Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Volumen 1, Número 5, Mayo 2003
Asociación Argentina
de Cirugía
Sociedad Iberoamericana de Información Científica |
Volumen 1, Número 5, Mayo 2003 |
Asociación Argentina de Cirugía |
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Expertos Invitados |
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 TECNICAS
LAPAROSCÓPICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS COLEDOCIANA |
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Argentina. (especial para SIIC) El tratamiento de la litiasis coledociana en un tiempo aparece como seguro, efectivo y reproducible. Es necesario contar con tecnología adecuada y experiencia en el equipo quirúrgico para mejorar los resultados. Resumen Introducción Las dos grandes tendencias en los últimos diez años apuntan a la realización de la colecistectomía laparoscópica con CPRE preoperatoria o posoperatoria, o el tratamiento en una etapa mediante cirugía laparoscópica de la vía biliar, con sus distintas alternativas: exploración transcística (ETC), coledocotomía (CL), cierre primario de colédoco (CPC), esfinterotomía anterógrada, y anastomosis biliodigestiva (CDA) (2,6,9,13,15,19,23). Presentamos nuestra experiencia inicial en la resolución laparoscópica de la litiasis coledociana en una etapa, desarrollada por un servicio de cirugía integrado por cirujanos con distinta experiencia en técnicas miniinvasivas, desde la apertura reciente de nuestro hospital. Pacientes y métodos Se excluyó a los pacientes con abordaje inicial convencional, aquellos con patología tumoral y los que no tenían seguimiento de al menos 1 mes. Fueron incluidos todos los enfermos abordados por laparoscopía para el tratamiento de la litiasis vesicular, con o sin sospecha de litiasis coledociana, de ambos sexos y sin límites de edad, incluidos en una base de datos desde el comienzo de la experiencia y que tuvieran al menos un control a los 7 y 30 días del posoperatorio. Las técnicas utilizadas en el tratamiento comprenden la ETC (extracción con canastilla de Dormia, lavado profuso -flushing- o catéter transcístico), CL con drenaje sobre tubo de Kehr, CPC con coledocoscopía y anastomosis biliodigestiva (1,7,15). El equipo quirúrgico estuvo compuesto por siete cirujanos, con diferentes criterios, que comenzaron junto con la apertura de un hospital de complejidad VI el desarrollo de la cirugía laparoscópica. Dos de los integrantes contaban desde el inicio con certificación otorgada por sociedad científica de cirugía, y con más de 500 procedimentos mininvasivos. Se analizaron los siguientes parámetros: edad, sexo, exámenes de laboratorio, diagnóstico por imagen, diagnóstico quirúrgico, tipo de cirugía, tiempo operatorio (TO), tiempo comparativo del equipo quirúrgico, complicaciones, estadía y seguimiento alejado. Inicialmente se determinó que el abordaje ideal para las vías biliares menores de 1 cm de diámetro es ETC, reservando la coledocotomía para las > 1 cm. Para el análisis estadístico se utilizó el sistema informático Epi6 (chi cuadrado). Resultados Exploración transcística. Se realizó ETC a 31 pacientes (44%), de los cuales 24 pertenecen al sexo femenino (77.4%), con edad promedio de 38 años (18 a 50). Se abordaron 12 pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática sin sospecha de litiasis coledociana (39%); de los 19 que tenían sospecha, los diagnósticos fueron: colecistitis aguda 6, pospancreatitis 3, colangitis aguda 2 y litiasis vesicular sintomática con elevación de fosfatasa alcalina y/o antecedentes de ictericia y coluria en 8 pacientes. La fosfatasa alcalina (FAL) promedio fue de 381 UI/l (valor máximo normal 250 UI/l). Los diagnósticos por ecografía fueron: litiasis vesicular 20, colecistitis aguda 6, microlitiasis 2, panlitiasis 2 y vesícula escleroatrófica 1. La vía biliar promedio fue de 5.9 mm por este método. El diámetro promedio de la VB por colangiografía intraoperatoria (CIO) fue de 9.3 mm. La técnica usada fue en 13 pacientes extracción con Dormia, en 13 lavado y pasaje a duodeno (flushing) y en los 5 restantes se les colocó un cateter transcístico. El promedio del tamaño de los litos extraídos por esta
técnica fue de 4 mm y el porcentaje de limpieza efectiva de la VB, 97%
(30). El TO promedio fue de 114 minutos con un rango de 60 a 240. La
morbilidad afectó a 8 pacientes que se muestran en la tabla 1. De este
grupo las complicaciones mayores las sufrieron los pacientes con catéter
transcístico. La estadía fue de 2.3 días en promedio (1 a 7). El
promedio de seguimiento fue de 7 meses (1 a 13).
