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Expertos Invitados |
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EFICACIA DE LA SIMVASTATINA EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME METABOLICO
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Columnista
Experto de SIIC Dr. Kalevi Pyörälä Professor (emeritus) Department of Medicine, University of Kuopio, Kuopio, Finlandia |
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ECOGRAFIA DOPPLER COLOR EPICARDICA INTRAOPERATORIA EN LA CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA
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Columnista
Experto de SIIC Dr. Rune Haaverstad Assoc. Professor of Cardiothoracic Surgery and Consultant Cardiothoracic Surgeon. General Surgery, Vascular Surgery and Cardiothoracic Surgery |
Introducción Figura 1. Vista epicárdica sobre el eje corto de una estenosis coronaria. El área de la estenosis está determinada por la resta entre la vista transversal de la estenosis (CSA) de la CSA de la totalidad de la arteria coronaria. La estenosis es del 56%. Se observó una relación estadísticamente significativa entre el grado de estenosis de la DA evaluada por las imágenes epicárdicas y la angiografía coronaria (R = 0.7, r2 = 0.5, p < 0.01) (Figura 2). Sin embargo, de acuerdo con la prueba de Bland Altman, y suponiendo que la angiografía es el gold estándar para la evaluación de estenosis coronaria, la técnica epicárdica sobreestima estenosis menores y moderadas. Por el contrario, la ecocardiografía epicárdica parece subestimar estenosis más graves (mayores del 80%) de la DA, en comparación con la angiografía preoperatoria.10 Figura 2. Se observó una relación positiva y significativa entre el grado de estenosis de la DA (%) mediante las imágenes epicárdicas y la angiografía coronaria (R = 0.7, r2 = 0.5, p < 0.01) (Ref. 10). Evaluación de la anastomosis AMII-DA en CRM sin CEC La evaluación de las anastomosis entre la DA y la AMII se llevó a cabo antes del cierre del tórax. El transductor se aplicó directamente en la anastomosis (Figura 3) y las imágenes se obtuvieron mediante planos longitudinales y transversales con el mismo dispositivo descrito más arriba. Se realizó el barrido de 20 anastomosis entre DA y AMII en 20 pacientes sometidos a CRM sin CEC. En detalle, la longitud de la anastomosis propiamente dicha (DA) y los diámetros de la AMII (DM), la DA al pie de la anastomosis (D1) y el diámetro de referencia de DA 5 a 10 mm distal a la anastomosis (D2) (Figura 4). Se calcularon los cocientes D1/D2, DA/D2, DM/D2 para visualizar la geometría de la anastomosis.11 Figura 3. Barrido ecográfico Doppler color intraoperatorio de la anastomosis AMII-DA realizado sobre el corazón con el empleo del transductor epicárdico manual de 10 MHz. Figura 4. Imagen epicárdica de una anastomosis AMII-DA permeable. El injerto de la AMII se ve en la parte superior y la dirección del flujo se halla hacia la izquierda de la figura. El transductor permitió un abordaje sencillo a las anastomosis. El barrido epicárdico no causó arritmias cardíacas o inestabilidad hemodinámica en ninguno de los pacientes. La evaluación ecográfica de la anastomosis AMII-DA no prolongó el tiempo quirúrgico total por más de diez minutos en ninguno de los pacientes. Más aun, dentro del acto operatorio y previo al cierre del tórax, se midió el flujo del injerto mediante flujometría de tiempo de tránsito (MediStim AS, Oslo, Noruega). El flujo de tránsito medio en los injertos AMII-DA fue de 29 ± 17 ml/min. El análisis ecográfico epicárdico informó 19 anastomosis AMII-DA permeables (95%) (Figura 5). Se detectó una estenosis mayor al 50% en una anastomosis (5%) la cual pudo ser solucionada inmediatamente. Luego de la corrección, mediante el análisis ecográfico epicárdico se detectó que dicha anastomosis era permeable y que la flujometría del tiempo de tránsito se había incrementado de 22 ml/min a 40 ml/min. Los cálculos del diámetro medio y de sus cocientes como los descritos arriba se muestran en la Tabla 2. De acuerdo con lo visualizado en el estudio Doppler color, no se observaron signos de alteraciones en el flujo sugerentes de estenosis de la anastomosis, a excepción del injerto que fue corregido con éxito. Figura 5. Esquema de la anastomosis AMII-DA que muestra los diámetros de las mediciones anteroposteriores según lo efectuado a través de la ecografía epicárdica: anastomosis propiamente dicha (DA), pie de la anastomosis (D1), DA residual (D2) e injerto de la AMII (DM). Correlación entre el análisis ecográfico mediante Doppler color intraoperatorio de las anastomosis AMII-DA durante la CRM sin CEC con evaluación angiográfica a los ocho meses de seguimiento Tras 8 meses (en promedio) luego de la CRM sin CEC que incluyó el barrido ultrasonográfico de las anastomosis AMII-DA, se realizó evaluación angiográfica en 20 pacientes. El injerto de la AMII se analizó de acuerdo con el flujo TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) y la estadificación de FitzGibbon. Se halló que 18 de las 20 anastomosis presentaron flujo TIMI-III y grado A de FitzGibbon. En las anastomosis examinadas con éxito se detectó una anastomosis