Se considera que existen en el mundo 170 millones de personas infectadas por el virus de la hepatitis C (HVC) lo que hace de esta hepatitis viral un problema mundial de salud (1). El descubrimiento de este virus de ARN, en 1989, culminó con un período de investigación extenuante dirigida a detectar al agente causante del 80% de las hepatitis no A-no B, y responsable de una gran proporción de insuficiencia hepática terminal por cirrosis y/o hepatocarcinoma (1,2). El rápido desarrollo de técnicas de detección, principalmente inmunológicas, ha permitido la realización de pruebas para HVC en donantes de sangre, disminuyendo de forma drástica en años recientes el riesgo de adquisición por transfusión: se calcula que el riesgo es de 1 en 103 000 unidades transfundidas (3). A pesar de una reducción tan importante por esta vía de transmisión, existen casos en los que no existe antecedente de transfusiones, a los que se han denominado "adquiridos en comunidad" o "esporádicos" (4). Aunque por un tiempo se aceptó una tasa de infección de población general del 3%, los últimos estudios epidemiológicos han mostrado una variación considerable de la frecuencia en términos de geografía y grupos de edad afectados, la cual se explica por los diferentes factores de riesgo identificados que contribuyen a la transmisión de la infección por HVC.

Los donantes de sangre son una población que se puede estudiar con relativa facilidad, por lo que se han llevado a cabo múltiples investigaciones de grupos de donantes en diferentes países (5-7). En México existen algunos estudios (8-11) con respecto a los índices de la infección por HVC y se ha considerado que hay una prevalencia en donantes de sangre entre 0.2% y 0.5%. Sin embargo, en nuestra población no se han analizado los factores de riesgo asociados con esta infección. Esta falta de conocimiento en salud pública fue lo que impulsó el desarrollo de un trabajo inicial en que se estudió la prevalencia y los factores de riesgo asociados en una población de donantes de sangre (12). Se empleó un diseño de investigación de casos y controles anidado en una cohorte de donantes estudiada de enero de 1996 a agosto de 2000. Los casos se definieron como la seropositividad a anti-HVC y se seleccionaron 2 controles por cada caso, pareados en género y edad, que hubieran donado sangre en una fecha no mayor de 2 días antes o dos días después de la detección del caso. Para calcular los factores de riesgos se estableció un tamaño de muestra de 186 casos (372 controles) basado en una prevalencia de enfermedad del 3% para obtener una razón de momios (odds ratio, OR) de 3 con un poder del 80% e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los casos fueron notificados de su condición serológica por personal de Banco de Sangre. Para un segundo interrogatorio sobre factores de riesgo asociados con la infección por HVC se eligió el método de entrevista telefónica, participándoles a los sujetos positivos que a toda la información proporcionada se le daría un trato absolutamente confidencial y que el propósito del estudio era conocer acerca de los factores de riesgo asociados a esta infección. Los controles también fueron entrevistados vía telefónica y de la misma forma se les garantizó que toda la información se manejaría de manera confidencial. Durante la entrevista telefónica se aplicó un cuestionario cerrado basado en los siguientes factores de riesgo: número potencial de exposiciones parenterales a sangre o productos sanguíneos, uso nasal de cocaína, actividad sexual de alto riesgo, exposición a hepatitis y grado de escolaridad.

Investigamos 14 factores de riesgo asociados con seropositividad, los cuales se presentan en la tabla 1.

Sólo se encontraron factores de riesgo en el 36.16% de los donantes seropositivos a anti- HVC. Durante la segunda entrevista el 30% de donantes seropositivos declararon uno o más factores de riesgo que previamente habían negado, principalmente los relacionados a conducta sexual —como relación con prostitutas o múltiples parejas sexuales—, acupuntura, cirugías menores o dentales. En ningún control hubo cambios con respecto a su entrevista inicial. Podemos observar que, de los resultados del análisis univariado, los donantes positivos a anti-HVC tienen una asociación significativa al factor de riesgo de antecedente de relaciones sexuales con prostitutas (OR = 7.48; IC 95%, 1.43–38.92), seguido, en orden decreciente, por transfusión (OR = 6.0; IC 95%, 2.62–13.72), uso nasal de cocaína (OR = 8.89; IC 95%, 1.01–86.89), cirugía dental (OR = 8.89; IC 95%, 1.01–86.89) y contacto con personas infectadas por hepatitis (OR = 3.01; IC 95%, 1.17–7.70). Los demás factores de riesgo no tuvieron una asociación significativa. Los resultados del análisis multivariado que se muestran en la tabla 2 y demostraron que solo el antecedente de transfusión, cirugía dental y de relaciones sexuales con prostitutas tuvieron una asociación independiente para la seropositividad a anti-HVC (12).