El promedio de edad de los pacientes operados por laparoscopia fue de 41 años (20 a 74), correspondiendo al sexo femenino 14 pacientes (93%); 8 tenían sospecha clínica de litiasis de colédoco (53%), y de los 7 restantes los diagnósticos fueron: 3 litiasis vesicular sintomática y 4 colecistitis aguda. FAL promedio 490 UI/l. El diámetro de la VB promedio
por ecografía fue de 9.5 mm y por CIO de 12.7 mm. El porcentaje de
limpieza de la VB mostró el 100% de efectividad en el grupo laparoscópico,
y de los 8 pacientes convertidos 1 presentó litiasis residual 12.5%
(efectividad 87.5%). El TO promedio fue de 173 minutos (120 a 240). El
grupo laparoscópico no presentó complicaciones. La estadía fue de 4 días
(2 a 8). El seguimiento promedio fue de 7 meses (1 a 13) Cierre primario de colédoco. A 12 pacientes se les practicó esta técnica. El promedio de edad de los pacientes fue de 33.5 años (17 a 59) y todos pertenecían al sexo femenino. El TO fue de 145 minutos, prolongándose el procedimiento a 240 minutos en los casos convertidos. El 53.3% de los casos (8) tenía sospecha clínica de litiasis coledociana y los restantes 6, sólo diagnóstico de litiasis vesicular. El diámetro de la VB por ecografía fue de 9 mm, mientras que por CIO fue de 13 mm en promedio. La limpieza efectiva de la VB fue de 93% (13), con una morbilidad de 6.6%: se trató de un paciente con lito residual, que requirió reoperación y colocación de tuvo de Kehr, por coleperitoneo. La estadía hospitalaria fue de 3.3 días, con un seguimiento de 8.5 meses de promedio y un rango de 5 a 14 meses. Se realizó en esta etapa una coledocoduodenoanastomosis laparoscópica en una paciente con fístula colecistoduodenal y más de 5 cálculos en la vía biliar principal, y un diámetro mayor de 15 mm. La estadía de esta paciente fue de 6 días, sin complicaciones, con un seguimiento de 6 meses. Analizando todos los grupos globalmente, se encuentra un índice de conversión del 11.9%. No hubo mortalidad en la serie. El porcentaje de cálculos retenidos fue del 4.5%; dos se resolvieron con CPRE y otro requirió de reoperación (tabla 3). Evaluados los tiempos quirúrgicos de todos los cirujanos durante el primer año de cirugías en patología biliar, se encontró una diferencia estadísticamente significativa con respecto al menor tiempo observado en los 2 cirujanos con mayor experiencia en cirugía laparoscópica; pero al observar el trabajo en equipo, se observa un progresivo desarrollo de las técnicas en todo el grupo.
El uso de drenajes transcísticos aumenta la morbilidad en nuestra serie. Ello probablemente se explique por la falta de adherencias que provocan los catéteres de pvc, ya que la mayoría fue retirada varias semanas (4 a 5) después de la cirugía y aun así se observaron bilirragias. Otras series, aunque tampoco son proclives al uso rutinario del drenaje, pueden explicar buenos resultados cuando se utilizan en casos sin litiasis residual, o el uso rutinario de la CPRE posoperatoria, herramienta con la cual nuestro centro solo cuenta en forma mediata (7,21). La CL ha sido muy bien tolerada en nuestro grupo, con índices nulos de infección, pero con el grado mayor de conversión de toda la muestra. Esto lo asociamos a que en este grupo se encontraban los casos más dificultosos, y en otras ocasiones los cirujanos más noveles estaban en plena curva de aprendizaje de (9,16). El CPC impresiona como la "operación ideal" en el tratamiento de la litiasis coledociana. Siguiendo los enunciados de Mirizzi, y sumando la actual tecnología con suturas atraumáticas y coledocoscopia, se reivindica en el siglo XXI, el uso de esta técnica como de elección cuando la coledocotomía se impone: cálculos iguales o mayores de 1 cm, vía biliar mayor o igual a 10 mm, cálculo impactado con vía biliar > 8 mm, múltiples cálculos, cálculos intrahepáticos o vía transcística inaccesible (4,5,8,10,11,13,18-20). Coincidimos con Memon y colaboradores que la conversión debe ser considerada en cuanto existe: a) falta de progresión con el abordaje laparoscópico luego de 2 horas, b) dificultad anatómica o síndrome de Mirizzi no sospechado, c) sangrado incontrolable (tabla 4).
