Introducción
Stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo no fermentativo de 0.5 a 1
µm de largo, que se encuentra en una variedad de ambientes y regiones geográficas tanto
dentro como fuera de los medios hospitalarios. 1 Es una bacteria aeróbica
obligada y no desarrolla en cultivos a temperaturas inferiores de 5 °C o mayores de 40 °C,
mientras que su crecimiento es óptimo a 35 °C. En aire normal y en aire enriquecido con
CO2 al 5%, crece durante la noche sobre un medio habitual como agar sangre,
sangre calentada o agar MacConkey. 1 Normalmente, no crece en Endo-Agar. La
reacción ante la oxidasa suele ser negativa y la bacteria puede identificarse por los
exámenes bioquímicos habituales. No obstante, S. maltophilia puede confundirse con
Pseudomonas alcaligenes, Bordetella bronchiseptica, Alcaligenes faecales
y otras. 1 Fue descripta primero en 1943 y denominada Bacterium
bookeri. En 1961 se la clasificó nuevamente como Pseudomonas maltophilia y en
1983 como Xanthomonas maltophilia. En 1993 se la volvió a agrupar una vez más
como S. maltophila constituyendo el único miembro del género
Stenotrophomonas.1,2 Hay actualmente cuatro especies más: S.
africana, S. acidaminiphila, S nitritireducens y S. rhizophila.3-
6 La S. maltophilia acidifica normalmente la maltosa y puede acidificar la
glucosa pero no otros azúcares en un medio de sal de amonio; 7 (stenos, del
griego: adelgazado; trophos, del griego: el que alimenta; monas, del griego: una unidad,
organismo unicelular; por ejemplo, una unidad de alimentación con pocos susbtratos; y
malt, inglés antiguo: malta; philos, del griego: amigo; por ejemplo un amigo de la malta).
1
Epidemiología
Cada vez más casos de S. maltophilia en todo el mundo se identifican en muestras de
pacientes con infecciones nosocomiales. Denton y Kerr informaron que en el
M.D.Anderson Cancer Center (Houston, Texas) el nivel de desarrollo por cada 10 000
ingresos de cultivos para S. maltophilia aumentó de menos de dos en 1972 a ocho en
1984. En 1993, en esa misma institución, la bacteria representaba la cuarta causa de
gérmenes gramnegativos más comunes recuperados de las muestras clínicas. En un hospital
de Francia hubo 20 cultivos positivos con este microorganismo en 1991, 24 en 1992 y 65 en
1993. 1 Durante un periodo de estudio que se extendió de junio de 1999 a abril
de 2001, la incidencia de bacteriemia en la unidad de transplante del Barnes-Jewish
Hospital (St. Louis, EE.UU.) fue 94 por cada 10 000 ingresos, comparados con 7
durante los 23 meses anteriores (p = 0.001). 8 En nuestro hospital (un hospital
escuela universitario de atención terciaria con 1 500 camas en Leipzig, Alemania), el
número de cepas aisladas de S. maltophilia aumentó significativamente desde
alrededor del 1% de los cultivos con aislamiento e identificación de la bacteria (con
excepción de las micobacterias) en 1998 a aproximadamente 1.4% en el 2002 (p < 0.001).
No obstante, este agente no es sólo un patógeno intrahospitalario sino que también puede
ser adquirido en la población general. 9 VanCouwenberghe y col. informaron
que aproximadamente un tercio de sus cultivos positivos para la bacteria fueron adquiridos
fuera del hospital. 10 En el estudio de Laing y col., 15 de 63 pacientes tenían
infecciones por cepas adquiridas fuera del hospital. 11 Yao y col. dieron a
conocer que 26 de 109 cultivos correspondían a un origen diferente del medio hospitalario.
