Los actuales métodos experimentales no invasivos para el diagnóstico prenatal del sexo fetal usan ADN fetal extracelular libre^1-2 y células fetales^3-5 tomados de la sangre materna. Sin embargo, la infrecuencia con que se encuentran células fetales circulantes en sangre materna así como los requerimientos técnicos necesarios para el enriquecimiento de la sangre materna con el objeto de obtener células fetales, limitan el uso rutinario de esta práctica. Por otra parte, el ADN libre extracelular del feto en el suero o el plasma de la mujer embarazada, parece ser una promisoria alternativa, no invasiva, al menos para la determinación del sexo y de la categoría RhD (dímero D del factor Rh) del feto.^6-9 En este estudio prospectivo determinamos el sexo del feto en embarazadas cuyos hijos eran susceptibles de presentar trastornos ligados al cromosoma X y la condición RhD y RhCE (dímeros C y E del factor Rh) en las embarazadas negativas para el factor RhD, cuyos hijos estaban en riesgo de sufrir enfermedad hemolítica del recién nacido mediante el análisis del ADN en el plasma materno con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real.

Material y métodos
Para este estudio se convocó a 39 mujeres que se hallaban entre las semanas 10 y 22 de gestación cuya descendencia era susceptible de presentar trastornos ligados al cromosoma X (29 hemofilias A, 2 hemofilias B, 1 agammaglobulinemia, 1 displasia ectodérmica hipohidrótica, 1 neurofibromatosis, 1 agenesia testicular, 2 distrofias musculares de Duchenne, 1 hidrocefalia y 1 síndrome de Barth). En todos los casos, se obtuvo sangre materna con anterioridad al procedimiento invasivo de diagnóstico prenatal, cuando éste estaba indicado.
También fueron convocadas para el estudio 45 embarazadas Rh negativas que se encontraban entre las semanas 11 y 40 de gestación, incluyendo aquellas aloinmunizadas (1 anti-D, 3 anti-D+C, 1 anti-Kell) cuyos hijos tenían riesgo de sufrir enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN).
En todos los casos del estudio, se obtuvo la aprobación del Comité de Etica Local y el consentimiento informado de todas las participantes.

Extracción del ADN de las muestras de plasma
En tubos con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) se colocaron 10 ml de sangre periférica tomados de las embarazadas y se procesaron por no más de 24 horas. Las muestras de sangre fueron centrifugadas por 10 minutos, primero a 1 200 g (protocolo 1)^8,10 y a 3 000 g (protocolo 2);⁷ las muestras de plasma fueron centrifugadas nuevamente y se recogieron los sobrenadantes para almacenarlos a -80º hasta su procesamiento ulterior. El ADN se extrajo de 400 µl de plasma utilizando un equipo QIAmp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Hilden, Alemania), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para minimizar el riesgo de contaminación, el ADN fue aislado en flujo aéreo laminar y se utilizaron filtros resistentes a los aerosoles. El ADN fue eluido en 50 µl de solución amortiguadora AE y se utilizaron 5.0 µl como plantilla para el RhD y 2.5 µl de ADN para la beta-globina en la reacción de PCR.

Análisis mediante PCR en tiempo real
El análisis PCR en tiempo real se realizó mediante el sistema de detección de secuencias ABI PRISM 7700 (Applied Biosystem, Branchburg, Nueva Jersey, EE.UU.).
Las secuencias de iniciador y de la sonda se muestran en la tabla 1.^{7,10- 14} La beta-globina (GLO) sirvió como control para confirmar la presencia y la calidad del ADN en cada muestra.^7,10 En todos las muestras analizadas se detectó una amplificación del gen control de la beta-globina.



