Junto con la epidemia actual de obesidad hay una epidemia de diabetes
tipo 2 y sus problemas de salud asociados.1 Actualmente existen
unos 16 a 17 millones de personas con diabetes tipo 2 en EE.UU. y 1 millón son
diagnosticadas cada año.2 Un patrón perturbador similar se ve en
los países desarrollados y en desarrollo. La obesidad es responsable de esta
epidemia; aproximadamente 50% de las personas con reciente diagnóstico de
diabetes tipo 2 son obesos y 9% tienen obesidad mórbida (índice de masa corporal
> 40 kg/m2).3 Algunos subgrupos, como por ejemplo
los hispanoamericanos, asiáticos, habitantes de las islas del Pacífico e indios pima
tienen un riesgo mucho mayor de presentar diabetes con cualquier índice de masa
corporal. El costo y el impacto de la diabetes tipo 2 es elevado tanto para el
paciente como para su familia y la sociedad.4 Mientras que la
prevención de la obesidad será la única solución a largo plazo para los problemas
de obesidad y diabetes tipo 2, cada vez nos enfrentamos más con el problema de
los pacientes obesos que presentan diabetes tipo 2.
No es sorprendente que la pérdida de peso haya probado ser extremadamente
efectiva tanto en la prevención como en el tratamiento de la diabetes tipo
2.5,6 Sin embargo, para las personas con diabetes tipo 2 es muy
difícil lograr la pérdida de peso y mantenerla. Mediante diversos métodos para
perder peso, como dietas, dietas muy bajas en calorías, farmacoterapia y cirugía
para la obesidad, se demostró en forma contundente que los resultados de la
pérdida de peso son inferiores en personas con diabetes tipo 2.7-9
La pérdida intencional de peso en sujetos con diabetes tipo 2 no sólo se asocia con
mejor control y menos complicaciones, sino también con menor
mortalidad.6,10,11
La pérdida importante de peso a través de la cirugía para la obesidad ha brindado
el mayor efecto benéfico en sujetos con diabetes tipo 2. Tal vez la mejor
información a largo plazo provino del grupo Greenville, en Carolina del
Norte,12 y más recientemente del estudio de sujetos obesos de
Suecia. El Dr. Pories y col. demostraron la remisión a largo plazo de la diabetes tipo
2 luego de la cirugía de puente gástrico en una cohorte grande de pacientes,
controlados cuidadosamente por más de 10 años.13 De los pacientes
tratados que tenían diabetes tipo 2, 82.9% presentaron remisión y de los que
tenían deterioro en la tolerancia a la glucosa, 98.7% presentaron normoglucemia.
La operación proporcionó una pérdida duradera de peso y una mejora importante y
prolongada en el control de la diabetes. El grupo Greenville también demostró una
reducción significativa en la mortalidad, principalmente debido a reducción en los
fallecimientos por causas cardiovasculares, en las personas tratadas con cirugía. La
remisión de la diabetes tipo 2 fue menos probable en personas mayores o en los
que tenían antecedente de larga data de diabetes tipo 2.13 El grupo
del estudio de sujetos obesos de Suecia informó reducciones importantes similares
en la prevalencia de diabetes tipo 2. Este estudio, que incluyó pacientes que
eligieron someterse al procedimiento quirúrgico bariátrico y a controles con
características similares, demostró una reducción importante en la prevalencia de
diabetes tipo 2 a los 2, a los 8 y ahora a los 10 años, en el grupo sometido a la
intervención quirúrgica. La información de mortalidad aún no está
disponible.14
En este estudio la mayoría de los procedimientos quirúrgicos fueron gástricos, sin
derivaciones ni absorción insuficiente. Sugerman y col. también comunicaron que la
pérdida sostenida de peso se asoció con remisión sostenida de la diabetes en 86%
de los sujetos a los 5 a 7 años luego del puente gástrico.15
Nuestro grupo en Australia estudió sujetos diabéticos luego de la cirugía de
colocación de banda gástrica ajustable. A partir del empleo de criterios estrictos de
remisión encontramos 64% de remisión en la diabetes tipo 2 luego de 1 año de la
cirugía, con mejoras importantes en el control de la glucemia en 26% y poco
cambio en 10%.16 La remisión se pudo predecir con las mayores
pérdidas de peso y antecedentes cortos de diabetes por menos tiempo (seudo
r2 = 0.44, p < 0.001). El análisis posterior demostró que la cantidad
de la pérdida de peso fue el mejor predictor de la sensibilidad insulínica luego de la
cirugía, mientras que el antecedente más corto de diabetes fue el mejor predictor
de la función de las células beta. La reducción de peso disminuye la resistencia
insulínica en personas no diabéticas, lo que permite el descanso de las células beta
pancreáticas y por lo tanto el incremento de la reserva de células beta. Estos
cambios fisiológicos redujeron mucho el riesgo de presentar diabetes tipo 2 en esas
personas de muy alto riesgo.17 Más recientemente informamos la
duración sostenida de la pérdida de peso, prevención de diabetes, remisión de la
diabetes y mejora en el control glucémico por al menos 4 años luego de la cirugía
laparoscópica gástrica ajustable.18
Por ello, tanto el grupo del Dr. Pories como el nuestro, comunicamos que hay
mayor probabilidad de remisión si el paciente es tratado cuando el antecedente de
diabetes es de breve duración. Se comprende que planificación del momento de
realizar la cirugía es importante porque la diabetes tipo 2 es una enfermedad
inexorablemente progresiva como resultado del deterioro de la función de las
células beta.19,20 Desafortunadamente, los efectos metabólicos
tóxicos de la diabetes, especialmente si está mal controlada, aceleran la
insuficiencia de las células beta, con la creación de un círculo vicioso de deterioro
del control glucémico que requerirá más y más terapia hipoglucemiante. Hay un
componente reversible en el deterioro de las células beta y la pérdida de peso
mejora la respuesta de éstas a la glucosa.21,22 Si la cirugía se
realiza en una etapa temprana, antes de que se produzca insuficiencia irreversible
de células beta, la pérdida perdurable de peso se acompañará de altas posibilidades
de remisión a largo plazo.12,15
La detección precoz de la diabetes tipo 2 en nuestra comunidad es recomendable,
pero implica el manejo óptimo de los pacientes detectados. El tratamiento
temprano e intensivo de la diabetes tipo 2 reduce la morbilidad, la mortalidad, el
deterioro de la función de las células beta del páncreas y mejora la calidad de
vida.19,23-25 Pero el mejor tratamiento médico simplemente
enlentece la tasa de progresión inexorable y lo único que ofrece al paciente es el
seguimiento cuidadoso de una condición deteriorante. Se hacen muchos intentos
para mejorar el control glucémico, la presión arterial y el control dislipidémico a
través de cambios en el estilo de vida y del tratamiento con polifarmacoterapia.
