Volumen 2,
Número 4, Junio 2003
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Expertos Invitados |
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 EFECTIVIDAD
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA MEDIDA A TRAVES DE LA MORTALIDAD
EVITABLE
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Introducción En ausencia de servicios de salud, la mortalidad estaría determinada por factores sociales, medioambientales y genéticos. Los servicios de salud, a través de las actividades preventivas y terapéuticas, y los gobiernos, a través de políticas legislativas, modifican la influencia de algunos de estos factores con el objetivo de reducir la mortalidad. Para algunas enfermedades, el conocimiento médico está suficientemente adelantado como para evitar casi todas las muertes en determinados grupos de edad. Sin embargo, para que tales muertes sean evitadas es necesaria una acción oportuna; la observación de un número apreciable de desenlaces fatales sugiere que tal acción no ha sido tomada. Pueden identificarse enfermedades en las cuales la educación sanitaria, la inmunización, la continuidad de la atención, el tratamiento médico o quirúrgico así como otros aspectos particulares de los sistemas de atención sanitaria son importantes con el fin de evitar muertes innecesarias. A finales de la década de los ochenta, Holland y un grupo de investigadores, en representación de los países miembros de la Unión Europea, elaboraron una serie de atlas1,2 que examinan la mortalidad evitable (ME) debida a una selección de 17 grupos de enfermedades. Tres de estas causas de mortalidad (cáncer pulmonar, cirrosis y los accidentes de vehículos de motor) pueden ser predominantemente susceptibles de prevención primaria a nivel nacional, por lo que se denominaron indicadores de política nacional de salud (IPNS). Para las otras enfermedades, los servicios de salud pueden proporcionar tratamiento eficaz y prevención primaria o secundaria; como consecuencia, recibieron el nombre de indicadores de asistencia médica (IAME). Los niveles bajos de mortalidad por causas evitables que en la actualidad predominan en los países industrializados probablemente reflejan, por lo menos en parte, el aumento de la efectividad de los servicios de salud.3-6 En las últimas décadas, las tasas de ME han descendido de manera más pronunciada que las tasas de mortalidad por causas no evitables en Cataluña7 y en el conjunto de España,8 apreciándose un mayor descenso de la mortalidad asociada a IAME que la debida a IPNS.9 Asimismo, en la Comunidad Valenciana, la mortalidad no evitable ha experimentado una reducción menos marcada que la ME (lista de Holland), debido a la disminución de la mortalidad por IAME,3 especialmente, de las enfermedades hipertensivas y cerebrovasculares y de la tuberculosis.10 Estos hechos constituyen evidencias a favor de que las causas de ME son indicadores sensibles a la cantidad y calidad de la atención sanitaria. El análisis de la mortalidad hospitalaria aparece, al menos potencialmente, como un valioso instrumento para la planificación y la gestión de los propios hospitales. Mediante la aplicación del análisis de la
ME en el hospital, se pueden poner de manifiesto distintos aspectos de la
efectividad de los servicios sanitarios.7,11,12 Por ello, el presente
estudio se ha llevado a cabo con el objetivo de (a) describir la ME
ocurrida en los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana durante el
período 1994-95, utilizando el listado de IAME de Holland, así como (b)
identificar los factores que condicionan dicha mortalidad.
Material y métodos Los individuos incluidos en el estudio fueron todos los pacientes dados de alta en 1994 ó 1995 en algún hospital de la red del Servicio Valenciano de Salud, registrados en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) de la Comunidad Valenciana y cuyo diagnóstico principal estuviese incluido en la lista de IAME. Las variables obtenidas de la información recogida en el CMBD fueron las siguientes: hospital, codificados del 1 al 20 para mantener la confidencialidad de la información; edad, agrupada en 4 categorías (menores de 18 años, de 18 a 34 años, de 35 a 49 años, y de 50 a 64 años); sexo; financiación (Seguridad Social o a cargo de otros); circunstancias del ingreso (urgente o programado); categoría de IAME, enfermedad del listado de IAME (tabla 1) que figuraba como diagnóstico principal; índice de comorbilidad de Charlson,13 adaptado por Deyo y colaboradores14 para su empleo en bases de datos clínico- administrativas que utilicen la CIE-9-MC; número de diagnósticos; número de procedimientos quirúrgicos/obstétricos; días de estancia; y circunstancias del alta (exitus o no), que es la variable respuesta o de desenlace. Respecto del análisis estadístico, se han calculado las tasas de letalidad por categorías de IAME y en conjunto para cada hospital de la Comunidad Valenciana, así como los intervalos de confianza de 95% (IC 95%). La significación estadística de las comparaciones se ha valorado mediante la prueba chi-cuadrado (c2) de Pearson para las variables cualitativas, y la prueba t de Student o la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Se consideraron significativos los valores de p menores de 0.05. En el análisis multivariante, se ha
utilizado la regresión logística no condicional con la finalidad de
valorar la influencia de diversos factores sobre la ME, controlando el
efecto de posibles variables de confusión o términos de interacción.
