Introducción
Neisseria meningitidis es un patógeno exclusivamente humano, aerobio, con
morfología de diplococo arriñonado, inmóvil, no esporulado y generalmente con fimbrias. Es
cultivable en medios enriquecidos con sangre, con cierta humedad y en una atmósfera con 2% a
8% de CO2. A una temperatura óptima de 35°C, fermenta la glucosa y la maltosa,
pero no la sacarosa ni la lactosa. Su crecimiento es estimulado por el calcio y el hierro.
Como toda bacteria gramnegativa, cuenta con una membrana lipídica, una proteica (OMP) y
lipopolisacáridos. Además, los meningococos patógenos están envueltos en una cápsula
polisacárida.
Tradicionalmente las cepas fueron caracterizadas mediante el uso de anticuerpos para el
reconocimiento de los epitopes de la cápsula y las proteínas de la membrana externa. Con esta
técnica se definieron 13 serogrupos denominados A, B, C, D, X, Y, Z, W 135, 29 E, H, I, K, y L,
identificados por los antígenos capsulares, los serogrupos A, B, C, W 135 e Y son los más
importantes desde el punto de vista epidemiológico.
Las proteínas de la membrana externa, que se clasificaron en cinco clases, permitieron la división
de los meningococos en 20 serotipos, 1, 2a, 2b, 2c, 3, 4... y 21 –los números 7, 10 y 13
(identificados mediante antígenos clase 2/3 OMP) no se utilizan–, y en 11 subserotipos,
identificados mediante antígenos clase 1 OMP, que se denominaron con números precedidos de
P1 (proteína 1) P1.1, P1.2.....y P1.16; no se utilizan los números 3, 5, 8 y 13.12,13
Los lipopolisacáridos permiten clasificar los meningococos en inmunotipos, de los que se conocen
12 diferentes que se denominan mediante números precedidos por la letra L.
Un párrafo especial merecen el antígeno H8 (lipoproteína de la membrana externa) y las proteínas
reguladoras del metabolismo del hierro, que incluyen receptores específicos para transferrina y
para lactoferrina humana. Estas moléculas podrían ser utilizadas para la elaboración de una
vacuna, ya que bloquean la captura del hierro impidiendo el crecimiento del
germen.13
Al igual que la mayoría de las bacterias patógenas, N. meningitidis inicia la infección
mediante la colonización del huésped por el sitio de entrada, en este caso las células blanco son las
células de la mucosa nasofaríngea. El meningococo es transferido de persona a persona por
contacto directo o mediante microgotas de Pflugge y núcleos goticulares de Wells hasta una
distancia de un metro.25 Aunque no todavía se ha comprobado, es muy probable
que la sobrevida de este germen en las microgotas se encuentre influida por las condiciones
ambientales. Una vez ingresado se fija a receptores de las células no ciliadas de la mucosa, por
medio de las fimbrias y posiblemente también de la proteína clase 5 de la membrana externa
(adhesina), para ser posteriormente transportado a través del citoplasma de las células al espacio
subepitelial, desde donde pasa a la sangre, en la que puede sobrevivir y multiplicarse, o pasar a
través del espacio subaracnoideo a las meninges y dar lugar a un cuadro de meningitis.
Colonización de la mucosa nasofaríngea
Durante los períodos de infección endémica, aproximadamente el 10% de la población porta
meningococos en su mucosa nasofaríngea, aunque la mayoría de estas cepas son consideradas no
patógenas porque no están asociadas con clones aislados de pacientes con meningococia
invasiva.2,4,7,8,16 La razón por la cual algunas cepas pueden colonizar la mucosa
nasofaríngea, pero otras no, ha sido objeto de numerosos estudios.20,23,29
La colonización se puede llevar a cabo en las células de la superficie de las mucosas y en las
intraepiteliales o subepiteliales.37,39 Un daño previo del epitelio ciliado puede ser
el primer paso en la colonización.32,38 El daño de la integridad de la superficie
mucosa presente en fumadores activos o pasivos,11,17,36 así como el daño
provocado por las infecciones virales y bacterianas, incrementa el riesgo de portación y de
enfermedad invasiva.5,17,22,33
La unión de la bacteria a las células de la mucosa está mediada principalmente por un tipo de
adhesina denominada pili, que consiste en estructuras filamentosas proteicas de la superficie
bacteriana compuestas por idénticas subunidades repetitivas de aproximadamente 17 a 21 kDa.