Las reacciones de amplificación TaqMan se llevaron a cabo con un volumen de reacción de 25 µl por medio del sistema TaqMan Universal PCR Master Mix (Applied Biosystems, Branchburg, Nueva Jersey, EE.UU.) Se optimizaron los iniciadores y las sondas para determinar sus concentraciones mínimas requeridas para proporcionar el máximo de actividad Rn. La sonda para el exón 10 del RHD fue utilizada en concentraciones de 100 nM y las sondas para el gen SRY, el exón 7 del RHD, el RHCE y la beta-globina en concentraciones de 200 nM. Los iniciadores de PCR fueron utilizados en una concentración final de 200 nM y 300 nM. Las amplificaciones del ADN fueron realizadas en 8 bandas de reacción óptica (Applied Biosystems, Branchburg, Nueva Jersey, EE.UU.). Las condiciones para PCR TaqMaq fueron aplicadas de acuerdo con los lineamientos de TaqMan, empleando 50 ciclos de 95ºC por 15 seg y 60ºC por 1 min con incubación previa de 2 min a 50ºC, lo cual se requiere para la óptima actividad AmpErase UNG, y una incubación previa de 10 min a 95ºC, requerida para la activación de la ADN polimerasa AmpliTaq Gold. Cada muestra se analizó en por lo menos 5 dispositivos para la replicación de la copia. El espécimen de un paciente fue considerado positivo si una o más muestras individuales en replicación eran positivas (ciclo umbral < 40).

Resultados
Determinación del sexo fetal mediante el análisis del plasma materno
La determinación del SRY en plasma materno mediante PCR en tiempo real estuvo en completa concordancia con respecto al sexo fetal en las 39 mujeres cuyos hijos presentaban riesgo de sufrir trastornos ligados al cromosoma X; fueron 18 masculinos y 21 femeninos.
En todos los embarazos con riesgo de padecer hemofilia ligada a X se indicó un procedimiento diagnóstico prenatal invasivo. Los resultados de los análisis no invasivos se correlacionaron con los resultados obtenidos por biopsia de muestras de vellosidades coriónicas o por amniocentesis.
En otros casos de embarazo con riesgo de presentar trastornos ligados a X –los pacientes nº 699, 935 y 1030– no existió la indicación de diagnóstico prenatal invasivo dado que el examen no invasivo repetido del plasma materno reveló que se trataba de embarazos de feto femenino, lo cual fue confirmado posteriormente por ecografía (tabla 2).

Tabla 2
Tipificación de RHD, RHC y RHE mediante el análisis del plasma materno
La genotipificación prenatal no invasiva de los exones 7 y 10 del RHD fetal en plasma materno estuvo en completa concordancia con el análisis del cordón umbilical en las 45 embarazadas negativas para el RhD, que posteriormente dieron a luz 24 recién nacidos positivos para Rh D y 21 negativos para Rh D. La genotipificación prenatal no invasiva del exón 2 del RHC fetal fue bien ejecutada en la totalidad de las 41 embarazadas Rh c homocigotas, que dieron a luz 17 neonatos RhC positivos y 24 RhC negativos. Similarmente, la genotipificación prenatal no invasiva del RHE fue realizada correctamente en las 45 embarazadas homocigotas Rh e que dieron a luz 7 recién nacidos Rh E positivos y 38 Rh E negativos.

Discusión
Los resultados obtenidos en nuestro estudio realizado sobre un número comparable de pacientes apoyan los resultados de otros estudios.^{7-9,12,15- 21} Por lo tanto, concluimos que la amplificación del ADN fetal libre en plasma materno es un enfoque promisorio para una determinación válida y rápida del sexo fetal, así como de su condición RHD y RHCE. Sugerimos que mediante el análisis con PCR en tiempo real de por lo menos 5 copias de cada muestra de ADN, se podría incrementar considerablemente la sensibilidad para detectar el ADN fetal presente en el plasma materno.
De este modo, los procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal en mujeres portadores de trastornos genéticos ligados a X podrían quedar restringidos a los embarazos de fetos masculinos.
La identificación de un feto D-negativo en los embarazos Rh D negativos excluye el riesgo de la enfermedad hemolítica del recién nacido causada por los aloanticuerpos anti-D; estos anticuerpos podrían estar presentes en la circulación materna desde embarazos previos, por diversas razones. Sin embargo, con el fin de evitar resultados falsos negativos, el análisis para la genotipificación del RhD fetal mediante el uso de muestras de plasma materno debería incluir la amplificación de por lo menos dos productos específicos para Rh D. Sugerimos la evaluación de uno de los nucleótidos específicos del RhD, presente en el exón 7 del RHD, y por lo menos una segunda región; exón 4, intrón 4²¹ o exón 10 del gen RHD. La genotipificación del RHD basada únicamente en las secuencias específicas 3´UTR del exón 10 del RHD no se consideró un procedimiento seguro.²² En las embarazadas aloinmunizadas con riesgo de EHRN debido a la presencia de aloanticuerpos anti-D+C y anti-D+C+E recomendamos realizar simultáneamente la genotipificación fetal de RHD, RHC y RHE.
En tanto, se necesitan estudios mayores y confirmatorios, estos datos presentan una argumentación convincente en cuanto a que este tipo de análisis deberían ser incorporadas a nuestro algoritmo de diagnóstico clínico para el seguimiento de los embarazos cuyos fetos tienen riesgo de sufrir trastornos ligados al cromosoma X o la enfermedad hemolítica del recién nacido.