A pesar de que no se ha reconocido en México, en otros países los factores relacionados con conductas sexuales de riesgo han mostrado asociación a la seropositividad anti-HVC (1,5- 7,13). En este estudio sólo un factor de riesgo de conducta sexual tuvo significación estadística (OR = 3.7; IC 95%, 1.09–36.11). El fenómeno de la transmisión sexual de la hepatitis C es aún tema de controversia. Algunos estudios muestran que el contacto sexual con personas infectadas con virus de hepatitis C no contribuye a la infección, mientras que otros sugieren que este medio de transmisión es importante, además de ser un marcador de conductas peligrosas al igual que compartir objetos de uso personal con potencial de transmisión (como rasuradoras) con personas infectadas por HVC. Nuestros resultados sugieren que en México, al igual que en otros países, la transmisión sexual puede ser un factor de riesgo, especialmente asociado con conductas sexuales riesgosas. La acupuntura y el tatuaje se mostraron como factores de riesgo significativos para anti-HVC en el análisis univariado, pero en el análisis multivariado la asociación no conservó su importancia. Aunque ésta es la investigación más extensa en tiempo, con mayor cantidad de casos y con metodología adecuada para la búsqueda de factores de riesgo que se ha realizado en México, los hallazgos no se han difundido. Desconocemos la causa de esta política, pero sospechamos que uno de los pretextos es tabú sobre la conducta sexual que se mantiene en la sociedad mexicana.

A tres años de haber concluido este trabajo, decidimos evaluar el impacto de los resultados. En nuestro estudio original informamos que la prevalencia cruda total para hepatitis C era de 0.84%. Esta cifra es muy semejante a la que difunde el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, que es de 0.79% (14). Al analizar la cantidad de casos anti- HVC positivos anuales por 1000 donaciones, observamos que se ha registrado una disminución en los casos detectados cada año (tabla 3) (15).

El descenso más importante en el número de casos positivos se detectó en 1997, año en que la disminución fue del 33% con respecto al año anterior. Esto pudo obedecer a que en ese año se cambió la prueba de detección de ELISA de primera generación (monoantígeno) por la de tercera generación (multiantígeno), ya que es sabido que las pruebas de primera generación tienen una frecuencia más alta de falsos positivos que las pruebas de segunda y tercera generación (16,17). Desde entonces se ha usado el mismo tipo de prueba. El descenso constante en la tasa de detección se conservó hasta el año 2002, cuando aumenta con respecto al año previo. Al estudiar las causas de rechazo de donantes existe una diferencia significativa entre las causas de eliminación de potenciales donantes antes y después del estudio de factores de riesgo (p < 0.001). En 1995, la principal causa de rechazo fue hematocrito bajo en 53% de los rechazados, mientras que en 2003 la primera causa de rechazo es la actividad sexual de alto riesgo. ¿Hubo un impacto en la selección de donantes ? Creemos que sí, y que además es un impacto positivo. El conocimiento de las causas relacionadas con la seropositividad anti-HVC posibilita mejor selección de los donantes, cuyas consecuencias son (a) menor tasa de detección de seropositividad en donantes, por ende (b) menor riesgo de nuevos casos de transmisión para virus de la hepatitis C por vía de la transfusión sanguínea y (c) ahorro de recursos en nuestra institución.

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Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la producción de múltiples autoanticuerpos y por el compromiso de diversos sistemas de órganos. A pesar de que existen numerosos estudios, la causa del LES continúa sin comprenderse bien; un modelo elemental de patogenia se presenta en la figura 1. Se puede apreciar que un elemento (o muchos) del medio ambiente que se comporta como disparador actúa sobre un sujeto genéticamente susceptible para crear de alguna manera una fuerza conductora de células-T CD4 anormales, que conducen a la producción de autoanticuerpos.^1-3

Figura 1. Modelo de la patogenia del lupus eritematoso sistémico. (De C. G. Drake y B. L. Kotzin.)

Se ha propuesto la existencia de predisposición genética a partir de la aparición de LES en dos o más miembros de la misma familia, así como también en gemelos idénticos. Aproximadamente el 10% de los pacientes lúpicos poseen un familiar en primer o segundo grado con esta enfermedad u otra estrechamente relacionada con ella.^4-7

La concordancia entre gemelos varía ampliamente, pero es más elevada también en homocigotas (25%-70%) que en heterocigotas (2%-9%).^8,9 La asociación entre LES y antígenos HLA determinados genéticamente aporta evidencia más amplia a favor de la influencia genética en el desarrollo de la entidad.