Conclusiones * El tratamiento de la litiasis coledociana en un tiempo aparece como seguro, efectivo y reproducible. * Es necesario contar con tecnología adecuada y experiencia en el equipo quirúrgico para mejorar los resultados. Bibliografía 1. Ashby B. Operative choledochoscopy in
common bile duct surgery. Ann R Coll Surg Engl 1985. Vol. 67(5). Pg.
279-283. |
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ACTUALIZACION
DE ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO DEL VOLVULO DE COLON
Córdoba, España (especial
para SIIC) ETIOLOGÍA Los artículos acerca de este tema han sido notas clínicas sobre la
aparición de vólvulo de colon en el posoperatorio de una determinada
cirugía.. De este modo, el artículo «Sigmoid volvulus after
laparoscopic cholecystectomy» (Walsh et al, Surg Endosc 15
[2]:218C-2218, Feb 2001), presenta un caso de vólvulo de sigma a las 36
horas de una colecistectomía laparoscópica; se indica que el
neumoperitoneo y la inclinación de la mesa operatoria durante la cirugía
en pacientes con colon largo y redundante podrían favorecer su aparición. MANEJO TERAPEUTICO DEL VOLVULO DE SIGMA Sin duda resultan de gran interés los artículos publicados a este
respecto. El artículo «Sigmoid volvulus in Department of Veterans
Affairs Medical Centres» (Grossmann et al, Dis Colon Rectum 43
(3):414-8, Mar 2000) realiza un estudio retrospectivo de 228 pacientes
portadores de vólvulo de sigma, con edad media de 70 años. En el 83%
de los casos recibieron desvolvulación endoscópica, que resultó
exitosa en el 81%, con 23% de recurrencias en aquellos que no se
intervinieron tras la realización de desvolvulación endoscópica con
éxito. La urgencia de la cirugía (p < 0.01) y la necrosis del colon
(p < 0.01) se asocian estadísticamente con mortalidad posquirúrgica
precoz (durante el primer mes tras la cirugía). La mortalidad de la
cirugía urgente alcanza al 24% y de la cirugía electiva al 6%; la
mortalidad global asciende al 14%. Así, mediante desvolvulación endoscópica, se elude una cirugía urgente que no está exenta de riesgo en este tipo de pacientes. El trabajo «Experimental and clinical study in the treatment of sigmoid volvulus» (Altarac et al, Acta Med Croatica 55[2]:67-71, 2001) analiza una alternativa quirúrgica a la resección intestinal como tratamiento definitivo del vólvulo de sigma. Esta consiste en la plicatura del vólvulo mediante suturas de Vicryl 3/0 serosubmucosas. Para ello realizan inicialmente un estudio experimental con 42 perros y posteriormente aplican la técnica a 6 personas con vólvulo de sigma intervenidas dentro de las 6-8 horas de su ingreso, con el requisito indispensable de la viabilidad del colon. La duración media de la intervención fue de 60-90 minutos y la estancia media hospitalaria de 11 días, sin que se hayan detectado recurrencias en el período de estudio. VOLVULOS DE LOCALIZACIONES DISTINTAS A SIGMA El artículo «Cecal volvulus: report of seven cases and literature review» (Yang et al, Chung Hua I Hsueh Tsa Chih [Taipei] 2000 Jun; 63[6]: 482-6) realiza un estudio retrospectivo de 7 casos de vólvulo cecal. El retraso del diagnóstico resultó ser fundamental para el desarrollo de complicaciones y la radiología simple fue muy importante en este aspecto. El diagnóstico preoperatorio fue del 57.1% (más difícil que el vólvulo de sigma). Los pacientes presentaban clínica de obstrucción con una duración media de 6.85 días. El tratamiento fue