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Asociación Argentina de Cirugía |
Expertos Invitados |
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TERAPEUTICA BILIAR ENDOSCOPICA EN PACIENTES CON 90 O MAS AÑOS DE EDAD
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Columnista
Experto de SIIC Dr. Jesús García-Cano Lizcano Facultativo Especialista de Area de Aparato Digestivo. Especialista en Endoscopia Digestiva. Hospital «Virgen de la Luz» |
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O RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO DO PEITORAL MAIOR NA RECONSTRUÇÃO DO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
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Columnista
Experto de SIIC Dr. Rogério A. Dedivitis Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos e Professor do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis |
Introdução O músculo peitoral maior apresenta a forma de um leque e localiza-se na porção cranial da parede torácica. Enquanto há fibras musculares correndo horizontalmente na porção cefálica, na porção caudal elas correm obliquamente desde o acrômio até o esterno e apêndice xifóide. Em 1978, estudando cadáveres frescos, Ariyan demonstrou que o principal suprimento sangüíneo para esse músculo é derivado da artéria tóraco-acromial, com circulação suplementar proveniente das artérias torácicas superior e lateral. Portanto, a artéria tóraco-acromial, ramo da artéria subclávia, cruza lateralmente sob a clavícula por 2 a 4 centímetros e segue um curso oblíquo, correndo paralelamente às fibras musculares.1 Segue lateralmente ao eixo que se pode traçar do acrômio ao xifóide. A respectiva veia acompanha a artéria. O estudo da distribuição arterial em 63 cadáveres mostrou, contudo, diferentes padrões. Entretanto, evidenciou ramos penetrantes da camada muscular para o tecido subcutâneo.4 Em 1947, Pickrell descreveu o retalho como sendo de transposição, enquanto Sisson (1962) descreveu-o com um retalho muscular de rotação.APUD 5 Foi ainda descrito em 1968 por Hueston e McCounchie6 na reconstrução de defeitos da parede torácica. Assim, Ariyan aplicou estas bases para os reparos em cabeça e pescoço.1 Pele e músculo do tórax de diferentes tamanhos podiam ser elevados com o pedículo neuro-vascular preservado para a reconstrução de defeitos após ressecções de cabeça e pescoço.3 O eixo vascular é desenhado sobre a parede torácica e o retalho é rodado até uma localização que permita sua elevação com um pedículo suficientemente longo para garantir o suprimento sangüíneo. Pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo peitoral maior são incisados na parede torácica anterior. O retalho é cuidadosamente dissecado, sempre com o pedículo neuro-vascular sob visão direta para evitar sua lesão. Um afastador largo ajuda a manter um bom controle visual. O músculo deve ser amplo o suficiente para portar o pedículo vascular e preencher os contornos do pescoço.3 O retalho pode ser levado ao sítio a ser reconstruído passado acima3 ou abaixo da clavícula. O sítio doador é fechado por planos primariamente. A rotação do retalho pode ser feita imediatamente após a ressecção do tumor em um único ato cirúrgico.7,8 Outra possível função do retalho é a proteção do sistema carotídeo em seguida ao esvaziamento cervical radical e também contra os efeitos da radioterapia.9,10 Alcança sucesso total na proteção de estruturas vasculares protegidas e promovendo cicatrização da parede na presença de fístula ou infecção.11 É suficientemente volumoso para a reconstrução após ressecção do osso temporal3 e apresenta bons resultados como um retalho em forma de tubo, com a pele para dentro, na reconstrução da hipofaringe e esôfago cervical faringo-laringectomia total.8 As indicações iniciais incluem ainda a reconstrução de defeitos de orofaringe e cavidade oral. 9 Para evitar um retalho muito volumoso, existe a opção da rotação de um retalho puramente muscular, ou seja, sem a pele e tecido subcutâneo da área doadora.12,13 Nos casos em que a reconstrução inclua a mandíbula, um segmento da quinta costela pode ser mantido junto ao retalho, com o respectivo periósteo aderido ao músculo.4 Uma porção do esterno pode também ser incorporada.14 O uso de retalho ósteo-músculo-cutâneo com um segmento de costela foi descrito como tendo proporcionado resultados pobres em reconstrução mandibular em cinco casos.15 Suas desvantagens são a