Antecedentes
A finales del año 2000 se publicaron las "Recomendaciones para la prevención de
infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas"
(TCMH).1 Con el patrocinio de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), la Infectious Disease Society of America (IDSA) y la American
Society of Blood and Marrow Transplantation de los EE.UU., y preparadas con la ayuda del
HSCT Guidelines Working Group (Grupo de trabajo para las recomendaciones en el
trasplante de células madre hematopoyéticas [TCMH]), las pautas proveían recomendaciones
basadas en la evidencia para la prevención de infecciones oportunistas en pacientes adultos y
pediátricos que reciben trasplante autólogo o alogénico de células madre hematopoyéticas
(CMH). A cada recomendación se adjudica un puntaje de acuerdo con su importancia (Tabla 1)
y la calidad de la evidencia que la apoya (Tabla 2). El sistema de puntaje originariamente fue
creado por el United States Public Health Service y la IDSA para las recomendaciones
de prevención de infecciones oportunistas en personas infectadas por HIV.2-4 En
2001 se publicaron los puntos sobresalientes de las "Recomendaciones para la prevención de
infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de células madre
hematopoyéticas".5 El texto que sigue las actualiza y complementa.
Infecciones bacterianas
Las recomendaciones de TCMH no dan pautas en cuanto al uso de antibióticos para la
profilaxis de infecciones bacterianas en receptores afebriles, asintomáticos o neutropénicos
porque se dispuso de información limitada. A pesar de que existen pruebas de que el uso de
antibióticos profilácticos puede reducir las tasas de bacteriemia luego del
TCMH,6 las tasas de mortalidad relacionadas con infecciones no se
reducen.7 Si los médicos optan por utilizar antibióticos de forma profiláctica para
prevenir infecciones en receptores de TCMH afebriles, asintomáticos, neutropénicos, deberían
revisar los perfiles de sensibilidad antibiótica en los hospitales y centros de TCMH,
especialmente cuando se prescribe un único antibiótico (categoría BIII). La vancomicina no
debe ser utilizada para la profilaxis (DIII) por el riesgo de seleccionar especies de
Enterococcus resistentes a este antibiótico.
Se recomienda profilaxis antibiótica para prevenir infecciones con organismos encapsulados
(por ejemplo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)
en pacientes con TCMH alogénico y enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH)
mientras se prolongue el tratamiento crónico contra la EICH (BIII).6 La
descontaminación de rutina del intestino no se recomienda en candidatos para el TCMH
(DIII).7-9
La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no se debe administrar como rutina a los receptores de
TCMH para prevenir las infecciones bacterianas (DII), aunque la IGIV ha sido utilizada para
producir modulación del sistema inmune para la prevención de EICH. La IGIV puede
administrarse para prevenir las infecciones bacterianas (por ejemplo, infecciones seno
pulmonares por Streptococcus pneumoniae)10 en aproximadamente 20%
a 25% de los receptores de TCMH con injertos de médula ósea de dador no familiar que
presenten hipogammaglobulinemia grave (por ejemplo, valores séricos de IgG < 400 mg/dl)
dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante (CIII). Cuando se emplea IGIV en
receptores de TCMH, los profesionales deben utilizar dosis más altas y más frecuentes de IGIV
que la estándar para no receptores, debido a que la vida media de IGIV en receptores de
TCMH es mucho más corta que en adultos sanos (aproximadamente 18 a 23 días).11-
13 Además, las infecciones pueden aumentar el catabolismo de la IGIV. En
consecuencia, las dosis de IGIV se deben individualizar para mantener niveles séricos de IgG
superiores a 400 a 500 mg/dl (BII).13
Virus herpes simple
En la prevención de la enfermedad por virus herpes simple (HSV), las pautas recomiendan
ofrecer aciclovir a todos los pacientes seropositivos para HSV que reciban un TCMH alogénico
para prevenir la reactivación durante el período temprano postrasplante (AI).10-
14 Las normas recomiendan comenzar con el aciclovir al principio de la terapia de
condicionamiento y continuarlo hasta el injerto o hasta la resolución de la mucositis (cualquiera
sea su duración o aproximadamente 30 días posteriores al TCMH) (BIII). En receptores
autólogos de TCMH seropositivos para HSV se puede considerar la administración de aciclovir
durante los primeros 30 días postrasplante en pacientes con posibilidad de adquirir mucositis
grave por el régimen condicionante (CIII).