quirúrgico indicándose la resección en los casos de gangrena, perforación, enfermedad intestinal subyacente, necesidad de cirugía de repetición, obstrucción recurrente y vólvulos metacrónicos (sigma e intestino delgado). En el resto de los casos, la cecopexia proporcionó buenos resultados. El artículo «Cecal volvulus causing postoperative intestinal obstruction: report of a case» (Konvolinka et al, Dis Colon Rectum 44[6]:893-5, Jun 2001) describe un caso de vólvulo cecal en el posoperatorio precoz de una resección de hemicolon izquierdo por un tumor a dicho nivel. Señala que es una situación clínica infrecuente y que su tratamiento (de manejo quirúrgico y no endoscópico) dependerá de la longitud y viabilidad del segmento afectado, de modo que cuando estas condiciones sean favorables, como en el caso presentado, se puede eludir la resección quirúrgica y proceder a una detorsión y cecopexia. El artículo «Cornelia de Lange síndrome associated with cecal volvulus: report of a case» (Masumoto et al, Acta Paediatr 90[6]:701-3, Jun 2001) presenta un caso de un varón de 15 años con asociación de vólvulo cecal y síndrome de Cornelia de Lange, que predispone a otras alteraciones gastrointestinales además del vólvulo cecal. El artículo «Volvulus of the splenic flexure of colon: a case report and review» (Majan et al, Int J Colorectal Dis 15[3]:182-4, Jun 2000) señala un caso infrecuente de vólvulo de ángulo esplénico en un enfermo previamente intervenido de vólvulo de sigma. El artículo «Familial trasverse colon volvulus» (Rangiah y Schwartz, ANZ J Surg 2001 71[5]:327-9, May 2001) presenta un vólvulo de colon trasverso familiar. Estos artículos ponen de manifiesto que los vólvulos de otras localizaciones distintas a sigma son más infrecuentes, suelen existir factores predisponentes, el diagnóstico preoperatorio es más difícil y su tratamiento de elección es quirúrgico. VOLVULO DE COLON EN PEDIATRIA El artículo «Sigmoid volvulus in childhood: report of six cases» (Puneet et al, Pediatr Surg Int 16[1-2]:132-3, 2000) realiza un estudio de 6 casos de vólvulo de sigma en niños. El artículo señala que el tipo de tratamiento quirúrgico definitivo va a depender de la presencia o no de gangrena, de modo que en los casos con gangrena realizan resección intestinal y en el resto otro tipo de intervenciones conservadoras del colon (sigmoidopexia y extraperitonealización). No se observaron recurrencias en ningún caso durante un período de seguimiento de 5.7 años. El artículo «Sigmoid volvulus in children: report of two cases» (Yang et al, J Formos Med Assoc 100[2]:134-6, Feb 2001) realiza un estudio de 2 casos de vólvulo de sigma en niños de 9 y 11 años. Señala que se debe incluir en el diagnóstico diferencial del dolor y distensión abdominal en el niño, siendo fundamental el diagnóstico precoz. Al igual que en el adulto, el manejo terapéutico urgente del vólvulo de sigma debe ser conservador mediante sondaje rectal y endoscopia, reservando la cirugía urgente para los casos con isquemia o perforación. El artículo «Volvulus of the trasverse and sigmoid colon» (Samuel et al, Pediatr Surg Int 16[7]:522-4, 2000) presenta un niño de 5 años con vólvulo de sigma y de colon trasverso. Se indican como factores predisponentes las anomalías de los ligamentos de fijación del colon y la presencia de constipación crónica. El tratamiento definitivo empleado es la resección del segmento afectado y anastomosis primaria.