12 Más aún, en meningitis debidas a S. maltophilia había ocurrido lo
propio en 4 de 7 casos. 13 Este tipo de infecciones fue descripto también en
otros estudios. 14,15 En el nuestro, 6 de 76 individuos investigados para la
presencia de este germen, eran ambulatorios. 9 Con el objeto de identificar
casos intrahospitalarios, las cepas de S. maltophilia aisladas deben ser analizadas por
métodos moleculares para evaluar la posible presencia de clones. A pesar de los polímeros
arbitrariamente desarrollados a partir de la reacción de cadena de polimerasa (PA-PCR),
este método es algo menos específico que la electroforesis de gel de campo pulsante
(EGCP). El análisis por PA-PCR se considera como una opción práctica para la
determinación molecular durante las investigaciones de casos nuevos. No solamente se han
descrito casos nosocomiales con patrones moleculares idénticos de S. maltophilia,
sino también otros con elevada diversidad de clonación de las cepas del
microorganismo.1,11,12,16-22 Es decir, en nuestro estudio observamos amplia
variación de perfiles de EGCP, orientadores de que no hubo brote de epidemia en nuestro
hospital.
Virulencia
Se sabe poco de los factores de virulencia atribuibles a S. maltophilia. Fue descrita
la síntesis de una gama de enzimas extracelulares por parte de S. maltophilia tales
como la ADNasa, ARNasa, fibrinolisina, lipasas, hialuronidasa, proteasa, y elastasa. Más
aún, se informó acerca de cepas de S. maltophilia que adhieren a distintos tipos de
materiales plásticos como cánulas intravenosas. El papel de una proteína de unión a la
inmunoglobulina G asociada a la pared celular requiere mayor investigación.1
Recientemente, se ha destacado el papel de la fosfoglucomutasa (PGM), que posee la
bacteria sobre la biosíntesis de lipopolisacáridos, la virulencia del germen y su resistencia
antibiótica. Una mutación spgM (homólogo del gen algC, responsable de la producción de
PGM asociada a una mutación de lipopolisacárido [LPS] y la biosíntesis de alginato en
Pseudomonas aeruginosa) tiene solamente un efecto leve sobre el LPS de la S.
maltophilia. Sin embargo, la alteración de esta macromolécula es suficiente para
producir un impacto de significativo sobre la virulencia de las cepas de S.
maltophilia, como se muestra en un modelo animal de infección. 23
Factores de riesgo
Con respecto a las infecciones causadas por S. maltophilia, los factores
predisponentes son discutidos: por ejemplo, la enfermedad subyacente, el estado
inmunológico, una hospitalización prolongada, la presencia de catéteres venosos centrales,
ventilación mecánica y el tratamiento previo con antibióticos (especialmente
carbapenems).1,2,8,10,24-29 En nuestro estudio, la duración media de
hospitalización de los pacientes con infecciones debidas a S. maltophilia fue de 35
días (desvío estándar [DE] ± 45 días; mediana, 24 días); esto es 3.5 veces la duración
media de todos los pacientes hospitalizados (media 9.9; rango, 1-365 días). Antes del
primer cultivo del germen los internados eran hospitalizados durante un tiempo promedio
de 16.7 días (DE ± 21.4 días; mediana, 12.5 días). Después de entonces los internados
permanecieron por un promedio de otros 19.9 días (DE ± 30.8 días; mediana, 12.5 días).
9 Más aún, en coincidencia con otros estudios, 1,8,29 en el nuestro la
duración de la permanencia en el hospital tuvo como resultado un riesgo independiente
mayor para la infección, y el cultivo del germen en especímenes clínicos se asoció con una
internación prolongada de los pacientes. 9 La asociación entre el tratamiento
antimicrobiano previo, especialmente imipenem, y la infección con S. maltophilia ha
sido antes informada. 24 Desde entonces, el imipenem se consideró un factor de
riesgo primario para infección con S. maltophilia.10 Otros agentes que
fueron asociados con el riesgo de adquirir una infección por este germen son la ampicilina,
gentamicina, vancomicina, metronidazol, piperacilina, cefotaxima, ceftazidima,
ciprofloxacina y tobramicina. 10 Los resultados de nuestro estudio mostraron
que solamente 15 de 76 pacientes recibieron carbapenem antes del desarrollo de la S.