Neisseria meningitidis produce dos tipos de pili: Clase I, que se unen a los anticuerpos
monoclonales SM1, y Clase II, que no se unen a los anticuerpos monoclonales
SM1.27,30,45,37
Las proteínas Opa/Clase 5 de neisserias patógenas también juegan un importante papel en la
adherencia e invasión celular. Estas son proteínas de la membrana con un peso molecular de
aproximadamente 28 000 kDa.40,42 Esta familia de proteínas ha sido subdividida
en proteínas Opa, de opacidad, encontradas tanto en meningococos como en gonococos, y las
proteínas Opc, que solo se encuentran presentes en meningococos. La influencia de las proteínas
Clase 5 en la unión del meningococo a las células eucariotas sólo se observa en bacterias sin
cápsula, mientras que en las cepas capsuladas Opa y Opc no ejercen ningún efecto de
unión.44,46
Otro componente bacteriano que actúa en la unión bacteria-célula es la cápsula, que como ya fuera
expresado inhibe la acción de las proteínas Opa y Opc. Este efecto inhibitorio puede ser causado
por la modificación de la carga o por hidrofobicidad.
La adherencia de neisserias a las células huéspedes y la posterior invasión se ve favorecida por los
lipooligosacáridos (LOS) que interactúan con las sialoglucoproteínas receptoras de la superficie de
las células.
Prevalencia de portación
Además de la capacidad de adherencia de las bacterias existen otros factores que influyen en
la portación rinofaríngea de meningococos. Entre éstos se encuentran la edad, sexo, condición
social, exposición a la bacteria, consumo de alcohol o cigarrillos, estado inmunológico e
infecciones virales previas.
Se han descrito tres tipos de portadores: transitorios, en los que el estado de portador es muy corto
(días o semanas); crónicos, cuando dicho estado se mantiene durante largos períodos de tiempo
(hasta 2 años o más), e intermitentes, cuando presentan colonizaciones repetidas durante cortos
períodos de tiempo.13
La portación rinofaríngea de meningococos es elevada en poblaciones de bajo nivel
socioeconómico, probablemente por las condiciones de hacinamiento en que personas de distinta
procedencia conviven: por ejemplo, reclutas militares, peregrinos, marineros, estudiantes o
prisioneros.21,28
Se encuentra un mayor porcentaje de portadores en individuos jóvenes, de 15 a 24 años, en niños y
personas adultas el número decrece. Individuos de sexo masculino y fumadores, tanto activos
como pasivos, trabajadores del transporte o de la industria también encuentran incrementado el
riesgo de convertirse en portadores.
Diferentes estudios realizados en Noruega y el Reino Unido revelaron prevalencia de portación de
menos del 3% en niños menores de 4 años, mientras que en individuos de entre 15 y 24 años el
número se incrementa a un máximo de 24% a 37% y vuelve a decrecer a menos del 10% en
adultos de más edad.2,6,7,8
Entre enero y marzo de 1993 ocurrieron 54 casos de meningococia en Los Angeles, EE.UU., de
los cuales 9 ocurrieron en hombres recluidos en la cárcel del condado. Muchos de los 45 pacientes
de la comunidad habían tenido contacto con hombres recientemente liberados.
Los resultados de ese estudio revelaron que la presencia de enfermedad meningocócica adquirida
en la comunidad está fuertemente relacionada con la exposición frente a personas que habían
estado o trabajado en esa cárcel. La portación de meningococos en rinofaringe fue
significativamente más frecuente entre hombres excarcelados (19%) o encarcelados (17%) que en
los trabajadores (3%) o los residentes en la comunidad (1%). También se encontró una diferencia
significativa entre los internos que ya habían estado en presidio y los que no (21% vs. 7%;
p = 0.03).41
Otra población susceptible de ser portadora de meningococo es la población universitaria. Un
estudio dedicado a determinar la prevalencia y los factores de riesgo de portación entre los
alumnos universitarios de la Universidad de Nottingham detectó un incremento notable durante la
primera semana de clases, 6.9% en el día 1, 11.2% en el día 2, 19.0 % el día 3 y el 23.1% el día 4.