Los estimadores de los coeficientes de regresión se obtuvieron por máxima
verosimilitud. La selección de variables se basó en la comparación de
modelos mediante el estadístico de razón de verosimilitudes. Se valoró
la significación estadística de los términos de interacción de segundo
orden, aplicando el criterio jerárquico, es decir, manteniendo en el
modelo sus componentes de orden inferior. Como medidas de asociación, se
calcularon los odds ratios (OR) ajustados tomando el antilogaritmo de los
coeficientes del modelo de regresión logística y sus IC 95%.
Resultados De 106.540 altas con criterios de IAME, fallecieron 617 pacientes, por lo que la letalidad global por causas IAME fue de 0.58% (IC 95%: 0.53-0.62). Las causas más frecuentes de ME intrahospitalaria fueron enfermedad hipertensiva y cerebrovascular, con el 46% de los exitus evitables; materno-perinatal, con el 36%; tuberculosis, 7%; colelitiasis, 3.6% y cáncer de útero, 2.8%. Las tasas de letalidad más altas correspondieron a enfermedad hipertensiva y cerebrovascular (7.72%), tuberculosis (3.47%) y cáncer de útero (3.3%). Con el fin de analizar adecuadamente la relación entre la causa de IAME y la circunstancia del alta mediante la prueba c2, se agruparon aquellas causas cuyo número de casos de ME era menor de 5 (apendicitis, enfermedad de Hodgkin, cardiopatía reumática, asma y enfermedades infecciosas) como "otras causas", habiendo diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones de casos, es decir, que la causa de IAME se asoció con la circunstancia del alta de forma estadísticamente significativa (c2 = 3680.6; valor p < 0.001). Si analizamos la estancia media en función
de los distintos IAME y la circunstancia del alta (tabla 3), se observa
que los casos presentaron unas estancias medias mayores que los no casos,
excepto para los casos de enfemedad hipertensiva y cerebrovascular, cuyas
estancias medias fueron inferiores a las de sus respectivos no casos. Los
IAME que presentaron diferencias estadísticamente significativas en las
estancias medias fueron el cáncer de útero, la hernia abdominal, la
enfermedad hipertensiva y cerebrovascular, y las causas
materno-perinatales.
En la tabla 4 se muestra la distribución
de casos de ME y altas con criterios de IAME, así como sus estancias
medias, según los distintos hospitales de la Comunidad Valenciana. Los
tres hospitales con mayor número de casos de ME (H18, H1 y H14) sumaron
el 44.4% del total de 617 muertes evitables. El hospital H18 presentó 109
casos (17.7% del total de casos de la Comunidad Valenciana) con una
estancia media de 8.5 días; el H1 tuvo 84 casos (13.6%) con 11.6 días de
estancia media ; y el H14, 81 casos (13.1%) y 13.4 días de estancia media
de los casos, siendo diferente (en cuanto a la estancia media) de los no
casos de forma estadísticamente significativa. Los hospitales que
presentaron menor ME fueron H11 y H3, con 12 casos (1.9%) cada uno, y H6 y
H10, con 10 casos cada uno.
En el gráfico de barras de la figura se
representan las tasas de letalidad global por causas evitables IAME de los
hospitales de la Comunidad Valenciana durante el periodo del estudio.
Dichas tasas oscilaron entre 0.08% para el hospital con menor letalidad y
2.45% para el de mayor letalidad. Todos los hospitales, excepto cuatro,
presentaron niveles de letalidad por debajo del 1%.
La tabla 5 muestra el análisis bivariante
de cada una de las variables predictoras derivadas del CMBD frente a las
circunstancias del alta (exitus / no exitus). Las altas del año 1995
presentaron riesgo ligeramente menor de ME que las de 1994, aunque no fue
estadísticamente significativo. El sexo se asoció de forma significativa
a la ME hospitalaria, de modo que la probabilidad de fallecer para las
mujeres fue cerca de 5 veces inferior que para los hombres. El grupo de
edad con menor riesgo de ME fue el de 18-34 años, seguido del grupo de
35-49 años, mientras que el de 50-65 años presentó un riesgo muy
superior. Al considerar la provincia de residencia, se observó que no había
diferencias significativas en la ME hospitalaria entre los residentes de
Castellón, Alicante y Valencia; no obstante, Alicante mostró un riesgo
ligeramente mayor.
La circunstancia del ingreso se asoció a la ME de manera estadísticamente significativa; así, los ingresos por causas IAME programados tuvieron menor probabilidad de fallecer que los urgentes. La duración de la estancia también se relacionó significativamente con el riesgo de ME intrahospitalaria, siendo los ingresos entre 4 y 5 días de estancia los que mostraron menor riesgo; en cambio, los de 8 días o más presentaron la mortalidad más elevada. Se advirtió que el riesgo de ME hospitalaria era más alto cuanto mayor número de diagnósticos, así como cuanto más alta la puntuación del índice de Charlson mayor era probabilidad de exitus; ambas asociaciones tuvieron significación estadística. Por el contrario, el riesgo de ME fue superior en los que no habían sido sometidos a ningún procedimiento. Por último, se ajustó un modelo de
regresión logística multivariante para valorar los factores asociados
con la ME hospitalaria según el análisis bivariante, así como las
interacciones de edad por número de diagnósticos, edad por días de
estancia y circunstancias del ingreso por días de estancia (tabla 6).