maltophilia. Más aún, solamente 6 de los 32 pacientes que fueron tratados en la
vigilancia de medicina interna habían recibido antes imipenem. Por otro lado, en el sector de
medicina interna (271 camas) se administró un promedio de siete dosis diarias definidas
(DDD) de imipenem cada día. Esto supone aproximadamente el 45% del uso del imipenem
en este hospital. 9 Tampoco VanCouwenberghe y col. encontraron asociación
significativa entre infecciones con S.maltophilia y tratamiento previo con imipenem,
mientras que los factores de riesgo tales como enfermedades respiratorias crónicas e
intubación prolongada han sido bien establecidas. 10 En el estudio de Hulisz y
File, solamente uno de 68 pacientes con por lo menos un cultivo positivo para
S.maltophilia recibió imipenem antes del desarrollo de una infección. 27
También Maningo y Watanakunakorn informaron que la mayoría de los pacientes infectados
incluidos en su estudio fueron tratados con múltiples antibióticos, pero solamente dos
recibieron imipenem. 28 Más aún, se debe resaltar que el tratamiento previo con
carbapenems ya no es un factor de riesgo inequívoco para infecciones ocasionadas por esta
bacteria, mientras que el tiempo de permanencia en el hospital significó un riesgo
independiente para la posibilidad de contraerla.9
Importancia clínica
A pesar de los informes de la literatura previos acerca de la limitada patogenicidad de este
germen, S. maltophilia ha aumentado su preeminencia a lo largo de la última década
como un importante agente infeccioso nosocomial. 1 Afecta primariamente a los
pacientes inmunocomprometidos o severamente debilitados y puede originar un creciente
número de síndromes clínicos, como por ejemplo bacteriemia y sepsis, endocarditis,
infecciones del tracto respiratorio, meningitis, infección ocular, infecciones del tracto
urinario, infecciones de heridas de piel, de tejidos blandos, hueso y articulaciones, e
infecciones gastrointestinales. 1 La más común es la neumonía en los pacientes
con cáncer y fibrosis quística. 1,2,11,18,19 En nuestra experiencia, 25 de 76
individuos investigados fueron clasificados de acuerdo a Kreger y col. 30
(modificado #9,31) en el grupo con enfermedades rápidamente fatales y 21 de ellos tenían
enfermedades malignas. No obstante, S. maltophilia fue también aislada en muestras
de 19 pacientes con enfermedad aguda que no tenían una enfermedad subyacente.
9 De acuerdo con otros estudios, 1,10-12,17,18,21 el germen se encontró
con más frecuencia en muestras de tracto respiratorio como lavado broncoalveolar o
bronquial, secreción traqueal y esputo.
En nuestro estudio murieron más pacientes con infección por esta bacteria que por cualquier
otra causa considerados todos los pacientes del hospital (16 [21%] vs. 652 [1.6%]);
p < 0.001). Así los enfermos con infecciones debidas a S. maltophilia tienen riesgo
mayor de morir comparado con otros pacientes. 9 Se ha descrito también
morbilidad y riesgo de muerte aumentados en pacientes con infecciones causadas por este
agente, comparados con los controles. 26,32
Tratamiento
Las infecciones debidas a S. maltophilia son un desafío terapéutico porque el
microorganismo oportunista con frecuencia es altamente resistente a la mayoría de los
antibióticos controlados rutinariamente en los laboratorios de bacteriología (incluyendo
carbapenems). 1,9,20,21,33-35 Habitualmente, el antimicrobiano de elección en
estas infecciones es la combinación trimetoprima-sulfametoxazole. 33,35-37 Las
quinolonas más nuevas son altamente efectivas contra la S.maltophilia.
9,20,21,35,37-39 Por el contrario, Belido y col. informaron que la mayoría de estos
fármacos no son significativamente mejores que la ofloxacina u otras más antiguas contra
las cepas multirresistenes a los beta lactámicos. 40 La resistencia a éstos
últimos se debe a la producción inducida de beta-lactamasas L1 y L2. 36,41
Otros mecanismos de resistencia son la disminución de la permeabilidad de la membrana
externa y una bomba de extracción SmeDEF en la membrana externa. 42 El
inhibidor de la bomba Phe-Arg-naphthylamida no tiene la capacidad de abolir la actividad de
la bomba de extracción multidroga SmeDEF. 43 Más aún, la resistencia a las
quinolonas puede no estar relacionada a la mutación en la región determinante de ésta
(RDRQ) que poseen los genes gyrA y parC, y las topoisomerasas II y IV pueden no ser los
objetivos primarios en la resistencia a la quinolona de la S.
maltophilia.44,45 Debido a la aparición de nuevas resistencias se han
planteado estudios orientados a examinar posibles combinaciones antimicrobianas con
actividad contra el microorganismo. Los resultados indican que la asociación de
ticarcilina/clavulanato más aztreonam puede ser una opción para el tratamiento de
infecciones ocasionadas por S. maltophilia en pacientes que no toleran el tratamiento
con trimetoprima-sulfametoxazol o en aquellos en los que este esquema ha fallado.