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La función excretora en el hígado adulto
Una gran variedad de sustancias son eliminadas mayormente en la bilis por el hígado adulto. Por ello se les denomina compuestos colefílicos (con afinidad por la vía biliar). Algunos son xenobióticos mientras que otros son producidos endógenamente, como los ácidos biliares y los pigmentos biliares, entre los que cabe destacar la bilirrubina y la biliverdina. Varios se eliminan directamente sin ser modificados químicamente. Su destoxificación se realiza solamente por mecanismos de transporte que implican fase 0 (captación) y fase III (secreción). Otros compuestos son previamente biotransformados durante su residencia intrahepática mediante procesos de destoxificación de fase I (óxido-reducción) o fase II (conjugaciones con grupos poliatómicos).¹ Aunque algunos compuestos, como la bilirrubina no conjugada, pueden alcanzar el interior de los hepatocitos por difusión,² la vía principal de captación hepática de estos compuestos es la mediada por proteínas transportadoras de membrana.^3,4 Los procesos de fase 0 se llevan a cabo principalmente por miembros de la familia de transportadores de membrana para múltiples aniones orgánicos (OATP, de “organic anion transporting polypeptide”).
En el hígado humano existen varias isoformas: OATP-A (o de acuerdo con la nueva nomenclatura para la proteína y el gen: OATP1A2 y SLCO1A2, respectivamente), OATP-C (OATP1B1 y SLCO1B1) y OA
TP-8 (OATP1B3 y SLCO1B3). De ellas, las dos últimas parecen las más abundantes y podrían estar implicadas en la captación de ácidos biliares, bilirrubina y otros aniones orgánicos colefílicos.⁵ Un sistema hepatocitario de captación más eficaz y más moderno filogenéticamente es el cotransportador de ácidos biliares y sodio (NTCP, de “Na-taurocholate cotransporting polypeptide”, SLC10A1), una proteína de la misma familia a la que pertenece el cotransportador con sodio que juega un papel determinante en la absorción intestinal de ácidos biliares (IBAT de “intestinal bile acid transporter”, SLC10A2) y que también se localiza en colangiocitos y células del túbulo proximal renal,⁶ pero no en la placenta.
Otros transportadores de la familia de genes SLC22A transportan aniones orgánicos (OAT de “organic anion transporters”) o cationes orgánicos (OCT de “organic cation transporters”) y colaboran así en la captación de aniones y cationes orgánicos desde la sangre sinusoidal hepática.⁷ La expresión de un miembro de esta familia, el OCT3 (SLC22A3) en la placenta humana es muy abundante.⁸ Los procesos hepáticos de fase III son llevados a cabo en gran parte por bombas de la superfamilia de proteínas ABC (de “ATP-binding cassette”), que consumen ATP y tienen una elevada capacidad de exportar al exterior celular gran variedad de sustancias.⁹ De entre ellas, son especialmente importantes en la membrana apical del hepatocito la MDR1 (“multidrug resistance protein”, símbolo del gen ABCB1), la bomba exportadora de sales biliares (BSEP, ABCB11) y la
MRP2 (“multidrug-resistance associated protein 2”; ABCC2) que secreta a la bilis glucurónidos de bilirrubina y ácidos biliares sulfatados dianiónicos.¹⁰ En adultos sanos, la expresión de MRP1 (ABCC1) y MR
P3 (ABCC3) en la membrana basolateral de los hepatocitos es muy baja pero puede verse aumentada considerablemente en situaciones de colestasis^11-13 y endotoxemia,¹⁴ lo que favorece la expulsión de las células hepáticas de compuestos potencialmente tóxicos. Al no estar plenamente funcional la vía biliar, estos compuestos son eliminados del organismo mayormente por vía renal.¹⁵ Puesto que el hígado fetal no es aún capaz de realizar esta función, es la placenta la que asume un papel excretor similar al que desempeña el sistema hepatobiliar en el adulto, mediado también en la placenta por transportadores OATP y proteínas ABC que, en conjunto, confieren al proceso de transferencia placentaria características de vectorialidad feto-materna. Por ello también juegan un papel protector en la barrera placentaria reduciendo el flujo de sustancias nocivas desde la madre al feto.¹⁶