Las variables que se asociaron de forma significativa con el exitus fueron: sexo, edad, número de diagnósticos, número de procedimientos, índice de Charlson, circunstancias del ingreso, los días de estancia y grupo de IAME. En cuanto a la influencia del género, los hombres presentaron mayor riesgo que las mujeres, de modo que la probabilidad de fallecer en el hospital por una causa IAME en los hombres fue casi el doble que en las mujeres. El riesgo de ME fue superior en aquellos pacientes con un índice de Charlson de 2 o más puntos. En el modelo de regresión se incluyeron
las interacciones de edad por número de diagnósticos, edad por días de
estancia y circunstancias del ingreso por estancias, dado que fueron estadísticamente
significativas. Por tanto, las asociaciones de la edad, días de estancia,
número de diagnósticos y circunstancias del ingreso con la ME han de
interpretarse teniendo en cuenta el efecto de la interacción
significativa correspondiente. Por ejemplo, usando como referencia a los
menores de 18 años con 1 o 2 diagnósticos al alta (OR = 1.0), los
pacientes de 18 a 34 años con 3 o 4 diagnósticos tuvieron un OR de 0.40,
resultante de multiplicar el OR de tener 18-34 años (0.12) por el de
presentar 3 o 4 diagnósticos (14.2) y por el de la interacción entre
ambos (0.24).
Discusión En los hospitales australianos, se estima que ocurren cada año hasta 14.000 defunciones prevenibles16, observándose, mediante la revisión de registros hospitalarios, que el 0.5% de las admisiones corresponden a muertes evitables. No obstante, los datos no son comparables con los del presente estudio debido a que los autores han utilizado una metodología distinta. Los resultados descriptos a nivel poblacional en la Comunidad Valenciana10 son análogos a los obtenidos en el presente trabajo de investigación a nivel hospitalario, sobre todo en relación con la hipertensión arterial y enfermedad cerebrovascular y la tuberculosis como principales causas de ME. Según el análisis multivariante, los hombres presentaron mayor riesgo de ME que las mujeres, al igual que en la Comunidad Valenciana.10 El grupo de 18 a 34 años de edad fue el que menos ME hospitalaria mostró, mientras que los grupos de edad con riesgo más alto fueron los mayores de 50 y los menores de 18 años. Esto puede obedecer a que ambos grupos son los de edades extremas entre las estudiadas y, por consiguiente, las más débiles biológicamente. Además, como tuvieron un comportamiento no uniforme, se utilizó regresión múltiple en dichos tramos de edad. El número de diagnósticos por paciente se mostró como buen indicador general para predecir la ME, de modo que la presencia de mayor número de diagnósticos se asoció con riesgo más elevado. Este resultado es similar a los de otros autores17 respecto del valor predictivo del número de diagnósticos para la mortalidad. Respecto de la duración de la estancia, hay que destacar que entre los pacientes que ingresaron de forma urgente mostraron mayor riesgo los que tuvieron una estancia corta, durante menos de 4 días. Este dato sugiere mayor gravedad al ingreso de los casos urgentes. El índice de Charlson perdió gran parte de la significación estadística en el análisis multivariante, apoyando los resultados de diversos estudios,18,19 en el sentido de que la comorbilidad determinada a partir de datos administrativos tiene un valor predictivo limitado para la mortalidad. Probablemente, las principales limitaciones del estudio provienen del hecho de que la fuente de los datos es el CMBD. Los problemas potenciales de calidad en la cumplimentación del CMBD pueden sesgar nuestros resultados, fundamentalmente los relacionados con la selección del diagnóstico principal y con la exhaustividad en el registro de los diagnósticos, así como con la variabilidad de las pautas de codificación entre hospitales, que pueden haber dado lugar a sesgos de mala clasificación, especialmente problemáticos en la construcción del índice de Charlson. En este sentido, es necesario destacar que todos los diagnósticos en los que se ha basado nuestro estudio fueron codificados con la clasificación internacional de enfermedades, 9ª revisión, modificación clínica (CIE-9-MC), por lo que no existen fuentes de variación artificiales o sesgos derivados de un cambio de clasificación, tan frecuentes en los estudios de mortalidad. Según un estudio en el que se analizaba de forma automatizada la calidad de la información administrativa y clínica del CMBD correspondiente al año 1994 de 20 hospitales del Servei Valencià de Salut,20 se observó que contiene escasos errores en las variables administrativas, con excepción de la residencia, pero presenta importantes problemas de volumen y especificidad de la información clínica, así como alta variabilidad en su cumplimentación y calidad en diferentes hospitales. Por tanto, el CMBD parece tener problemas de calidad en las variables críticas para los sistemas de ajuste de riesgos que permitan comparar la eficiencia y la calidad de los hospitales y servicios hospitalarios. Las tasas de letalidad global por causas evitables IAME en los distintos hospitales de la Comunidad Valenciana durante el período del estudio mostraron notables diferencias. Además, se supone que estos índices de letalidad aumentarían si el denominador utilizado, altas, fuera sustituido por el de pacientes, una vez eliminadas las readmisiones por el mismo proceso. Esto último no fue posible llevarlo a cabo debido a que nuestros datos derivados del CMBD de los hospitales de la Comunidad Valenciana carecían del número de historia clínica, con el fin de preservar la confidencialidad de la información en cuanto a la identificación de los pacientes. Otro factor que puede afectar la letalidad proviene de la tendencia, en muchas poblaciones, de ir a fallecer al domicilio; es conveniente realizar estudios poblacionales con información referida a ingresos hospitalarios, para evitar este posible sesgo. En cuanto a la comparación de las tasas de mortalidad hospitalarias, es preciso tener en cuenta que la variabilidad de la mortalidad observada entre los distintos hospitales puede ser muy grande,21 que el control de los sesgos derivados de las distintas características del hospital y de los pacientes en él atendidos es muy complejo22 y que diversos estudios18,23- 26 demuestran la necesidad de ajustar por la gravedad al ingreso de los pacientes. También hay que considerar