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Expertos Invitados |
INFLAMACION,
RESISTENCIA A LA INSULINA Y MOLECULA DE ADHESION E-SELECTINA EN PACIENTES
CON DIABETES TIPO II |
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Introducción Recientemente ha quedado demostrado que los niveles elevados de proteína C- reactiva de alta sensibilidad (PCRas) son útiles en la predicción de enfermedad vascular aterosclerótica.1 Así, la inflamación puede ser importante en la patogenia de la aterosclerosis. Sin embargo, aún queda por evaluar la significación fisiológica de la PCRas. La hipótesis de nuestro equipo fue que la PCRas se asocia con resistencia insulínica o moléculas de adhesión. Para determinar las relaciones entre PCRas y resistencia insulínica y E-selectina sérica (un marcador de la activación endotelial), llevamos a cabo este estudio de casos y controles en pacientes japoneses con diabetes tipo 2. Sujetos y métodos Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney. Los datos se presentaron como medias ± DE. Se consideró que valores de p inferiores a 0.05 eran estadísticamente significativos. Los análisis fueron realizados con el software Statview 5.0 (SAS, Cary). Resultados Las relaciones entre PCRas y sensibilidad a la insulina o los niveles séricos de E- selectina se representan en la figura 1. La sensibilidad a la insulina, medida por el método KPTI, fue significativamente más baja en pacientes con PCRas alta que en aquellos con PCRas baja (2.29 ± 0.88 vs. 2.82 ± 1.11%/min, p < 0.05). El promedio de E-selectina soluble alcanzó valores significativamente más altos en pacientes con PCRas alta que en aquellos con PCRas baja (70.9 ± 29.8 vs. 55.4 ± 30.8 mg/ml, p < 0.01). Así, los pacientes diabéticos tipo 2 con PCRas alta m mostraron resistencia a la insulina significativamente mayor y niveles significativamente más altos de E-selectina comparados con los pacientes con PCRas baja.
Figura 1. Sensibilidad a la insulina (KPTI) y concentraciones séricas de E- selectina soluble en pacientes con niveles de PCRas altos y bajos. Los datos se expresan en términos de media ± desvío estándar. Discusión Ambas, la PCRas y la E-selectina se pueden relacionar con la resistencia insulínica. Festa y colaboradores7 informaron que los niveles de PCR se correlacionan con las mediciones del índice de sensibilidad a la insulina por análisis de modelo mínimo. Yudik y colaboradores8 también informaron de esta asociación. Recientemente, Weyer y colaboradores9 comunicaron que la E-selectina y la PCR eran determinantes independientes de sensibilidad a la insulina en indios Pima. Estos estudios fueron conducidos principalmente en personas no diabéticas. Nosotros encontramos que los pacientes diabéticos tipo 2 con PCRas alta también tenían resistencia a la insulina y activación endotelial. Los mecanismos por los que la resistencia insulínica inducen la elevación de E- selectina y de PCRas no se explican totalmente. Se ha sugerido que la resistencia a la insulina y la inflamación se pueden atribuir al importante papel de las citoquinas inflamatorias liberadas por el adipocito.7.8 Más aún, los sujetos resistentes a la insulina parecen mostrar un riesgo excesivo de desarrollo de aterosclerosis, una condición que es en gran parte un proceso inflamatorio. 10 De hecho, los pacientes con PCRas alta mostraron adiposidad significativamente superior, triglicéridos más altos y colesterol HDL más bajo que aquellos con PCRas baja. Se requieren más exámenes para clarificar estos procesos. En conclusión, hemos demostrado que los niveles elevados de PCRas están asociados a resistencia a la insulina significativamente mayor y a E-selectina elevada en pacientes japoneses con diabetes tipo 2. Así, los niveles elevados de PCRas en pacientes con diabetes tipo 2 pueden reflejar la presencia de resistencia insulínica y de activación endotelial. Abreviaturas: KPTI, índice K de la prueba de tolerancia a la insulina. PCRas, proteína C-reactiva de alta sensibilidad. BIBLIOGRAFIA
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Granada, España (especial para SIIC) En su trabajo más reciente, evaluó los resultados del seguimiento de estos pacientes por parte de sus médicos de familia. Este sistema, observó, permite un manejo adecuado en la mayoría de los casos, con ciertas ventajas para los pacientes. “Es cierto que el tratamiento
anticoagulante oral supone ciertos riesgos, y su ajuste debe hacerse con
rigor”, explicó el doctor Arribas Mir. “Pero este tratamiento
ha experimentado en los últimos años importantes cambios. Se ha
demostrado su eficacia con dosis más bajas de las que se venían
utilizando, ha surgido un abanico más amplio de indicaciones, a pesar de
que algunas son discutibles, y se ha confirmado la fiabilidad de las técnicas
para determinación de INR en sangre capilar”. SIIC: Doctor Arribas Mir, ¿cuáles son las prácticas habituales para el seguimiento de los pacientes bajo anticoagulación oral en su país? Dr. Lorenzo Arribas Mir: Una gran
