Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Volumen 6, Número 4, 2003
Asociación Argentina de Psiquiatras
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Asociación Argentina de Psiquiatras |
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España (especial para SIIC) Características especiales del uso de antipsicóticos en adictos a sustancias, que presentan con mayor frecuencia efectos adversos, como síntomas extrapiramidales y menor adherencia a los tratamientos. RESUMEN Se realiza una revisión en la bibliografía de los últimos 10 años (Medline, IME, HealthSTAR, Cinahl) sobre la utilización de los antipsicóticos en dependientes de sustancias. El uso de estos fármacos es frecuente en esta población dada la elevada prevalencia de drogodependientes con patología psicótica, así como su utilización en el tratamiento de situaciones derivadas del consumo de algunas sustancias y en los trastornos de conducta secundarios a trastorno mental orgánico o de personalidad. Se revisan las características especiales del uso de antipsicóticos en esta población adicta a sustancias, que presentan con mayor frecuencia efectos adversos, como síntomas extrapiramidales y menor adherencia a los tratamientos.
Palabras clave: antipsicóticos, patología dual, abuso de sustancias, efectos secundarios, síntomas extrapiramidales.
ABSTRACT
Key words: antipsychotic drugs, dual pathology, substance abuse, side-effects, extrapyramidal symtoms.
INTRODUCCION 1. PSICOSIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
a. Epidemiología La mayoría de los estudios se realiza en pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico o en drogodependientes. Los estudios clínicos en pacientes con esquizofrenia muestran que la prevalencia de dependencia de alcohol es 25% a 50% y la de estimulantes de 19% a 30%, cifras muy superiores a las que presenta la población general (4-9). Este importante consumo ocurre también en nuestro medio, donde el uso de cocaína, cannabis, alcohol y tabaco resultó mayor entre los esquizofrénicos que en el grupo control (10). Respecto de la prevalencia de dependencia de opiáceos en esquizofrénicos, los datos son controvertidos y oscilan entre 4% y 7% (8,10), y muy superiores a los referidos en población general (0.4% a 1%). Las drogas preferentemente consumidas por los esquizofrénicos son alcohol, cannabis y estimulantes (5,8,10-12). Estudios en dependientes de sustancias encuentran que la esquizofrenia aparece en el 7% de ellos, con mayor prevalencia en los consumidores de psicoestimulantes que en los de sustancias depresoras (3). En los dependientes de opiáceos se describen tasas de prevalencia de esquizofrenia de alrededor del 1% (13,14), comparable a la prevalencia en la población general, aunque pueden estar subdiagnosticadas por la modificación de la fenomenología psicótica que inducen los opiáceos (15). La cocaína es la sustancia psicoactiva que con mayor frecuencia se asocia con trastornos mentales. Así, estudios en dependientes de cocaína refieren que el 53% al 68% han experimentado algunos síntomas psicóticos o episodios de paranoia transitoria en relación con el consumo (16) y que la cocaína incrementa hasta 7 veces el riesgo de experiencias psicóticas y de psicosis, particularmente en los que presentan vulnerabilidad para ello (17,18). A pesar de la capacidad de la cocaína para inducir experiencias psicóticas, no produce, salvo en sujetos vulnerables, verdaderas psicosis (19).
