Introducción
El
trabajo de parto y parto pretérmino antes de las 30
semanas de gestación se asocian fuertemente con
infección e inflamación intrauterina, a menudo con
membranas intactas.1,2 La infección ascendente desde
el tracto genital inferior durante el embarazo puede
causar contracciones uterinas, debilitamiento de las
membranas y parto pretérmino. No obstante, a menudo
no se reconoce la importancia de las infecciones como
causas subyacentes de evolución adversa en etapas
más tempranas del embarazo, como el aborto
espontáneo inexplicable o el parto de un feto muerto.
La flora vaginal normalmente contiene una amplia gama
de microorganismos aerobios y anaerobios. Casi todos,
incluso algunos gérmenes y especies normalmente
considerados no patógenos, pueden intervenir en el
desarrollo de infección en el segundo trimestre
porque el feto es un huésped inmunocomprometido.
Diversos estudios
demostraron que la corioamnionitis histológica es un
diagnóstico frecuente en el parto de fetos
muertos.3,4 En un estudio sueco, la extensión de la
infección hacia la capa decidual basal fue siete
veces más frecuente entre los mortinatos que en un
grupo de control.4 Los autores concluyeron que gran
parte de los partos de fetos muertos por causas
inexplicables podrían ser secundarios a infecciones
ascendentes.
Se han publicado
numerosos estudios acerca de la flora vaginal durante
el embarazo y se demostró mayor riesgo de trabajo de
parto y parto pretérmino asociado con patógenos
particulares. Por ejemplo, se implicaron los gérmenes
causales de vaginosis bacteriana,5,6 Chlamydia
trachomatis,7 Streptococcus del grupo B,8 Escherichia
coli9,2 y ocasionalmente, especies de Klebsiella
y Haemophilus.2 Sin embargo, ¿participan
también estos microorganismos en el aborto
espontáneo inexplicable del segundo trimestre y en el
nacimiento de fetos muertos en etapas más tempranas
de la gestación? Una revisión de la literatura
reciente acerca de las causas del parto de fetos
muertos por causas inexplicables reveló que muy pocos
artículos mencionan las infecciones como causa
potencial. Un número aun menor describe los agentes
microbiológicos específicos hallados en los abortos
espontáneos y los mortinatos del segundo trimestre.
Entre los nueve estudios que informaron cultivos
bacterianos de la placenta y de especímenes de
autopsias,3,4,10-16 la mayoría no utilizó cultivos
microbiológicos completos para microorganismos
aerobios, anaerobios y micoplasmas genitales. Uno
sólo informó el aislamiento de Streptococcus del
grupo B.13 Los micoplasmas genitales fueron
investigados en apenas dos estudios.14,16 Los cultivos
microbiológicos completos de la placenta y el feto
son importantes para el diagnóstico de aborto
espontáneo inexplicable del segundo trimestre. No
obstante, muy pocos hospitales y centros de atención
obstétrica cuentan con la complejidad de laboratorio
histopatológico y microbiológico necesaria para la
realización de autopsias como procedimiento de rutina
en los abortos espontáneos y los mortinatos del
segundo trimestre; la mayoría de las placentas
remitidas a los laboratorios de histopatología se
fijan en formalina. En nuestro hospital obstétrico de
nivel terciario hemos realizado exámenes
histopatológicos y microbiológicos de fetos no
macerados, nacidos por partos espontáneos, desde 1982
y que, por lo tanto, presentaban características
únicas para ser incluidos en una revisión de las
causas del aborto espontáneo de fetos no macerados y
sus placentas. Dos aspectos importantes de nuestro
estudio16 fueron los siguientes:
l
El método de obtención de la muestra con técnica
aséptica, realizando un hisopado de la interfase de
la membrana corioamniótica. Cabe señalar que, si se
realiza un hisopado de la superficie materna de la
placenta en vez de la zona subamniótica, se aislarán
microorganismos vaginales que contaminan la superficie
al retirar el hisopo. El cultivo de líquido
amniótico es menos efectivo para el aislamiento de
microorganismos que los hisopados de la interfase de
la membrana corioamniótica en los embarazos
tempranos.5
l
El empleo de métodos de cultivo microbiológico
completos para el aislamiento de microorganismos
aerobios, anaerobios, levaduras y micoplasmas
genitales. Estos procedimientos son lentos, pero
proporcionan información valiosa que no puede ser
obtenida de otra manera.