36 La sinergia de gatifloxacina y piperacilina fue demostrada para el 80% de las
cepas estudiadas y gatifloxacina más cefepima para el 60%, cuando fueron investigadas en
ensayos en damero, mientras en el análisis de tiempo-muerte bacteriana la sinergia no
pudo ser confirmada.46 Hay ya informes de resistencia creciente a
cotrimoxazol. 33,36,37 Además, las nuevas quinolonas requieren mayor evaluación
clínica en el tratamiento de infecciones producidas por S. maltophilia.
Conclusión
S. maltophilia no solamente es un patógeno intrahospitalario, sino que puede ser
también adquirido en la comunidad. Afecta primariamente a los pacientes severamente
debilitados o inmunocomprometidos, pero también a otros que no presentan enfermedades
subyacentes. El tratamiento previo con carbapenems no es un factor de riesgo indiscutible
para infecciones causadas por este germen, mientras que la duración de la permanencia en
el hospital se asoció con un riesgo independiente de infección por la S. maltophilia.
Más aún, los pacientes infectados por esta bacteria tienen un riesgo de muerte aumentado.
BIBLIOGRAFÍA
-
1. Denton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infection associated
with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev. 1998;11:57-80.
-
2. Denton M. Stenotrophomonas maltophilia: an emerging problem in cystic fibrosis
patients. Rev Med Microbiol. 1997;8:15-9.
-
3. Assih EA, Ouattara AS, Thierry S, Cayol JL, Labat M, Macarie H.
Stenotrophomonas acidaminiphila sp. nov., a strictly aerobic bacterium isolated from
an upflow anaerobic sludge blanket (UASB) reactor. Int J Syst Evol Microbiol.
2002;52:559-68.
-
4. Drancourt M, Bollet C, Raoult D. Stenotrophomonas africana sp. nov., an
opportunistic human pathogen in Africa. Int J Syst Bacteriol. 1997;47:160-3.
-
5. Finkmann W, Altendorf K, Stackebrandt E, Lipski A. Characterization of N2O-
producing Xanthomonas-like isolates from biofilters as Stenotrophomonas
nitritireducens sp. nov., Luteimonas mephitis gen. nov., sp. nov. and
Pseudoxanthomonas broegbernensis gen. nov., sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol.
2000;50:273-82.
-
6. Wolf A, Fritze A, Hagemann M, Berg G. Stenotrophomonas rhizophila sp. nov., a
novel plant-associated bacterium with antifungal properties. Int J Syst Evol Microbiol.
2002;52:1937-44.
-
7. Geiger AM, Hogardt M, Heesemann J. Burkholderia/Stenotrophomonas. Contrib
Microbiol. 2001;8:20-34.
-
8. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ,
Polish LB. Risk factors for Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in oncology
patients: a case-control study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:269-74.
-
9. Schaumann R, Stein K, Eckhardt C, Ackermann G, Rodloff AC. Infections caused
by Stenotrophomonas maltophilia--a prospective study. Infection. 2001;29:205-8.
-
10. VanCouwenberghe CJ, Farver TB, Cohen SH. Risk factors associated with isolation
of Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia in clinical specimens. Infect Control
Hosp Epidemiol. 1997;18:316-21.
-
11. Laing FP, Ramotar K, Read RR, Alfieri N, Kureishi A, Henderson EA, Louie TJ.
Molecular epidemiology of Xanthomonas maltophilia colonization and infection in the
hospital environment. J Clin Microbiol. 1995;33:513-8.