Las dosis óptimas y la duración de la profilaxis con aciclovir todavía no han sido definidas. Se
han comunicado casos de virus herpes simple resistentes al aciclovir como problema
emergente en receptores alogénicos de TCMH, en Europa.19 Los clínicos deben
vigilar la susceptibilidad a drogas antivirales en receptores de TCMH que están recibiendo
profilaxis para HSV y que manifiestan enfermedad clínica por HSV.
Citomegalovirus
Los centros de TCMH deben seleccionar dadores seronegativos para citomegalovirus
(CMV) para receptores también negativos si existe la posibilidad de elegir entre donantes que,
por lo demás, son comparables.
Esto es importante, ya que datos recientes demuestran que los receptores alogénicos de
TCMH seronegativos para CMV sin depleción de células T con dadores seropositivos para
CMV (R-/D+) presentan mortalidad más alta por bacteriemia o por infección micótica invasiva
que las personas con dadores seronegativos para CMV (R-/D-) (18% versus 9.7%,
respectivamente, p < 0.001).20 Sumado a esto, los receptores alogénicos de
TCMH seronegativos para CMV sin depleción de células T tienen, en caso de dadores
seropositivos, una incidencia notablemente mayor de bacteriemia por gramnegativos y notoria
por grampositivos (estafilococos no difteroides y coagulasa negativos) que en caso de dadores
seronegativos para CMV (48.4% versus 33.7%, p < 0.001).20 Las pautas
recomiendan que los receptores alogénicos de TCMH seronegativos para CMV de donantes
seronegativos (R-/ D-) deben recibir sólo células de la serie roja reducida en leucocitos o
seronegativa para CMV y plaquetas reducidas en leucocitos (< 1 x 106
leucocitos/unidad). Esta recomendación apunta a prevenir la infección asociada con
transfusiones (AI).21 Además, los receptores de TCMH autólogos seronegativos
para CMV deberían también recibir derivados sanguíneos negativos para CMV o reducidos en
leucocitos (CIII).
En todos los receptores alogénicos de TCMH con riesgo de enfermedad por CMV
postransfucional (como todos los receptores de TCMH seropositivos para CMV y todos los
receptores seronegativos de un donante positivo) se debería instituir uno de los dos regímenes
de prevención de infección por CMV desde el injerto hasta el día 100 posterior a la transfusión
(AI); éstos son la profilaxis o el tratamiento preventivo mediante ganciclovir (AI).
La estrategia de profilaxis para CMV incluye la administración de ganciclovir a todos los
receptores de TCMH alogénicos en riesgo, desde el injerto hasta los 100 días postrasplante
(AI). Algunos centros también otorgan profilaxis con ganciclovir durante el condicionamiento
pretrasplante (CIII). Un centro ha recomendado administrar profilaxis para CMV en lugar de
terapia preventiva a los receptores de TCMH con riesgo de contraer enfermedad por CMV si
reciben tratamiento con corticoides por EICH o si el riesgo para EICH es muy alto (por ejemplo,
en trasplantados con depleción de células T cuando la globulina antitimocito es utilizada para
trasplantes compatibles no emparentados o idénticos genéticamente de CMH.22
La terapia preventiva para CMV requiere tamizaje para receptores de TCMH en forma periódica
luego del injerto (por ejemplo, una o más veces por semana desde los 10 hasta los 100 días
posteriores al trasplante) para buscar antigenemia o excreción viral de CMV (AIII). Los médicos
deberían seleccionar una de las dos pruebas diagnósticas para determinar la necesidad de
tratamiento preventivo.