La importancia del ambiente es clara. Las manifestaciones incluyen exacerbación del exantema cutáneo después de la exposición al sol, agravamiento posterior a infecciones virales o bacterianas y modificación en la actividad de la enfermedad después de la administración exógena de hormonas. Está claro también que el tratamiento crónico de pacientes con ciertas drogas induce la producción de anticuerpos antinucleares y enfermedad similar al lupus. La producción de autoanticuerpos en el lupus ha sido abundantemente investigada. La detección de anticuerpos antinucleares y anti linfocitotóxicos (ALT) en familiares que comparten el mismo ámbito con individuos portadores de LES, pero no en parientes que viven alejados de ellos,^10,11 fue muy bien recibida por los defensores de la teoría ambiental.

La presentación familiar provee una oportunidad única para analizar la participación relativa de varios marcadores genéticos en la expresión de la enfermedad. Presentamos aquí la síntesis de un estudio que hemos publicado previamente y lo discutimos a la luz de los nuevos hallazgos científicos.

El objetivo de nuestra investigación original fue evaluar el papel de los factores genéticos y ambientales en 26 familias con dos o más miembros afectados por esta enfermedad del tejido conectivo.

Pacientes y métodos
En total participaron 150 individuos, 61 de los cuales padecía LES, y 89 parientes en primer grado sanos. De los 61 enfermos, 44 eran de sexo femenino y 17 masculino con edades en el rango de 15 a 62 años. Todos los pacientes vivos, excepto dos a los que se les había diagnosticado probable LES, cumplían los criterios de la American Rheumatism Association (ARA)12 para LES definido. Siete enfermos con diagnóstico establecido habían fallecido. Se incluyeron 4 pares de gemelos, uno dicigota y tres homocigotas, de 4 familias diferentes.

Cuarenta y dos voluntarios sanos sin historia personal ni familiar de enfermedad del tejido conectivo, y que no recibían ningún tipo de drogas, fueron utilizados como controles para los estudios de anticuerpo anti-linfocitotóxico (ALT) y pareados, según edad, sexo y raza, con familias en las que había casos de LES.

Aunque la tipificación del HLA se realizó sobre 26 familias, la prueba para ALT se llevó a cabo en 9 de ellas y en controles. La asociación entre los alelos del HLA y LES se analizó a través de un test de chi cuadrado con corrección de Yates. Se estableció el nivel de significación en 0.05. Se presentan los intervalos de confianza de 95% para las diferencias en las proporciones. Se empleó la prueba exacta binomial para comparar la proporción observada con la proporción esperada de ambos haplotipos, único y no-separado.

Análisis de separación
Diez de las familias analizadas eran blancas, nueve afro-norteamericanas y siete norteamericanas de origen mexicano. Tal como puede apreciarse en la Tabla 1, no existe ningún tipo hereditario en estos grupos de parientes. Todos los grupos asociados padre/hija/hijo, abuela/madre/nietos, hermano/hermano, hermana/hermana, etc. son factibles. En nuestras series, sin embargo, el más común fue hermana/hermana (31%) y predominaron las mujeres (72%).

HLA-A, B, C / DR y análisis de haplotipo
La tipificación de los pacientes para antígeno de clase I con LES y sus familiares no mostró diferencias significativas en la frecuencia de algún antígeno HLA-A, B, C. No obstante, hubo aumento de la frecuencia de HLA-DR2 en norteamericanos blancos (p = 0.003) pero no en norteamericanos africanos ni mexicanos.

El análisis de haplotipo HLA fue desarrollado en 14 pares de hermanos de ambos sexos concordantes para LES. Gemelos monocigóticos no presentaron HLA idénticos como se podía esperar. Siete pares (50%) eran idénticos para ambos haplotipos, cinco pares (36%) para uno de los dos, y dos pares (14%) no lo fueron para ninguno, aunque la distribución esperada es de 25%, 50% y 25% respectivamente. Los valores fueron estadísticamente significativos.