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TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA HIPERTENSÃO PORTAL ESQUISTOSSOMÓTICA |
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| São Paulo, Brasil (especial
para SIIC) A esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda (LVGE) + desvascularização da grande curvatura do estômago + esclerose endoscópica pós- operatória apresenta um resultado global satisfatório e é uma opção terapêutica eficiente no tratamento cirúrgico da esquitossomose hepatoesplênica. RESUMO O tratamento cirúrgico da esquistossomose mansônica apresenta dados fisiopatológicos que o tornam diferente do tratamento cirúrgico da cirrose hepática, principalmente porque na esquistossomose mansônica há uma preservação da função hepática. O autor reporta os resultados da esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda (LVGE) + desvascularização da grande curvatura do estômago + esclerose endoscópica pós- operatória no tratamento da hipertensão portal esquistossomótica com antecedente de hemorragia digestiva. A recidiva hemorrágica foi de 14.4% em um seguimento médio de 30 meses, 13.2% de trombose da veia porta e uma mortalidade global de 5.4%. Varizes de fundo gástrico estiveram presentes em 46.9% dos pacientes. Nestes pacientes, uma gastrotomia e sutura destas varizes foram realizadas. Este procedimento erradicou 75.6% destas varizes. O grau de fibrose periportal também foi avaliado. Pacientes portadores de fibrose periportal Grau II e III apresentam um índice estatisticamente maior de recorrência hemorrágica, quando comparado com os portadores da fibrose periportal Grau I. O autor conclui que a esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda (LVGE) + desvascularização da grande curvatura do estômago + esclerose endoscópica pós- operatória apresenta um resultado global satisfatório e é uma opção terapêutica eficiente no tratamento cirúrgico da esquitossomose hepatoesplênica. Unitermos: esquistossomose hepatoesplênica, varizes esofagianas, fibrose periportal. ABSTRACT Key words: hepatosplenic schistosomiasis, esophageal varices, periportal fibrosis. Apesar de verificarmos redução de cerca de 50% no número de casos de esquistossomose mansônica no Brasil, nas últimas duas décadas, assim como uma redução na taxa de mortalidade, a Esquistossomose mansônica continua representando um problema de saúde pública.1. Formas graves da esquistossomose mansônica continuam a colocar em risco a vida dos pacientes. Cerca de 5-8% dos pacientes essquistossomóticos poderão desenvolver a forma hepatoesplênica, e quando desenvolvem esta forma, cerca de 87,5% dos pacientes irão apresentar varizes esofagianas.2 A incidência de hemorragia digestiva em pacientes portadores da forma hepatoesplênica varia entre 11-25%.2- 5 A hipertensão portal esquistossomotica apresenta em sua fisiopatologia um bloqueio pré- sinusoidal do fluxo portal.6,7 No entanto, algumas características deste tipo de hipertensão portal devem ser levados em consideração na condução cirúrgica desta patologia. Além do bloqueio pré-sinusoidal, a ação do Schistossoma determina uma reação imunoreativa tanto do fígado quanto do baço. Esta reação imunoreativa determina uma hiperplasia do sistema retículo-endotelial, característica do parasito, e conseqüente hiperfluxo portal.8,9 O tratamento clínico tem obtido sucesso no estacionamento do processo evolutivo, porém sem evidência de melhora das lesões hepáticas e hemodinâmicas já instaladas. A lesão hepática instalada preserva a arquitetura dos hepatócitos e a função hepática em níveis aceitáveis. Ou seja, apesar do bloqueio pré-sinusoidal o fígado na esquistossomose hepatoesplênica mantém-se bem perfundido.10 A história natural da variz de esôfago na fase hepatoesplênica da Esquistossomose mansônica considera que um terço dos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica não irá desenvolver hemorragia digestiva alta. Este risco é maior nos portadores de varizes de grosso calibre e menor nas varizes de fino calibre. A mortalidade no primeiro sangramento destes pacientes foi de 11.7%.11 Analisando todos os casos de hemorragia digestiva alta em portadores de esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica, Kelner e col.12 concluíram que o tratamento conservador obtém bons resultados em mais de 90% dos casos. Baseado nestes dados de história natural considera que a hemorragia digestiva decorrente da esquistossomose mansônica apresenta um comportamento relativamente benigno, e que associados aos dados de fisiopatologia, fizeram com que fosse adotado uma conduta mais conservadora no tratamento cirúrgico destes pacientes. A indicação do tratamento cirúrgico, portanto, só é feito após um episódio de hemorragia digestiva, e na grande maioria das vezes, fora do quadro agudo de sangramento.5,7,10,13 A recidiva hemorrágica é freqüente, imprevisível e com uma morbimortalidade crescente.14 Estima-se que no primeiro ano após o primeiro sangramento os pacientes esquistossomóticos apresentem uma recidiva hemorrágica em até 80%.14 Na escolha da cirurgia a ser realizada, não deve o cirurgião visar apenas a redução da hipertensão portal, pois o estado geral do paciente, a etiologia da hipertensão portal e a capacidade funcional do fígado é que devem ditar a escolha do procedimento cirúrgico.10 A cirurgia da hipertensão portal esquistossomótica difere essencialmente da cirurgia da hipertensão portal de pacientes cirróticos pelo fato de que a patologia esquistossomótica preserva, de certa maneira, a função hepática. Deste modo, na tentativa de se reduzir à pressão portal, quer pelo hiperfluxo quer pelo bloqueio pré-sinusoidal, o cirurgião deve sempre ter em mente que a cirurgia poderá interferir na perfusão hepática e conseqüentemente a funcionalidade do fígado.10 As duas correntes do tratamento cirúrgico da hipertensão portal esquistossomótica advogam a cirurgia de derivação de maneira seletiva (espleno-renal distal) ou as cirurgias de desconexões associadas a esplenectomia. Os resultados quanto à recidiva da hemorragia a curto e em longo prazo se equivalem, no entanto, as cirurgias de desconexões associadas a esplenectomia, não apresentam os inconvenientes do desvio do fluxo portal do fígado, que pode determinar, deterioração da função hepática, encefalopatia e atrofia hepática. Por apresentar uma experiência de mais de 40 anos com o tratamento da hipertensão portal esquistossomótica utilizando a esplenectomia associado à atuação direta nas varizes esofagianas e a ligadura da veia gástrica esquerda, e apresentar resultados plenamente satisfatórios, continua-se a utilizar este tipo de tratamento no Serviço de Cirurgia Geral do HC da UFPE5- 7,13 (Quadro 1 e Tabela 1).