que las tasas de morbilidad poblacionales pueden ser más altas en ciertas áreas y entonces será mayor la probabilidad de ingreso por estas causas. Por consiguiente, las tasas de mortalidad hospitalaria no ajustadas pueden reflejar principalmente diferencias en la casuística de los pacientes ingresados y no tanto diferencias en la calidad asistencial. Según un estudio de Dubois y colaboradores,24 los hospitales con mayores niveles de mortalidad atendían a pacientes más gravemente enfermos, aunque estos hospitales también podrían prestar una peor asistencia. La proximidad del hospital y, sobre todo, la forma de acceso a los servicios, sea a través de urgencias o de la asistencia primaria, tienen trascendencia sobre las probabilidades de fallecer, así como las características del hospital: su volumen asistencial,27 su política de altas respecto a los pacientes terminales, el grado de complejidad de los servicios que proporciona o el tipo y número de personal asistencial. En el mismo sentido que ha señalado algún autor,23 dado que no es factible monitorizar de cerca a todos los hospitales en todo momento, se puede proponer un método de cribaje para hospitales basado en una tasa de ME hospitalaria ajustada por diversos factores como la edad, procedencia del paciente e índice de case-mix, para identificar los hospitales que deben ser monitorizados de forma exhaustiva, seleccionando aquellos con mayores tasas que las predichas. La vigilancia de la ME puede constituir un control de calidad sobre el rendimiento del proceso asistencial7 y los índices de ME hospitalaria pueden servir no sólo para evaluar la calidad de la atención sanitaria proporcionada dentro sino también fuera del hospital.21 Una línea de investigación interesante consistiría en monitorizar los indicadores de ME en los hospitales para seguir estudiando las tendencias y las variaciones interhospitalarias y geográficas, ajustando por gravedad al ingreso. Esto permitiría identificar zonas y hospitales con problemas en la distribución o calidad de la atención sanitaria, así como comprobar si efectivamente las diferencias en ME se corresponden con diferencias en la efectividad y calidad de la atención sanitaria prestada en los distintos hospitales o si estas diferencias se deben más bien a variaciones en la incidencia y/o prevalencia de las causas de ME, o a deficiencias a nivel de salud pública y atención primaria. Asimismo, resulta necesario determinar la
cantidad de lesiones yatrogénicas en el hospital, ya que es raramente
conocida para la administración o para los profesionales sanitarios en la
mayoría de hospitales. Sin un sistema de recolección de datos organizado
y correctamente funcionando, la necesidad de medidas preventivas no será
aparente.
Siglas: BIBLIOGRAFÍA
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Introducción El asma afecta a personas de todas las edades, y la causa principal es la enfermedad crónica en la infancia.1 Se ha definido en términos fisiológicos como un estado de hiperrespuesta de las vías aéreas.2 La hiperrespuesta se manifiesta como broncoconstricción después del ejercicio y la exposición natural a olores fuertes o humos irritantes tales como el dióxido de sulfuro, el humo del tabaco o el aire frío.1. Entre los diversos factores desencadenantes o agravantes del asma, el tabaquismo ocupa un lugar preponderante. La aspiración del humo del cigarro altera los procesos de purificación pulmonar y provoca cambios de los espacios alveolares así como la destrucción de los tabiques alveolares. La transformación del epitelio mucoso (que cubre internamente los bronquios y los bronquiolos y convierte el tejido de cilindrocelular en planocelular) también contribuye a la aparición de células bronquiales atípicas, elevada secreción de flema, inflamación, hipertrofia de la musculatura lisa, estrechamiento y destrucción de las vías respiratorias menores, y alteraciones inmunológicos que reducen las funciones defensivas del organismo.3 Todas las funciones fisiológicas se encuentran significativamente disminuidas en los fumadores; su capacidad vital es de 400 a 600 ml menor que la no fumadores. El asma bronquial aparece entre los fumadores como consecuencia de sensibilidad aumentada al tabaco, y durante ello desempeña un papel esencial el espasmo bronquial permanente, que se refuerza bajo la acción del humo 4. El humo puede separarse en una fase gaseosa y otra sólida o particulada.5 La fase particulada contiene nicotina, agua y alquitrán y la fase gaseosa, monóxido de carbono, anhídrido carbónico, óxidos de nitrógeno, amoníaco, nitrosaminas volátiles, cianuro de hidrógeno, alcoholes, aldehídos y cetonas. La nicotina es el componente más importante por su gran cantidad de acciones farmacológicas complejas y marcada toxicidad. Una fracción significativa de nicotina inhalada es metabolizada en el pulmón. Los principales metabolitos de la nicotina son la cotinina y la nicotina-1-N-óxido, que se forman respectivamente por oxidación del carbono alfa y por N-oxidación del anillo de pirrolidina. La excreción urinaria de cotinina y la exposición al humo de tabaco ambiental se asocian con morbilidad pulmonar en niños con asma.6,7 Las madres que fuman durante el embarazo incrementan el riesgo de asma en sus hijos8 con significativo aumento de la concentración de IgE sérica en los recién nacidos.9 Estos niños, si siguen expuestos al humo del tabaco durante la primera infancia, manifiestan síntomas de asma en edades tempranas de la vida. Por otro lado, la eficacia de las
intervenciones para evitar el hábito de fumar durante el embarazo se
evidencia en el menor riesgo de los niños de padecer la enfermedad.10 Los
infantes que viven con padres fumadores presentan crisis recurrentes de
asma con más frecuencia que los que conviven en un ambiente donde no se
practica este hábito.11-17 La cantidad de cigarrillos crece con el
riesgo,18,19 y cuando los familiares dejan de fumar las crisis de los niños
asmáticos que conviven en esos hogares se hacen menos severas y
frecuentes.20 En nuestro municipio, los niños fumadores pasivos conforman
un grupo significativo. Ello provoca en la población de asmáticos
elevado consumo de medicamentos y asistencia a los servicios de salud, lo
cual constituye un serio problema en aten- ción primaria. El presente
trabajo tiene el objetivo de conocer la eventual asociación de este
factor de riesgo con el asma bronquial.