Anticuerpos anti-linfocitotóxicos
La figura 2 muestra la prevalencia de ALT en pacientes con LES, sus parientes consanguíneos y no-consanguíneos y los familiares controles. Como se ve, 15/18 (83%) pacientes y 11/22 (50%) parientes consanguíneos eran ALT positivos, mientras que sólo fueron positivos 1/9 (11%) parientes no-consanguíneos (cónyuges) y 2/42 (5%) miembros del grupo control. Cuando la frecuencia y el título de los anticuerpos fueron comparados en los pacientes y sus familiares, resultó sencillo notar que estaban más elevados y eran más evidentes en los sujetos con LES.

Figura 2. El porcentaje de frecuencia contra el panel celular se representa por barras; esto es, las medias de reactividad del 50% a las que el suero tenía ALT contra la mitad del panel celular.

Discusión
En el LES, la demostración de predisposición genética deriva de varias líneas de pruebas. La primera se basa en la prevalencia de la enfermedad en familias con múltiples casos declarados.^4-7 En segundo lugar, hay marcada concordancia en gemelos monocigóticos cuando se los compara con los dicigóticos.^8,9 Nuestros estudios refuerzan la evidencia existente acerca de un vínculo genético, tal como lo presentamos aquí en 26 familias de las cuales por lo menos dos miembros se encuentran afectados. Es particularmente interesante ver en tres generaciones la presencia de la entidad, abuela/madre/nieto (tabla 1).

Asimismo en nuestras series, se halló una marcada concordancia entre los gemelos idénticos. Todos los gemelos monocigóticos la presentaban. La asociación entre LES y el sistema HLA da pruebas aun más fuertes. Primero, en 1972, McDevitt y Bodmer informaron asociación entre LES y HLA-B8.¹³ Lo propio fue anunciado por otros informes estableciendo una relación con HLA-A1, B8, B13, y B17.^14-16 Hubo también comunicaciones de presentación simultánea entre la entidad y HLA-DR2 y DR3.^17-20 Sin embargo, estos hallazgos no fueron confirmados de manera unánime. En nuestra experiencia no existió asociación con los alelos de HLA clase I. En cambio, se verificó una asociación significativa entre HLA-DR2 y LES en blancos (p = 0.003), pero no en norteamericanos africanos y norteamericanos mexicanos.

A la inversa de informes recientes, nuestros estudios muestran un incremento notable en el HLA compartido entre miembros de la familia afectada. Según ya se mencionó, los gemelos monocigóticos no fueron incluidos en este análisis debido a que se esperaba que tuvieran HLA idéntico. Siete de 14 pares de hermanos de ambos sexos compartían dos haplotipos que diferían significativamente del tipo esperado. No se encontró ningún haplotipo específico común a todos los pares de hermanos. La división del haplotipo es particularmente importante, porque los alelos específicos del HLA solamente pueden ser marcadores para otros todavía indefinidos pero estrechamente ligados a genes que se encuentran dentro de la región HLA. Así la asociación de ciertos haplotipos HLA con la enfermedad en múltiples miembros de una familia puede proveer mayor información genética incluso que los alelos únicos.

Para evaluar el papel de los factores del medio ambiente, examinamos la presencia de ALT en individuos con LES y sus familiares. La figura 2 muestra que 15/18 (83%) de los pacientes y 11/22 (50%) de sus parientes consanguíneos eran positivos para los ALT mientras que sólo 1/9 (11%) de los familiares no-consanguíneos (cónyuges) y 2/42 (5%) en el grupo control resultaron positivos. Estas observaciones son altamente significativas y demuestran que el desarrollo de ALT es debido a un parentesco cercano, no a un contacto cercano. No se verificó relación entre ningún alelo HLA específico y ALT. Hay informes previos, nuestros y de otros investigadores, sobre estos últimos en pacientes con LES.^21-24 También fueron descritos en otra enfermedad autoinmune²⁵ y en algunas infecciones virales tales como la mononucleosis infecciosa, sarampión, rubéola,²⁶ y sida.^27-29 En estos estudios se concluyó que existía asociación entre ALT e infecciones virales. Aún así, nuestros datos sugieren que se presentan en huéspedes genéticamente predispuestos. No se verificó relación entre el nivel de los ALT y la actividad clínica de la enfermedad.

En resumen, nuestras observaciones confirman los datos de estudios anteriores que indicaban que los factores genéticos poseen un papel determinado en el desarrollo y expresión del LES. Los factores ambientales tal vez pueden disparar la enfermedad en sujetos genéticamente susceptibles.