con estenosis de grado B de FitzGibbon (> 50%) durante el seguimiento. Una anastomosis con evaluación ecográfica intraoperatoria con un cociente D1/D2 de 0.87 (que fue cercano al promedio) estaba ocluida.12 Se efectuó angiografía coronaria cuantitativa (ACC) detallada en 10 pacientes con énfasis en la comparación del diámetro de la DA en el extremo de la anastomosis (D1) y en la dirección de la corriente de su flujo descendente (D2) en la vista lateral. La relación D1/D2 de los diámetros fue calculada y comparada con los valores correspondientes obtenidos durante el análisis ecográfico intraoperatorio. La ecografía Doppler color intraoperatoria permitió la evaluación detallada de la anastomosis AMII-DA, que se correlacionó significativamente con la evaluación de la ACC luego de los 8 meses (r2 = 0.62; p < 0.01) (Figura 6).12 Así, el barrido ecográfico epicárdico de las anastomosis AMII-DA realizado sobre el corazón latiente puede reducir el riesgo de deterioro del flujo del injerto provocado por errores técnicos.12 Figura 6. Se observó una correlación significativa en las razones D1/D2 evaluadas mediante ecografía epicárdica y angiografía coronaria cuantitativa. D1 indica la DA al pie de la anastomosis; D2, la misma arteria 5-10 mm distal a la anastomosis propiamente dicha (Ref. 12). Discusión Según nuestra experiencia, hemos demostrado que el barrido Doppler color con un transductor epicárdico de 10 MHz puede realizar mediciones de los diámetros de los vasos y de las áreas luminales de las arterias coronarias y permite el barrido intraoperatorio de las anastomosis de los puentes coronarios distales. En la evaluación de las estenosis de las arterias coronarias, las imágenes epicárdicas proporcionaron tres datos importantes: 1) el sitio, 2) el grado y 3) la forma de las lesiones. Las dos primeras también pueden obtenerse a través de la angiografía coronaria. Desafortunadamente, en algunas circunstancias la aterosclerosis coronaria no puede ser bien demostrada por vía angiográfica. La razón para esta falta de especificidad de la angiografía radica en el hecho de que el lumen de las lesiones ateromatosas coronarias puede mostrar una variación considerable en cuanto a su forma (redondeada, ovalada o compleja) y en su ubicación dentro del lumen original (excéntrico o concéntrico.13,14 El conocimiento a partir de la ecografía intravascular demuestra que la angiografía no es un verdadero gold standard para el diagnóstico de ateromas coronarios. La forma de las lesiones coronarias y su ubicación dentro del lumen coronario residual, vistas por ultrasonido epicárdico, aportan información valiosa para el cirujano en el momento de decidir sobre la ubicación y la extensión de la arteriotomía coronaria. Una localización marcadamente excéntrica puede resultar que alguna porción de la circunferencia original del vaso esté libre de compromiso aterosclerótico. Por desgracia, una lesión excéntrica puede también ser subestimada o no identificada antes de la operación debido a la restricción angiográfica para las imágenes longitudinales.5,15 En consecuencia, el barrido epicárdico es capaz de aportar información nueva que la angiografía coronaria no puede: la forma del ateroma endoluminal coronario, como se puede observar en nuestras imágenes. Al igual que con otras modalidades de diagnóstico ecográfico, la presencia de demasiado calcio en las paredes de las arterias coronarias impide la penetración del ultrasonido y reduce, de esta forma, el poder de la investigación. La estenosis de la DA de localización muy proximal o una arteria coronaria intramiocárdica ubicada muy profundamente puede también limitar la utilidad del ultrasonido epicárdico. En nuestro estudio, no pudimos identificar estenosis en una localización intramiocárdica muy profunda de la DA nativa, dado que la imagen se altera debido a la detección de flujo sanguíneo dentro del ventrículo. Así, no pudimos confirmar los hallazgos detectados en estudios previos que avalan el empleo del ultrasonido epicárdico para la detección de arterias coronarias localizadas profundamente.2,4,17 Hemos demostrado que las anastomosis de la CRM pueden ser evaluadas con facilidad durante la operación con un pequeño transductor de matriz lineal diseñado especialmente para la cirugía coronaria. El sitio anastomótico se vio claramente en mucho de los casos, por lo que ambos extremos de la anastomosis, así como el vaso residual, pudieron ser visualizados. De las 20 anastomosis identificadas y clasificadas como buenas imágenes ecográficas, 19 eran claras, sin errores significativos. Se halló que una anastomosis AMII-DA era técnicamente inadecuada y fue revisada con éxito. Esto remarca la importancia de la evaluación del injerto luego de que se completa. Se visualizaron las anastomosis AMII-DA con mediciones precisas y reproducibles de DA, DM, D1 y D2 (Figura 4). Además, las velocidades de los flujos a través de las anastomosis se visualizaron mediante codificación Doppler color y, a excepción del injerto que fue exitosamente reparado, no se detectaron alteraciones del flujo sugestivas de estenosis significativa. Muchos expertos consideran la angiografía intraoperatoria como el