Informamos que en dos
tercios de los abortos espontáneos inexplicables y
mortinatos del segundo trimestre se aislaron
microorganismos y sólo 38% de éstos presentaban
signos de infección.16 Observamos que 81% de los
casos presentaban corioamnionitis histológica y 28%,
neumonitis fetal. La proporción con neumonitis fetal
fue sorprendentemente elevada y se demostró una
reacción clara ante la infección fetal antes de la
muerte.
Etiología de
microorganismos específicos
Los microorganismos informados por nosotros en general
fueron similares a los aislados en mujeres con trabajo
de parto pretérmino asociado con infección.2 En
nuestro estudio,16 como en otros,4,12,15 E. coli
y Streptococcus del grupo B fueron aislados con
mayor frecuencia en muestras de autopsia, en tanto que
Ureaplasma urealyticum se aisló en forma
predominante de la placenta.
Los microorganismos
más fuertemente asociados con corioamnionitis fueron Streptococcus
del grupo B, Streptococcus anginosus y U.
urealyticum, en tanto que especies de Bacteroides/Prevotella
y S. anginosus se asociaron con neumonitis
fetal.
Streptococcus del
grupo B tiene particular interés porque habitualmente
es aislado de la placenta y de los órganos fetales.
Esto contrasta con el aislamiento de E. coli (aislado
con mayor frecuencia de los órganos fetales) y U.
urealyticum (para el que predominó el origen
placentario). Además, Streptococcus del grupo
B en general fue la única bacteria aislada y se
asoció con corioamnionitis histológica pero no con
neumonitis fetal. Por lo tanto, se demostró la
importancia de Streptococcus del grupo B como
patógeno causal de infecciones intrauterinas, tanto
en el segundo trimestre como en el tercero. Las
mujeres con colonización vaginal intensa con Streptococcus
del grupo B o con infección urinaria/bacteriuria
asintomática al comienzo del embarazo tendrían mayor
riesgo de infección del tracto genital superior y
evolución adversa del embarazo. Nuestro estudio
indicó que esta evolución adversa también incluye
aborto espontáneo y parto de feto muerto en el
segundo trimestre. E. coli fue aislada en la
mayoría de los casos como infección mixta con
bacterias aerobias y anaerobias, a menudo con las
especies anaerobias Bacteroides/Prevotella. Con
mayor frecuencia se identificó E.coli en
mujeres con ruptura de membranas, indicando una
patogenia diferente para el aborto espontáneo
asociado con infección por estos microorganismos que
los cuadros causados por Streptococcus del
grupo B. Las especies de Bacteroides/Prevotella
y otros gérmenes causales de vaginosis bacteriana
también fueron más frecuentes en mujeres con ruptura
de membranas. Este hallazgo no es sorprendente, ya que
es sabido que las especies de Bacteroides
causan debilitamiento y fragilidad de las membranas.
La vaginosis bacteriana en el primer trimestre se ha
asociado con mayor riesgo de abortos espontáneos en
el segundo trimestre y de trabajo de parto
pretérmino.6 Tal vez el hallazgo más inusual de este
estudio es el papel desempeñado por el grupo S.
anginosus (S. anginosus, S. intermedius, S.
constellatus). Este fue el único microorganismo
asociado con corioamnionitis histológica y neumonitis
fetal, aunque no es un patógeno obstétrico o
neonatal muy conocido. En muchos laboratorios ni
siquiera es considerado como patógeno comunicable. No
obstante, los nueve casos de abortos espontáneos y
partos de fetos muertos en los que se aisló S.
anginosus se observó corioamnionitis histológica
y 88% presentaron neumonitis fetal, indicando que la
infección estaba plenamente establecida antes del
aborto. Este microorganismo a menudo se aísla en
mujeres con vaginosis bacteriana pero habitualmente no
es considerado de importancia en esta afección.
Aún es difícil
determinar el papel de los micoplasmas genitales. En
este estudio, U. urealyticum casi siempre fue
detectado en infecciones mixtas con un microorganismo
o más, a menudo con membranas rotas, sugiriendo que
podría actuar como germen oportunista. No obstante,
debido a que en este estudio fue uno de los tres que
se asociaron fuertemente con el diagnóstico de
corioamnionitis, no se puede ignorar su papel
patogénico.
Consecuencias
El parto de un feto muerto por causas inexplicables es
una de las evoluciones adversas del embarazo más
devastadoras. Mediante la recolección cuidadosa de
muestras placentarias y fetales, así como la
aplicación de técnicas microbiológicas completas,
es posible diagnosticar infección como causa
subyacente en una considerable proporción de casos.
No obstante, muy pocos obstetras tienen acceso a los
recursos de laboratorio necesarios para realizar las
investigaciones necesarias.