-
12. Yao JD, Conly JM, Krajden M. Molecular typing of Stenotrophomonas
(Xanthomonas) maltophilia by DNA macrorestriction analysis and random amplified
polymorphic DNA analysis. J Clin Microbiol. 1995;33:2195-8.
-
13. Nguyen MH, Muder RR. Meningitis due to Xanthomonas maltophilia: case report
and review. Clin Infect Dis. 1994;19:325-6.
-
14. Heath T, Currie B. Nosocomial and community-acquired Xanthomonas maltophilia
infection in tropical Australia. J Hosp Infect. 1995;30:309-13.
-
15. McDonald GR, Pernenkil R. Community-acquired Xanthomonas maltophilia
pyelonephritis. South Med J. 1993;86:967-8.
-
16. VanCouwenberghe CJ, Cohen SH, Tang YJ, Gumerlock PH, Silva J Jr. Genomic
fingerprinting of epidemic and endemic strains of Stenotrophomonas maltophilia
(formerly Xanthomonas maltophilia) by arbitrarily primed PCR. J Clin Microbiol.
1995;33:1289-91.
-
17. Alfieri N, Ramotar K, Armstrong P, Spornitz ME, Ross G, Winnick J, Cook DR. Two
consecutive outbreaks of Stenotrophomonas maltophilia (Xanthomonas maltophilia)
in an intensive-care unit defined by restriction fragment-length polymorphism typing.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:553-6.
-
18. Crispino M, Boccia MC, Bagattini M, Villari P, Triassi M, Zarrilli R. Molecular
epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia in a university hospital. J Hosp Infect.
2002;52:88-92.
-
19. Denton M, Todd NJ, Kerr KG, Hawkey PM, Littlewood JM. Molecular epidemiology
of Stenotrophomonas maltophilia isolated from clinical specimens from patients with
cystic fibrosis and associated environmental samples. J Clin Microbiol.
1998;36:1953-8.
-
20. Schmitz FJ, Sadurski R, Verhoef J, Milatovic D, Fluit AC. Typing of 154 clinical
isolates of Stenotrophomonas maltophilia by pulsed-field gel electrophoresis and
determination of the in vitro susceptibilities of these strains to 28 antibiotics. J
Antimicrob Chemother. 2000;45:921-3.
-
21. Valdezate S, Vindel A, Loza E, Baquero F, Cantón R. Antimicrobial susceptibilities
of unique Stenotrophomonas maltophilia clinical strains. Antimicrob Agents
Chemother. 2001;45:1581-4.
-
22. VanCouwenbergh C, Cohen S. Analysis of epidemic and endemic isolates of
Xanthomonas maltophilia by contour-clamped homogeneous electric field gel
electrophoresis. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:691-6.
-
23. McKay GA, Woods DE, MacDonald KL, Poole K. Role of phosphoglucomutase of
Stenotrophomonas maltophilia in lipopolysaccharide biosynthesis, virulence, and
antibiotic resistance. Infect Immun. 2003;71:3068-75.
-
24. Elting LS, Khardori N, Bodey GP, Fainstein V. Nosocomial infection caused by
Xanthomonas maltophilia: a case-control study of predisposing factors. Infect Control
Hosp Epidemiol 1990;11:134-8.
-
25. Friedman ND, Korman TM, Fairley CK, Franklin JC, Spelman DW. Bacteraemia due
to Stenotrophomonas maltophilia: an analysis of 45 episodes. J Infect. 2002;45:47-
53.
-
26. Hanes SD, Demirkan K, Tolley E, Boucher BA, Croce MA, Wood GC, Fabian TC.
Risk factors for late-onset nosocomial pneumonia caused by Stenotrophomonas
maltophilia in critically ill trauma patients. Clin Infect Dis. 2002;35:228-35.
-
27. Hulisz DT, File TM. Predisposing factors and antibiotic use in nosocomial infections
caused by Xanthomonas maltophilia. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13:489-
90.
-
28. Maningo E, Watanakunakorn C. Xanthomonas maltophilia and Pseudomonas
cepacia in lower respiratory tracts of patients in critical care units. J Infect.
1995;31:89-92.
-
29. Villarino ME, Stevens LE, Schable B, Mayers G, Miller JM, Burke JP, Jarvis WR.
Risk factors for epidemic Xanthomonas maltophilia infection/colonization in intensive
care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13:201-6.