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La reanimación cardiopulmonar intenta revertir el proceso de muerte clínica. Durante siglos, el hombre quiso intervenir en este proceso. Los esfuerzos en la reanimación fueron infrecuentes y usados en forma incierta o como medidas heroicas (1). Hay pocas actividades dentro de la medicina donde el punto de transición desde una práctica desorganizada hacia una estandarizada sea más claro que para los esfuerzos de reanimación. En 1960, se comunicó una pequeña serie de pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar con una amplia variedad de procedimientos técnicos que comprendió ventilación de rescate, drogas cardiotónicas, compresiones torácicas cerradas para los sujetos con pulso ausente y terapia eléctrica para aquellos con fibrilación ventricular. Este estudio incluyó 20 pacientes, de los cuales 14 sobrevivieron (2). En respuesta a este informe, la comunidad médica organizó equipos de reanimación en diversos hospitales escuela. La bibliografía de la década del 60 registró más de 50 comunicaciones sobre el rendimiento y los resultados de los equipos de reanimación (3). La aparición de un conjunto de terapias capaces de ser llevadas a cabo sin la presencia de un médico o la necesidad de apertura torácica permitió la consideración de programas prehospitalarios. El primer informe sobre éstos data de 1967 (4).

La comprensión de que el ritmo cardíaco marcaba la evolución clínica e identificaba a los pacientes que requerían reanimación llevó a la aparición de monitores y desfibriladores y a la organización de unidades de cuidados intensivos coronarios. El principal objetivo fue detectar inmediatamente a los individuos con trastornos del ritmo, en especial fibrilación ventricular.

En los últimos 30 años se acumularon numerosas publicaciones sobre reanimación, con 2 divisiones de trabajo principales. La primera se basa en la reanimación prehospitalaria y la segunda en la hospitalaria. El área prehospitalaria atrajo a un gran número de investigadores, la mayoría proveniente del campo de la emergentología, que dirigieron sus carreras al estudio de la reanimación cardiopulmonar. La capacidad de controlar un sistema médico de emergencias para una gran comunidad mediante una central de asistencia, permitió la realización de estudios organizados, longitudinales y estandarizados. Por el contrario, los trabajos intrahospitalarios son menores y de corto plazo, realizados por profesionales que dedican un pequeño porcentaje de su carrera a este tema, como internistas, neumonólogos, cirujanos, intensivistas, cardiólogos y médicos de familia. Se han realizado pocos estudios colaborativos o definiciones por consenso.

La evidencia de que era posible la sobrevida de los pacientes con medidas de reanimación organizadas y una respuesta rápida coordinada llevó a la aparición de protocolos de tratamiento. A mediados de la década del 60, la Asociación Americana de Cardiología comenzó a publicar guías para dirigir los esfuerzos de reanimación (5). Más tarde, se organizaron paneles de consenso que examinaron las técnicas de reanimación así como las guías y protocolos de tratamiento de los pacientes. Poco después, se realizaron tareas similares en Europa bajo el Consejo de Reanimación Europeo, y en el presente un grupo colaborativo se encarga de revisar y actualizar las recomendaciones. La Asociación Americana de Cardiología promueve la enseñanza para mejorar las habilidades en reanimación en los individuos de la comunidad mediante los denominados cursos de soporte cardíaco básico vital (BLS, basic cardiac life support ) y entre los profesionales de la salud por medio de los BLS y de los de soporte cardíaco vital avanzado (ACLS, advanced cardiac life support ). Estos cursos aparecieron con el objetivo de expandir los esfuerzos prehospitalarios y dirigirlos a los servicios de rescate, técnicos médicos de emergencia y paramédicos que efectuaban reanimaciones con personal y recursos limitados, pero se expandieron rápidamente al ámbito intrahospitalario para entrenar a médicos, estudiantes de medicina, enfermeros y terapistas respiratorios. En los EE.UU., aproximadamente 5 000 000 de personas por año completaron los cursos de apoyo vital básico, mientras que 500 000 terminaron los correspondientes al apoyo cardíaco vital avanzado (6).

El interrogante es determinar qué sabemos realmente acerca de los esfuerzos de reanimación. La sobrevida tanto en estudios prehospitalarios como intrahospitalarios varía en más de 10 veces. Las razones no están completamente dilucidadas a pesar de que los trabajos prehospitalarios a gran escala incluyeron miles de pacientes. El reconocimiento precoz del proceso de muerte en curso y la rápida activación de un sistema de respuesta afectan marcadamente la evolución. Mejoran el pronóstico, los niveles de entrenamiento en la comunidad, así como la ejecución de soporte ventilatorio y compresiones torácicas por los observadores. El factor más importante es el tiempo transcurrido entre la llamada y el arribo del equipo de socorro capacitado para resolver las necesidades individuales de cada paciente. La mejoría en la evolución de los sujetos con fibrilación ventricular que recibieron terapia eléctrica es uno de los aspectos más convincentes de la reanimación prehospitalaria. Algunas de las tasas más elevadas de sobrevida en este ámbito provinieron sólo de pacientes con fibrilación ventricular (7). Sin embargo, la contribución de aquellos sin esta patología a la sobrevida es controvertida.