Material y método
El consumo de broncodilatadores y
esteroides se recogió de la historia clínica.
Definiciones operacionales
Entre los 200 niños asmáticos había 124 del sexo masculino y 76 del femenino, de edades promedio 9.7 y 8.9 años, respectivamente. Presentaban asma moderada 154 y severa 46. El consumo de broncodilatadores fue similar en los expuestos y en los no expuestos al humo del cigarro (razón de ventajas [RV] = 1.83; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0.83-4.07). Sin embargo, el consumo de esteroides fue superior en los expuestos que en los no expuestos al factor de riesgo (RV = 9.61; IC 95%, 4.80-19.22). La tabla 1 muestra que 72% de los niños
con mala calidad de vida están expuestos al humo del tabaco ambiental,
contra 12% de los que tienen buena calidad de vida (RV = 18. 86; IC 95%,
8,96-39.70).
Con relación a la asociación del factor
de riesgo en los casos y controles, se observa en la tabla 2 que 72% de
los primeros están expuestos al humo del tabaco contra 16% en los
controles (RV = 13.50; IC 95%, 6.77-26.92).
La asociación entre el parentesco,
cantidad de cigarrillos que se fumaban en el hogar durante el día y la
exacerbación del asma bronquial en los niños se expresa en la tabla 3,
donde se aprecia que cuando fumaba la madre, el padre y otro familiar el
riesgo de asma era mayor (RV = 4.50; IC 95%, 2.46-8.23). También fue
mayor el riesgo de exacerbación de las crisis en los niños que vivían
en un hogar donde se fumaban más de 40 cigarrillos en el día (RV = 5.02;
IC 95%, 2.72-9.28)
Discusión En nuestra investigación se demuestra que los niños expuestos al humo del tabaco presentan mayor probabilidad de tener crisis de asma más graves y frecuentes que los no expuestos. Los resultados son congruentes con los obtenidos en investiga- ciones realizadas en la provincia Camagüey18 y con los informes de autores de otros países, que también encuentran una relación directamente pro- porcional entre la cantidad de cigarrillos consumidos en estos hogares y la mala calidad de vida de los pacientes.19 La relación se ha puesto de manifiesto, además, en investigaciones que muestran cómo el contacto directo de la madre y el niño hace más grave aún la relación entre el fumador pasivo niño y el fumador activo madre.20 En conclusión, la cantidad de cigarrillos consumidos en el hogar y el número de fumadores que conviven con el niño de- mostraron guardar relación directa con el riesgo; es decir, su aumento conlleva incrementos en el riesgo para la salud del niño. BIBLIOGRAFÍA
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| EFECTO DEL COLESTEROL DE LA
DIETA SOBRE LA BIOSINTESIS DE LOS ACIDOS GRASOS NO SATURADOS |
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Introducción Es científicamente conocido, aunque no siempre entendido por el público, que el colesterol es un componente indispensable para el hombre y los mamíferos, con una función primordial en la determinación de las características biofísicas de las membranas plasmáticas celulares. Se lo encuentra en las caveole y rafts y es el sustrato para la biosíntesis de las hormonas esteroides sexuales y corticoides, entre otras. La mayor parte de ese colesterol es biosintetizado en el hígado y otra parte proviene de los alimentos de orígen animal, especialmente huevos. El colesterol es transportado en la sangre por varias lipoproteínas. El hígado lo oxida a ácidos biliares y el exceso es eliminado en esta forma. Los organismos con metabolismo normal no tienen problemas. Pero si se lo altera, por efecto del exceso y principalmente por su oxidación a 7-ß- hidroxicolesterol se producen alteraciones en los macrófagos e íntima de las paredes sanguíneas y problemas cardiovasculares, entre otros. Un exceso de colesterol en la dieta indudablemente produce entonces una acción nociva. Por otro lado, en 19291 se comenzó a conocer que la carencia en la dieta de los ácidos grasos linoleico (n-6) y a-linolénico (n-3) produce trastornos biológicos importantes y progresivos. Luego se demostró que ello se debía fundamentalmente a la disminución de los ácidos poliinsaturados eicosa-8,11,14-trienoico (20:3n-6), araquidónico (20:4n-6) y docosa-4,7,10,13,16-pentenoico (22:5n-6) en el primer caso y eicosa-5,8,11,14,17-pentenoico (20:5n-3) y docosa-4,7,10,13,16,19-hexenoico (22:6n-3) en el segundo. Estos ácidos son sintetizados a partir de aquellos por reacciones de desaturación y elongación sucesivas. De ellas, las reacciones de desaturación catalizadas por la D6 desaturasa,2 y en segundo lugar por la D5 desaturasa, controlan su formación. En líneas generales, algunos de los efectos biológicos que producen los ácidos