Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Volumen 8, Número 4, 2003
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Sociedad Iberoamericana de Información Científica |
Volumen 8, Número 4, 2003 |
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Expertos invitados |
TASAS DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL. INFLUENCIA DE
LA CORRECCIÓN DE LA ANEMIA |
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| Mannheim, Alemania
(especial para SIIC) Se han demostrado las ventajas de la corrección de la anemia en pacientes que se encuentran en tratamiento con diálisis. Estos beneficios, relacionados con la elevación de los niveles de hemoglobina, probablemente se manifiesten también en quienes padecen nefropatía crónica. RESUMEN
INTRODUCCION La corrección de la anemia con eritropoyetina humana recombinante (EPO-hr, epoetina) es un tratamiento de eficacia reconocida en pacientes con enfermedad renal.9 Este trabajo revisa las evidencias que indican que el tratamiento prolongado con epoetina tiene influencia positiva sobre el círculo vicioso de la anemia y la enfermedad cardiovascular, y ejerce un efecto positivo sobre la supervivencia en pacientes con NT. También se analizan los probables beneficios de la corrección temprana de la anemia en pacientes con NC.
INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO CON EPOETINA
SOBRE EL RIESGO DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEFROPATIA TERMINAL Al comienzo, los pacientes habían recibido hemodiálisis durante una media de 50.2 meses y su hematócrito inicial era de 22.6%. La afección preexistente más prevalente fue hipertensión (45.7%), seguida de cardiopatía (33.2%); 11.5% de los pacientes eran diabéticos. En la tabla 1 se presenta la mortalidad durante el primer año de tratamiento para las población total tratada con epoetina beta y la población de los estudios controlados. En la figura 1 se ilustra la evolución estimada del riesgo de mortalidad en función del número de días de tratamiento. El crecimiento inicial del riesgo constituyó una distorsión esperada en virtud de la exclusión, en los ensayos clínicos, de los pacientes con expectativa de vida reducida (moribundos). De este modo, el número de muertes en el período inicial fue menor, y se tradujo en estimaciones del riesgo de mortalidad más bajas que las normalmente obtenidas en las poblaciones que reciben diálisis. El riesgo en los ensayos alcanzó los niveles habituales al cabo de unos 100 días, aproximadamente, y a partir de entonces disminuyó en forma sostenida (figura 1).
Figura 1. Evolución estimada del riesgo de mortalidad por número de días en tratamiento con epoetina.13 Reproducido con autorización de S Karger AG. Para la población global de pacientes, la mortalidad por todas las causas disminuyó desde un pico cercano a 10 hasta alrededor de 6 muertes por 100 pacientes-año en el tercer año de tratamiento (p < 0.01). La proporción de muertes por causas cardiovasculares disminuyó desde 50% a 20-30% a lo largo de los 3 años. La declinación de la mortalidad cardiovascular no se pudo explicar por cambios en la distribución de covariables ni por abandonos o exclusiones del estudio. Por lo tanto, los resultados contribuyen a la evidencia, cada vez más abundante, de que la corrección de la anemia con epoetina beta a largo plazo se refleja en disminución del riesgo de mortalidad cardiovascular a lo largo del tiempo. Otro estudio a gran escala analizó los datos de 5 000 pacientes en diálisis incluidos en el Registro de Diálisis de Lombardía, Italia, 71% de los cuales se encontraban en tratamiento con epoetina.12 Los pacientes que recibían diálisis se controlaron durante 1996 para anilizar la mortalidad por todas las causas y por causas cardiovasculares y cerebrovasculares. También se investigó la relación entre estas evoluciones y los niveles del hematócrito. El análisis de la mortalidad cruda mostró disminución de la media del riesgo de mortalidad por todas las causas a medida que aumentaban los niveles del hematócrito, ya fuera espontáneamente o como consecuencia del tratamiento con epoetina (figura 2). Figura 2. Tasas de mortalidad cruda durante 1996, de acuerdo con las causas de muerte y estratificada según el nivel del hematócrito.12 Reproducido con autorización de Oxford University Press. La mortalidad cruda por causas cardiovasculares fue menor en pacientes con hematócritos de 27% a 