La prevalencia de portadores en el mes de octubre entre los alumnos que vivían en edificios
destinados a los estudiantes fue de 13.9%; en noviembre, el número de portadores se incrementó al
31.0%, y en diciembre, al 34.2%. Este trabajo concluye que el número de portadores aumenta
rápidamente entre los estudiantes universitarios durante la primera semana de clases, con futuros
incrementos durante el resto del período de clases.26 Este hecho puede explicar el
incremento del riesgo de sufrir una enfermedad meningocócica invasiva y los brotes epidémicos
durante el tiempo de clases.24
Otro estudio, realizado entre la población universitaria de la Universidad de Southampton en 1997,
durante una epidemia meningocócica, reveló una prevalencia de 25% de portadores faríngeos. Los
hallazgos de este trabajo sugieren que en comunidades con alto grado de interacción social la
introducción de una cepa muy virulenta puede resultar en una cadena de
transmisión.15
La prevalencia de portación en otro tipo de comunidades también ha sido estudiada. En la
población rural de Noruega se encontró 9.6% de portadores; 8 de las 91 cepas aisladas (8.8%)
representaban los dos clones que son aislados con mayor frecuencia entre las enfermedades
sistémicas meningocócicas en Noruega.7
En un estudio realizado en las ciudades de Resistencia y Barranqueras (provincia del Chaco,
Argentina) en 1994, se evaluaron 200 individuos, de los cuales solo en un caso se aisló N.
meningitidis (0.5%), posteriormente identificada como perteneciente al serogrupo B; se
trataba de una niña portadora asintomática, y en ningún otro miembro de su familia se aisló cepa
alguna.34
La influencia de la exposición al meningococo ha quedado demostrada en un estudio
realizado en el sudoeste de Inglaterra durante un brote, en el que se determinó que la portación de
meningococos fue del 18.2% entre los contactos muy cercanos, encontrándose una proporción del
11.1% de cepas indistinguibles con la asociada a la enfermedad. La portación de cepas
indistinguibles fue mayor entre convivientes (16.0%) que en aquellos contactos que vivían en
otras casas. (7.0%, p < 0.05).6
La relación entre la portación de meningococos y el consumo de alcohol y la concurrencia a
determinados bares o lugares de diversión cerrados quedó demostrada en un trabajo realizado
entre trabajadores y clientela de un bar universitario en Illinois (EE.UU.), durante un brote
epidémico. En ese trabajo se estudiaron 867 estudiantes sanos, clientes, y 85 empleados durante
los últimos tres meses del brote. La prevalencia de portación fue 3.8 veces mayor entre los
trabajadores que entre los clientes y 2.5 veces mayor entre los consumidores de alcohol que entre
los no consumidores. Este trabajo concluye que si el consumo de bebidas alcohólicas y algún otro
aspecto en el ambiente del bar universitario facilitan la transmisión y colonización por N.
meningitidis, la introducción de una cepa de alta patogenicidad en ese medio ambiente puede
proveer una inusual oportunidad para el desarrollo de enfermedad invasiva dentro de la comunidad
universitaria.18
Geográficamente mucho más cerca, en la ciudad de Corrientes (provincia de Corrientes),
Argentina, durante un brote ocurrido en 1996 se realizó un estudio de casos y controles con el fin
de determinar los factores de riesgo para la infección. Tanto los casos como los controles
frecuentaban los mismos lugares públicos y reuniones privadas, pero un gran porcentaje de los
casos en los cuales se aislaron cepas de similar serogrupo y fenotipo resultaron ser clientes de una
misma discoteca. Al mismo tiempo se analizó la relación entre exposición activa o pasiva al humo
del cigarrillo y el desarrollo de la enfermedad, sin que se encontrara una relación significativa
entre casos y fumadores pasivos (p = 0.49) o activos (p = 0.077); pero cuando se combinaron
ambas situaciones, la asociación de la exposición al humo de cigarrillo con la adquisición de la
infección aumentó significativamente (p = 0.035). Se concluye que la combinación del tabaquismo
tanto activo como pasivo y la exposición a un determinado medio ambiente resultaron ser los
factores de riesgo de mayor importancia.10
Las infecciones virales que lesionan el epitelio ciliado o inhiben el poder fagocitario de los
leucocitos y producen modificaciones fisicoquímicas en la secreción respiratoria facilitando la
colonización y diseminación del meningococo.5,33 Gérmenes no patógenos como
Bacillus y Micrococcus tienen una participación importante, ya que comparten
antígenos de superficie con el meningococo, lo que estimula la producción de una IgA sérica y
secretora que bloquea el poder lítico de la IgG y la IgM antimeningococo.
Para determinar qué tipo de contactos con casos de meningococia pueden transformarse en
portadores y cuáles deberían recibir quimioprofilaxis, se realizó una investigación entre familiares
de pacientes en Noruega.3 Los contactos fueron agrupados en tres clases de acuerdo
con el grado de cercanía con el paciente, la Clase 1 incluyó familiares y contactos muy cercanos y
las Clases 2 y 3 incluyeron contactos menos cercanos. De 1 535 contactos primarios, 234
resultaron portadores y, de éstos, 42 portaban la cepa patógena. Treinta y seis de los 145 contactos
de Clase 1 resultaron ser portadores.