poliinsaturados 20:3n-6, 20:4n-6 y 22:5n-3 tienen lugar a partir de su transformación a eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclina, tromboxanos y leucotrienos), además de la conversión del ácido araquidónico en hepoxilinas y lipoxinas y formación de anandamida. Los ácidos 22:6n-3 y 20:4n-6 tienen una acción importante en el cerebro. La disminución del aporte de 22:6n-3 produce marcada disminución en el desarrollo de la capacidad mental de los niños y una alteración de los fotorreceptores de la retina. Además son componentes de los fosfolípidos de las membranas y pueden regular ciertos factores de transcripción. Ya en 19603,4 se había observado la existencia de algunas relaciones metabólicas entre el colesterol y los ácidos grasos esenciales. Con los medios que se poseía en aquel tiempo, se pudo reconocer que la ingestión de colesterol incrementaba en los animales los efectos biológicos de la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Mucho después, desde 1986,5-8 hemos demostrado que una adición de 1% de colesterol a la dieta de las ratas era suficiente para disminuir la actividad de las D6 y D5 desaturasas y aumentar la correspondiente de la D9, disminuyendo la proporción de los ácidos 20:4n-6 y 22:6n-3 en los lípidos. El efecto era reversible. Esos animales, sin embargo, habían ingerido dietas ricas en ácido linoleico y ha sido demostrado que la adición de ese ácido a la dieta disminuye la actividad y el ARNm de las D6 y D5 desaturasas.9,10 Pero pese a ello, el efecto era específico del colesterol. De cualquier manera, desde el punto de vista nutricional resultó importante determinar si el colesterol dietario podía empujar a un organismo alimentado con una dieta pobre en AGE a una real carencia y producir así efectos negativos adicionales. Para resolver ese problema se llevó a cabo una experiencia consistente en alimentar ratas recién destetadas con una dieta pobre en AGE. Luego se le adicionó 1% de colesterol y se estudió el comportamiento de las D9, D6 y D5 desaturasas y los cambios de composición acídica de los lípidos hepáticos. Los resultados demostraron que el efecto era netamente estimulador de una carencia de AGE. Parte experimental Resultados
• Efecto del colesterol sobre la
D9
desaturasa
En cambio, el incremento relativo del ARNm de la D9 desaturasa hepática (SCD-1) de los animales que recibieron colesterol en relación con los controles se produjo ya a las 24 horas, antes que se manifestara un incremento de la actividad enzimática (figura 2).
Figura 2. Efecto de una dieta rica en colesterol sobre los niveles de ARNm de la estearoil-CoA desaturasa-1 (SCD1) y de la D6 desaturasa hepáticas. A, autorradiografías representativas. B, niveles de ARNm normalizados respecto a los lotes controles.
• Efecto del colesterol sobre las D6 y D5
desaturasas • Efecto del colesterol sobre la composición acídica de los lípidos
hepáticos
Tanto en los lípidos totales hepáticos como microsomales se observa que la dieta pobre en ácido linoleico provoca en los animales una cierta carencia de AGE debido a los bajos contenidos de ácido linoleico hallados que, sin embargo, se mantienen constantes y similares tanto en los animales control como en los tratados con colesterol. Ese efecto carencial también se manisfiesta por la aparición del ácido eicosa-5,8,11-trienoico (20:3n- 9) derivado del ácido oleico. El colesterol provocó una disminución progresiva del ácido araquidónico desde el primer día hasta los 21, tanto en hígado total como es sus microsomas. El descenso de la proporción de 22:6n-3 sólo fue significativo en los lípidos totales hepáticos; sin embargo, hay que señalar que ese ácido, y debido a la composición acídica de la dieta, es sólo un componente minoritario. Los datos concuerdan con el resultado que puede producir sobre la composición lipídica la disminución de la actividad de las D6 y D5 desaturasas, y que también se ha observado por la acción de otros factores moduladores de esas enzimas.12,13 Tanto en los lípidos totales del hígado o sus microsomas (cuadros 2 y 3) y en los ésteres de colesterol respectivos11 observamos claramente que el colesterol provoca un incremento progresivo de la proporción de los ácidos palmitoleico y oleico, que sabemos son sintetizados por la D9 desaturasa a partir de los ácidos palmítico y esteárico, respectivamente. Estos datos, en consecuencia, se correlacionan bastante bien con el aumento del ARNm y actividad de la D9 desaturasa hepática observados en las figuras 1 y 2. Además, están de acuerdo con resultados observados anteriormente5,6,14 en animales en los cuales el colesterol se agregó a una dieta rica en ácido linoleico.