Transferencia placentaria de ácidos biliares fetales
En humanos adultos sanos, los ácidos biliares mayoritarios son los ácidos biliares primarios, es decir, sintetizados directamente por el hígado a partir de colesterol.¹⁷ Sorprendentemente, aunque durante la vida fetal no existe ni necesidad de ácidos biliares en la luz intestinal, ni de hecho se produce una cantidad apreciable de bilis, los ácidos biliares son sintetizados por el hígado fetal desde etapas muy tempranas de la gestación.^18-20 Puesto que el desarrollo de las vías de síntesis precede al de maduración y puesta en marcha de los procesos de secreción biliar, los ácidos biliares son regurgitados desde las células hepáticas hacia la sangre fetal, alcanzando niveles superiores a los que se encuentran en la sangre materna.²¹ Teniendo en cuenta la naturaleza lipídica de los ácidos biliares y la existencia de un gradiente desde el feto a la madre, durante mucho tiempo se aceptó que la transferencia placentaria de estos compuestos, potencialmente tóxicos para el feto, se lleva a cabo por difusión simple. Sin embargo, a pH fisiológico en la sangre o el interior celular, los ácidos biliares se encuentran en forma de aniones con muy escasa capacidad de atravesar las membranas celulares.²² Por otra parte, un sistema de difusión simple debería permitir el paso de compuestos en ambas direcciones, reduciendo la eficacia del proceso excretor. Aunque, de hecho la transferencia de ácidos biliares desde la madre al feto también se produce, como lo demuestra la presencia en el feto, que carece de flora bacteriana, de ácidos biliares secundarios producto de la acción de las bacterias intestinales sobre los ácidos biliares primarios. Sin embargo, esta transferencia es mínima comparada con la que llevan a cabo los sistemas de transportadores de membrana situados en el trofoblasto y que confieren al proceso global características de transferencia vectorial del feto a la madre. Este hecho encierra considerables ventajas funcionales, por ejemplo, que en situaciones de acumulación de ácidos biliares en la sangre materna debida a colestasis, la repercusión en la colanemia fetal es mínima.²³ Las primeras evidencias de la existencia de un proceso de transporte placentario de ácidos biliares mediado por proteínas de membrana se obtuvieron en estudios funcionales utilizando preparaciones de vesículas de membrana plasmática de trofoblasto humano, que fueron separadas por métodos de centrifugación diferencial en poblaciones enriquecidas en membranas basales (cara fetal del trofoblasto) y apicales (cara materna).²⁴ La primera etapa (fase 0) en el mecanismo de destoxificación placentaria de ácidos biliares fetales es la captación desde la sangre fetal a través de la membrana basal.
Estos estudios indicaron que este proceso se lleva a cabo según un mecanismo de intercambio aniónico, en el que, probablemente, el bicarbonato que se suministra al feto desde la madre es el responsable de suministrar la energía para el transporte de ácidos biliares en sentido contrario.²⁵ El sistema presenta distinta eficacia de transporte para las diferentes especies moleculares de ácidos biliares, en función del número y posición de los grupos hidroxilo y de la presencia de aminoácido conjugante,²⁶ lo que podría determinar un paso parcialmente selectivo para los distintos ácidos biliares, que explicaría, en parte, la diferencia de composición de ácidos biliares en las sangres materna y fetal.²¹ Este sistema de transporte no sólo es capaz de transportar ácidos biliares, por lo que podría jugar un papel importante en la eliminación del compartimento fetal de otros aniones orgánicos.²⁷ Las características funcionales de transportadores multiespecíficos de aniones orgánicos apuntan a la implicación de varios miembros de la familia de proteínas de membrana OATP, cuyos niveles de expresión en el trofoblasto humano y de rata, que han sido determinados en trabajos recientes,^5,28 son compatibles, en el caso de algunas isoformas, con un papel en dicha función.
La etapa final en el tránsito a través del trofoblasto (fase III) es la salida de los ácidos biliares hacia la sangre materna a través de la membrana apical del trofoblasto. Este proceso se lleva a cabo según un mecanismo que requiere la hidrólisis de ATP, como se demostró utilizando vesículas de membrana apical de trofoblasto humano²⁹ y de rata.³⁰ Sin embargo, también se describió la existencia en esta membrana de sistemas de transporte capaces de mediar un intercambio iónico³¹ y la difusión facilitada.³² Estos sistemas podrían constituir un mecanismo de seguridad para la salida de ácidos biliares desde el trofoblasto, en casos de déficit funcional del sistema de bombeo o una excesiva acumulación de ácidos biliares en este tejido provenientes del feto.
En relación con la naturaleza de estos sistemas de transporte, los candidatos más probables para otorgarles la responsabilidad del transporte independiente de ATP son los OATP, mientras que distintas proteínas ABC podrían estar implicadas en el sistema de bombeo dependiente del consumo de energía metabólica. En la placenta humana se detectó la presencia de varios miembros de la familia MRP con capacidad de transportar aniones orgánicos colefílicos, concretamente MRP1, MRP2 y MRP3.³³ Sus ortólogos Mrp1, Mrp2 y Mrp3 también se encontraron en la placenta de rata.²⁸ Es interesante reseñar que su expresión aumenta considerablemente tras la exposición de la placenta a niveles elevados de ácidos biliares en la sangre materna,²⁸ lo que probablemente ocurre como respuesta a la activación de receptores nucleares. De forma análoga a lo que ocurre en otros tejidos,³⁴ los ácidos biliares probablemente actúen en la placenta como ligandos para receptores nucleares, como el FXR.