La detección del antígeno pp65 de CMV en leucocitos (antigenemia)23,24 es
preferible en el rastreo para tratamiento preventivo, ya que es más rápida y sensible que el
cultivo y posee alto valor predictivo positivo.23-25 La detección directa de ADN
(ácido desoxirribonucleico) de CMV por la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR)26 es muy sensible pero posee valor predictivo positivo muy
bajo.24 A pesar de que la PCR de ADN del CMV es menos sensible que la PCR
de sangre entera o de leucocitos, la PCR de ADN del CMV plasmático es útil durante la
neutropenia, cuando el número de leucocitos por portaobjeto es demasiado bajo para permitir
la prueba del antígeno pp65 del CMV. Las técnicas de cultivo rápido en shell
vial27 o el cultivo viral de rutina28,29 son menos sensibles que
la PCR para ADN de CMV o la prueba de la antigenemia, y por ello menos satisfactorias.
Los receptores alogénicos, dentro de los 100 días postrasplante, deberían comenzar con
ganciclovir si se detecta viremia o antigenemia de CMV o si el paciente muestra 2 o más PCR
de ADN del CMV positivas (BIII). Cualquier centro de TCMH sin la capacidad de efectuar las
pruebas de antigenemia o de PCR debería utilizar profilaxis en vez del régimen de terapia
preventiva para la prevención de la enfermedad por CMV (BII).30
Aunque la mayoría de las enfermedades por CMV ocurren luego del injerto, ésta aparece en al
menos el 1% de los receptores de TCMH y en al menos el 10% de los receptores autólogos
seropositivos para CMV seleccionados por CD-34.31 Los pacientes cuyos
dadores son parientes HLA incompatibles o son HLA compatibles no parientes, o quienes
poseen EICH hiperaguda, y aquellos que reciben altas dosis de esteroides preinjerto, se
encuentran con mayor riesgo de contraer CMV preinjerto. Es importante diagnosticar
rápidamente la enfermedad por CMV preinjerto ya que la tasa de casos fatales es superior al
90%.31 Utilizando un ensayo muy sensible de PCR en plasma, el centro de
Seattle encontró que los receptores de TCMH con enfermedad preinjerto por CMV tenían más
posibilidades de presentar ADN de CMV en plasma (14 de 15, 93%) que los receptores de
TCMH sin enfermedad preinjerto (5 de 33, 15%, p < 0.0001).31 Este centro
recomienda el tamizaje en receptores seropositivos para CMV con injertos HLA incompatibles
de parientes o HLA compatibles de personas no emparentadas o autoinjertos seleccionados
por CD-34 para ADN de CMV utilizando el ensayo cuantitativo altamente sensible de la PCR
dos veces por semana preinjerto. Si el paciente produce 1 000 copias de ADN de CMV por ml
de plasma, este centro recomienda la administración de foscarnet para el tratamiento de CMV
preinjerto.31 Sin embargo, no existen datos actuales que demuestren que tal
método de tamizaje y dicho protocolo de tratamiento preventivo disminuyan las tasas de
enfermedad y la mortalidad por CMV preinjerto.
