Introducción
El virus de la coriomeningitis linfocitaria (VCML) es un
arenavirus que afecta a los roedores y ha sido causa de
enfermedad humana esporádica y epidémica. La infección
puede ser sintomática o asintomática, y se la ha documentado
en neonatos, niños y adultos. A pesar de que el virus se
aisló inicialmente en 1933 de una mujer con encefalitis,1 no
fue sino hasta 1955 que, en Inglaterra, se reconoció la
presentación congénita en un recién nacido.2 Tuvieron que
transcurrir 37 años más antes que el diagnóstico de esta
entidad fuera efectuado en los Estados Unidos. Aunque la
enfermedad no es de comunicación obligatoria, es de
conocimiento de la autora que esta forma de presentación ya
ha sido diagnosticada aproximadamente en 50 niños en todo el
mundo.3 En los Estados Unidos, se informaron casos de
infectados en forma congénita en todas las regiones del país
(este, oeste, medio oeste, norte y sur). Los errores de
diagnóstico iniciales fueron frecuentes a causa de la
confusión con los otros miembros mejor conocidos del grupo
TORCH de patógenos, que incluye agentes de la toxoplasmosis,
rubéola, citomegalovirus y herpes simplex.
La infección adquirida
por VCML
Un tipo de ratones (Mus musculus) crónicamente infectados,
así como hámsters sirios (Mesocricetus aureus) infectados y,
tal vez, macacos son las principales especies de importancia
epidemiológica para la infección por VCML en el ser humano.4
Ratones salvajes infectados en el útero con VCML durante la
viremia materna no consiguen desarrollar una respuesta
inmunológica efectiva. Permanecen asintomáticos y liberan el
virus por saliva, secreciones nasales, semen, leche, orina y
heces. Hámsters infectados manifiestan viremia y viruria con
efectos variables sobre su propia salud. Los cobayos en
general mueren cuando son infectados por el virus, después de
haber excretado grandes cantidades del agente infeccioso a
través de la orina. Las ratas se infectan pero no padecen
viremias crónicas; su relación con la transmisión a seres
humanos continúa mal definida.
La infección humana
posterior al parto acontece luego de la inhalación del virus
desde el aire respirado o a través del contacto directo con
fómites contaminados. A continuación de la replicación
localizada del virus y la diseminación al sistema
reticuloendotelial, sobreviene la viremia. La forma
asintomática ocurre en alrededor de un tercio de los
individuos, mientras que la mitad de los restantes desarrolla
una enfermedad del sistema nervioso central (SNC). A pesar de
que la infección clásica por VCML es bifásica, con
sintomatología generalizada similar a la influenza, y seguida
por anormalidades del SNC, los síntomas neurológicos pueden
presentarse sin pródromos o directamente no tener lugar. La
meningitis aséptica y la meningoencefalitis han sido las
manifestaciones más frecuentemente identificadas del SNC.5
Los síndromes neurológicos adicionales de la infección por
VCML adquirida incluyen mielitis transversa, compromiso del
octavo par craneano, síndrome de Guillain-Barré e
hidrocefalia transitoria o permanente.6 Además, la
faringitis, neumonitis, miocarditis, parotiditis y dermatitis
están bien documentadas.7 Los casos fatales han sido raros.
Los hallazgos de laboratorio
más concluyentes en la forma adquirida de esta afección son
los que se identifican en la fórmula del líquido
cefalorraquídeo (LCR). No son infrecuentes pleocitosis
mononuclear que oscilen entre 30 y 8 000 células con
concentración de glucosa normal o disminuida y proteínas
moderadamente elevadas. Se informó un caso de pleocitosis
eosinofílica del LCR. También se pueden presentar
leucopenia, trombocitopenia y niveles levemente elevados de
enzimas hepáticas, especialmente durante la fase inicial de
la infección. La descripción de infiltrados pulmonares no se
produce a menudo. Debido a las manifestaciones proteiformes y
a las anomalías de laboratorio inespecíficas de la
infección adquirida, la clasificación nosológica correcta
final está basada en la detección de anticuerpos tipo
inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG) en muestras
de sueros de individuos que cursan la infección en agudo y en
convalecientes. Aunque el aislamiento del virus es posible, en
la práctica no se realiza. La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para detectar el ARN del VCML ha sido
empleada solamente en estudios de investigación.
Infección congénita por
el VCML
La infección transplacentaria por el VCML indudablemente
acontece durante el período de viremia materna, a pesar de
que el contagio durante el parto no pudo excluirse con certeza
en el neonato del primer caso informado en la literatura.2 De
los aproximadamente 50 niños con diagnóstico de infección
congénita debida a este virus, hubo dos grupos de gemelos.3,8
Desgraciadamente, no están disponibles ni la historia
clínica completa, ni los datos clínicos y de laboratorio de
todos esos niños y sus madres. Se pueden intentar varias
generalizaciones, sin embargo. La enfermedad materna
sintomática ocurrió en primer lugar durante el primero y
segundo trimestre, y estuvo presente en cerca de dos tercios
de las mujeres embarazadas. La mitad de ellas admitió la
exposición a los roedores durante el embarazo. Las viviendas
donde las madres residían eran casas en fincas, casas
rodantes, departamentos ruinosos en el centro superpoblado de
grandes ciudades y residencias privadas.