parte de los pacientes ha estado acudiendo a los servicios hospitalarios
de hematología o a consultas especializadas para realizar sus controles. SIIC: ¿Qué papel pueden tener los médicos de familia en este tratamiento? L.A.M.: Un papel muy importante, que no
se limita a ajustar las dosis de los pacientes ya anticoagulados. Estos
profesionales también prescriben el tratamiento a pacientes no tratados y
que reúnen indicaciones para beneficiarse de esta terapia, o lo
interrumpen en los casos que sea aconsejable. Se actúa sobre las
complicaciones del tratamiento, hemorragias, trombosis, efectos
secundarios. Muchos de estos pacientes son pluripatológicos,
y el médico de familia, mejor que ningún otro especialista, conoce sus
enfermedades, sus circunstancias psicosociales, a veces muy importantes a
la hora de anticoagular. En realidad el médico de familia manejará la
mayoría de las situaciones, quedando para los servicios hospitalarios de
hematología algunos pocos casos muy concretos, controles muy inestables,
complicaciones, situaciones de emergencia.
SIIC: Ustedes informaron buenos resultados con el seguimiento de los pacientes por parte del médico de familia. ¿Qué sobrecarga de trabajo representa este tratamiento? L.A.M.: En la bibliografía se encuentran unas cifras de pacientes anticoagulados que oscilan entre un 5 a 13 por mil de la población. Nosotros hemos encontrado una prevalencia del 10.16 por mil. La media de pacientes anticoagulados por
cada uno de los 10 médicos de familia de nuestro centro era de 19.6
pacientes. Si tenemos en cuenta que mas de un 70% de los pacientes tenían
INR en rango terapéutico en los controles, y que en ese caso se citan
cada 4 a 6 semanas, esta tarea no llega a suponer más que entre 1 y 2
controles por día de trabajo, como máximo.
SIIC: ¿Podría describir cómo se realizaron los controles de los pacientes en este estudio? L.A.M.: Acumulábamos los controles en
dos días de la semana, aunque se realizaban, si era preciso, cualquier
otro día. Los pacientes eran citado a una consulta de enfermería, en la
que se hacía la punción para obtener sangre capilar y determinar el INR.
A continuación pasaban a la consulta de su médico de familia que
ajustaba la dosis del anticoagulante y programaba la fecha del siguiente
control. Para la evaluación anual de resultados del centro tomamos los
INR de cada paciente al final de primer y segundo semestre del año.
SIIC: ¿Cómo mejora este sistema la evolución de los pacientes? L.A.M.: Los pacientes ya no tienen que
desplazarse a los hospitales para los controles, los tienen mucho más
accesibles en sus centros de salud, y a los pacientes inmovilizados las
enfermeras les realizan las determinaciones en sus domicilios. Los médicos de familia conocen todas sus
patologías, controlan además su hipertensión arterial, su diabetes, etcétera.
Además, coordinan mejor todos los tratamientos de estos pacientes con
frecuencia polimedicados. Sopesan las interacciones medicamentosas, tienen
unas historias clínicas mucho más vivas, más actualizadas que las de
los hematólogos.
SIIC: ¿Cómo deberían implementarse estos controles en la práctica clínica habitual? L.A.M.: Como una tarea más de la muchas que realiza el médico de familia en su consulta diaria.Es una tarea de baja complejidad, pero que debe hacerse con rigor. Los requisitos imprescindibles antes de
anticoagular a un paciente son: disponer de una buena historia clínica,
hacer una indicación correcta, realizar unas pruebas de función renal y
hepática y un recuento plaquetario, establecer el rango terapéutico, e
informar correctamente al paciente sobre el tratamiento.
SIIC: ¿Qué otros aspectos de este tratamiento considera que deberían estudiarse en el futuro? L.A.M.: Nosotros estamos planteándonos
que, una vez que los pacientes tiene un control estable, las enfermeras
bien entrenadas, y que trabajan en estrecha colaboración con el médico,
tras comprobar que el paciente está en rango terapéutico y que no hay
complicaciones, pueden citar para un próximo control sin necesidad de
visita médica. El gran reto será el autocontrol por los propios pacientes. Los modernos coagulómetros de química seca permiten determinaciones por los propios pacientes en sus domicilios. Hasta ahora las experiencias son limitadas, con grupos de buen nivel intelectual, bien adiestrados, en los que se encuentra que manejan bien la pauta, y consiguen un porcentaje de INR en rango terapéutico muy aceptable. Pero no sabemos si tienen más o menos complicaciones, hemorragias y trombosis, que los pacientes controlados por los médicos. Es aún pronto para recomendar el autocontrol generalizado de los pacientes. Las observaciones del doctor Arribas
Mir conforman que la atención primaria ofrece un marco adecuado para el
control de los pacientes tratados con anticoagulantes orales.