En el contexto intrahospitalario, diversos trabajos examinaron distintas variables, pero hay poco consenso acerca de las razones que explicarían las diferencias en los resultados. Los informes citan, como causas de mal pronóstico, la edad avanzada o patologías tales como la insuficiencia renal, neumonía o cáncer metastásico. Sin embargo, la variabilidad entre los trabajos torna dificultosa la interpretación del conjunto y la realización de metaanálisis, a la vez que limita su valor. La mayoría de los estudios utilizaron pocas variables y muchas de las categorías diagnósticas consideradas como determinantes en el pronóstico fueron descriptas en un pequeño número de ensayos (8).

El segundo problema con los trabajos hospitalarios es el tamaño relativamente pequeño de las muestras, ya que un estudio de 1 o 2 años en una institución generalmente presenta cientos de eventos diferentes pero menos de 50 sobrevivientes. De este modo, estos estudios no tienen suficiente número de sobrevivientes para detectar interacciones entre las variables.

Un tercer inconveniente son las definiciones idiosincráticas. Una revisión de 58 ensayos intrahospitalarios identificó diez definiciones claras y distintas del nivel de enfermedad requerido para que un paciente sea candidato a ingresar en un estudio sobre reanimación. Por estas razones la comparación de trabajos entre las instituciones es extremadamente dificultosa y probablemente sus resultados no sean concluyentes (9).

El ámbito de la reanimación contiene pocos estudios poliinstitucionales. Diversos ensayos prehospitalarios admiten pacientes de múltiples hospitales pero los esfuerzos son conducidos por una sola entidad. El mayor estudio multicéntrico es el Proyecto Ontario de soporte vital avanzado (OPALS, Ontario Project Advanced Life Support ), actualmente en fase III, que comprende 19 sitios y sistemáticamente adiciona desfibriladores externos automáticos y brinda apoyo vital avanzado a las comunidades para evaluar el cambio en los esfuerzos de reanimación y el éxito obtenido con el equipamiento y entrenamiento adicionales (10). Pocos trabajos intrahospitalarios incluyeron a más de un hospital y hay poca evidencia de estandarización de los esfuerzos o los resultados obtenidos por las instituciones participantes.

Se han examinado la mayoría de los componentes individuales de reanimación y las drogas utilizadas en una variedad de combinaciones. Las variaciones en la técnica de compresiones torácicas como el conteo de latidos abdominales, compresión torácica automatizada, descompresión activa y otras técnicas no han demostrado mejoras en la evolución de los pacientes a pesar de las primeras apreciaciones que sugerían importantes beneficios. Se han evaluado diversos agentes presores como alternativas a la epinefrina (metoxamina, fenilefrina, norepinefrina) y ninguno fue superior o inferior, al igual que diferentes esquemas de dosificación para la epinefrina, aunque tampoco se obtuvieron beneficios. Con respecto a la vasopresina, si bien un estudio avalaba su eficacia, al igual que lo ocurrido con los otros presores, trabajos ulteriores no evidenciaron que sea perjudicial o peor que la epinefrina pero tampoco superior. También se han probado nuevas metodologías para aplicar terapia eléctrica, como el choque eléctrico bifásico y varios dispositivos para la ventilación o la verificación de la colocación del tubo endotraqueal. El primero despertó interés desde el punto de vista fisiológico, pero no se demostró que mejore el pronóstico global. Los dispositivos de detección de dióxido de carbono pueden verificar la ubicación de los tubos en los pacientes con pulso, pero los beneficios son limitados en aquellos sin pulso ya que es necesario el gasto cardíaco para la eliminación del dióxido de carbono por los pulmones. Se encuentran bajo investigación otros sistemas que permitan pesquisar una intubación apropiada. Por otro lado, la utilidad depende del lugar de atención; en aquellos con una frecuencia relativamente baja de intubaciones, los dispositivos de detección son esenciales, mientras que en las instituciones con altos índices de intubación, si bien los instrumentos pueden reducir los errores médicos, muchas de ellas ya cuentan con programas sofisticados de monitoreo. Es necesario evaluar la aparatología en el marco intrahospitalario para determinar la tasa de disminución de errores.