La coriorretinitis ha sido la
más frecuente manifestación detectada en niños infectados
sintomáticos.3,9 Alrededor del 90% de los niños han tenido
coriorretinitis con o sin cicatrización; y también fueron
observados atrofia óptica, nistagmus, esotropía,
microftalmus y cataratas.
Se describieron hidrocefalia
o calcificaciones intracraneales periventriculares en
aproximadamente el 90% de los niños enfermos, lo que la
convirtió en la segunda entidad más común.3,10 Tanto la
microcefalia como la macrocefalia han sido identificadas con
anterioridad. Las secuelas neurológicas incluyeron parálisis
cerebral, retardo mental, convulsiones y disminución de la
agudeza visual. Es interesante hacer notar que los déficit
auditivos fueron infrecuentes.
Raramente se registraron los
signos y síntomas sistémicos de la infección neonatal,
aunque la información disponible es incompleta. La
hepatoesplenomegalia se documentó en solamente dos de los
cincuenta niños; uno de ellos tenía hiperbilirrubinemia, y
trombocitopenia el otro.
La patogenia de la infección
congénita por VCML puede involucrar la injuria mediada por
células T y B. El examen patológico de dos niños infectados
por esta vía reveló infiltración linfocítica, edema
perivascular, neuronólisis y cerebromalacia.11 La infección
intracraneal por el agente viral en los ratones adultos ha
llevado a la localización del virus en las células del
epéndimo. Esto puede explicar la estenosis del acueducto y la
hidrocefalia que se verifica en seres humanos.
Diagnóstico diferencial
de la infección congénita por VCML
Diversas claves clínicas, además del registro de la
historia de contacto con roedores, es de importante valor para
ayudar al diagnóstico de la infección congénita. Por
ejemplo, los niños con síndrome de rubéola congénita
sintomática o citomegalovirus congénito en general presentan
también, inicialmente o a continuación, compromiso del
octavo par craneano, un hallazgo raro en esta entidad. Los
neonatos con infección por citomegalovirus sintomático
también presentan con frecuencia hepatoesplenomegalia, que no
fue común en pacientes con el virus de la coriomeningitis.
Más aún, la rubéola congénita ha sido asociada a
retinopatía distintiva «sal y pimienta», cataratas y
enfermedad cardíaca. Nosotros, así como otros autores
anteriormente, hemos encontrado que el diagnóstico
diferencial más difícil está entre la toxoplasmosis
congénita y la infección por VCML. Una característica
diferencial es la distribución de las calcificaciones
intracraneales: en la primera tienden a ser difusas, mientras
que en la segunda tienden a ser periventriculares, como en la
infección congénita por citomegalovirus. Un informe reciente
de hidropesía fetal no inmunológica en asociación con
infección por VCML congénita asegura que este agente
debería ser una consideración importante cuando la entidad
es diagnosticada en conjunto con el más frecuente parvovirus
humano B19.
La infección congénita por
VCML es identificada en general, tal como la enfermedad
adquirida, por mediciones serológicas, empleando anticuerpos
marcados con inmunofluorescencia. El aislamiento del virus
hasta la actualidad no ha sido exitoso. El examen con
anticuerpo marcado con inmunofluorescencia, que mide tanto IgM
como IgG, está disponible en el comercio y es mucho más
sensible que la fijación del complemento y el examen de
anticuerpos neutralizantes.12,13 Se efectúa un ensayo por
inmunoabsorción ligada a una enzima (ELISA), que mide tanto
IgM como IgG, en los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Más recientemente, las técnicas de PCR han
sido utilizadas para detectar ARN de VCML en un niño
infectado, abriendo las posibilidades para el diagnóstico
previo y posterior al nacimiento.
El tratamiento antiviral
específico de la forma congénita, tanto como de la forma
adquirida, no ha sido intentado todavía. La ribavirina se
empleó exitosamente frente a otros arenavirus y es motivo de
consideración.14
Conclusiones
En resumen, la infección por VCML es una afección
teratogénica subdiagnosticada. No hay un tratamiento aprobado
de ninguna de sus dos formas de presentación, congénita o
adquirida. Además, la prevención de las secuelas de la
infección intrauterina solamente puede lograrse a través de
la prevención de la infección en las mujeres embarazadas.
Esta no es una infección limitada geográficamente; ha sido
hallada en roedores y seres humanos en Inglaterra, Alemania,
Lituania, Francia, España, tanto como en las Américas. Las
embarazadas deben ser instruidas para que eviten el manipuleo
de basura donde habitan roedores o de los roedores domésticos
luego de una limpieza general. Si debieran ser manipulados
(como, por ejemplo, en el laboratorio) sería indispensable
indicar exámenes serológicos centinelas de colonias y uso de
guantes y máscaras. La educación del público por los
médicos, veterinarios y los dueños de comercio de animales
es imperativa. Ha llegado el momento de llevar a cabo
investigaciones prospectivas, multiinstitucionales y, tal vez,
multinacionales, del alcance y la extensión de la infección
congénita por VCML.
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