A hepatite auto-imune (HAI) é uma doença inflamatória crônica do fígado de
etiologia desconhecida, que evolui, freqüentemente, para cirrose hepática, na
ausência de tratamento imunossupressor. A doença acomete, usualmente,
pacientes jovens do sexo feminino e caracteriza-se pela presença de
hipergamaglobulinemia, autoanticorpos circulantes não-órgão específicos e
alterações histológicas no parênquima hepático caracterizadas pela presença de
hepatite de interface com infiltrado inflamatório composto preponderantemente por
linfócitos T ativados e plasmócitos.1-3
A característica de um processo auto-imune é a reatividade anômala dirigida contra
alvos antigênicos nos próprios tecidos do indivíduo. Apesar de manifestações extra-
hepáticas auto-imunes ocorrerem em cerca de 10%-30% dos pacientes com HAI, o
órgão-alvo da lesão é o fígado e os hepatócitos periportais são as células
preponderantemente envolvidas. Nas células apresentadoras profissionais como
células dendríticas, macrófagos ou células de Kupffer, ocorre a apresentação dos
antígenos através das moléculas HLA aos linfócitos T de fenótipo auxiliador. Na
presença de sinais co-estimulatórios, o reconhecimento de peptídeos antigênicos
pelos receptores de linfócitos T (RCT) levam a sua ativação, proliferação com
formação de clones e produção de citocinas e fatores que auxiliarão no
recrutamento de outras células.4 Os linfócitos T do tipo auxiliador
(CD4+) são as células que orquestram a resposta imunológica que inclui linfócitos T
CD8+ (citotóxicos); linfócitos B e plasmócitos (células secretoras de anticorpos) e
macrófagos. Clones T CD4+, infiltrantes no fígado de pacientes com hepatite auto-
imune já foram identificados sem, no entanto, compartilhar um padrão único de
RCT nos diversos pacientes.5-7 Por outro lado, vários auto-
anticorpos órgão específicos e não-órgão específicos já foram identificados em
pacientes com HAI, mas sua relevância na patogênese da doença é controversa. Os
anticorpos contra microssoma de fígado e rim do tipo 1, citosol hepático do tipo 1,
antígeno hepático solúvel e receptor da asialoglicoprotéina reconhecem,
respectivamente, epitopos do CYP2D6, da formiminotransferase ciclodeaminase, do
receptor da asialoglicoproteína (glicoproteína de membrana hepatocelular) e de
uma ribonucleoproteína. A maioria dos outros auto-anticorpos associados à HAI
reconhecem proteínas citoplasmáticas e antígenos nucleares ubiquitários.
Os outros elementos que protagonizam a resposta auto-imune são as moléculas
HLA que apresentam os peptídeos. Estas têm sido os alvos sistemáticos dos
estudos que buscam identificar os responsáveis pelo desencadeamento da
HAI.
A prevalência da HAI não foi adequadamente estudada. Estima-se que cerca de
10% dos pacientes com doença hepática crônica seja portador de
HAI.8 Ocorre esporadicamente em habitantes de certas regiões do
Mediterrâneo e em países asiáticos, sendo freqüente no Norte da
Europa9 e Austrália.10 No Brasil, a HAI é considerada
uma causa rara de doença hepática crônica, compreendendo cerca de 5%-10% das
doenças hepáticas nos principais centros de gastroenterologia do
país.11,12 A classificação dos sub-tipos, aceita pela maioria dos
autores13,14 baseia-se na presença de auto-anticorpos sem
especificidade para determinado órgão e que não aparentam ser
patogênicos.1,15,16 O tipo1 (HAI-1) ocorre quando há positividade
para anticorpo anti-músculo (AAML), particularmente para anticorpo anti-actina
(AAA), associado ou não a anticorpos antinucleares (AAN) e o tipo 2 (HAI-2)
quando há positividade para anticorpo anti-microssomal fígado-rim-1 (AAMFR-1)
e/ou para o anticorpo anticitosol hepático do tipo 1 (AACH1). Uma terceira variante
de HAI caracterizada pela presença de auto-anticorpos dirigidos contra UDP-
glucuronosyl-transferase foi recentemente proposta não sendo aceita pela maioria
dos autores como um subtipo particular da doença.17
A classificação da HAI é sustentada pela heterogeneidade clínica da doença. Os
pacientes com HAI-2, quando comparados aos portadores de HAI-1, apresentam
características peculiares no início da enfermidade, tais como: menor idade, maior
freqüência de hepatite fulminante, níveis mais elevados de bilirrubinas e de
aminotransferases e mais reduzidos de gamaglobulinas.8,12,18 O
tipo 2 é também mais raro que o tipo 1, sendo descrito particularmente em
crianças da Europa Ocidental e América do Sul. Ambos os tipos apresentam
resposta semelhante ao tratamento imunossupressor.13
Os dois tipos principais de HAI são diferentes também no perfil imunogenético. A
predisposição genética é primariamente associado ao gene HLA-
DRB1.19 Na Europa e Estados Unidos estudos mostraram associação
do haplótipo HLA A1-B8-DR3 (DRB1*0301) e secundariamente ao HLA-
DR4(DRB1*0401) com HAI-1.20 No Japão e na China foi observada