32%; 3.4% de los pacientes tratados con epoetina fallecieron por causas cardiovasculares, en comparación con 5.6% de los que no recibieron este tratamiento. Es interesante señalar que esta diferencia representa una reducción del 40% en el riesgo de mortalidad cardiovascular, un porcentaje de disminución similar al informado en el estudio de Möcks.13 En general, la tasa de mortalidad fue de 11.1% en pacientes tratados con epoetina y de 15.2% en los no tratados, lo que representa una disminución del riesgo de 30%. Por lo tanto, estos resultados demostraron que los hematócritos más elevados después del tratamiento con epoetina mejoran la supervivencia en general y, en particular, protegen contra la mortalidad cardiovascular. Otros estudios demostraron que los niveles más elevados de hematócrito o hemoglobina se asocian con mejor supervivencia.10,11 Un estudio de casi 22 000 pacientes en hemodiálisis demostró que las concentraciones de hemoglobina ¾ 8 g/dl se asociaron con elevación al doble del riesgo de mortalidad (p = 0.001) al compararlas con los niveles de hemoglobina de 10-11 g/dl.11 También un análisis retrospectivo de casi 75 000 pacientes en hemodiálisis demostró mejoría de la supervivencia asociada con hematócritos de 30% a 33% en comparación con hematócritos inferiores a 30%.10 Otra revisión de pacientes bajo hemodiálisis informó que quienes demostraban valores de hematócrito de 36% o más tenían, respecto de pacientes con hematócrito de 33% a < 36%, tasas de mortalidad similares, de internación menores entre 16% a 22% y gastos 8.3% a 8.5% más bajos.14 En conclusión, los grandes estudios retrospectivos hallaron, en su mayoría, una asociación entre niveles elevados de hematócrito/hemoglobina y menores tasas de mortalidad en pacientes que ya se encontraban en diálisis. El aumento de estos parámetros por el tratamiento con epoetina también parece ejercer un efecto protector sobre la mortalidad global y la secundaria a episodios cardiovasculares.
INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO CON EPOETINA
SOBRE EL RIESGO DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEFROPATIA CRONICA El estudio retrospectivo de los pacientes del sistema Medicare también informó que el tratamiento constante con epoetina se asoció con menores tasas de internación por insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica y causas infecciosas,24 así como con disminución de los gastos asistenciales.25 Otra investigación, con resultados coincidentes, demostró que la anemia es un indicador predictivo independiente de la internación no programada antes del inicio de la diálisis.26 Además, un estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca clases III y IV de la New York Heart Association (NYHA) también informó que el tratamiento de la anemia se asociaba con disminución del riesgo de internación.27,28 Por lo tanto, existen numerosas evidencias que sugieren que la corrección temprana de la anemia tiene efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovascular y la supervivencia. Además, la intervención temprana determina una relación favorable entre costos y beneficios por su influencia sobre factores tales como tasas de internación y costo del tratamiento de afecciones comórbidas asociadas con la anemia.
CONCLUSIONES
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Kong, China (especial para SIIC) La medición pareada de las concentraciones de glucosa plasmática en ayunas y hemoglobina glucosilada es un método sencillo para identificar a las personas con alto riesgo de desarrollo de diabetes. RESUMEN
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA La hemoglobina glucosilada (HbA1c) refleja el control integrado de la glucemia de una persona en los últimos dos o tres meses. Wiener y Roberts informaron un número considerable de discrepancias individuales (falsos positivos y negativos) al utilizar la GP (³ 7 mmol/l) sola para el diagnóstico de diabetes y sugirieron que la HbA1c positiva (> 6.2%) tendría mayor precisión diagnóstica.23 La HbA1c también se correlaciona significativamente con los niveles prandiales de glucosa en personas con ATG o diabetes tipo 2.24,25 En pacientes con ATG, la HbA1c resultó un predictor útil de la progresión de la diabetes.26 Durante mucho tiempo se sugirió extender el uso de la HbA1c, no sólo para el control de la enfermedad sino también para la pesquisa y el diagnóstico de diabetes. McCance