Discusión
• Efecto sobre la D9 desaturasa Esa isoforma es la que activa el colesterol, según resulta de los experimentos señalados. Es importante además señalar que el incremento de la actividad de la D9 desaturasa hepática que produce el colesterol se adiciona en el presente experimento al que ocasiona ya la dieta básica pobre en ácido linoleico. Este efecto aditivo se manifiesta también en el aumento de los ya altos contenidos de ácido oleico de los lípidos hepáticos totales y microsomales (cuadros 2 y 3) y en los ésteres del colesterol11 al ingerir las ratas el colesterol. Ese aumento de la relación 18:1n-9/18:0 en los fosfolípidos microsomales produce un efecto incrementador de la fluidez de esas membranas que puede acarrear efectos biológicos importantes y compensar, por ejemplo, otros cambios provocados por el descenso en la fosfatidilcolina de las especies moleculares 18:0-20:4 y 16:0-20:4.20 Es esperable que el efecto observado del colesterol sobre la ?9 desaturasa esté mecanísticamente relacionado con la activación y desactivación de algún sterol regulatory element binding protein (SREBP) que en sus diversas formas 1a, 1c y 2 intervienen una vez truncados como factores de transcripción a nivel nuclear. Sus mecanismos de activación y funciones están en pleno período de investigación, pero se sabe ya que regulan la transcripción de una serie de enzimas sintetizadoras de ácidos grasos, entre ellas las desaturasas.21,22 • Efecto sobre las D6 and D5
desaturasas Hasta ahora no hemos determinado cuál es el efecto directo de la dieta con colesterol sobre la abundancia del ARNm de la D5 desaturasa, pero la similitud de la secuencia de los nucleótidos de los genes de ambas D6 y D5 desaturasas,10,25 la existencia de una región común de 11.000 bp para ambos genes10 y la extraordinaria similitud de su regulación en los animales por los diversos factores26 permiten prever que debe ser muy semejante al que ejerce sobre la D6 desaturasa. De cualquier manera los resultados señalan que el mecanismo modulador de la actividad de las D6 y D5 desaturasas por acción del colesterol sería diferente del empleado para la D9 desaturasa. En conclusión, y especialmente debido al efecto depresor del colesterol dietario sobre la actividad de las D6 y D5 desaturasas, aquel disminuye el contenido de los ácidos indispensables araquidónico y docosahexenoico (n-3) en los lípidos. Ello trae con consecuencia, sobre todo en animales y seres humanos que se alimentan con dietas pobres en los ácidos grasos esenciales de origen vegetal linoleico y ?-linolénico, un estado de verdadera carencia de ácidos grasos esenciales. Este problema puede ser importante, fundamentalmente en los pueblos desnutridos. El efecto se adicionaría así a los problemas que provoca el exceso de colesterol en aquellos pacientes que tienen problemas en su metabolismo. Abreviaturas. AGE, ácidos grasos esenciales. SCD-1, estearoil-CoA desaturasa-1. SREBP, sterol regulatory element binding protein
BIBLIOGRAFIA
Bordeaux, Francia (especial para SIIC) El consumo frecuente de pescado podría tener un efecto protector frente a la demencia, de acuerdo con los hallazgos de la doctora Pascale Barberger-Gateau. La investigadora detalló a SIIC que ”esta relación puede explicarse por la presencia de los ácidos grasos poliinsaturados de la familia n-3, que está contenidos en los aceites de pescado”. Los trabajos previos de la doctora Barberger-Gateau se han publicado en revistas como European Journal of Clinical Nutrition, Revué d’Épidémiologie et de Santé Publique, y Neuroepidemiology, entre otras. Recientemente, la experta dirigió una investigación que incluyó a más de 1 600 personas ancianas de una región de Francia, que formaron parte del estudio PAQUID. En 1991 y 1992, los participantes completaron un cuestionario de frecuencia de ingesta de alimentos, a partir del cual se estimó su consumo de pescados, mariscos y carnes rojas. En los años siguientes se evaluó, periódicamente, el desempeño cognitivo de los ancianos, y se registraron los casos con diagnóstico confirmado de demencia. Luego de siete años, se detectaron 170 casos, incluyendo 135 con enfermedad de Alzheimer. La doctora Barberger-Gateau demostró, a partir de estos datos, que existe una relación entre el nivel de consumo de pescado o mariscos y el riesgo de padecer demencia. Por otra parte, la ingesta de este tipo de alimentos resultó más frecuente en los participantes con un mayor nivel de educación. La investigadora explicó estas observaciones en una entrevista exclusiva con SIIC, en la cual adelantó los objetivos de su próxima investigación. SIIC: ¿Podría describir el estudio PAQUID? Dra. Pascale Barberger-Gateau: El trabajo PAQUID (“Quid sur les Personnes Agées?”, que significa “¿Qué pasa con las personas ancianas?”), es un estudio prospectivo de cohorte, cuyos objetivos son describir el envejecimiento cognitivo y funcional, e identificar a sus determinantes. Una muestra de 3 777 residentes de la comunidad de 65 años o más fue extraída al azar de 75 pueblos del sudoeste de Francia. Los participantes recibieron en sus hogares la visita de un psicólogo para la entrevista inicial en 1988 y 1989, y luego participaron del