Transferencia placentaria de pigmentos biliares fetales
Desde temprana edad la actividad hemooxigenasa fetal produce biliverdina y CO, en el catabolismo de protoporfirina IX, sobre todo el isómero IX?.^35,36 La actividad biliverdina reductasa alfa detectable en varios tejidos,³⁷ incluida la placenta,³⁸ convierte este pigmento verde hidrosoluble y poco tóxico en bilirrubina IX?. En el adulto, la bilirrubina no conjugada (BNC), un pigmento amarillo, poco hidrosoluble y potencialmente tóxico, es eficazmente captada por el hígado, convertida en derivados monoglucoronados y diglucuronados más hidrosolubles por la bilirrubina uridina difosfato-glucuronosil transferasa-1A1³⁹ y posteriormente secretados activamente hacia la luz biliar por la MRP2.¹⁰ Las concentraciones de BNC en la sangre fetal son más elevadas que en el adulto sano,^21,40 lo que se debe a dos hechos aditivos: una elevada producción de bilirrubina fetal y la baja actividad conjugante presente en el hígado fetal.⁴¹ La inmadurez del sistema de excreción hepatobiliar determina que esta vía de eliminación no sea relevante. Sólo se encuentran en bilis fetal cantidades apreciables del isómero IX? de bilirrubina, probablemente porque es bastante más hidrosoluble y no requiere glucuronidación.⁴² Sin embargo, para el isómero mayoritario, es decir BNC IX?, la vía mayoritaria de excreción es la placenta.
Hasta hace pocos años se aceptaba la hipótesis de que una de las ventajas evolutivas de la conversión de una sustancia no tóxica, como la biliverdina, en otra potencialmente tóxica, como la BNC, era la facilidad de ésta para difundir a través de las membranas placentarias. Sin embargo, utilizando vesículas de membrana plasmática del polo basal y apical de trofoblasto humano se demostró recientemente que la vía difusional no es la mayoritaria a concentraciones fisiológicas de BNC, sino que existen claras evidencias de la implicación determinante de sistemas de transporte.⁴³ En estudios realizados usando el modelo experimental de placenta de rata perfundida in situ, se encontró que la transferencia placentaria de BNC marcada radiactivamente puede ser inhibida por varios aniones orgánicos colefílicos.⁴⁴ Este modelo experimental ha permitido obtener resultados que indican que la BNC no es biotransformada durante su tránsito transplacentario.⁴⁴ Por otra parte, cuando se administra a la madre antipirina intravenosa, una molécula que difunde fácilmente a través de las membranas,⁴⁵ ésta es rápidamente detectable en la sangre fetal, estableciéndose un equilibrio entre ambos compartimentos a un nivel elevado en sangre fetal similar al materno. Por el contrario, cuando se administra BNC en la circulación materna, la cantidad de este pigmento que atraviesa la placenta en dirección al feto es muy reducida.⁴⁴ Los resultados obtenidos en placenta de rata apoyan un sistema mayormente no difusional para la transferencia placentaria de BNC e indican que los mecanismos implicados tienen características vectoriales en dirección feto-madre. Como apoyo de esta hipótesis se encuentra el hecho de que en ratas gestantes con colestasis e hiperbilirrubinemia, los niveles de BNC en el suero fetal están muy levemente afectados.²³ Los estudios funcionales y de biología molecular revelaron que los sistemas de transporte de BNC en el trofoblasto humano incluyen sistemas independientes de ATP en los procesos de captación desde la sangre fetal,⁴³ en los que podrían estar implicados algunos miembros de la familia OATP, como el OATP- 8,⁵ y dependientes de ATP en el bombeo desde el trofoblasto hacia la sangre materna,⁴³ probablemente mediados por miembros de la familia MRP, como la MRP2.^28,33