y col. demostraron que la GP en ayunas y la HbA1c podrían ser alternativas aceptables de los valores de GP a las 2 horas para predecir la retinopatía diabética.27 La HbA1c tiene elevada especificidad para el diagnóstico de diabetes. Se ha informado que diferentes valores de corte (5.8% a 6.3%, media o media + 1 a 3 DE, etc.) producen especificidades del 90% al 100%.23,28-32 Por otro lado, la HbA1c como prueba diagnóstica para la diabetes fue muy criticada por su escasa sensibilidad, ausencia de estandarización del rango de referencia, gran variabilidad en los resultados obtenidos en diferentes estudios y control de calidad insatisfactorio.33-35 Algunos estudios epidemiológicos sugirieron de la HbA1c sería aún menos sensible que la GP en ayunas para establecer el diagnóstico de diabetes.23,32,36 También se confirmó que una proporción significativa de las variaciones en la HbA1c no se explicaba por las variaciones en la glucosa plasmática.37,38 Con los avances de los estudios de laboratorio en la mayor parte del mundo, la estandarización de la HbA1c es ahora un problema menor. Es fácil controlar el resultado cuando se obtiene una medición aislada al azar. Sería ideal complementar la elevada especificidad de la HbA1c con la GP en ayunas para facilitar el proceso diagnóstico. El nivel de corte de la GP en ayunas puede ajustarse en estas circunstancias para aumentar al máximo la sensibilidad. Por lo tanto, parece razonable considerar la combinación de la medición de GP en ayunas y de HbA1c para que sea la herramienta de pesquisa o de diagnóstico de diabetes, con mayor valor predictivo que cualquiera de los parámetros considerados aisladamente. GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS MÁS HEMOGLOBINA GLUCOSILADA En la población de Hong Kong de origen chino, observamos que los valores pareados de GP en ayunas y HbA1c resultaron muy útiles para identificar a los diabéticos potenciales en grupos de alto riesgo.39,40 Los que presentaron GP en ayunas ³ 5.6 mmol/l y HbA1c ³ 5.5% tuvieron un riesgo mayor de ser diabéticos que los que tuvieron GP en ayunas < 5.6 mmol/l y HbA1c < 5.5%; la razón de verosimilitud (RV) de padecer diabetes para los primeros fue de 5.36 y para los segundos, apenas 0.10.39 Cuando los valores pareados se aumentaron a 6.1 mmol/l y 6.1%, la RV de padecer diabetes aumentó aún más, a 17.2.40 Si utilizáramos la GP en ayunas y la HbA1c como pruebas iniciales de pesquisa y sólo realizáramos la PTOG a las personas con elevada RV de padecer diabetes para confirmar el estado de la glucemia, se evitaría alrededor del 80% de las PTOG. En una base de datos poblacional que incluyó a 1 486 personas de Hong Kong, los valores pareados de la GP en ayunas ³ 6.1 y HbA1c ³ 6.1% fueron 75 veces más frecuentes en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes que en las personas no diabéticas. En quienes tenían valores pareados de GP en ayunas < 6.1 mmol/l y HbA1c < 6.1%, la RV de padecer diabetes o tolerancia anormal a la glucosa fue de 0.4 y 0.7, respectivamente.41 Por lo tanto, la confiabilidad del uso de los valores pareados de GP en ayunas y HbA1c sería tan buena en muestras de población como en individuos de alto riesgo. De manera similar, en Japón, sobre la base de una muestra al azar de 10 865 participantes mayores de 20 años, con determinaciones de HbA1c disponibles en 54% de ellos, se utilizaron como pruebas de referencia la GP en ayunas y la GP a las 2 horas de una dosis de carga de glucosa; se consideró que con con HbA1c ³ 6.1%, el 13.6% de los hombres de alrededor de 50 años y el 17.3% de las mujeres de alrededor de 60 años tuvieron elevadas probabilidades de padecer diabetes.42 Perry y col. analizaron datos de 244 personas incluidas en el Programa de Intervención Temprana en Diabetes y observaron que la detección adicional de un nivel elevado de HbA1c (> 6.1% o media + 2 DE) en quienes la GP en ayunas es superior a 5.5 mmol/l producía mejora sustancial de la sensibilidad diagnóstica con respecto al umbral de GP en ayunas de 7.0 mmol/l (61% vs. 45%, p = 0.002).16 Krebs y col. controlaron individuos con hiperglucemia (GP al azar ³ 7.8 mmol/l) durante la admisión al hospital y reexaminaron sus valores de GP en ayunas y HbA1c un año después del alta.43 Los que presentaban una GP en ayunas ³ 7.0 mmol/l se definieron como diabéticos. En aquellos con GP en ayunas comprendida entre 5.5 y 7.0 mmol/l, HbA1c ³ 6.0%, o ambos