En la Facultad de Medicina de la Universidad Mercer está en realización un estudio sobre reanimación intrahospitalaria desde hace 10 años. Fue diseñado después de analizar la bibliografía disponible y de identificar los interrogantes que necesitan respuesta por medio de un gran ensayo. Diversas razones explican que se aguardara a contar con un número adecuado de datos para proceder a su publicación. Primero, los estudios de reanimación intrahospitalaria disponibles incluyeron sólo un pequeño número de pacientes y de años, y el objetivo era aportar algo nuevo a los conocimientos existentes. Segundo, se obtuvieron referencias cruzadas de los eventos de modo de asegurarse una cobertura más completa de información dentro de cada hospital. Esto requirió la revisión de historias clínicas de los pacientes identificados por servicios financieros u otros componentes de la institución. Tercero, se usó un sistema de control de calidad interna para estandarizar y clasificar las categorías clínicas como ritmo cardíaco, la razón por la cual se estableció el código de reanimación y si el paciente se hallaba bajo el control de un monitor. Cuarto, el equipo de investigadores es pequeño y el proceso de limpieza de datos, escritura, revisión y la presentación de trabajos para su publicación demanda tiempo.

Se tomó la decisión de analizar una variable principal por vez porque la cantidad de datos y la complejidad de las interacciones entre las variables es tal que solo pueden remitirse de a una para cumplir con el espacio que permite una revista médica. El primer trabajo examinó la relación entre la edad y la sobrevida. Se eligió la edad por la controversia existente acerca de la probabilidad de sobrevida de las personas mayores, ya que algunos profesionales son partidarios de no reanimar a los pacientes por encima de cierta edad. El principal hallazgo fue que la edad influye sobre el pronóstico. Existe cierta disminución en las tasas de sobrevida después de los 70 años, pero pueden obtenerse éxitos aún en los mayores de 90 años. Fue sorprendente e interesante la obtención de tasas de sobrevida uniformes entre los 10 y 70 años. La cantidad de eventos que requirieron reanimación, así como el número de sobrevivientes fue mayor en la franja etaria entre 60 y 80 años. Se encontraron interacciones complejas entre el ritmo cardíaco y la sobrevida en función de la edad. Al respecto, no se halló una relación en los pacientes con taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o asistolia, pero hubo una asociación fuertemente negativa en aquellos con actividad eléctrica sin pulso o en ritmo de perfusión y una positiva en los pocos sujetos con taquicardia supraventricular (6).

La siguiente publicación analizó la relación entre el ritmo cardíaco y la evolución, y se consideró la evidencia acerca de la mejora en los resultados con el correr del tiempo. Este informe incorporó los primeros 10 años de registro con 961 ingresos en los cuales un paciente sobrevivía a los esfuerzos de reanimación con una tasa del 28.9%. Se observó que la sobrevida mejoró con el transcurso del tiempo, ya que de aproximadamente 20% en los primeros años pasó a 25%-29% en los siguientes 3 años y luego a más de 30%, con el mayor índice obtenido en 1993 (38.4%). Se encontró un vínculo fuerte entre la sobrevida y el ritmo cardíaco; éste fue definido como el primer ritmo identificado durante la reanimación mediante visualización del monitor durante el colapso del paciente, o como el aparecido ni bien se realizó la conexión al aparato. Los hallazgos fundamentales del estudio fueron que la fibrilación ventricular fue el cuarto ritmo en frecuencia detrás de la actividad eléctrica sin pulso, los ritmos de perfusión y la asistolia, y que mientras la fibrilación ventricular presentó sobrevida de 34.8%, contribuyó con menos sobrevivientes al estudio respecto de la actividad eléctrica sin pulso. Hubo un cambio en la frecuencia de los ritmos descubiertos a lo largo del trabajo. En efecto, la asistolia pasó de casi 30% a aproximadamente 10% en los años finales (11), y los ritmos de perfusión se incrementaron de 20% en 1987 a casi 40% en 1993. Este grupo fue incluido en muchos estudios de reanimación y excluido formalmente en otros. Este ensayo consideró una definición amplia de muerte clínica y esfuerzos de reanimación de acuerdo con el consenso intrahospitalario Utstein, que fue elaborado varios años después de comenzar esta experiencia (12). Por otro lado, la relación entre intervenciones urgentes y reanimación es difícil de definir y requiere estudios futuros.