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MEJORAN LA
CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA |
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Sydney, Australia (especial para SIIC) La calidad de vida de los individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede mejorar con un programa de atención y educación brindado en el hogar, explicó a SIIC el doctor Mark Harris. El especialista destacó que "los pacientes con discapacidad grave podrían beneficiarse con este tipo de seguimiento intensivo por parte de enfermeras, fisioterapeutas y médicos clínicos”. El doctor Harris diseñó, con su equipo de colaboradores, un programa de atención especial para los afectados por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, brindado por las enfermeras y médicos generalistas. La intervención, explicó el investigador, se basa en la educación sobre la enfermedad, sus signos y su tratamiento, y en el diseño de un plan de atención individual que contempla las características de cada paciente. La eficacia de este abordaje se evaluó en un estudio de casos y controles, en el cual 84 pacientes fueron asignados al tratamiento, y 93 recibieron la atención habitual. Todos los individuos habían sido internados previamente a causa de la patología. Explicó el doctor Harris que el
grupo de pacientes que recibieron estos cuidados mejoró, a partir de
ellos, sus puntajes en las evaluaciones de calidad de vida, en especial en
lo que atañe a sus actividades diarias. Además, experimentaron una mayor
satisfacción con la atención recibida, a pesar de que los médicos no
incrementaron su participación en la misma. Algunos aspectos de esta iniciativa deben ser revisados, de acuerdo con el investigador, quien ha publicado trabajos en el British Medical Journal. Los resultados indican, sin embargo, que este enfoque puede ser eficaz para mejorar la calidad de vida de los enfermos.
SIIC: Doctor Harris, ¿de qué manera la enfermedad pulmonar obstructiva crónica afecta la calidad de vida de los pacientes? Dr. Mark Harris: Los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica sufren una reducción de su
calidad de vida, que se hace evidente en la alteración de sus funciones
pulmonares, en su menor tolerancia al ejercicio, en su ansiedad, su
depresión, su cansancio y su disnea continua o episódica. La reducción
de la calidad de vida a menudo es la razón más importante para las
visitas al hospital o para la internación. El pronóstico de los
pacientes de más de 50 años que requieren internación es malo.
SIIC: ¿Podría describir el tratamiento habitual que reciben estos pacientes en su país? M.H.: El tratamiento habitual luego del
alta para los pacientes que ingresan en el hospital con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica incluye su derivación al médico
generalista local, con una cita para el seguimiento como paciente externo.
No se recomienda ningún programa de educación específica, rehabilitación
o seguimiento por parte de las enfermeras. SIIC: ¿Cómo se contactó a los pacientes que participaron en este estudio, y cuáles eran sus características clínicas? M.H.: El estudio se llevó a cabo en una
institución terciaria de enseñanza de 565 camas, y en un hospital
distrital de 254 camas. Todos los pacientes de 30 a 80 años que
concurrieron al Departamento de Urgencias o que fueron internados en estos
centros con enfermedad pulmonar obstructiva crónica entre septiembre de
1999 y julio de 2000 fueron identificados a partir de los registros, e
invitados a participar en el estudio. SIIC: ¿Qué entrenamiento especial recibieron las enfermeras que participaron en este programa, y qué actividades desarrollaron con los pacientes? M.H.: Las enfermeras tenían experiencia
previa en medicina respiratoria, y recibieron un entrenamiento brindado
por un especialista en el área y un terapeuta ocupacional, en la Clínica
de Enfermedades Respiratorias del Liverpool Hospital. El entrenamiento
incluyó herramientas para la evaluación de los síntomas del paciente,
de sus funciones pulmonares y de las actividades de la vida diaria; técnicas
y recursos para la educación de los enfermos; la planificación de la
atención y la comunicación con el médico generalista.