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Introducción
El empleo de tecnología de reproducción asistida (TRA) está en aumento en todo el mundo. En los países europeos la utilización de TRA en 1999 se modificó de 3.6 a 7.3 ciclos de tratamiento por 1 000 mujeres en el grupo etario de 15 a 49 años.
Además, 1.4% a 3.6% de los niños nacidos en los distintos países europeos fueron concebidos luego de un tratamiento de TRA.¹ Pocos estudios investigaron la clase de servicios médicos y psicosociales que las pacientes infértiles esperan de las clínicas de fertilidad y su evaluación respecto de estos servicios. Glover y col.² encontraron, entre 29 hombres que asistieron a una clínica de infertilidad masculina, que la razón más importante para la búsqueda de tratamiento fue aumentar las posibilidades de concebir de su pareja. Los estudios de evaluación demostraron que tanto los hombres como las mujeres estuvieron en general satisfechos con el aspecto médico del tratamiento.^3-7 Sin embargo, estudios en mujeres previamente estériles demostraron que 44% a 85% manifestaron estar insatisfechas con el apoyo que se les brindó^6,8 o con los aspectos emocionales del tratamiento.⁹ Existe la necesidad de explorar las expectativas de las pacientes antes del tratamiento, su evaluación y los factores que predicen las expectativas y la satisfacción. Aun más, es necesario incluir tanto a los hombres como a las mujeres en dichos estudios.
En este estudio de cohorte longitudinal, examinamos las razones de los pacientes para la búsqueda de tratamiento y sus expectativas acerca de la atención médica y psicosocial así como de los servicios psicosociales profesionales, antes de comenzar un nuevo curso terapéutico. Además, analizamos la evaluación de los participantes respecto de la atención médica y la atención centrada en el paciente (psicosocial).
El cuidado centrado en el paciente es la asistencia psicosocial de rutina brindada por todos los miembros del personal (por ej. actitud de apoyo) mientras que los servicios psicosociales profesionales son aquellos provistos por los especialistas calificados en salud mental (por ej. trabajadores sociales, consejeros).¹⁰ Este informe está basado en otros estudios anteriormente publicados.^11,12

Materiales y métodos
Los datos de este estudio epidemiológico constituyen una parte del Programa de Investigación de Infertilidad Psicosocial Multicéntrico de Copenhague (COMPI) que consiste en una evaluación prospectiva del proceso de tratamiento y de los aspectos psicosociales de la infertilidad en pacientes infértiles de Dinamarca. Para los detalles acerca de material y métodos véanse referencias 11 y 12.
El estudio fue avalado por el Comité Etico Científico de las Municipalidades de Copenhague y Frederiksberg, los que no presentaron objeciones. La Agencia Danesa de Protección de Datos ha beneficiado el estudio.

Características del estudio
En Dinamarca, alrededor del 6% de los niños son el resultado de algún tipo de TRA. Aproximadamente la mitad de todos los ciclos de tratamiento son conducidos en clínicas públicas de fertilidad donde el costo (excluida la medicación) es cubierto por el Servicio Nacional de Salud. En las clínicas privadas el tratamiento es pago. El asesoramiento psicológico en relación con la terapia de TRA no es obligatorio, menos del 3% de los pacientes de las clínicas públicas son referidos a asistencia psicológica o a grupos de apoyo no profesionales.