El uso de profilaxis con ganciclovir desde en el día del injerto hasta el día 100 postrasplante
disminuye de forma importante la enfermedad por CMV dentro de los primeros 100 días luego
del TCMH alogénico, pero no mejora la sobrevida general a los 100 y 180 días.30
Ya que el ganciclovir se usa ahora preventiva o profilácticamente para el CMV desde el día 30
al 100 postrasplante, la mayoría de las enfermedades ocurren tardíamente (por ejemplo
después de los 100 días postrasplante).32 En Seattle, la enfermedad tardía
ocurrió en 26 (17.8%) de 146 receptores de TCMH seropositivos para CMV, con una mediana
de 169 días posteriores al TCMH (rango, 96-784 días). De los que sobrevivieron al primer
episodio de la enfermedad por CMV tardía, el 38% adquirió la enfermedad nuevamente, y esto
ocurrió con una mediana de 79 días posteriores al primer episodio.32 En total, la
tasa de mortalidad para la enfermedad tardía por CMV fue 46%; la muerte ocurrió dentro de las
6 semanas del diagnóstico, o con enfermedad por CMV diagnosticada durante la autopsia. Los
factores de riesgo para la enfermedad tardía en receptores de TCMH alogénicos seropositivos
para CMV comprenden cuentas bajas de CD4 (< 50 células/mm3), EICH,
antigenemia pp65 de CMV anterior a los 95 días, carga viral de CMV (> 103 copias/ml de ADN
de CMV por PCR luego del día 95), linfopenia (< 300 linfocitos/mm3 luego del día
95), y respuesta indetectable de células T específicas para CMV.32 Las pautas
recomiendan que las personas con alto riesgo de contraer enfermedad tardía por CMV deben
ser evaluadas por pruebas de tamizaje 2 veces por semana en búsqueda de indicios de
reactivación del CMV mientras persista un inmunocompromiso apreciable (BIII).
Si el CMV es todavía detectable por pruebas de tamizaje de rutina luego de los 100 días del
trasplante, se debe continuar con ganciclovir hasta que el CMV sea indetectable (AI). Si se
detecta bajo grado de antigenemia (< 5 células/portaobjetos) en una rutina de tamizaje, se
debe repetir la prueba de antigenemia a los 3 días (BIII). Si la antigenemia de CMV es > 5
células/portaobjeto, la PCR es positiva o el cultivo en shell vial detecta viremia, se debe
comenzar con tratamiento preventivo de ganciclovir de 3 semanas (BIII). También se debe
administrar ganciclovir si el receptor del TCMH ha tenido 2 o más viremias o PCR positivas (por
ejemplo, en una persona que recibe esteroides para EICH, o ganciclovir o foscarnet antes de
los 100 días del TCMH). Para receptores de TCMH con enfermedad tardía, el centro de Seattle
ha propuesto recientemente extender el tratamiento de mantenimiento con ganciclovir por al
menos 3 meses o continuar con el control virológico cuidadoso luego del tratamiento con
ganciclovir.32 Sin embargo, si el ganciclovir se administra por largos períodos
puede surgir resistencia a la droga.33 Los receptores autólogos de TCMH con
seropositividad para el CMV deberían ser considerados para terapia preventiva con ganciclovir
si presentan enfermedades malignas hematológicas (por ejemplo, linfoma o leucemia), si
reciben regímenes intensos de condicionamiento o manipulación de injerto o si recientemente
han recibido fludarabina o 2-clorodesoxiadenosina (2-CDA) (CIII). Este grupo de receptores
autólogos seropositivos para CMV debe ser vigilado hasta los 60 días posteriores al trasplante
para detectar reactivación, preferentemente utilizando antígeno pp65 de CMV
cuantitativo21 o PCR cuantitativa (BII). Se debe dar terapia preventiva solamente
cuando estas pruebas son positivas. Algunos expertos recomiendan dar terapia preventiva para
infección por CMV a receptores autólogos seropositivos de TCMH que reciben corticoides
luego del transplante.22
Especies de Candida
Las pautas recomiendan con énfasis la administración de fluconazol 400 mg/día vía oral o
intravenosa para la prevención de la infección por especies de Candida susceptibles a
la droga (AI).35,36 El fluconazol se debe dar a receptores alogénicos de TCMH
desde el día del trasplante hasta el injerto (aproximadamente 30 días luego de éste) o hasta
que la cuenta absoluta de neutrófilos (ANC) supere las 1 000 células/mm3 (AII).