seguimiento. La entrevista sobre las costumbres dietarias fue realizada en 1991. Ustedes pueden encontrar más información sobre este trabajo en nuestro sitio en Internet. SIIC: ¿Cómo se diagnosticaron los casos de demencia o de enfermedad de Alzheimer? P.B.G.: Los casos incidentes de demencia se identificaron mediante un rastreo activo en dos fases, durante cada visita de seguimiento. Este se basó en la detección de los casos posibles por parte del psicólogo, y en la confirmación del neurólogo. Todos los participantes que habían obtenido resultados menores en tres puntos o más en el cuestionario del Mini-Mental Status Examination con respecto a la visita anterior, o en quienes el psicólogo sospechaba demencia, de acuerdo con los criterios del DSM-III, fueron visitados por el neurólogo, quien confirmó o no el diagnóstico y determinó la etiología (siendo la más frecuente la enfermedad de Alzheimer). SIIC: Ustedes observaron una interacción entre la educación y el consumo de pescado, en el riesgo de demencia. ¿Podría explicar esta relación? P.B.G.: No se trató de lo que un epidemiólogo llamaría “interacción”. La fuerza de la asociación entre el consumo de pescado o de mariscos y la demencia se redujo levemente cuando se tuvo en cuenta el nivel de educación. Sin dudas, las personas con mayor nivel de educación en nuestro estudio consumían pescado o mariscos con mayor frecuencia, y la educación se asoció también de manera independiente con un menor riesgo de demencia, tanto en el estudio PAQUID como en otros estudios europeos. En consecuencia, tanto la educación como el hecho de consumir pescado habitualmente contribuyen a la disminución del riesgo de demencia. SIIC: ¿Qué mecanismo determina esta reducción del riesgo? P.B.G.: No puede concluirse a partir de este estudio que el consumo de pescado reduzca el riesgo de demencia. Yo preferiría decir que demostramos que las personas que consumen pescado habitualmente tienen un menor riesgo de padecer esta patología. Esta relación puede explicarse por la presencia de los ácidos grasos poliinsaturados de la familia n-3, que está contenidos en los aceites de pescado, lo cual es plausible biológicamente. Pero también puede deberse a otras características de los consumidores habituales de pescado, que nosotros no pudimos controlar en nuestro análisis, tales como una dieta sana en general o una red social estimulante. Se han encontrado evidencias previas de esta relación en el estudio Rotterdam (del doctor Kalmjin y sus colaboradores) y en los estudios ecológicos publicados por el doctor Grant. SIIC: De acuerdo con sus resultados, el consumo de pescado tiene un efecto protector frente a la demencia, pero un efecto menos importante sobre la enfermedad de Alzheimer. ¿Cómo puede explicarse este hecho? P.B.G.: No podemos decir que el efecto frente a la enfermedad de Alzheimer haya sido menos importante. La magnitud del riesgo relativo fue bastante similar, y el mayor intervalo de confianza obtenido puede explicarse a partir del menor tamaño de muestra cuando se restringió el análisis a los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se necesitarían más participantes para evaluar si existe un efecto diferente en esta patología y en la demencia vascular, la segunda causa en frecuencia en nuestra muestra. SIIC: ¿Qué otros factores nutricionales podrían haber influido en estos resultados? P.B.G.: Los resultados pueden haber estado influidos por una dieta sana en general, incluyendo un consumo frecuente de frutas y verduras (ricas en antioxidantes como vitamina C y beta-caroteno), de aceites vegetales (ricos en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados y en vitaminas antioxidantes) o el consumo moderado de vino (que aporta polifenoles, que también son antioxidantes potentes). En estos participantes, no encontramos ninguna relación entre el consumo de frutas o verduras y el riesgo de demencia. El ajuste estadístico por el consumo de vino no modificó la relación entre la ingesta de pescado y la demencia. No contamos con información sobre su consumo de aceites. SIIC: ¿Cómo podrían confirmarse estos resultados? P.B.G.: Es necesario contar con más información sobre los factores dietarios relacionados con la demencia, ya que esta es un área de investigación promisoria. Nosotros estamos desarrollando una encuesta nutricional más detallada, en otro estudio longitudinal de ancianos franceses residentes en la comunidad, para confirmar nuestros resultados y conocer mejor los posibles factores de confusión. Los datos provenientes de otros países también nos brindarán más evidencias de esta relación. El potencial efecto protector de los ácidos grasos polinsaturados de la familia n-3 contenidos en los aceites de pescado frente a la demencia debería ser demostrado en estudios con controles y de asignación al azar, antes de implementar alguna recomendación dietaria al respecto. Las observaciones de la doctora Barberger-Gateau demuestran que los
nutrientes aportados por el pescado podrían tener un efecto protector
frente a la demencia. De acuerdo con la experta, este hecho debe
confirmarse en investigaciones futuras. | ||||||
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