Baseados em uma experiência sólida e de resultados animadores realizamos desde a década de 50 com Kelner e Wanderley, a Esplenectomia com a ligadura das varizes esofagianas. Os resultados tardios deste tratamento, publicados em 1982, demonstram que além de uma mortalidade operatória baixa a, recidiva de sangramento se manteve em índices semelhantes às cirurgias de shunt, com a vantagem da ausência de encefalopatia.13 Com o aperfeiçoamento das técnicas de escleroterapia julgamos que a abordagem cirúrgica das varizes esofagianas poderiam ser desnecessária e acrescentar um risco operatório ao procedimento. Com um estudo prospectivo e randomizado comprovamos este pensamento. Ou seja, a ligadura das varizes esofagianas intra-operatória poderia ser substituída pela esclerose endoscópica.15 Em 1990 realizamos um estudo na qual avaliamos a recidiva hemorrágica de pacientes esquistossomóticos vítimas de um sangramento digestivo. Naquele protocolo, havia três grupos de tratamento: Grupo 1. Esclerose endoscópica; Grupo 2. Esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda + ligadura de varizes esofágicas; Grupo 3. Esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda + esclerose endoscópica. Na análise preliminar dos dados (57 pacientes) e com seguimento de até dois anos, identificamos uma incidência de recidiva hemorrágica de 21% (7 pacientes) no Grupo I, sendo que 5 pacientes necessitaram de cirurgia de urgência para controlar o sangramento, e 3 pacientes foram a óbito. O estudo foi interrompido e deste modo, desde 1992, realizamos no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco a esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda (LVGE) + desvascularização da grande curvatura do estômago + esclerose endoscópica pós- operatória no tratamento da hipertensão portal esquistossomótica com antecedente de hemorragia digestiva.16 Baseado ainda em dados anatômicos e fisiopatológicos do sistema porta e dos possíveis benefícios da ligadura da veia gástrica esquerda durante a esplenectomia, tanto com benefícios nas varizes esofagianas, baixando sua pressão, quanto no fluxo da veia porta e arterialização do fígado, acrescentamos ao procedimento a ligadura da veia gástrica esquerda. Em nossa casuística, identificamos, com a realização da ultra-sonografia com Doppler, 13.2% de casos de trombose da veia porta.6 Este número é bem abaixo dos 30% descritos na desconexão ázigo-portal,17 e bem próximo dos 15.8% determinados pela esplenectomia e ligadura das varizes do esôfago.13 Quando da existência de varizes de fundo gástrico realizamos ainda, a abertura do fundo gástrico para a realização de uma sutura obliterante destas varizes. Este procedimento erradicou 76.5% das varizes de fundo gástrico, em um seguimento tardio médio de 26 meses. A abordagem direta das varizes do fundo gástrico é fundamental, pois o seu tratamento por via endoscópica é de difícil execução, e geralmente, é acompanhado de quadros graves de hemorragia digestiva alta5,7,18 (Quadro 2).
O grau de fibrose periportal tem influência na recidiva hemorrágica de pacientes portadores de hipertensão portal esquistossomótica submetidos a tratamento cirúrgico. Pacientes portadores de fibrose periportal do grau I apresentam uma recidiva hemorrágica pós-operatória de 3.4%, enquanto que os pacientes portadores de fibrose grau II e III apresentam recidiva de 21% e 15.9%, respectivamente5,19 (Tabela 2).