possibilidade de transferência de uma área coberta por pêlos na reconstrução de cavidade oral em pacientes do sexo masculino e também as conseqüências estéticas no sexo feminino para a região da mama.8 O uso de uma incisão inframamária proporciona uma evolução cosmética aceitável.11 A taxa global de complicações do retalho é de 22% e a incidência de complicações maiores do retalho, requerendo uma revisão cirúrgica é de 11%.16 As principais complicações relatadas são: infecção de parede (5%), deiscência parcial da linha de sutura (13 to 25%), necrose parcial do retalho (7 to 25%), perda total do retalho (1,5 to 8,3%), fístula oro-cutânea (13,5 to 33,3%), sangramento (22,2%) e complicações no sítio doador (2,7%) e relacionadas à reconstrução mandibular (22,2% ).17,18 Deiscências da linha de sutura são às vezes descritas como as complicações mais freqüentes e podem ocorrer tanto em pacientes irradiados como em não irradiados.19 Em caso de necrose, o retalho deve ser debridado com remoção de todo o tecido desvitalizado.20 A comparação entre retalho livre microvascularizado e RMPM para a reconstrução da orofaringe mostrou índices semelhantes de falhas, sugerindo-se selecionar o peitoral maior para pacientes com doença avançada e comorbidade manifestada por problemas clínicos sistêmicos.21 A análise de 15 retalhos microvascularizados mostrou dois casos de necrose total que foram relacionados com o estádio avançado do tumor, necessitando de grandes reconstruções. Na mesma série, em 106 casos submetidos ao RMPM, houve uma necrose total, 5 necroses parciais, 18 casos de deiscência e 7 fístulas.22 Não houve diferença nas funções de fala e deglutição entre pacientes tratados com RMPM e retalhos microvascularizados.23 O custo foi comparado nos dois grupos de pacientes: naquele com retalho livre, com 89 casos de retalho antebraquial e 56 do reto abdominal; e em 33 pacientes com o peitoral maior. O recurso total médio no grupo com retalho livre (US$ 28.460) foi menor que o custo para o grupo do RMPM (US$ 40.992). Pacientes com doença mais avançada e problemas médicos sistêmicos foram selecionados para o grupo do peitoral maior, contribuindo de forma significativa para um maior período de hospitalização e, portanto, para custo adicional.24 O uso do retalho do peitoral maior para reconstrução da neofaringe após laringectomia total é aceito com restauração vocal concomitante com a passagem de uma prótese tráqueo-esofágica sem diferença significativa ao estudo dos parâmetros acústicos, comparando com pacientes submetidos a laringectomia total e fechamento primário da faringe, ou seja, sem uso de retalho. 25 O objetivo deste trabalho é analisar retrospectivamente as indicações e resultados desta técnica de reconstrução em 17 pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
Casuística e método
Figure 1. O retalho e o pedículo vascular são desenhados sobre a pele do tórax.
Figure 2. O retalho é dissecado, sendo mantido o pedículo neuro- vascular.
Figure 3. O retalho músculo-cutâneo está na posição para reconstrução do soalho da boca . As indicações para a rotação deste retalho foram: reconstrução de soalho da boca e língua oral (7 pacientes); reconstrução do trânsito faringo-esofágico após faringo-laringectomia total (7); perda de partes moles da região cervical infiltrada por metástase cervical do carcinoma com infiltração extracapsular (2); e perda de partes moles por infiltração por carcinoma mucoepidermóide parotidiano (1) (tabela 1). Nenhum paciente havia sido previamente submetido a tratamento radioterápico. Todas as reconstruções foram realizadas no mesmo tempo cirúrgico do ato de ressecção do tumor. Em dez pacientes, o retalho foi transferido do lado esquerdo e, em sete, do lado direito. O sítio doador foi fechado primariamente por sutura simples em planos em todos os casos. O tamanho do retalho, medido antes da incisão da pele, variou 50 x 40 a 80 x 70 milímetros. Em todos os pacientes foram aplicados drenos largos de sucção, tanto no defeito da parede torácica como na região cervical. O dreno da parede torácica foi removido de 3 a 5 dias no período pós-operatório. O dreno cervical foi removido de 3 a 8 dias. Os pacientes receberam, como rotina, associação de clindamicina e amicacina sob esquema profilático, com a primeiro dose sendo administrada por ocasião do ato de indução anestésica e durante o período de 24 horas. Tabela 1. Indicações para a rotação do retalho.
