Introducción
El término enfermedad inflamatoria intestinal es utilizado para describir dos condiciones de etiología indeterminada: la colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria crónica, con una incidencia aproximada de 5 por 100 000 personas por año en Europa y Estados Unidos, es más común en pacientes de raza blanca, población judía y de países occidentales, afecta con frecuencia bimodal a pacientes de 20 a 30 años y el segundo pico después de los 50 años. Se sugiere una causa ambiental, sin embargo los esfuerzos para identificar el agente etiológico fracasaron, las dos áreas de investigación continúan siendo la inmunológica y la infectológica.
El tratamiento difiere de acuerdo con la fase clínica de la enfermedad, en un inicio es médico, incluye modificaciones dietéticas y fármacos como mesalazina, esteroides (prednisona, budesonida, etc.) y en casos muy seleccionados terapia inmunosupresora. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe fracaso del tratamiento médico, manifestaciones extracolónicas intolerables, megacolon tóxico, estenosis, displasia o degeneración maligna, raramente hemorragia y, en niños y adultos jóvenes, retraso en el crecimiento. El propósito de este artículo es evaluar las indicaciones quirúrgicas, el tipo de procedimiento quirúrgico realizado y determinar los resultados mediatos y a largo plazo en pacientes con CUCI intervenidos quirúrgicamente en un servicio de cirugía colorrectal.

Material y métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Se revisaron los expedientes de todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por CUCI en el Servicio de Colon y Recto del Hospital de Especialidades del CMN SXXI, en el período de marzo de 1996 a marzo de 2004. De todos los pacientes se obtuvieron datos demográficos, tiempo de evolución con CUCI, duración de tratamiento médico, tratamientos quirúrgicos previos por CUCI, indicaciones para tratamiento quirúrgico, tipo de tratamiento quirúrgico, evolución posoperatoria (de acuerdo con complicaciones relacionadas con el procedimiento y mortalidad) y satisfacción personal con el procedimiento quirúrgico de acuerdo con la escala de calidad de vida de Karnofsky en los pacientes con reconstrucción por medio de un reservorio íleo-anal. El seguimiento se realizó en la consulta externa del hospital una vez que los pacientes fueron dados de alta.

Resultados
En el servicio tenemos 136 pacientes en control por CUCI, corroborada por histología; la mayoría con respuesta adecuada al tratamiento médico. Se obtuvieron los datos de 39 pacientes que requirieron cirugía, de los cuales 22 eran de sexo femenino (56.4%) y 17 de sexo masculino (43.5%). Con edades de 21 a 72 años, media de 42 años. El tiempo de evolución con CUCI a partir de su diagnóstico, varió de 2 a 10 años, todos los pacientes recibieron tratamiento médico previo a cirugía durante períodos de 6 meses a 9 años, la indicación del tratamiento quirúrgico fue, en 23 pacientes (58.9%), fracaso de la respuesta al tratamiento médico, la cual se definió como presencia de actividad del CUCI a pesar de dosis máximas de mesalazina (6 g al día) y esteroides (más de 20 mg de prednisona al día) (figura 1); en 12 pacientes la indicación fue reactivación del remanente rectal por cirugía previa incompleta (30.7%), los cuales habían sido sometidos a colectomía subtotal (en otros servicios); 3 pacientes (7.6%) que deseaban tener integridad gastrointestinal, con colectomía subtotal e ileostomía terminal, sin actividad en remanente rectal por más de 4 años, y un paciente con colon tóxico que requirió cirugía de urgencia (2.5%). La extensión de la enfermedad fue principalmente de tipo pancolitis (tabla I).

Figura 1. Imagen endoscópica, colitis ulcerativa activa, presencia de seudopólipos.

Figura 2. Pieza quirúrgica. Proctocolectomía total.

Figura 3. Realización de reservorio ileal.