Indicamos, portanto, no tratamento cirúrgico da hipertensão portal esquistossomótica com antecedentes de hemorragia digestiva a esplenectomia + desvascularização da grande curvatura do estômago + ligadura da veia gástrica esquerda + escleroterapia endoscópica pós-operatória, pois determina taxa de recidiva hemorrágica similar aos demais procedimentos de shunts, e principalmente, preserva a função hepática. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Jaén, España (especial
para SIIC) Los logros fueron comprobados en un estudio que comparó la incidencia antes y después de su aplicación. Según informó el doctor Delgado Rodríguez, después de la intervención, se observó una tendencia a mejorar la atención de los pacientes con patologías más graves, y se redujo la utilización innecesaria de fármacos quimioprofilácticos. La incidencia de infecciones se redujo de 18.4 a 14 por cada 1000 pacientes-día. El investigador, que amplió estas conclusiones en su diálogo con SIIC, publicó anteriormente trabajos científicos en las revistas American Journal of Infection Control, Journal of Epidemiology and Community Health, Medicina Clínica (Barcelona) y Revista Española de Salud Pública, entre otras. SIIC: Doctor Delgado Rodríguez, ¿cuál era la incidencia de las infecciones intrahospitalarias en este centro de salud antes de la implementación del sistema de vigilancia? Dr. Miguel Delgado Rodríguez: La frecuencia de infecciones intrahospitalarias era del 14.5% antes de la implementación del programa de control (18.4 infecciones por cada mil pacientes-día de estancia). Entre ellas, las más abundantes eran las infecciones de herida operatoria, con gran diferencia sobre el resto. Esto es bastante frecuente en España, ya que hemos observado en varios servicios de cirugía general de diferentes hospitales españoles que la frecuencia de otras infecciones es menor en relación con las estrictamente quirúrgicas. Esto no coincide con la afirmación clásica de que las infecciones urinarias son las más frecuentes.
SIIC: ¿Podría describir el sistema de vigilancia implementado? M.D.R.: Hay que diferenciar el sistema de vigilancia que se utilizó del programa de refuerzo de control de la infección. El sistema de vigilancia que se implementó fue similar antes y después del programa de control con tan solo una diferencia. Fue realizado por cirujanos del propio servicio quirúrgico que fueron entrenados en la aplicación de los criterios de diagnóstico de infección nosocomial desarrollados por el CDC estadounidense. Los cirujanos revisaron toda la información clínica relevante del paciente y, en caso de duda, también revisaron la herida quirúrgica. Antes de la fase de refuerzo del programa de control se realizó vigilancia de la infección nosocomial tras el alta del paciente, mediante el monitoreo de las hojas del servicio de urgencia y entrevistas a los cirujanos responsables de los pacientes. Esto reveló pocas infecciones y tras el programa de refuerzo de control de las infecciones, se implantó un sistema de vigilancia tras el alta basado en la entrevista telefónica de los pacientes. El programa de refuerzo de control de la infección se implantó tras la documentación de que las cifras de infección eran muy altas. Los criterios generales que se aplicaron fueron acordes con los protocolos del CDC: refuerzo de la política de control de sondajes urinarios y de vías periféricas y centrales, seguimiento y cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica que ya existía en el servicio de cirugía general, acortamiento de la estancia preoperatoria, y recuerdo breve de las normas de buena práctica clínica. Para tomar conciencia del problema se distribuyeron previamente las cifras de infección a todos los cirujanos (cada uno de ellos recibió la suya y la media general). Dado que la vigilancia fue realizada por tres cirujanos del servicio, ninguno de estos vigiló a sus pacientes (fueron vigilados por otro del equipo). Los cirujanos encargados de la vigilancia dieron los protocolos a otros investigadores que fueron los encargados de codificar y analizar la información y evitar así problemas de convivencia entre los cirujanos del servicio (estos hechos se pactaron desde el inicio del estudio).
SIIC: ¿Quiénes participaron en el desarrollo y puesta en práctica de estas medidas? ¿Se requirió algún tipo de entrenamiento previo de los profesionales? M.D.R.: Como señalé antes, tres cirujanos realizaron la vigilancia. Estos tres, junto con dos profesionales de medicina preventiva y el apoyo del jefe de servicio de cirugía general, fueron los encargados de planificar las reuniones del servicio para reforzar la política de control de las infecciones. Los cirujanos fueron entrenados previamente en la detección y diagnóstico de la infección nosocomial. El entrenamiento consistió en la discusión de los criterios CDC de diagnóstico y en una fase piloto de vigilancia de un mes en la que se discutieron los criterios utilizados para los pacientes infectados y una muestra de las historias de los pacientes considerados como no infectados.