La cepa patógena fue encontrada en 18 contactos (12.4 %), en 16.2% de las madres, en 13.5% de
los padres, en 13.8% de los hermanos, en 4.8% de las hermanas, en 5.5% de los otros miembros de
la familia y en 33.3% de los que besaban al paciente. De los 576 contactos Clase 2, 18.2%
resultaron ser portadores y la cepa patógena fue encontrada en 11 individuos. De los 814 contactos
Clase 3, 11.4% resultaron ser portadores y la cepa patógena se encontró en 13 de esos contactos.
De los 78 contactos secundarios, 20 (25.6%) resultaron ser portadores y la cepa patógena fue
encontrada en 4 de ellos (5.1%). Se puede concluir que el riesgo de portar la cepa patógena es alto
entre familiares y contactos íntimos, lo que significa también un alto grado de riesgo de sufrir la
enfermedad. Por lo tanto, la quimioprofilaxis podría estar indicada.
Contactos fuera de este grupo tienen baja prevalencia de portación de la cepa patógena, y aunque
es mayor que la encontrada en la población general, en épocas en que la infección tiene baja
incidencia no se justifica el uso de quimioprofilaxis.
Quimioprofilaxis
La enfermedad meningocócica invasiva se puede prevenir primariamente con la utilización
de vacunas, de comprobada eficacia sobre todo en los serogrupos A y C pero no en el serogrupo
B.29
La profilaxis secundaria se realiza con la erradicación de portadores mediante la utilización de
antibióticos. Se inició en 1938 con las sulfamidas, abandonadas a mediados de los años '60 debido
al aumento de la resistencia. Se ensayaron sin éxito otros productos como penicilina, ampicilina,
tetraciclina, etc., y finalmente en los años '70 se comenzó a hacer uso de la rifampicina, que es la
droga utilizada hoy con mayor frecuencia. También se puede usar ciprofloxacina, ofloxacina,
minociclina (sólo en adultos) y ceftriaxona.13,14,19,31,35,43
Un estudio comparativo realizado en España sobre los perfiles de sensibilidad de cepas aisladas de
pacientes con enfermedad meningocócica invasiva y de portadores rinofaríngeos demostró alto
porcentaje de cepas con resistencia intermedia a penicilina y ampicilina.
Mientras la cefotaxima y la ceftriaxona demostraron una excelente actividad in vitro
(ceftriaxona más activa que cefotaxima) tanto en cepas de pacientes como de portadores, la
rifampicina mantiene un buen nivel de actividad debido al poco uso que se hace de ella, y puede
por lo tanto ser utilizada con fines profilácticos. Respecto de la ciprofloxacina, a diferencia de
N. gonorrhoeae, no se encontraron cepas resistentes.1 Otra quinolona, la
ofloxacina, fue utilizada en una sola dosis de 400 mg para erradicar la portación faríngea. Esta
simple dosis fue efectiva en 97.2% y después de este tratamiento no se presentó ningún caso de
meningococia durante 6 meses, por lo cual se concluye que la ofloxacina es útil para prevenir
brotes epidémicos y la diseminación de la enfermedad meningocócica.14
En la actualidad existen diferentes criterios sobre la conveniencia de la administración de
quimioterápicos, así como a quiénes, cuándo y qué drogas utilizar. Los conocimientos actuales
indican que no existe una regla fija y que la decisión dependerá de las circunstancias de cada caso.
Se coincide en que no es posible administrarla a toda la comunidad sino solamente a los contactos
cercanos, y que su objetivo es prevenir casos secundarios, erradicando los meningococos de la
nasofaringe. Además, se debe tener en cuenta que sólo es efectiva durante el tiempo en que se
administra y no es posible prolongarla durante mucho tiempo.
La quimioprofilaxis, al destruir las cepas no virulentas de meningococos y otros gérmenes de la
flora normal, impide la inmunización natural y facilita que posteriormente gérmenes patógenos
puedan, sin competencia, instalarse en la rinofaringe y originar enfermedad. Asimismo, su
administración indiscriminada favorece la aparición de cepas resistentes.9,13,26
Entonces, la quimioprofilaxis estará solo indicada en contactos domiciliarios o en condiciones de
hacinamiento parcial, contactos en las guarderías, en personas expuestas a las secreciones orales
de los pacientes (respiración boca a boca, beso) y en los contactos escolares, según criterios
establecidos.
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Orquitis Secundaria a Paperas y Anticuerpos Antiespermatozoides