Ya que los receptores autólogos tienen generalmente un riesgo menor de infección micótica
invasiva que los receptores alogénicos de TCMH, muchos receptores autólogos de TCMH no
requieren profilaxis antilevaduras (DIII). Sin embargo, los expertos recomiendan administrar
profilaxis antilevaduras a los receptores autólogos con hematológicos malignos subyacentes
como linfoma o leucemia y que tienen o tendrán neutropenia prolongada y daño mucoso por los
intensos regímenes de condicionamiento o manipulación de injertos, o que han recibido
fludarabina o 2-CDA recientemente (BIII).
En el año 2000, Marr y col. analizaron los datos del estudio de Slavin de 1995 (en el cual las
recomendaciones para la profilaxis con fluconazol ya disponían de una base parcial) y
extendieron el seguimiento de los pacientes. Marr y col. informaron que la administración de
profilaxis con fluconazol (400 mg/día) por 75 días en receptores autólogos y alogénicos de
TCMH se asoció con una tasa de 17.5% mayor de sobrevida luego de 8 años comparada con
la de los que recibieron placebo.37 Sumado a esto, los pacientes que recibieron
fluconazol por 75 días tuvieron una tasa marcadamente menor de EICH intestinal que aquellos
que recibieron placebo (p = 0.019). El diseño del estudio no incluyó una comparación del
fluconazol dado (400 mg/día) hasta el injerto. Marr y col. recomendaron la administración de
fluconazol en dosis de 400 mg/día por 75 días luego del TCMH a receptores alogénicos de
TCMH.37 Los riesgos de candidiasis invasiva y mortalidad relacionada con la
candidiasis han decrecido desde la implementación de la profilaxis con
fluconazol.38 Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la
duración de la profilaxis antifúngica en receptores de TCMH.
Hongos
Las pautas expresan que no se ha descrito un régimen que sea claramente efectivo o
superior para prevenir la aspergilosis, y que por ello las normas no hacen ninguna
recomendación para la administración de profilaxis para hongos. Walsh y Dixon escribieron que
las infecciones intrahospitalarias por hongos entre los pacientes con TCMH ocurrían
principalmente por exposición aérea y contacto directo con esporas de los
hongos.39 En consecuencia, las pautas recomiendan minimizar el número de
esporas en los cuartos de los pacientes de la siguiente manera:
? Filtración de partículas aéreas de alta eficacia (HEPA) (99.7% de eficacia) capaz de
remover partículas de 0.3 µm de diámetro o más (AIII).40-43
? Flujo de aire dirigido, de tal forma que el aire fluya desde el cuarto del paciente hacia el
corredor (esto es, una presión positiva en el cuarto del paciente en relación con la del
corredor) (BIII).42
? Diferencias de presión marcadas entre el cuarto del paciente y el hall de entrada o antesala
a > 2.5 Pa (esto es 0.01 pulgadas por bomba de presión de agua) (BIII).43-
44
? Cuartos sellados correctamente, incluso ventanas y enchufes (BIII).
? Alta tasa de cambio de aire (> 12 cambios por hora) (AIII).43,44
El uso de cuartos con flujo laminar es opcional (CII). Durante la construcción del hospital o su
renovación, los hospitales deberían construir barreras rígidas contra el polvo con sellos
herméticos45 entre la locación del paciente y las áreas de construcción o
renovación para prevenir la entrada de polvo a las áreas de atención de pacientes (BIII).
Anaissie y col. informaron que en los sistemas de distribución de agua de hospitales han sido
hallados hongos patogénicos, y postularon que estos hongos pueden transportarse en forma
de aerosoles y causar infecciones en receptores de TCMH.46 Sin embargo, se
necesitan más estudios para probar esta hipótesis.