SIIC: ¿Cuál es la importancia de la reducción del uso innecesario de antibióticos profilácticos en este entorno? M.D.R.: La importancia de la reducción de la profilaxis innecesaria tiene un primer aspecto que es el económico. Reduce los costos asistenciales, ya que se puede negociar con menos empresas farmacéuticas y los pedidos son mayores; ligado a esto se encuentra que la profilaxis correcta supone menos dosis (menor consumo). La segunda cuestión es que la presión sobre el medio microbiano se hace de manera correcta y puede ayudar a reducir el número de gérmenes multirresistentes, que pudieran en un tiempo futuro dar origen a un brote epidémico. La tercera es que nos ajustamos a las prácticas actuales de la medicina basada en la evidencia.
SIIC: ¿En qué grupos de pacientes considera que se logró la mayor reducción de la incidencia de infecciones intrahospitalarias? M.D.R.: En este caso tenemos el problema de los números pequeños. El estudio fue diseñado para dar una respuesta general, y no para dar respuestas parciales. El tamaño de muestra de nuestro estudio nos permitió encontrar una reducción significativa a nivel global, pero esto fue más difícil de observar cuando estratificamos a la muestra de pacientes en función de diferentes características. A pesar de estas limitaciones, observamos que la reducción del riesgo de infección se observó en las categorías intermedias de riesgo. Por ejemplo, en el caso del tipo de herida quirúrgica, en la cirugía limpia la reducción fue menor que en la limpia-contaminada y contaminada, sin observarse reducciones en la cirugía sucia. Esto también se pudo observar para otros parámetros que miden el riesgo intrínseco de infección del paciente (como es el índice SENIC): en las categorías extremas hubo menor reducción.
SIIC: ¿Cómo explica el hecho de que no se observara una reducción en la tasa de infecciones respiratorias, a diferencia de lo ocurrido con las urinarias y con las de heridas quirúrgicas? M.D.R.: Uno de los problemas que puede haber influido es el de los números pequeños: el total de infecciones respiratorias no es muy alto (en total 44), y esto puede motivar que un error aleatorio sea responsable de los resultados. También es posible que las medidas de prevención de la neumonía posquirúrgica, esencialmente la movilización rápida del paciente y las técnicas de clapping para impedir que las secreciones se acumulen, se estuvieran haciendo correctamente antes del refuerzo del control de la infección. Esto pudo influir en que las cifras de infección no disminuyeran, porque ya eran buenas. Esto último es cierto, porque las cifras de infección de vías respiratorias bajas eran comparables con las de instituciones de prestigio, mientras que las cifras de infección de la herida quirúrgica no eran buenas.
SIIC: ¿Considera que este tipo de sistema debería implementarse con mayor frecuencia en los hospitales? M.D.R.: Creo que la vigilancia de la infección nosocomial es el primer eslabón para el control. Todo servicio quirúrgico debe tener instaurado un sistema de monitoreo de las infecciones (y de otra información como la profilaxis antibiótica) que periódicamente les comunique los resultados que se observan. Si las cifras están dentro de los estándares internacionales reconocidos como aceptables, es posible que se estén haciendo las cosas correctamente (y afirmo que es posible, porque ello puede ser simplemente debido a que los pacientes atendidos tienen un bajo riesgo intrínseco de infección). Si las cifras de la vigilancia indican un exceso, es el momento de analizar cuales son las razones que pueden influir en ello. Si no se encuentra ninguna causa concreta (como fue nuestro caso), habrá que recordar las medidas generales de control aceptadas internacionalmente. El hacer mal la profilaxis en la mayoría de los estudios publicados no se ha relacionado con un aumento de las cifras de infección (aunque alguno sí lo ha encontrado), quizás porque la perspectiva temporal es corta y sus efectos negativos necesitan más tiempo para manifestarse. Las observaciones del doctor Delgado Rodríguez demuestran la eficacia y los beneficios derivados de la implementación de este programa de vigilancia y control de las infecciones hospitalarias, que permitió reducir su incidencia entre los pacientes sometidos a cirugías.
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