El tercer informe examinó el efecto del entrenamiento de la persona que inició las tareas de reanimación sobre la probabilidad de sobrevida del paciente. Se realizó a partir de un subgrupo de datos que permitió identificar y entrevistar a enfermeros que comenzaron la reanimación. Se consideró una variedad de parámetros que pudiesen haber estado relacionados con la detección de pacientes moribundos, pero la única característica que se asoció con una mejora en la sobrevida fue el estado de entrenamiento actual de los enfermeros ACLS. Los sujetos reanimados por personal entrenado presentaron una sobrevida de 37% versus 10% de aquellos que recibieron asistencia por enfermeros que no habían realizado el curso de ACLS. Este estudio representa la primera evidencia a favor de que el entrenamiento en ACLS ejerce un efecto positivo sobre la sobrevida. Aunque no fue un ensayo aleatorizado, ya que la aleatorización de los pacientes a los grupos de enfermeros con o sin entrenamiento podría haber sido considerada una falta de ética (por dar la impresión que el ACLS mejora el pronóstico de los individuos), todo el personal trabajaba en el mismo hospital y el mismo equipo respondió al código de reanimación después de que fue iniciado (13).

La publicación más reciente es el resultado de un esfuerzo realizado en colaboración con un grupo de Canadá que elaboró y publicó una guía sobre la toma de decisiones acerca de la interrupción de los esfuerzos de reanimación que se basó en grupos de pacientes provenientes de diversos estudios. Se identificaron los casos que cumpliesen las definiciones del estudio canadiense. La simple decisión clínica fue exitosa en detectar a los pacientes de nuestro ensayo con posibilidades extremadamente bajas de sobrevida. La toma de decisiones es simple, ya que los individuos con paros cardíacos sufridos en ausencia de testigos, con ritmos iniciales de actividad eléctrica sin pulso o asistolia, que recibieron compresiones torácicas continuas por 10 minutos sin retorno de la circulación espontánea, son los que presentan las peores probabilidades de sobrevida. La guía identificó incorrectamente a 3 pacientes de nuestro estudio, 2 de los cuales sobrevivieron por un corto lapso y 1 que lleva más de 10 años de sobrevida con un estado mental intacto (14). Las guías deben ser aplicadas en vista de la situación clínica y son de gran ayuda en el proceso de toma de decisiones cuando el médico cree que el paciente cumple los criterios y que la probabilidad de que sea una excepción a la regla es baja.

A partir de este estudio está programada la realización de informes futuros. Es lamentable que el sistema de publicación actual sólo permita una limitada cantidad de espacio por trabajo y es necesario que los integrantes del equipo dispongan de tiempo libre para poder incorporar todas las variables en una publicación más extensa. Se encuentra en realización un artículo sobre la relación de los diagnósticos con la sobrevida. Los planes futuros incluyen la asociación entre la sobrevida y la raza, el estado socioeconómico, la hora del día y las unidades de enfermería. La ampliación de la base de datos permitirá la incorporación de las muertes ocurridas dentro de la institución con el objeto de analizar las diferencias entre los pacientes que fueron o no sometidos a las maniobras de reanimación, y observar si estas tendencias cambian a lo largo del tiempo. Además, sería posible agregar el análisis de los ingresos hospitalarios para identificar las características que hacen que un individuo tenga baja, mediana o alta probabilidad de experimentar un evento mortal y predecir la probabilidad de sobrevida una vez que ocurre.

Tardamos muchos años en elaborar una base de datos en un hospital grande y con gran demanda de pacientes, principalmente porque enseñamos y ejercemos en éste, y también porque ante las incongruencias de los estudios surge la necesidad de establecer definiciones claras y coherentes dentro de una institución antes de encarar la realización de ensayos multicéntricos. Creemos que la complejidad de los hallazgos relacionados con la evolución de los pacientes son suficientes para justificar las decisiones tomadas, que nuestra experiencia puede ser empleada en otras instituciones y que se abre la posibilidad de participar en trabajos colaborativos con los grupos interesados en investigar sobre este tema.

BIBLIOGRAFÍA

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12. Utstein style writing group: Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: The in- hospital "Utstein style". Annals of Emergency Medicine. 1997;29:650-679.
13. Dane FC, Russell-Lindgren KS, Parish DC, Durham MD, Brown TD. In- hospital resuscitation: association between ACLS training and survival to discharge. Resuscitation. 2000;47:83-87.
14. van Walraven C, Forster AJ, Parish DC, et al. Validation of a clinical decision aid to discontinue in-hospital cardiac arrest resuscitations. Journal of the American Medical Association. 2001;285(12):1602-1606.