b. Repercusión en la clínica Los problemas diagnósticos son relevantes. En los adictos, puede sobrediagnosticarse la esquizofrenia o bien atribuirse erróneamente los síntomas psicóticos al abuso de drogas (20); y en los psicóticos, es frecuente la infravaloración del consumo de drogas (21). Cualquier trastorno psiquiátrico que no responda al tratamiento habitual obliga a descartar conductas adictivas ocultas. La adicción repercute negativamente en la clínica y el curso de la psicosis. El consumo de estimulantes, cannabis o alcohol reactiva los síntomas psicóticos (16,22-24), altera el curso de la enfermedad con más presentaciones atípicas y sintomatología depresiva (25,26), empeora el pronóstico incrementando los trastornos de conducta y la auto y heteroagresividad (27-31), y dificulta el tratamiento, con mayor grado de incumplimiento terapéutico y aumento del número de hospitalizaciones (4,32-35), aunque se discute si los reingresos son por exacerbación de la psicosis o más bien por un aumento de los trastornos de conducta (36,37). Los esquizofrénicos con dependencia de sustancias concomitante presentan mayor utilización de los servicios sanitarios (38), más altas voluntarias, peor cumplimiento del tratamiento antipsicótico (10) y más recaídas (39). Presentan, además, marcada sensibilidad a los efectos de estas sustancias psicoactivas y manifiestan síntomas sustanciales incluso con pequeñas cantidades de alcohol, cannabis o estimulantes (40). Por ello el consumo de estas drogas constituye una de las mayores complicaciones de los trastornos psicóticos. Los opiáceos producen reducción de los síntomas psicóticos durante el consumo y empeoramiento con la abstinencia, dado su efecto antipsicótico (41-43). Los estudios sobre prevalencia de trastornos psicóticos en pacientes en mantenimiento con metadona, indican que este tipo de trastornos suelen presentarse (a) como reagudización de una psicosis previa, o (b) provocados por el consumo de diferentes drogas, y que la disminución de la dosis del agonista puede aumentar la agresividad y la ideación paranoide (15). c. Tratamiento El tratamiento farmacológico de la adicción es parte del tratamiento y será de poco valor si se descuidan otros componentes psicosociales del abordaje terapéutico. Las medidas psicofarmacológicas deben ser complementadas con otras intervenciones generalmente de orientación cognitiva o conductual, o combinadas. Es necesario en estos pacientes educar sobre el consumo de drogas, los síntomas psíquicos y la medicación, fomentando el cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico. Ciertas estrategias de refuerzo o coercitivas pueden mejorar su cumplimiento y deben aprovecharse, así como medidas psicoterapéuticas para mejorar la adhesión al tratamiento (48,49). El tratamiento farmacológico de los trastornos asociados a una drogodependencia es en líneas generales semejante al que se realiza en los trastornos sin abuso de sustancias. Como norma, en todo cuadro psicótico se deben prescribir fármacos antipsicóticos o neurolépticos, a dosis terapéuticas. En principio no está contraindicado ningún psicofármaco, aunque su uso en los pacientes duales requiere considerar las posibles interacciones a nivel farmacocinético y farmacodinámico con las drogas de abuso o con otros fármacos que reciban estos pacientes. Hay que considerar además la escasa tolerancia a los efectos secundarios de los antipsicóticos y la menor adhesión a la mayoría de los tratamientos que presentan los pacientes con diagnóstico dual comparados con los pacientes esquizofrénicos no consumidores de sustancias (39,50).
Los psicóticos que consumen cocaína precisan dosis mayores de antipsicóticos clásicos (51-53), a la vez que van a precisar con mayor frecuencia el uso de anticolinérgicos que disminuyan el riesgo de alteraciones motoras, más frecuentes entre ellos. La cocaína al intercalar con los neurolépticos aumenta el riesgo de discinesia tardía (54) y de otras alteraciones motoras como distonía aguda (16,34,55-57), posiblemente porque su consumo crónico produce hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos. Los antipsicóticos clásicos parecen provocar de forma aguda disminución de los efectos de las drogas estimulantes, pero a largo plazo pueden reforzar el consumo de dichas sustancias. Así, algunos estudios en roedores han mostrado que el tratamiento crónico con haloperidol incrementa el refuerzo de los efectos de la cocaína (58). Estos estudios son congruentes con la experiencia en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos clásicos, que refieren