En Seattle, la tasa probada o posible de aspergilosis en receptores autólogos y alogénicos de
TCMH se elevó de 5.7% en 1987 a 11.2% en 1993 (p = 0.02).47 Además, la
probabilidad de adquirir aspergilosis invasiva probada o posible en receptores de TCMH fue
significativamente más alta en la cohorte de 1993-1998 que en la de 1987-1992
(p = 0.001).48 Sin embargo, la tasa de incidencia acumulativa en un año de
aspergilosis invasiva en los receptores alogénicos de TCMH en Seattle, de diciembre de 1997 a
octubre de 2001, no fue significativamente diferente en aquellos bajo condicionamiento
mieloablativo (10%) que en aquellos sin este tratamiento 14%.38 Actualmente, la
aspergilosis invasiva ocurre tardía, en lugar de inmediatamente, después del trasplante
convencional con condicionamiento mieloablativo. Este cambio podría obedecer al uso de
protocolos de TCMH con inmunosupresión incrementada, incluyendo depleción de células T y
uso de dadores de alto riesgo.49 La Universidad de Florida, EE.UU., ha
informado que el tiempo mediano de aparición de aspergilosis invasiva en receptores
alogénicos de TCMH en 1997-1998 fue de 92 días (rango, 31-459 días), posterior a la mediana
de 50 días durante los años '80; el hallazgo registra aumento de la probabilidad de adquirir
aspergilosis en la comunidad que en el medio hospitalario.49 El cambio hacia la
adquisición tardía de aspergilosis invasiva puede obedecer a los episodios acortados de
neutropenia posteriores al TCMH por uso de injertos de células madre de sangre periférica o
factores de crecimiento hematopoyéticos.38 Los factores de riesgo para
aspergilosis invasiva en receptores de TCMH incluyen la edad mayor a 40 años, diagnóstico
subyacente de cualquier otra condición que no sea leucemia mieloide crónica en su fase
crónica o enfermedad maligna hematológica en su primera remisión y un dador HLA
incompatible o no emparentado.50 Sumado a esto, el grupo de la Universidad de
Florida notó que receptores de TCMH alogénicos que recibían más de 21 días de terapia con
corticoides de más de 1 mg/kg/día tenían mayores posibilidades de adquirir aspergilosis
invasiva que aquellos que no habían recibido tratamiento esteroide (21% versus 5%,
p = 0.034).49 La tasa de infección pulmonar con especies de Aspergillus
no fumigatus se incrementó luego de 1995 en receptores de TCMH de 23 de 126
lavados broncoalveolares o cultivos de biopsias positivos en 1993-1995 (18.3%) a 35 de 104
cultivos en 1996-1998 (33.7%, p = 0.01).50 También se incrementó el número de
infecciones por especies de Fusarium y Zygomicetos en Seattle, a final de los
años '90.50 La terapia con corticosteroides (> 2 mg/kg/día de equivalentes de
prednisolona) y el diagnóstico probado de infección fúngica invasiva son factores de riesgo
importantes para la muerte relacionada con infecciones fúngicas.38 Próximos
estudios en la profilaxis antifúngica en receptores alogénicos de TCMH deberían centrarse en
pacientes que requieran esteroides o tengan EICH de importancia.51 El
lanzamiento de nuevas drogas antifúngicas al mercado, como voriconazol y caspofungin,
puede ser útil en la profilaxis de infecciones fúngicas en receptores de TCMH. Actualmente, la
Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network,52 con fondos de los
United States National Institutes of Health, está realizando un estudio prospectivo
multicéntrico de 3 años denominado "Estudio aleatorizado a doble ciego de fluconazol
versus voriconazol para la prevención de infecciones fúngicas invasivas en receptores
de trasplantes alogénicos de sangre y médula ósea". En el estudio, las drogas aleatorizadas se
administrarán hasta el día 100 postrasplante o hasta que ocurra una infección fúngica invasiva.