-
30. Kreger BE, Craven DE, Carling PC, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. III.
Reassessment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients. Am J Med
1980;68:332-43.
-
31. Schaumann R, Albinger C, Olesch HV, Stille W, Shah PM. Experience with
imipenem in internal medicine--a postmarketing surveillance study. Eur J Med Res.
1997;2:93-6.
-
32. Senol E, DesJardin J, Stark PC, Barefoot L, Snydman DR. Attributable mortality of
Stenotrophomonas maltophilia bacteremia. Clin Infect Dis. 2002;34:1653-6.
-
33. Betriu C, Sánchez A, Palau ML, Gómez M, Picazo JJ. Antibiotic resistance
surveillance of Stenotrophomonas maltophilia, 1993-1999. J Antimicrob Chemother.
2001;48:152-4.
-
34. Bonfiglio G, Cascone C, Azzarelli C, Cafiso V, Marchetti F, Stefani S. Levofloxacin
in vitro activity and time-kill evaluation of Stenotrophomonas maltophilia clinical
isolates. J Antimicrob Chemother. 2000;45:115-7.
-
35. Cohn ML, Waites KB. Antimicrobial activities of gatifloxacin against nosocomial
isolates of Stenotrophomonas maltophilia measured by MIC and time-kill studies.
Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2126-8.
-
36. Krueger TS, Clark EA, Nix DE. In vitro susceptibility of Stenotrophomonas
maltophilia to various antimicrobial combinations. Diagn Microbiol Infect Dis.
2001;41:71-8.
-
37. Giamarellos-Bourboulis EJ, Karnesis L, Galani I, Giamarellou H. In vitro killing
effect of moxifloxacin on clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia resistant
to trimethoprim-sulfamethoxazole. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:3997-9.
-
38. Valdezate S, Vindel A, Baquero F, Cánton R. Comparative in vitro activity of
quinolones against Stenotrophomonas maltophilia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
1999;18:908-11.
-
39. Weiss K, Restieri C, De Carolis E, Laverdière M, Guay H. Comparative activity of
new quinolones against 326 clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia. J
Antimicrob Chemother. 2000;45:363-5.
-
40. Bellido JL, Hernández FJ, Zufiaurre MN, García-Rodríguez JA. In vitro activity of
newer fluoroquinolones against Stenotrophomonas maltophilia. J Antimicrob
Chemother. 2000;46:334-5.
-
41. Mercuri PS, Ishii Y, Ma L, Rossolini GM, Luzzaro F, Amicosante G, Franceschini N,
Frere JM, Galleni M. Clonal diversity and metallo-ß-lactamase production in clinical
isolates of Stenotrophomonas maltophilia. Microb Drug Resist. 2002;8:193-200.
-
42. Zhang L, Li XZ, Poole K. SmeDEF multidrug efflux pump contributes to intrinsic
multidrug resistance in Stenotrophomonas maltophilia. Antimicrob Agents
Chemother. 2001;45:3497-503.
-
43. Sánchez P, Le U, Martínez JL. The efflux pump inhibitor Phe-Arg-ß-naphthylamide
does not abolish the activity of the Stenotrophomonas maltophilia SmeDEF multidrug
efflux pump. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1042-5.
-
44. Ribera A, Doménech-Sánchez A, Ruiz J, Benedi VJ, Jimenez de Anta MT, Vila J.
Mutations in gyrA and parC QRDRs are not relevant for quinolone resistance in
epidemiological unrelated Stenotrophomonas maltophilia clinical isolates. Microb
Drug Resist. 2002;8:245-51.
-
45. Valdezate S, Vindel A, Echeita A, Baquero F, Cantón R. Topoisomerase II and IV
quinolone resistance-determining regions in Stenotrophomonas maltophilia clinical
isolates with different levels of quinolone susceptibility. Antimicrob Agents
Chemother. 2002;46:665-71.
-
46. Dawis MA, Isenberg HD, France KA, Jenkins SG. In vitro activity of gatifloxacin
alone and in combination with cefepime, meropenem, piperacillin and gentamicin
against multidrug-resistant organisms. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1203-11.
|