Desafortunadamente,
las técnicas de diagnóstico molecular para detectar
el espectro completo de microorganismos no se
encuentran disponibles, son costosas y demandan mucho
tiempo.
Eventos recientes
En diciembre de 2001, las organizaciones de
voluntarios Sudden Infant Death Society (SIDS)
y Sudden and Neonatal Death Society, New South
Wales Branch (SANDS NSW) en combinación,
realizaron en Sydney, Australia, un taller de expertos
de 2 días de duración acerca de la Investigación y
Prevención del Parto de Fetos Muertos, con el fin de
revisar las causas potenciales de parto de mortinatos
y determinar las vías de investigación futura que
permitan resolver el problema. Este taller abarcó
numerosos aspectos de la patología, incluyendo
epidemiología, trastornos metabólicos y genéticos,
sistema endocrino y placenta, drogas durante el
embarazo y atención clínica de la madre, además de
las causas infecciosas. Se concluyó que la
imposibilidad de reconocer un mortinato como un
"niño muerto" es un tema significativo en
Australia y contribuye a la escasez de información
epidemiológica disponible. Un estudio noruego indicó
que no se identifica una causa en 25% de los fetos
nacidos muertos.1 Los padres y los médicos
prácticamente carecen de evidencias que les indiquen
los factores de riesgo de nacimiento de mortinatos
(excepto el hábito de fumar y el embarazo gemelar) a
pesar de que muchos de estos factores podrían ser
identificados antes del nacimiento. Virtualmente no se
dispone de información acerca del riesgo atribuible a
la infección. A diferencia de las causas
hereditarias, la infección es una causa
potencialmente evitable de nacimientos de fetos
muertos.
Aunque los
participantes de este taller reconocieron la
importancia de las investigaciones microbiológicas en
los fetos nacidos muertos, la mayoría de los centros
australianos de atención obstétrica carecen del
personal y del equipamiento necesarios.
Algunos expertos que
concurrieron al taller consideraron que sería muy
difícil poner en funcionamiento en sus instituciones
los protocolos requeridos, debido a la escasez de
patólogos adecuadamente entrenados en el examen
anatomopatológico perinatal. Este hecho resalta la
necesidad de que padres y profesionales que asisten a
padres que atraviesan un duelo impulsen la creación
de los recursos que les permitirían completar las
investigaciones acerca de la causa de su pérdida
inexplicable.
Conclusiones y
direcciones futuras
- La infección intrauterina subyacente es una causa
frecuente de aborto espontáneo y muerte del feto en
el segundo trimestre, a menudo sin signos clínicos y
con membranas intactas.
- Para establecer un diagnóstico preciso es esencial
realizar cultivos microbiológicos apropiados de la
placenta (subamnióticos) y de muestras de autopsia
fetal.
- El papel de los estreptococos del grupo B en las
infecciones perinatales ha sido extensamente
informado; no obstante, otros microorganismos, como E.
coli y los gérmenes causales de vaginosis
bacteriana, también serían importantes.
- Poco se sabe acerca de la portación genitourinaria de
S. anginosus durante el embarazo, aunque este
patógeno se asoció fuertemente con corioamnionitis
histológica y neumonitis fetal.
- La investigación futura deberá orientarse a la
comprensión del inicio y la patogenia de estas
infecciones, para evaluar e implementar las
estrategias preventivas potenciales (como pesquisa de
bacteriuria asintomática en la mitad y el final de la
gestación).
- La susceptibilidad del huésped a las infecciones y el
aumento de la respuesta inflamatoria a la infección
en ciertos individuos podrían deberse a polimorfismos
genéticos hereditarios en las regiones promotoras de
las citoquinas y otros mediadores inflamatorios. Se
requieren más estudios para determinar estos factores
y otros en el desarrollo de infecciones. Podrán
implementarse entonces las estrategias para la
pesquisa durante el embarazo, especialmente en las
embarazadas más susceptibles.
Agradecimientos
A la Dra. Helen Chambers, coautora del estudio de
McDonald y Chambers,16 quien creó los recursos de
histopatología en el Queen Victoria Hospital en 1982
e implementó las técnicas asépticas para la
recolección de hisopados placentarios y fetales
significativos, con el fin de establecer el
diagnóstico microbiológico adecuado de los abortos
espontáneos y fetos nacidos muertos en el segundo
trimestre, sin causas explicables.
A SIDS SANDS NSW,
por su invitación y apoyo para mi concurrencia al
Taller «Investigación y Prevención del Parto de
Mortinatos / Establecimiento de la Política y la
Agenda de Investigación».
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