Proctocolectomía total y reservorio ileoanal
Se realizó en 13 pacientes. Todos los pacientes sometidos a reconstrucción por medio de reservorio ileoanal fueron estudiados con US endoanal y electromiografía, los pacientes que no presentaron integridad del complejo esfintérico se excluyeron para este tipo de reconstrucción. En este grupo la edad varió de 28 a 49 años, media de 39.6. El tiempo quirúrgico varió de 4 a 7 hs con promedio de 5.7. La hemorragia intraoperatoria se calculó de 600 a 1 200 cc (media de 758 cc). El seguimiento fue durante la consulta externa, de 7 meses a 8 años, y se realizó cierre de ileostomía a las 6 a 8 semanas, se realizó estudio contrastado del reservorio previo al cierre para evaluar su integridad (figura 4). Los pacientes informaron 4 a 6 defecaciones al día y 1 a 2 nocturnas, todos los pacientes refirieron satisfacción con el procedimiento de acuerdo con la escala de calidad de vida de Karnofski, la cual se aplicó a los 6 meses del procedimiento (9 pacientes refirieron 90 puntos y 4 pacientes, 80) (tabla 2) y ningún paciente suspendió su tratamiento médico, excepto uno al que posteriormente, en el estudio histopatológico definitivo, se confirmó con enfermedad de Crohn.

Figura 4. Estudio contrastado del reservorio en el que se comprueba su integridad.

