En el pasado, la encefalitis por virus La Crosse era una infección que predominaba en los estados de la franja norte del medio oeste norteamericano. Desde 1993 se registra un nuevo foco endémico en la región sudeste y la mitad de los casos informados en todo el país se producen en West Virginia.1 En 1997, se informó un grupo de casos de encefalitis por virus La Crosse en pacientes pediátricos en el este de Tennessee.1 Desde entonces, el virus aparenta ser endémico en la región.

El virus La Crosse se transmite al ser humano por la picadura de mosquitos infectados, en especial de los mosquitos de los huecos de los árboles en el este, el Aedes triseriatus. El mosquito de los huecos de los árboles se considera el reservorio primario del virus en la naturaleza.2 Esta especie se reproduce en huecos naturales de los árboles, neumátricos viejos y otros envases fabricados por el hombre en los que se acumula agua. El Ae. triseriatus se alimenta activamente durante el día y tiene un radio de vuelo limitado.

Aunque anualmente se informan alrededor de 70 casos de encefalitis por virus La Crosse al Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU.,1 se estima que cada año se producirían alrededor de 300 000 infecciones en seres humanos y que por cada caso informado se producen unas 1 000 infecciones asintomáticas o con síntomas leves.3-5 Las estimaciones de la relación entre infecciones inaparentes y aparentes en niños variaron entre 26:15 y 1 500:1.4 En áreas muy endémicas, la seropositividad aumenta con la edad y la prevalencia de anticuerpos puede alcanzar el 35% al llegar a la vida adulta.6 La encefalitis por virus La Crosse es una enfermedad esencialmente pediátrica, 75% de los casos informados se producen en menores de 10 años y sólo 3% en mayores de 20 años.2 Después de un período de incubación de 3 a 7 días, los niños a menudo desarrollan un pródromo leve, típico de muchas enfermedades virales, que incluye fiebre, cefaleas, malestar y vómitos. En la mayoría de los casos, la enfermedad sigue un curso no complicado, con resolución de los síntomas al cabo de 7 u 8 días. Se desconoce la proporción de infecciones sintomáticas que evolucionan a encefalitis o meningitis, ya que la mayoría de los casos con sintomatología leve probablemente no son detectados y no se comunican a las autoridades de salud pública. Se informó que entre el 6% y el 15% de los pacientes que se recuperaron de cuadros de encefalitis por virus La Crosse sufren convulsiones recurrentes.2 La tasa de mortalidad de los casos es inferior a 1%.7 Es difícil distinguir a las infecciones por virus La Crosse de otras infecciones virales del sistema nervioso central. La mayoría no se diagnostica clínicamente. En las que se establece el diagnóstico, las manifestaciones varían desde enfermedades virales inespecíficas hasta meningitis aséptica o encefalitis evidente. Los síntomas más frecuentes de la infección del SNC por el virus La Cross entre 40 casos informados en Tennessee entre 1997 y 2000 incluyeron fiebre (98%), cefaleas (98%), vómitos (78%), rigidez de nuca (40%), cambios de conducta (63%), fotofobia (53%) y alteración del estado de conciencia (60%). A menudo se producen convulsiones (40%). El recuento leucocitario promedio en el líquido cefalorraquídeo (LCR) fue de 210 por mm3. La media de edad de los pacientes de Tennessee fue de 7.3 años; 95% de los casos de meningitis/encefalitis eran menores de 18 años y 65% eran varones.

Se requieren estudios de laboratorio específicos para establecer el diagnóstico de infección por virus La Crosse. La presencia de anticuerpos IgM específicos contra este agente en el LCR es diagnóstica. Los niveles séricos de anticuerpos IgM pueden permanecer elevados durante más de 9 meses en más de la mitad de los pacientes; 8 por lo tanto, el diagnóstico serológico requiere la demostración de un cambio en el título de anticuerpos séricos (IgG o IgM) equivalente a cuatro veces el valor inicial. El diagnóstico también se confirma con la demostración de anticuerpos IgM específicos contra el virus La Crosse en LCR o suero mediante enzimoinmunoensayo (ELISA) de captura. Los anticuerpos IgM en suero se confirman mediante la demostración de anticuerpos IgG en otro ensayo serológico (como neutralización o inhibición de la hemaglutinación).9

Epidemiología en Tennessee
En 1997 se informaron diez casos de encefalitis por virus La Crosse en el este de Tennessee.1 En los 33 años anteriores sólo se habían informado 9 casos en todo el estado. Desde 1997, anualmente se han informado casos en la misma región (figura 1), con propagación gradual hacia el este (figura 2).

Figura 1. Número de casos de encefalitis por virus La Crosse informados en Tennessee, EE.UU. * Los datos del año 2002 son preliminares.

 

Figura 2. Distribución de los casos de encefalitis por virus La Crosse en EE.UU. Cada año se comunican, en promedio, 73 casos al Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Se informaron casos en 27 estados; aquellos informados entre 1997 y 2001 en Tennessee se agruparon en forma predominante en la región oriental del estado.

 

En 1998 y 1999 se realizó un catastro serológico para detectar anticuerpos contra el virus La Crosse en muestras de suero obtenidas por el laboratorio estatal en el este de Tennessee.10 Sólo se detectaron evidencias de anticuerpos contra el virus La Crosse en 5 (0.5%) de 1 000 muestras de suero. Tres de estos 5 especímenes pertenecían a personas menores de 26 años. Los hallazgos indicaron que el virus La Crosse había sido introducido recientemente en la región, y no que se encontraba allí desde hacía muchos años pero no había sido identificado.