que dosis relativamente modestas de cocaína les producen euforia considerable. El mecanismo por el que se produce este aumento de la respuesta a la cocaína probablemente esté en relación con la up-regulación de los receptores postsinápticos de dopamina secundaria al tratamiento con neurolépticos. Por el contrario, se ha descripto como la clozapina (59), la olanzapina (60) y la risperidona (61) disminuyen el deseo de consumo en usuarios de cocaína. En los dependientes de opiáceos, los neurolépticos clásicos de alta potencia como el haloperidol pueden desencadenar un síndrome de abstinencia a opiáceos al inicio del tratamiento antipsicótico, por lo que se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos (41,62). También se ha descripto que la risperidona a altas dosis puede precipitar síndrome de abstinencia a opiáceos sin que se modificase la dosis de opiáceo, que revirtió al retirar el antipsicótico (63). Durante el tratamiento de la abstinencia de opiáceos, los fármacos alfa2agonistas pueden producir un incremento de la inquietud e inducir, cuando se retiran, una recidiva de la sintomatología psicótica. Por ello, al realizar la desintoxicación en psicóticos dependientes de opiáceos es preferible utilizar antipsicóticos y benzodiacepinas. Los programas de mantenimiento con agonistas son los indicados en los psicóticos con consumo de opiáceos. En los pacientes con metadona y sintomatología psicótica es posible incrementar la dosis de metadona para utilizar su efecto antipsicótico (43) además de añadir neurolépticos o incrementar la dosis de éstos (62). Estos pacientes también pueden recibir tratamientos con naltrexona, dado que este fármaco no solo no empeora la psicosis, sino que incluso se han descripto efectos beneficiosos en algunos pacientes (64). Sin embargo, las dificultades de retención hacen recomendable en la mayoría de los pacientes la utilización de programas de agonistas. Pueden ser relevantes los efectos anticolinérgicos del cannabis en la efectividad de los antipsicóticos ya que esa sustancia revierte algunos de los efectos de los fármacos, provocando mejoría en la actividad general de estos pacientes (65); se ha descripto un síndrome colinérgico en un esquizofrénico consumidor de cannabis y de anticolinérgicos durante la abstinencia de cannabis (66). Por ello debe evitarse el uso de anticolinérgicos en los consumidores de esta sustancia. Los dependientes de alcohol parecen presentar menos efectos extrapiramidales agudos, en comparación con los no dependientes (32), y precisar dosis menores de antipsicóticos clásicos como la flufenacina (52). Sin embargo, el consumo de alcohol puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de una discinesia tardía (54,67). Los fumadores de tabaco y los consumidores de cafeína pueden requerir mayores dosis de antipsicóticos (68,69), en el caso del tabaco posiblemente por incrementar el metabolismo de los antipsicóticos. El tabaco mejora la función cognitiva de la esquizofrenia y los déficit inducidos por antipsicóticos clásicos como el haloperidol, lo que puede potenciar su uso en los pacientes que los toman (70-72); se ha informado déficit de los receptores nicotínicos en la esquizofrenia (73). Por otra parte, el tabaco puede disminuir los efectos sedantes y la hipotensión producida por la clorpromacina (69), además de disminuir sus efectos extrapiramidales (68). Este efecto terapéutico del tabaco apoyaría su elevado consumo entre los psicóticos en tratamiento con antipsicóticos clásicos, aunque parece que la prevalencia del consumo de tabaco es igual en los primeros brotes que en la esquizofrenia crónica, por lo quizá sea la psicosis y no su tratamiento lo que induce el elevado consumo de tabaco (74). Algunos autores recomiendan precaución con la supresión brusca del tabaco, dado que los fumadores suelen usar más dosis de neurolépticos y tienen menos extrapiramidalismo (68); la abstinencia de tabaco puede conducir a un aumento del extrapiramidalismo (75). Sin embargo, el uso de antipsicóticos atípicos puede favorecer el descenso del consumo de tabaco, por bloquear los efectos de la nicotina o por incrementar los niveles plasmáticos de nicotina mediante una interacción farmacocinética (76). La elección de un antipsicótico (tipo, dosis de inicio y de mantenimiento, retiro) precisa considerar la sintomatología presentada, el tipo de dependencia, las respuestas previas al tratamiento, el perfil de efectos secundarios, las preferencias del paciente por una medicación determinada y la vía de administración prevista. Los efectos secundarios más