Las enfermeras realizaron dos visitas al
hogar de los pacientes. Una de ellas, en la primera semana después de la
salida del hospital, incluyó una evaluación detallada del estado de
salud del paciente y de sus funciones respiratorias. Se brindó información
verbal y escrita sobre la enfermedad, y consejos para dejar de fumar (si
eran necesarios), para el desarrollo de las actividades de la vida diaria
y la conservación de la energía, el ejercicio, la comprensión y el uso
de los medicamentos, el mantenimiento de la salud, y el reconocimiento
inmediato de los signos que requieren intervención médica. Se
identificaron las áreas problemáticas y, de ser necesario, los pacientes
fueron derivados a otros servicios, por ejemplo el de cuidados
domiciliarios. Cuando fue necesario, se contactó a los
médicos por vía telefónica. En la segunda visita al hogar, un mes después,
la enfermera evaluó el progreso del paciente y su necesidad de un
seguimiento posterior.
SIIC: ¿Cuáles fueron sus observaciones sobre la participación de los médicos en este programa? M.H.: La participación de los médicos
fue menor a la esperada. A pesar de las comunicaciones sobre el proyecto
en general y sobre el paciente en especial por parte de la enfermera, los
médicos no informaron ninguna modificación en su conducta como resultado
de este contacto o de la provisión del plan de atención.
No se observaron diferencias
significativas entre el tratamiento brindado por los médicos a los
pacientes del grupo que participó en el programa o del grupo control. En
particular, los niveles de vacunación contra el virus de la influenza o
contra el neumococo fueron bajos en ambos casos, algo específicamente
recomendado en los planes de atención enviados a los médicos. Nosotros
creemos que la explicación de esta falta de participación está, para
empezar, en que los médicos no estuvieron suficientemente involucrados en
el proceso de planificación de la atención.
SIIC: ¿Cómo describieron los pacientes su calidad de vida y su satisfacción con el tratamiento luego de este programa? M.H.: La calidad de vida fue evaluada
utilizando el St. George’s Questionnaire. El nivel de incapacidad de
ambos grupos fue especialmente elevado en las escalas de síntomas y de
actividades. No se observaron diferencias significativas entre los dos
grupos en cuanto a sus puntajes luego de tres meses. En el grupo que
participó del programa, mejoraron significativamente los puntajes de
actividad y de impacto de la enfermedad, pero no el de los síntomas. En
el grupo control, no se modificó el puntaje de actividad, mejoró el
puntaje de impacto de la enfermedad y empeoró el de los síntomas.
El 88% de los pacientes calificó la
atención brindada por el hospital con un puntaje de 8.9 a 10 (en una
escala en la cual 1 es muy malo, y 10 es excelente). No hubo diferencias
significativas entre los pacientes del grupo que participó de la
intervención o el grupo control. El 93% de ellos estaba satisfecho con la
atención brindada por su médico generalista, sin diferencias
significativas entre los grupos.
SIIC: ¿Cómo puede explicarse la falta de efectos sobre los ingresos en el hospital? M.H.: Existen varias explicaciones
posibles. En primer lugar, la intervención puede no haber producido
diferencias suficientes en las medidas de la calidad de vida como para
reducir la necesidad de internaciones. En segundo lugar, la razón de los
ingresos en el hospital podría estar más relacionada con las
exacerbaciones agudas de la disnea (debido a las infecciones por ejemplo)
o con la ansiedad, más que con el estado de salud general, y la
intervención podría no haber tenido la especificidad suficiente como
para prevenirlas. Por ejemplo, las tasas de inmunización en los dos
grupos fueron similares.
Finalmente, la mayoría de los pacientes
tenía una incapacidad significativa en el inicio del trabajo, y la tasa
de mortalidad fue alta. Podría ser más eficaz desarrollar esta
intervención de manera más temprana, antes del desarrollo de la
incapacidad grave.
SIIC: ¿Considera que este tipo de programa podría desarrollarse en la práctica clínica? ¿Qué aspectos deberían modificarse? M.H.: Nosotros evaluamos simplemente una
intervención de extensión de las actividades hospitalarias, brindada por
las enfermeras. Se ha mostrado que esto es eficaz en estudios con
pacientes con insuficiencia cardíaca, pero no en individuos con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otros trabajos con sujetos con
esta patología, con estrategias de rehabilitación pulmonar más
intensivas, han mostrado ser útiles para reducir la necesidad de un nuevo
ingreso en el hospital.
Los pacientes con discapacidad grave podrían
requerir este tipo de seguimiento intensivo por parte de enfermeras,
fisioterapeutas y médicos clínicos. Sin embargo, también se debe
encontrar la forma de identificarlos más precozmente en la progresión de
la enfermedad, antes del desarrollo de discapacidades graves, y evaluar
estas intervenciones en la atención primaria. El programa de atención domiciliaria y educación de los pacientes desarrollado por el doctor Harris es eficaz para mejorar algunos aspectos de la calidad de vida, en individuos afectados por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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Trabajos Distinguidos, Serie Clínica Médica, integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada
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