En algunos pacientes se seguirá con el tratamiento hasta el día 180; éstos son pacientes que
estén recibiendo > 1mg/kg/día de prednisona al día 90 a 100 y aquellos con injertos
deplecionados de células T que reciban inmunoprofilaxis posterior al TCMH cuya cuenta de
CD4 sea menor a 200/µl al día 90 a 100.52
Pneumocystis jiroveci
Las pautas recomiendan administrar profilaxis para neumonía por Pneumocystis
(NP) causada por Pneumocystis jiroveci (anteriormente Pneumocystis
carinii)53 a todos los pacientes con TCMH alogénico durante todos los
períodos de inmunocompromiso luego del injerto, a menos que el injerto se retrase; en caso de
retraso la profilaxis para NP se puede comenzar antes del injerto (CIII). La profilaxis para NP
debe darse hasta los 6 meses luego del TCMH (AII). Los centros de TCMH deberían continuar
con la profilaxis más allá de este tiempo durante toda la duración del
inmunocompromiso54 en receptores de TCMH que estén recibiendo terapia
inmunosupresora (por ejemplo, prednisona o ciclosporina) (AI) o tengan EICH crónica (BII).
El uso de trimetoprima sulfametoxazol (TMP-SMZ) se prefiere para la profilaxis de NP en los
receptores de TCMH (AII). En pacientes que no toleran TMP-SMZ, la dapsona55
(BIII) o la pentamidina en aerosol56 (CIII) pueden ser los sustitutos adecuados.
Sin embargo, entre los receptores de TCMH alogénicos, la profilaxis con dapsona para la NP
se ha relacionado con una tasa de aparición más alta de enfermedad que TMP-SMZ (7.2%
versus 0.37% respectivamente) (RR = 18.8; IC 95%, 4.0-88.6;
p < 0.001).57 De la misma manera, la pentamidina en aerosol es menos efectiva
que TMP-SMZ para prevenir la NP en pacientes con TCMH.58 Se encontró que
el atovaquone es más seguro y menos tóxico que TMP-SMZ cuando se utiliza para la profilaxis
de NP en receptores autólogos de TCMH de sangre periférica;59 sin embargo es
caro y se necesitan más estudios para determinar su eficacia en la prevención de NP en
receptores alogénicos. Es por ello que, aunque el receptor de TCMH efectúe una reacción
alérgica a TMP-SMZ, se debería intentar la desensibilización antes de administrar otra droga
para la profilaxis de la NP.57 Algunos expertos recomiendan dar profilaxis para
NP durante 1 a 2 semanas anteriores, desde los días 14 al 2 previos al trasplante (CIII). La
profilaxis para NP debe ser considerada para los receptores autólogos de TCMH que tienen
enfermedades malignas hematológicas subyacentes como linfoma o leucemia, se encuentran
bajo intensos regímenes de condicionamiento o manipulación de injerto o han recibido
recientemente fludarabina o 2-CDA (BIII).54-60
Inmunizaciones
Los anticuerpos de enfermedades evitables mediante el uso de vacunas (por ejemplo,
tétanos, polio, paperas, sarampión, rubéola y por organismos encapsulados) disminuyen en 1 a
4 años siguientes al trasplante en los receptores autólogos y alogénicos de TCMH si el receptor
no es vuelto a vacunar.61-65 Por esta razón las pautas recomiendan dar
vacunas para difteria, tétanos, pertussis acelular (DTaP) o tétanos-difteria (Td), polio inactiva,
H. influenzae y hepatitis B a los receptores de TCMH a los 12, 14 y 24 meses
posteriores al trasplante. La vacuna DTaP debe ser administrada a niños menores de 7 años, la
Td a personas mayores de esa edad. La administración de la MMR está contraindicada dentro
de los 2 primeros años postrasplante debido a que se trata de una vacuna a virus vivo. La
vacunación con MMR está recomendada a los 24 meses o más del transplante si se supone
que el paciente es inmunocompetente (BII). Las pautas suponen que los receptores de TCMH
son inmunocompetentes recién a los 24 meses si no se encuentran bajo terapia
inmunosupresora y no tienen EICH. La vacuna inactiva de la gripe debe ser administrada por
estación a los receptores de TCMH, comenzando antes del transplante y continuando más allá
de los 6 meses posteriores a éste durante toda la vida (BIII). Los familiares, contactos cercanos
y los profesionales sanitarios que trabajan con TCMH deben ser vacunados anualmente contra
la gripe.