gold standard para la evaluación de la calidad de las anastomosis, lo que permite la revisión inmediata de los errores técnicos. Sin embargo, los datos provenientes de diferentes estudios indican que la incidencia de estenosis clínicamente silentes y las oclusiones de las anastomosis detectadas durante la angiografía intraoperatoria18-21 son mayores que las observadas por angiografía en los primeros días posteriores a la cirugía.22-23 Hol y col.21 estudiaron la importancia de los hallazgos angiográficos intraoperatorios para la predicción de la permeabilidad a largo plazo luego de la cirugía sin CEC, y hallaron que el 73% de las lesiones significativas observadas en el período intraoperatorio en la anastomosis extensas desparecieron a los 3 meses de seguimiento. De esta manera, la angiografía intraoperatoria no resultó buen predictor de permeabilidad tardía y se puede cuestionar la forma en la que los hallazgos angiográficos intraoperatorios deberían ser interpretados. El ultrasonido epicárdico es una herramienta alternativa y sencilla capaz de detectar anormalidades técnicas de las anastomosis distales que podrían afectar su revisión quirúrgica inmediata. Cuando se evalúa una anastomosis distal con ecografía epicárdica, se debe prestar especial atención al pie, debido a que éste es la entrada de la arteria residual distal y el sitio más crítico de la anastomosis. Cada vez que aparece una anomalía técnica en este punto se producen alteraciones en el flujo que pueden provocar la oclusión temprana del injerto. Aunque una anastomosis técnicamente perfecta no garantiza permeabilidad a largo plazo, la fuerte correlación, en nuestra experiencia, entre la evaluación intraoperatoria de las anastomosis distales y la evaluación correspondiente de la misma anastomosis con angiografía de seguimiento, indican un fuerte valor predictor del análisis por ultrasonido del epicardio para evaluar la permeabilidad a largo plazo luego de la CRM. También analizamos los injertos con flujometría de tiempo de tránsito, debido a que esta técnica es el único método ampliamente aceptado y convalidado para la evaluación intraoperatoria de la permeabilidad del injerto.1,8,9 Se halló que todos los injertos tuvieron una curva satisfactoria de flujo, lo que confirma los hallazgos positivos de las imágenes epicárdicas, y se demostró también la buena función de los injertos del puente que fueron bien demostrados por las imágenes epicárdicas. Nuestros hallazgos avalan los resultados de estudios clínicos y experimentales previos que mostraron que la suficiencia técnica de los injertos de los puentes puede aumentarse con el empleo de ecocardiografía epicárdica.6,17,24 Varias instituciones informaron sobre la utilidad y especificidad del barrido epicárdico, pero los resultados iniciales alentadores obtenidos no fueron seguidos de amplia aplicación en la práctica clínica.2- 7,13-18 La principal razón técnica fue el gran tamaño de la sonda ultrasónica, lo que permitió solamente la visualización de la DA, de las arterias diagonales y de la coronaria derecha proximal.2-7,10-18 Así, no se pudieron obtener imágenes de las ramas coronarias que tienen localización más lateral o detrás del corazón sin dislocarlo, lo que causa inestabilidad hemodinámica. Este contratiempo implica que el barrido epicárdico podría realizarse solo cuando el paciente se encuentra en by-pass cardiopulmonar. Además, los transductores iniciales (de generaciones previas) sólo proporcionaban imágenes en blanco y negro.2,3,5,6,17 La introducción de transductores nuevos, de pequeñas dimensiones y con características Doppler color mejorará el uso extendido de la ecografía epicárdica en la cirugía coronaria. Cuando se realiza CRM sin CEC, el corazón se expone con suturas pericárdicas y estabilizadores modernos, de modo que el barrido epicárdico de todas las áreas del corazón es más fácil. Así, el valor de esta técnica podrá ser incalculable en la cirugía coronaria sin CEC, en especial para la evaluación de las anastomosis distales de los injertos. Conclusión El barrido ecográfico del epicardio a través de un transductor de formación lineal de 10 MHz GE Vingmed permitió de forma satisfactoria la obtención de imágenes de las estenosis coronarias y de las anastomosis distales de los injertos. Las lesiones proximales, los vasos intramiocárdicos profundos, la tortuosidad de los vasos y las calcificaciones extensas pueden limitar la calidad de las imágenes obtenidas. La visualización en tiempo real de las anastomosis distales de los injertos permite que el cirujano lleve a cabo mediciones precisas de los componentes de las anastomosis, mejorando de esta manera la calidad de la CRM y el pronóstico y calidad de vida de los pacientes sometidos a esta intervención a largo plazo. Este dispositivo intraoperatorio debería ser empleado particularmente cuando se realiza cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea. Los autores no manifiestan conflictos. BIBLIOGRAFÍA
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Trabajos Distinguidos, Serie Cardiología, integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada |
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