Recientemente se recomendaron objetivos basados en pruebas más firmes para
dichos parámetros, elevando aún más los costos del tratamiento.
Lamentablemente, con la excepción de la metformina, la medicación
hipoglucemiante, incluida la insulina, a menudo produce un leve incremento en el
peso. La adición de medicamentos para la pérdida de peso, como orlistat o
sibutramina, con mayor costo, logra producir una pequeña pero significativa
pérdida de peso, en comparación con placebo, en sujetos con diabetes tipo 2. Aún
falta establecer el papel de esas medicaciones en el tratamiento de la diabetes tipo
2. Así, la intervención temprana con la pérdida significativa de peso a través de la
cirugía de la obesidad es en la actualidad la única forma confiable de lograr
remisión en personas gravemente obesas con diabetes tipo 2.
Además de la evidencia de mejoras muy importantes o de resolución de la diabetes
tipo 2, la pérdida de peso se acompaña de otros beneficios adicionales. Hay
mejoras duraderas en todos los aspectos del síndrome metabólico, incluidas
obesidad central, hipertensión, dislipidemia y lo que yo llamo características de
síndrome metabólico expandido, esteatohepatitis no alcohólica, síndrome de ovarios
poliquísticos y apnea del sueño obstructiva. La pérdida de peso también se
acompaña de mejoras en la capacidad física, depresión, imagen corporal y calidad
de vida.26-29
Hubo avances importantes en la cirugía de la obesidad, especialmente en los
últimos 10 años, con el desarrollo de procedimientos laparoscópicos. Estas mejoras
redujeron la invasividad y mejoraron la seguridad y eficacia de la cirugía. Tal vez el
mejor ejemplo es la banda gástrica ajustable de colocación laparoscópica, de las
cuales la más estudiada es la banda Lap-Band®. Este procedimiento se puede
completar en forma laparoscópica en alrededor de una hora. No hay incisión,
resección, colocación de grapas ni anastomosis del intestino. La mortalidad
perioperatoria es de aproximadamente 1:2 000, es decir que es de al menos la
décima parte de la del puente gástrico; otras complicaciones preoperatorias son
muy infrecuentes. Los avances recientes en la técnica quirúrgica de colocación de la
banda redujeron mucho el riesgo previamente alto de cirugía de revisión. La
ajustabilidad es tal vez el principal avance que permite la flexibilidad y durabilidad
del efecto. La restricción de la banda y la pérdida de peso pueden ser controlados
para adaptarse a otras situaciones en la vida del paciente, como embarazo,
enfermedades graves, cirugías importantes o viajes lejanos. Las alteraciones
nutricionales son raras y no hay derivación gastrointestinal. Además, la banda
puede ser retirada, con lo que la anatomía vuelve a lo normal, de ser necesario.
Esta es una característica particularmente atractiva cuando se trata de pacientes
jóvenes, ya que tendremos más probabilidades de contar con mejores métodos
específicos para tratar la obesidad en las décadas futuras. Muchos estudios
demostraron pérdida perdurable de peso de más del 50% del exceso de peso luego
de los primeros 3 años, un resultado similar al del puente gástrico.
A pesar de las mejoras en la cirugía y de los indicios abrumadores de sus efectos
benéficos, la cirugía de la obesidad es raramente considerada en el manejo de la
diabetes tipo 2. Las razones pueden incluir la sensación de que es un procedimiento
invasivo, la tradicional división entre tratamiento médico y quirúrgico (la diabetes
tipo 2 es una enfermedad mucho más de tipo médico), la aceptación de que la
diabetes es una enfermedad que merece tratamiento pero que la obesidad puede
no ameritarlo, y tal vez la voluntad de simplemente esperar hasta que haya una
droga con efectos similares.
En resumen, los efectos de la cirugía de la obesidad en la diabetes tipo 2 son
abrumadores, y cuanto más tempranamente se realice la intervención mayor será
la posibilidad de resolución a través de recuperación y retención de la función de las
células beta. La cirugía ofrece ahora algo que el tratamiento médico no puede
ofrecer. Esta terapia debe ser considerada como una importante opción de primera
línea en pacientes obesos con diagnóstico de diabetes tipo 2.
Los autores no manifiestan conflictos.
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