Las pautas recomiendan administrar la vacuna 23-valente antineumocócica a los receptores de
TCMH a los 12 y 24 meses postrasplante (BIII). Sin embargo, se notó segura la vacuna
heptavalente conjugada antineumocócica (PCV7) e inmunogénica en receptores alogénicos de
TCMH sin depleción de células T66. Los centros de TCMH pueden elegir
administrar la PCV7 a receptores de TCMH para protegerlos contra la infección neumocócica
durante el primer año postrasplante. Todavía debe ser estudiado si pacientes inmunizados con
la PVC7 se beneficiarían de la subsecuente vacunación con la 23-valente.
De la misma manera se tendría que analizar la eficacia de la PCV7 en receptores de TCMH. El
plan de inmunización con PCV7 incluye la administración de ésta a pacientes y sus donantes
aproximadamente 7 a 10 días antes del trasplante y luego a los 3, 6 y 12 meses posteriores al
TCMH a los receptores.
Tabla 1
Sistema de puntaje basado en la evidencia utilizado en las guías de TCMH.
Importancia
de la recomendación
|
Categoría |
Definición |
A |
Existe fuerte
evidencia de eficacia y de sustancial beneficio clínico
basado en la evidencia que apoyan la recomendación de su uso.
Se deben ofrecer siempre. |
B |
Evidencia de
eficacia moderada o fuerte, pero de beneficio clínico sólo
limitado, apoyan la recomendación de su uso. Generalmente
deben ser ofrecidas. |
C |
La evidencia de
eficacia es insuficiente para apoyar la recomendación de su
uso o contra su uso, o la evidencia de eficacia puede no tomar
en cuenta los efectos adversos (por ejemplo, toxicidad de la
droga, interacciones medicamentosas) o el costo de la
quimioprofilaxis u otros abordajes alternativos. Opcional. |
D |
Evidencia moderada
de falta de eficacia o de resultados adversos que apoyan la
recomendación contra su uso. Generalmente no deben ser
ofrecidas. |
E |
Buena evidencia de
falta de eficacia o de resultados adversos que apoyan la
recomendación contra su uso. Nunca deben ser ofrecidas. |
Se deben ofrecer siempre.
Evidencia de eficacia moderada o fuerte, pero de beneficio clínico sólo limitado, apoyan la
recomendación de su uso.
Generalmente deben ser ofrecidas.
La evidencia de eficacia es insuficiente para apoyar la recomendación de su uso o contra
su uso, o la evidencia de eficacia puede no tomar en cuenta los efectos adversos (por ejemplo,
toxicidad de la droga, interacciones medicamentosas) o el costo de la quimioprofilaxis u otros
abordajes alternativos.
Opcional.
Evidencia moderada de falta de eficacia o de resultados adversos que apoyan la
recomendación contra su uso.
Generalmente no deben ser ofrecidas.
Buena evidencia de falta de eficacia o de resultados adversos que apoyan la
recomendación contra su uso.
Nunca deben ser ofrecidas.
Tabla 2
Sistema de puntaje basado en la evidencia utilizado en las guías de TCMH.
Calidad de la evidencia
que apoya la recomendación
|
Categoría |
Definición |
I |
Evidencia de por lo menos un
estudio apropiadamente controlado y aleatorizado. |
II |
Evidencia de por lo menos un
estudio clínico bien diseñado sin aleatorización, de
estudios analíticos de cohortes o de casos y controles
(preferentemente de más de un centro), o de múltiples series
de tiempo o resultados notables de experimentos no
controlados. |
III |
Evidencia de opiniones de
autoridades respetadas basadas en experiencias clinicas,
estudios descriptivos o informes de expertos. |
BIBLIOGRAFÍA
-
CDC.Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell
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