associação com HLA-DR4 (DRB1*0405).21,22 Na Argentina,
Fainboim et al.23 observaram associação de HAI-1 com as
especificidades HLA-DR13 (DRB1*1301) e DQ6. Na Argentina e no México também
foi observada a associação, respectivamente, com alelos DRB1*0405 e
DRB1*0404.24,25 Já no Brasil, numa série de trabalhos conduzidos
pelo nosso grupo26-28 foi observada a associação primária da HAI-1
com HLA- DR13 (DRB1*1301) em adultos e crianças e associação secundária com
HLA-DR3 (DRB1*0301). Por outro lado, nos pacientes com HAI-2, a associação com
HLA-DR7 e secundariamente com DR3 estava presente, reforçando a noção da
dicotomia dos tipos de HAI.26
A diversidade na seqüência de aminoácidos presentes nos alelos do gene HLA-DRB1
associados à HAI-1 levou vários autores a proporem a existência de padrões ou
motivos compartilhados na molécula HLA que permitiriam a apresentação de
peptídeos antigênicos iguais ou muito semelhantes e como conseqüência, levariam
ao desencadeamento da auto-imunidade e à instalação da doença.19,29-
32 No entanto, os padrões propostos levam em conta parte dos alelos
associados não sendo possível estabelecer-se um padrão
único.33
A associação de HAI observada com genes HLA de classe II é uma das mais
relevantes conhecidas, com riscos relativos sempre acima de 5, mas apenas em
algumas formas clínicas há identificação do antígeno-alvo. O antígeno alvo na HAI-
2 já pode ser caracterizado, devido a presença de anticorpos dirigidos contra a
isoforma 2D6 do citocromo P450.34-36 Anti-CYP2D6 são
encontrados em pelo menos 75% dos pacientes com HAI-2.34,35 A
reativididade contra outros antígenos alvo, tais como a glutationa S-transferase,
receptor de asialoglicoproteína, citoqueratina 19, citosol hepático tipo 1, DNA e
cromatina, já foi rastreada, mas parece se correlacionar melhor com a progressão
da doença.37-41 Por outro lado, não há até o momento confirmação
da F-actina como auto-antígeno da forma mais freqüente de HAI, a tipo
1.42 Por fim, muitos destes auto-anticorpos não são específicos das
hepatites auto-imunes, e na verdade, assim como com os anticorpos dirigidos
contra a actina, são encontrados nas mais diversas manifestações de auto-
imunidade.
Várias explicações são possíveis para as diferentes associações observadas. Por um
lado, perfis clínicos e laboratoriais indicam uma heterogeneidade de formas de uma
mesma doença, com indícios que os antígenos alvo possam de fato ser diferentes.
Não pode ser descartada uma origem pelo mecanismo de mimetismo molecular
com um patógeno ainda não identificado, que poderia também variar conforme a
região ou país, levando ao reconhecimento cruzado e desencadeamento da auto-
imunidade a partir de epitopos diferentes. O virus do herpes simples, do sarampo e
das hepatites A e B já foram sugeridas.16,43,44 Na Argentina, um
curso clínico atípico de hepatite aguda por vírus A, de maior duração e com auto-
anticorpos positivos, foi associado à presença de HLA-DRB1*1301,45
inferindo-se que o vírus da hepatite A pudesse estar relacionado à presença de
auto-anticorpos e mesmo ao desencadeamento de HAI. Contudo, a análise da
prevalência de IgG para VHA nos pacientes brasileiros com HAI e em controles
históricos, pareados por faixa etária, não demonstrou nenhum aumento significante
na prevalência de infecção por VHA em pacientes com HAI, nem revelou freqüência
aumentada de sorologia positiva para VHA em portadores de HAI com HLA-
DRB1*1301 quando comparados a pacientes com outros antígenos HLA-DR
(Bittencourt PL et al., dados não publicados).
Mesmo na ausência de um patógeno identificável, é possível que uma
suscetibilidade anômala à lesão hepatocelular leve ao aparecimento, no próprio
tecido hepático, de neo-antígenos ou antígenos crípticos, previamente seqüestrados
ou escondidos, que se tornam então reconhecíveis. Esta poderia ser uma explicação
para a forte presença da resposta humoral anti-músculo liso, que aparentemente
reconhece estruturas do citoesqueleto, particularmente filamentos de actina
polimerizada.46-48 Componentes adicionais de suscetibilidade, como
a presença de polimorfismos que alteram a transcrição de TNF alfa ou CTLA4 vem
sendo também investigados, mas também mostram padrões regionais ora com
associação positiva ora sem significância.49-53 Assim, apesar dos
grandes avanços já registrados no conhecimento da etiopatogenia da hepatite auto-
imune, questões cruciais ainda permanecem não resolvidas: a natureza do auto-
antígeno na HAI-1, o perfil mais completo de uma suscetibilidade genética que leva
a auto-imunidade num órgão tradicionalmente considerado imuneprivilegiado e o
papel de fatores ambientais e de patógenos no desencadeamento da doença.
Los autores no manifiestan conflictos.
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