Para comprender mejor el surgimiento de la infección por virus La Crosse en el este de Tennessee, en el año 2000 se realizó un estudio de cohortes a ciegas. 11 Se incluyeron 40 niños con infecciones del sistema nervioso central, en 16 (40%) de los cuales posteriormente se confirmó por métodos serológicos la infección por el virus La Crosse. Los factores asociados significativamente con ella incluyeron el número promedio de horas por día que el paciente se encontraba al aire libre (5.9 horas para los casos por virus La Crosse vs. 4.0 horas para el resto de los pacientes; p = 0.049), vivienda en un terreno con uno más huecos en los árboles en un radio de 100 m (riesgo relativo = 3.96; p = 0.028) y la carga de Aedes albopictus alrededor de la vivienda (que fue más de 3 veces mayor en los casos de encefalitis por virus La Crosse).

Discusión
El Ae. triseriatus, o mosquito del hueco de los árboles del este, es el vector primario del virus La Crosse.3 El virus se transmite en esta especie de mosquito en forma vertical (por vía transovárica) u horizontal (venérea). Diversos mamíferos pequeños, tales como la ardilla listada del este, la ardilla gris y el zorro rojo, pueden actuar como huéspedes de amplificación.3 Este aspecto de la biología del virus La Crosse es considerablemente diferente de la del virus del Oeste del Nilo; por ejemplo, posee un ciclo natural ave-mosquito. En el año 2000, el virus La Crosse se aisló por primera vez de Ae. albopictus (mosquito del tigre asiático) infectados naturalmente en el este de Tennessee.12 Con anterioridad, en estudios de laboratorio se había demostrado que esta especie era un vector competente del virus La Crosse, pero el agente nunca había sido identificado en mosquitos del tigre asiático infectados naturalmente. El Ae. albopictus fue introducido en los EE.UU. en 1985 y se propagó rápidamente a unos 30 estados.

Actualmente es el mosquito más abundante en Tennessee. El Ae. albopictus es un picador agresivo que comparte un nicho ecológico con el Ae. triseriatus y puede reemplazar rápidamente a esa especie en sus áreas de reproducción, en especial en los ambientes peridomésticos. Es un vector natural del dengue y puede desempeñar un papel en la transmisión de otros arbovirus que afectan a los seres humanos.13 Será importante continuar con el estudio de la importancia de la transmisión por Ae. albopictus en la propagación del virus La Crosse a nuevas áreas.

No existe un tratamiento específico para la enfermedad provocada por el virus La Crosse. Debido a que sus vectores típicamente se reproducen en huecos de los árboles o en envases creados por el hombre, puede ser difícil controlarlos con los aerosoles insecticidas utilizados a menudo para eliminar otras plagas de insectos. En áreas endémicas, el personal sanitario y los médicos deben conocer el diagnóstico posible de infección por virus La Crosse. Se deben alentar las medidas de protección personal; entre las principales se encuentran el uso de repelentes de insectos, vestimentas protectoras, evitación de las áreas infestadas y eliminación del hábitat de reproducción, como neumáticos descartados u otros recipientes que pudieran contener agua, en particular los que se encuentran próximos a áreas en donde juegan los niños.

Aún persisten varios interrogantes importantes acerca de la biología y la epidemiología del virus La Crosse. Por ejemplo, es probable que la rápida propagación del virus del oeste del Nilo en EE.UU. se deba a la dispersión de su reservorio natural más importante, las aves. Por el contrario, el virus La Crosse típicamente ha sido una enfermedad más localizada, con focos endémicos netos. No se conocen completamente las causas de la propagación del virus La Crosse a nuevas áreas geográficas. También se ignora por qué las infecciones primarias se manifiestan principalmente en niños, a diferencia de las provocadas por el virus del oeste del Nilo, que afectan especialmente a los ancianos.

Hasta hace poco tiempo, los arbovirus transmitidos por mosquitos no se consideraban una amenaza importante para la salud en EE.UU. La encefalitis de St. Louis ha provocado epidemias intermitentes, localizadas, pero el último brote importante se produjo en la década de 1970. En 1999, se introdujo el virus del oeste del Nilo en el nordeste de EE.UU., y a partir de entonces se propagó rápidamente por todo el país.

En 2002 se informaron alrededor de 3 600 casos en seres humanos en 39 estados, con más de 210 casos fatales.14 En 1999 se produjo una gran epidemia de encefalitis de St. Louis en Louisiana (20 casos) y en el año 2002, el mismo estado informó el mayor número de infecciones por virus del oeste del Nilo. Todos estos arbovirus tienen ciclos de vida, manifestaciones clínicas y características epidemiológicas diferentes.

Sin embargo, el aumento general observado de las enfermedades transmitidas por mosquitos en EE.UU. tiene importantes consecuencias. En particular, la epidemia reciente de virus del oeste del Nilo ha generado gran atención en los medios de comunicación y preocupación en la población. Aunque la comunidad médica debe realizar todos los esfuerzos para mantener en perspectiva la amenaza de las enfermedades por arbovirus en comparación con otros peligros para la salud pública, el estado de alerta de la población puede brindar una oportunidad para resaltar la importancia de la protección personal y la prevención de las enfermedades. La aparición del virus La Crosse y otros arbovirus en EE.UU. nos recuerda, una vez más, que no podemos ser complacientes con respecto a la prevención y el control de enfermedades, y que el surgimiento continuo de algunas y la reaparición de otras obliga a mantener una infraestructura de salud pública adaptable y con recursos suficientes.

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