Resultados Tabela 2. Complicações. Tivemos um caso de necrose total em reconstrução do trânsito faringo-esofágico e outro caso de necrose parcial em reparo do soalho da boca. No primeiro paciente, a fístula desenvolveu-se após o quarto dia pós-operatório seguida por deiscência cervical no dia seguinte. Formou-se uma ampla área necrótica acima do nível do traqueostoma. O paciente recebeu tratamento adjuvante completo de radioterapia e evoluiu a óbito dois meses após, devido a complicações clínicas. No outro caso, o retalho aparentava estar viável até a manhã do terceiro dia pós- operatório, quando se notou que o ilha de pele estava pálida e sem perfusão vascular à noite. O paciente evoluiu com deiscência cervical e uma ampla fístula. O tecido necrótico foi removido e houve um bom processo de granulação. O paciente foi submetido à radioterapia adjuvante e, após dois meses, a fístula foi cirurgicamente corrigida por transferência de deltopeitoral, que apresentou bom resultado. Funcionalmente, nos outros 15 pacientes, o retalho foi adequado para a reconstrução da neofaringe e para o reparo de grandes defeitos cirúrgicos. Com exceção dos dois pacientes que desenvolveram necrose, a realimentação por via oral foi iniciada entre o 10 e 15 dia pós-operatório nos casos de reconstrução faringo- esofágica e do 10 ao 15 dias para reparos do soalho de boca. Crescimento de pêlos sobre o retalho de pele ocorreu geralmente ao final de três ou quatro semanas. Mesmo nos casos de crescimento de pêlos na cavidade oral, os pacientes não relataram queixa relativa a esse achado. Todos os pacientes foram submetidos a radioterapia adjuvante, com doses sempre superiores a 5.000 cGy. O crescimento de pêlos não foi mais verificado após a realização do tratamento radioterápico.
Discussão O retalho encontra bom suporte no segmento muscular na reconstrução de defeitos intraorais, mesmo com perda de pele e deiscência parciais, observados em quatro de nossos pacientes. Todos esses pacientes evoluíram bem com tratamento local e o tecido de granulação possibilitou o fechamento da área em questão. Apesar da irrigação subcutânea por ramos arteriais, a saliva contribui para deiscência na camada de pele. Assim, pode ser possível alcançar bons resultados mantendo a pele no sítio doador e transferindo apenas um retalho fáscio-muscular para reparar defeitos intraorais. Acredita-se que, muitas vezes, a pele funcionaria apenas como um curativo biológico. Não obstante seja a complicação mais freqüente, as conseqüências de pequenas áreas de deiscência são facilmente manejadas. A presença de pêlos na pele do tórax nos retalhos rodados no sexo masculino seria também evitada ao não se rodar a pele do sítio doador, preservando-a em seu local de origem. No entanto, a desvantagem dos pêlos é apenas teórica, já que bom contingente desses pacientes receberá radioterapia adjuvante, o que causa uma depilação. Nos nossos dois casos que sofreram necrose, acreditamos que o túnel subcutâneo para a passagem do retalho fosse suficientemente alargado para acomodá-lo sem comprometimento do pedículo neuro-vascular. Além disso, tais complicações não foram imediatas, ou seja, nos primeiros dias de pós- operatório. Assim, a lesão do pedículo vascular pode ter ocorrido no nível do traqueostoma, talvez por compressão temporária pelo cadarço de fixação da cânula de traqueostomia. A presença de lesão focal persistente na linha de sutura deve chamar a atenção para a possibilidade de recidiva,26 devendo-se, em caso de dúvida, praticar biópsia. Complicações no sítio doador, como pequenas deiscências, hematoma, seroma e infecção foram infreqüentemente observados. Tivemos um único caso de seroma após remoção do dreno, no 3 dia pós-operatório, em que a conduta foi a realização diária de punções aspirativas por agulha fina, por sinal, necessárias pelo período de quatro dias apenas, com bom resultado. Nossos casos de fístula foram secundários à necrose total e parcial – 2 pacientes. Nosso índice foi menor que o revelado pela literatura. Esse fato pode ser atribuído ao grande número de pacientes que receberam radioterapia neoadjuvante, ou seja, pré-operatória nas outras séries. Uma observação cuidadosa dos relatos da literatura mostra uma incidência de complicações variando de 16 a 41%.9 Encontramos 41% de complicações no geral, contudo, somente 11,7% foram de maior porte e apenas 5,8% necessitaram da utilização de um segundo retalho para reparo.27 Apesar do aumento recente no uso dos retalhos livres microvascularizados, o RMPM continua sendo muito útil. O retalho antebraqueal radial é provavelmente um dos preferidos, sendo o retalho de perfurantes de coxa uma boa opção.28 Em um estudo realizado com 6 meses a 10 anos de pós-operatório comparando, em um grupo de sessenta pacientes submetidos a glossectomia, a reconstrução com RMPM e com retalho livre antebraquial radial, os pacientes deste último grupo apresentaram fala mais inteligível, no entanto, não se notou diferença quanto à deglutição.29 Obviamente é difícil trabalhar com retalhos mais finos em pacientes obesos e em mulheres com mamas volumosas. Essas dificuldades podem ser superadas com o uso de retalho músculo-fascial, ou seja, sem a pele e o subcutâneo. Os retalhos microvascularizados são particularmente interessantes em pacientes do sexo feminino devido ao impacto estético na região das mamas. A incisão inframamária evita resultados inaceitáveis.
Conclusão
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