frecuentes en las medicaciones antipsicóticas clásicas de alta potencia consisten en efectos extrapiramidales (parkinsonismo, distonía aguda, acatisia, discinesia tardía); en efectos anticolinérgicos (hipotensión, sequedad de mucosas, estreñimiento, retención urinaria, alteraciones de la acomodación visual) en los antipsicóticos clásicos de baja potencia. Entre los antipsicóticos clásicos, se recomienda utilizar neurolépticos de alta potencia, por producir menor hipotensión ortostática, taquicardia, sedación y efectos anticolinérgicos que pueden potenciarse por algunas drogas como el cannabis y la cocaína (77). Los efectos secundarios más frecuentes de la clozapina son agranulocitosis, sedación y aumento de peso. Los nuevos antipsicóticos producen menos efectos extrapiramidales, con menor acatisia, pero causan importante ganancia de peso. La olanzapina produce pocos efectos adversos, siendo los más frecuentes sequedad de boca, sedación y aumento del apetito y de peso (78,79). Comparada con la risperidona, la olanzapina causa mayor ganancia de peso pero menor hiperprolactinemia (80,81). Los efectos secundarios asociados con risperidona a dosis bajas son escasos a nivel motor, pero a dosis más altas (superiores a 6 mg/día) presenta distinto perfil de efectos secundarios, con mayor riesgo de producir síntomas extrapiramidales (82). A estas dosis, la risperidona produce más acatisia y otros efectos extrapiramidales que la olanzapina, y sus los usuarios precisan con frecuencia fármacos anticolinérgicos (83). Todos los antipsicóticos, con más frecuencia los de alta potencia, pueden provocar un síndrome neuroléptico maligno, efecto raro pero muy grave. Aunque los efectos secundarios de los nuevos antipsicóticos a nivel extrapiramidal son menores que los de antipsicóticos clásicos, no son fármacos inocuos: se ha descripto la aparición de síndrome neuroléptico maligno tras la utilización de clozapina (84), de 9 mg/día de risperidona (85) y de 10 mg/día de olanzapina (86-88). En algunos de estos casos los pacientes habían presentado previamente síndrome neuroléptico maligno con haloperidol (86). También se ha referido aparición de distonía y discinesias al suspender la clozapina, en pacientes con historia de síntomas extrapiramidales por otros antipsicóticos (89). Estos autores recomiendan, para evitar su aparición, disminuir lentamente la clozapina, añadir anticolinérgicos si aparece y reintroducir la clozapina o un antipsicótico atípico. Se ha descripto la aparición de discinesia tardía y otros efectos extrapiramidales tras risperidona (90-94), tras olanzapina (95-98) y tras su utilización conjunta (99). Sin embargo, el riesgo de producir discinesia tardía es mucho menor con los antipsicóticos atípicos que con los clásicos, como se refleja en un estudio que compara 5-20 mg/día de olanzapina con haloperidol (100). Por ello la olanzapina se ha utilizado para el tratamiento de la distonia y discinesia tardía (101-105) y discinesia respiratoria (106). Respecto a la hepatotoxicidad, ésta es baja, aunque ha sido descrita en relación con la risperidona, que parece inducir aumento de transaminasas (107,108). Deben evitarse las dosis muy elevadas (megadosis) de neurolépticos, pues la acatisia u otros afectos adversos pueden llevar al adicto a consumir como forma de controlar estos síntomas, además de favorecer el incumplimiento del tratamiento. Sin embargo, en el tratamiento de la psicosis en los consumidores de estimulantes y de alcohol han de utilizarse antipsicóticos clásicos a dosis más elevadas de las habituales, y el uso de fármacos anticolinérgicos se realiza con mayor frecuencia que entre los no adictos (53,55,57,109). Los adictos a opiáceos y estimulantes presentan hipersensibilidad a diversos efectos secundarios de los neurolépticos, como la acatisia. Por ello se utilizan con mucha frecuencia los antiparkinsonianos, a pesar de que estos fármacos pueden convertirse en droga de abuso, dado que parecen mejorar algunos síntomas negativos y poseen efecto euforizante (110). Siempre que sea posible se deben administrar medicaciones con un bajo potencial de abuso y una relativa seguridad en las sobredosis, por lo que es preferible minimizar el uso de anticolinérgicos (111). Han de evitarse las dosis subterapéuticas, utilizando la dosis mínima eficaz, dosis que no es probable que cause efectos secundarios graves. Esta dosis ha de individualizarse, pero suele ser de 5-40 mg/día para el haloperidol, de 300-1 000 mg de clorpromazina, de 30-200 mg de zuclopentixol, de 4-12 mg de risperidona, de 10-30 mg de olanzapina, de 