Discusión
Entre los años 640 a.C. y 170 d.C, Hipócrates, Aretius de Capadocia y Sorano de Efeso, entre otros, mencionaron un tipo de diarrea crónica asociada a hemorragia y úlceras del intestino que parecían diferentes de otros tipos de diarrea y podían clasificarse como colitis ulcerativa.¹
Wilks y Moxon, en 1875, fueron los primeros en definir la colitis ulcerativa como entidad patológica específica.² En 1862, Haberson describió los clásicos seudopólipos de la colitis ulcerativa.³ Hasta el siglo XIX no se estableció el posible papel de la cirugía para tratamiento del CUCI, cuando Mayo y Robson, en 1893, realizaron una colostomía en una mujer con colitis ulcerativa, a través de la cual el colon inflamado podía ser irrigado.⁴
Hasta antes de la Segunda Guerra Mundial muchos cirujanos habían adoptado la apendicectomía como método de elección para el tratamiento quirúrgico del CUCI, Brown describió las ventajas de la ileostomía y apoyó el concepto de derivación del contenido fecal como forma de tratamiento.⁵
Brian Brooke realizó una proctocolectomía con ileostomía en una etapa, la cual permaneció como estándar quirúrgico por muchos años.⁶ Stanley Aylett encabezó la propuesta de realizar anastomosis ileorectal.⁷ Nils Kock revolucionó el concepto de continencia creada quirúrgicamente con su ileostomía continente y estableció la vía para el reservorio ileoanal.⁸
El desarrollo de anastomosis ileoanal debe ser acreditado a Ravitch y Sabiston, quienes en 1947 la realizaron en dos pacientes con CUCI. Champeau, en 1950, realizó el primer reservorio en “J”. Parks, Nicholls y Belliveau, en 1978, informaron su experiencia con el reservorio en “S”, iniciando la era moderna en el tratamiento quirúrgico del CUCI.⁹ El reservorio ileoanal se considera actualmente como el gold standard en el tratamiento quirúrgico del CUCI por la mejor calidad de vida que se obtiene con la conservación de los esfínteres,^{10- 12} el reservorio elaborado con ramas de 15 a 20 cm es el ideal.¹³ Recomendamos realizar ileosotomía temporal en asa de protección para disminuir el riesgo de posibles complicaciones como fuga anastomótica, sepsis pélvica y peritonitis; algunos autores recomiendan cirugía en un solo tiempo sin estoma de protección, sin embargo esto se asocia con riesgo elevado de mortalidad.¹⁴ No hay ventaja funcional en la realización del reservorio ileoanal con la técnica de doble engrapado y la realizada manualmente,^15,16 sin embargo sí hay diferencia en cuanto al tiempo quirúrgico. Los pacientes con anastomosis bajas con porciones distales cortas en el conducto anal tienen mejor resultado funcional.¹⁷ En nuestro servicio no se realizaron reservorios en pacientes mayores de 60 años.
Bauer, en su estudio, encontró que no había diferencia en cuanto a complicaciones y resultados funcionales en pacientes mayores de 50 años al compararlos con pacientes jóvenes.¹⁸
La principal complicación de la proctocolectomía restauradora es la “pouchitis”, que se produce entre 20% y 30% de los casos, la mayoría responde al tratamiento con metronidazol.¹¹ Se recomienda precaución al realizar proctocolectomía restauradora en pacientes con diagnóstico de colitis indeterminada debido a un número significativo de complicaciones relacionadas con el reservorio, y al descubrimiento posterior de enfermedad de Crohn subyacente.^19,20 En nuestro estudio, en 4 pacientes que habían sido diagnosticados previamente con CUCI, el criterio cambió al revisar la pieza quirúrgica.
En nuestro servicio recomendamos realizar colectomía subtotal sólo en casos de urgencia, como en el colon tóxico, ya que éste presenta una alta tasa de mortalidad (aproximadamente 30%), la cual se incrementa con la realización de procedimientos mayores.²¹ En nuestro informe previo²² y en el estudio actual no encontramos diferencias en cuanto a tiempo quirúrgico o a hemorragia intraoperatoria entre los pacientes que se sometieron a cirugía –en un tiempo que varió de 4 a 7 hs, con 758 cc de hemorragia– con los sometidos a cirugía complementaria –4.43 hs, con 600 cc de hemorragia–, sin embargo, si tomamos en cuenta el tiempo quirúrgico y la hemorragia del primer procedimiento sí parecen existir diferencias, por lo que recomendamos que el tratamiento quirúrgico del CUCI sea electivo y en un solo tiempo, para evitar someter al paciente a un doble riesgo quirúrgico-anestésico, así como por la imposibilidad de reconstrucción posterior debida a adherencias y la imposibilidad para llevar el reservorio hasta el hueco pélvico. La mayoría de nuestros pacientes expresaron satisfacción con el tratamiento quirúrgico, con una calidad de vida adecuada. No tuvimos mortalidad asociada a la reconstrucción con reservorio ileoanal, sólo se perdió un reservorio por hallazgo subsecuente de enfermedad de Crohn y las complicaciones pueden ser manejadas sin riesgo elevado.
Luna y col. realizaron reservorio ileoanal en 11 pacientes, las indicaciones fueron: poliposis adenomatosa familiar (PAF), en 4; PAF y cáncer colorrectal, en 3; cáncer colorrectal metacrónico, en 3, y CUCI más cáncer de colon derecho, en 1; con resultados similares en cuanto a tiempo quirúrgico (336 min. promedio) y a hemorragia intraoperatoria (600 ml), no se registró mortalidad posoperatoria. Con eyaculación retrógrada en 2 pacientes (25% de los hombres) e impotencia en 1 (12.5% de los hombres).²³ Nuestra opinión es no realizar reservorio ileoanal en pacientes con cáncer de recto debido a que en caso de recurrencia local se deberá aplicar radioterapia lo que ocasionaría morbilidad en el reservorio por enteritis posradiación.

Conclusiones
La colitis ulcerativa tiene indicaciones quirúrgicas específicas y es recomendable una consulta quirúrgica temprana, lo que mejora los resultados y el pronóstico para el paciente. El reservorio ileoanal es actualmente el gold standard del tratamiento quirúrgico para CUCI, ya que al realizar cirugía conservadora de esfínteres se erradica la enfermedad y se recobra la salud, lo que mejora la calidad de vida; además se impide el desarrollo de manifestaciones extracolónicas (colangitis esclerosante, espondilitis anquilosante, eritema nodoso, pioderma gangrenoso y uveítis) y se evita el desarrollo de neoplasias colorrectales, debe realizarse siempre en forma electiva. La colectomía subtotal sólo debe reservarse para casos que requieran cirugía de urgencia, como megacolon tóxico.


Los autores no manifiestan conflictos.

BIBLIOGRAFÍA

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