Recolección de datos
Los datos basales fueron obtenidos desde enero de 2000 a agosto de 2001, consecutivamente, de parejas infértiles de habla danesa que comenzaron un nuevo período de tratamiento en una de las cuatro clínicas públicas (Braedstrup, Herlev, Odense, Rigshospitalet) y en una clínica de fertilidad privada. En total, 2 812 personas (1 406 parejas) recibieron un cuestionario y 2 250 (80.0%; 1 169 mujeres y 1 081 hombres) participaron luego de habérseles enviado dos cartas recordatorias. Los datos de los 12 meses de seguimiento (T2) fueron recolectados entre todos los participantes que habían completado el cuestionario COMPI basal, excepto por 38 de ellos cuyas identidades no fueron registradas al comienzo. En total, 2 206 participantes recibieron el cuestionario T2 y 1 934 (87.7%; 1 025 mujeres y 909 hombres) lo respondieron.

Variables Razones para la búsqueda de tratamiento: El cuestionario incluyó 22 ítem acerca de las razones de la búsqueda de tratamiento y de las expectativas e intenciones de utilizar los servicios. Los ítem fueron seleccionados al ser identificados como importantes en estudios previos de entrevistas cualitativaa en parejas infértiles danesas.^13,14 Estrés por el trastorno de la fertilidad:
El impacto psicosocial de la infertilidad fue evaluado utilizando 16 ítem concernientes a los beneficios y tensiones relacionados con la infertilidad que se produjeron en el ámbito personal, marital y social. Siete de esos ítem fueron tomados del Fertility Problem Stress Inventory.¹⁵ Los nueve ítem restantes fueron desarrollados a partir del estudio de entrevista cualitativa de Schmidt.¹³ Se efectuó un análisis de factores sobre las 16 variables. La subescala del beneficio marital midió el grado en que la infertilidad fortaleció el matrimonio. La subescala de estrés marital evaluó el grado de tensión en las relaciones maritales y sexuales producido por la infertilidad. La subescala de estrés social evaluó las dificultades que la infertilidad produjo en las relaciones sociales con la familia, amigos y compañeros de trabajo. Mediante la subescala de estrés personal se estudiaron las alteraciones que la infertilidad provocó en la vida de la persona y en su salud mental y física.
Evaluación del tratamiento:
El cuestionario incluyó 13 ítem relacionados con la atención recibida en la clínica de fertilidad. Once de estos ítem fueron adaptados de un estudio europeo que analizó las prioridades de las pacientes y su evaluación acerca de los médicos generalistas.^16,17 Modificamos los ítem para hacerlos específicos para infertilidad. Los dos últimos fueron agregados porque se identificaron como importantes en el estudio de Schmidt.¹³
Análisis de los datos
Las categorías de importancia respecto de los diferentes servicios fueron divididas (por ej. importantes versus menos importantes y no importantes). Los ítem relacionados con la evaluación del tratamiento fueron analizados por factor y se determinaron dos: satisfacción con la atención médica – siete ítem acerca de los procedimientos y examinaciones médicas, la información médica suministrada y las explicaciones respecto de las fallas en el tratamiento– y satisfacción con la atención centrada en el paciente (psicosocial) –seis ítem que analizaron el interés del personal en el paciente y su respuesta a las emociones relacionadas con el problema de infertilidad.