valores, se solicitó una PTOG. Los autores observaron que la determinación inicial con GP en ayunas y HbA1c evitaba la PTOG en 76% de los casos. El uso de HbA1c detectó diabetes y ATG, que de lo contrario habrían pasado inadvertidas.43 El valor pareado de GP en ayunas y HbA1c, en las investigaciones transversales, identifica las personas de alto riesgo de diabetes que requieren estudio adicional de confirmación. La GP a las 2 horas realizada en este grupo de pacientes revelará que la mayoría en realidad padece diabetes (GP a las 2 horas ³ 11.1 mmol/l). La significación varía según los valores de corte que se utilicen para las determinaciones pareadas y la naturaleza de los sujetos estudiados (en la población de origen chino de Hong Kong, se detectó diabetes en más del 60% con el uso de valores de corte para la GP en ayunas de 5.6 mmol/l y para la HbA1c de 5.5%; en más de 80% de los individuos de alto riesgo al considerar GP en ayunas de 6.1 mmol/l y HbA1c de 6.1%; o en más del 70% para la GP en ayunas de 6.1 mmol/l y HbA1c de 6.1% en personas de la población general).39- 41 También controlamos prospectivamente a 208 sujetos de alto riesgo no diabéticos. Después de una media de seguimiento de 1.60
± 1.16 años (rango, 1-7 años; mediana, 1 año), 44 (21.2%) desarrollaron
diabetes franca y 164 (78.8%) se mantuvieron como no diabéticos [80 (43.4%)
tenían PTOG normal y 74 (35.6%) presentaron ATG].44 Los 208
sujetos se clasificaron en cuatro grupos sobre la base de su nivel inicial
de GP en ayunas (³ 6.1 mmol/l o < 6.1 mmol/l) y de HbA1c (³
6.1% o < 6.1%). Los pacientes que eran diabéticos al finalizar el estudio
habían presentado con mayor frecuencia niveles iniciales de GP en ayunas
³ 6.1 mmol/l y de HbA1c ³ 6.1% (la RV alcanzó a 9.3); en cambio,
la RV fue baja, de 0.6-1.1, en aquellos con GP en ayunas < 6.1 mmol/l
o HbA1c < 6.1%, o ambos, en la determinación inicial. La tasa cruda de
progresión a diabetes fue más de 5 veces mayor (44.1% vs. 8.1%)
en los sujetos con determinaciones iniciales de GP en ayunas ³ 6.1 mmol/l
y determinaciones iniciales de HbA1c ³ 6.1% en comparación
con los que presentaban los respectivos valores iniciales < 6.1 mmol/l
y < 6.1%.44 Estos hallazgos complementan nuestros informes
anteriores y otorgan gran importancia a la detección selectiva de los
sujetos con un valor pareado de GP en ayunas y HbA1c; de tal
modo, si estas determinaciones producen resultados superiores a los valores
de corte, está indicada la PTOG porque su nivel de GP a las 2 horas puede
ser elevado. Aun cuando esta última determinación no sea diagnóstica en
esa oportunidad, estos pacientes deben ser controlados estrictamente porque
su riesgo de desarrollar diabetes en el futuro cercano es muy elevado.
CONCLUSION Es importante recordar que la GP presenta una asociación continua con los riesgos para al salud. Las evidencias acumuladas sugieren que la omisión de la PTOG (y, por lo tanto, de la GP a las 2 horas) puede conducir a la omisión del diagnóstico en un número considerable de personas con intolerancia a la glucosa cuando sólo se utiliza la determinación de GP en ayunas. Por lo tanto, consideramos que la GP a las 2 horas está indicada en sujetos seleccionados con alto riesgo de intolerancia a la glucosa. No obstante, debido a la dificultad práctica para realizar la PTOG para la determinación de la GP a las 2 horas, una alternativa ideal es la medición pareada de la GP y la HbA1c. Aunque un número suficiente de evidencias fundamentan la determinación de la HbA1c como opción o investigación complementaria de la GP, sólo debe ser utilizada como herramienta de pesquisa de la diabetes. La HbA1c no es suficientemente sensible como sustituto directo de la PTOG. La combinación de GP en ayunas y HbA1c como método de pesquisa, en especial en las personas de alto riesgo, es mucho más sencilla y práctica. En las personas en quienes se detectan valores pareados superiores a los valores de corte establecidos está indicada la PTOG y el seguimiento regular si aún no han desarrollado diabetes. Creemos que este abordaje es práctico, económicamente efectivo y mejora la sensibilidad y especificidad de la identificación de pacientes con diabetes.
BIBLIOGRAFIA
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Trabajos Distinguidos, Serie Clínica Médica, integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada
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