Resultados
Iniciales (T1) Razones para la búsqueda de tratamiento: Aproximadamente todos los pacientes afirmaron que obtener un embarazo era importante y cerca del 77% sostuvo que tener un hijo era importante. Alrededor de la mitad de la muestra estaba buscando un tratamiento para encontrar una causa de su infertilidad o para tener la sensación de que lo habían intentado todo.
Expectativas respecto de la atención médica:
Casi todos los participantes consideraron importante recibir información acerca de los resultados de las pruebas y de las opciones potenciales de tratamiento. El 82.0% de las mujeres y el 75.7% de los hombres argumentaron sobre la importancia de recibir información escrita acerca de la terapéutica. Aproximadamente un cuarto de los participantes destacó la importancia de ser provistos de información acerca de la adopción al comenzar un nuevo período de tratamiento.
Expectativas respecto del cuidado centrado en el paciente:
Significativamente más mujeres consideraron importantes los diferentes aspectos de la atención centrada en el paciente (mujeres, 54.0% a 84.5%; hombres, 44.9% a 62.0%, p ? 0.001). Tanto los hombres como las mujeres argumentaron que el interés del personal en el bienestar del paciente (por ej.
demostrar interés y comprensión) era más importante que la provisión de información psicosocial escrita o de información para el contacto con asociaciones de parejas sin hijos.
Expectativas acerca de los servicios psicosociales profesionales:
El 10.7% al 20.8% de las mujeres y el 5.4% al 8.6% de los hombres consideraron diferentes servicios psicosociales como importantes (un curso acerca de no tener descendencia, grupos de apoyo dirigidos por profesionales, psicólogos, sexólogos).
Predictores de las expectativas:
El estrés personal y marital estuvo asociado con categorías de mayor importancia para la atención centrada en el paciente tanto para los hombres como para las mujeres. Un nivel más alto de estrés marital para los hombres predijo categorías de mayor importancia para las discusiones acerca de la adopción con el personal médico. El no tener un hijo en varios casos estuvo asociado con clasificar la atención médica y el cuidado centrado en el paciente como importantes. La intención de utilizar los servicios psicosociales se asoció a un mayor estrés relacionado con el problema de infertilidad.

Seguimiento de 12 meses (T2) Evaluación de la atención médica: Los valores promedio para los seis ítem que midieron la satisfacción con la atención médica estuvieron entre 3.45 y 4.34 (rango 1-5, 5 = excelente). Las desviaciones estándar fueron relativamente bajas, lo que indica que la mayoría de los pacientes respondieron 4 o 5.
Evaluación de la atención centrada en el paciente:
Los valores promedio para los siete ítem que evaluaron la satisfacción con el cuidado centrado en el paciente fueron todos mayores de 3.40. Hubo sólo un ítem en el que la diferencia de sexos fue significativa: las mujeres se mostraron más satisfechas que los hombres en el ítem “ser examinada”.
Predictores de la satisfacción con la atención:
El embarazo y el parto relacionados con el tratamiento de TRA se asociaron significativamente con categorías de satisfacción más altas para la atención médica y el cuidado centrado en el paciente. Entre las mujeres, un mayor nivel de estrés marital basal se asoció con menor satisfacción con la atención. Las mujeres cuyas parejas fueron estériles estuvieron significativamente menos satisfechas con la atención médica que aquellas cuyas parejas no presentaron esterilidad masculina.

Discusión
Los participantes esperaban al inicio del tratamiento que el personal médico consignase tanto los aspectos médicos como los psicosociales de la terapia. Unos pocos pacientes estuvieron interesados en los servicios psicosociales profesionales.
Los pacientes definieron las categorías de importancia antes de someterse al tratamiento y es posible que sólo valoraran la importancia de estos servicios luego de haber realizado la terapia.
Se observó alta satisfacción con la atención médica y el cuidado centrado en el paciente. Es llamativo que hayamos identificado categorías altas de satisfacción en clínicas de fertilidad que no prestaban asesoramiento psicológico, psicoterapia u otros servicios psicosociales profesionales. Este hallazgo sugiere que es posible satisfacer las necesidades psicosociales y emocionales de los pacientes prescindiendo de los servicios formales especializados.
Sin embargo, cabe recordar que estos resultados sólo incluyen los primeros 12 meses de tratamiento. Es probable que los pacientes que necesiten realizarlo por un período más prolongado requieran servicios psicosociales en mayor medida.
Al parecer encontramos categorías más altas de satisfacción con el cuidado centrado en el paciente en comparación con otros estudios.^6,8,9 Investigamos los pacientes infértiles durante el período 2000-2001 en que la TRA se volvió más habitual. A medida que el personal de la clínica se vuelva más experimentado en los aspectos médicos de la TRA es posible que el esfuerzo y el tiempo puedan ser dedicados a otros aspectos del tratamiento como la optimización del área psicosocial de la atención. Además, durante los años recientes ha habido mayor conciencia del cuidado centrado en el paciente en el sistema de salud en general.
Los aspectos más favorables del estudio COMPI son el gran número de participantes, las altas tasas de respuesta y los cuestionarios validados a través de cuidadosos estudios piloto.


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