150-900 de quetiapina, 100-900 de clozapina (112). Los factores antes señalados (efectos extrapiramidales, necesidad de antiparkinsonianos, potenciación del efecto de euforizantes, etc.) han potenciado en pacientes con patología dual la utilización de antipsicóticos atípicos, primero la clozapina (109,113) y más recientemente los llamados antipsicóticos atípicos como la olanzapina, risperidona o quetiapina (114-119). La clozapina ha sido utilizada por la escasa incidencia de efectos secundarios extrapiramidales, cierta mejoría sobre los síntomas negativos y cognitivos y posible atenuación del deseo de consumir drogas, bien por su actuación sobre el sistema dopaminérgico, bien por el antagonismo serotoninérgico central (9,109,120). Además, el consumo de drogas no influye negativamente en la respuesta a la clozapina (109), excepto la cafeína, cuya abstinencia puede disminuir los niveles plasmáticos de clozapina, por interacción en el citocromo CYP1A2 (121). La clozapina debe utilizarse en los pacientes duales con el mismo rigor que en los pacientes con un solo diagnóstico. La posibilidad de discrasias sanguíneas (agranolucitosis) hace que este fármaco precise actualmente, para su utilización, controles hemáticos rigurosos, semanalmente las 16 primeras semanas y mensualmente durante el resto del tratamiento, llevando el paciente y el médico una cartilla con los datos del hemograma. Por ello en prácticamente ningún caso la clozapina se utiliza de primera elección; su uso queda relegado a pacientes refractarios a otros tratamientos, bajo estrecha supervisión del especialista. La olanzapina ha sido utilizada con buenos resultados en consumidores con esquizofrenia resistente (114), en psicosis por metanfetaminas (115) y en trastorno psicótico inducido por cannabis (118). Otros estudios utilizan risperidona en psicosis por anfetaminas (116) y abuso de inhalantes (117). El margen de seguridad de estos fármacos es muy alto; hay infformes sobre ingestas de 800 mg de olanzapina (122) e incluso de 1 110 mg (123), de las que se recuperaron en 24 horas sin secuelas. Los antipsicóticos atípicos, por tanto, son eficaces en los síntomas de la psicosis. Producen escasas alteraciones cognitivas y menos efectos secundarios que los clásicos, mejorando la calidad de vida de estos pacientes (124,125). Su buena tolerancia y perfil de escasos efectos secundarios a dosis clínicamente eficaces, principalmente de efectos extrapiramidales, los convierten en fármacos de primera elección en el tratamiento de estos pacientes, dentro de las características diferenciadoras de cada fármaco (112).
2. TRASTORNOS DE CONDUCTA EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
En los trastornos de personalidad parece frecuente el consumo de sustancias, principalmente en algunos de ellos, como el antisocial y el trastorno límite (129). En muestras de sujetos con trastorno límite de personalidad se han referido prevalencias muy dispares, de 11% (130) hasta 67% de trastornos por uso de sustancias (131). La frecuencia parece ser superior a la de la población general y predominan la dependencia de alcohol y opiáceos (131). Parece existir elevada prevalencia de diversos trastornos de personalidad en adictos, principalmente de trastornos antisocial y límite, aunque hay discrepancias sobre las cifras por las dificultades que plantea el diagnóstico de estos trastornos en dependientes de drogas (132,133). La prevalencia de trastornos de personalidad en dependientes de opiáceos puede alcanzar cifras de 37% (134) hasta 65% (135,136); en dependientes de cocaína, de 53% (137) a 74% (138); y en grupos con diversas dependencias de drogas las cifras siguen siendo superiores al 50% (139,140). En la dependencia de alcohol, los datos parecen más discrepantes y menor la frecuencia de estos trastornos, con prevalencia del 11% (141) hasta el 46% (139). b. Repercusión en la clínica La presencia del trastorno de personalidad antisocial se ha relacionado con mayor severidad de la dependencia de drogas (ya sean opiáceos, cocaína o alcohol), más consecuencias adversas (como problemas médicos, sociales y legales), aparición más precoz de la dependencia, progresión más rápida en el consumo y los problemas derivados, más consumo de otras drogas, más trastornos psiquiátricos, más conductas autodestructivas y peor evolución (131,136,137,142). La presencia de un trastorno de personalidad en adictos produce un distinto patrón del uso de las sustancias, con mayor uso compulsivo, mayor politoxicomanía, más psicopatología asociada y mayor nivel de impulsividad, aislamiento e insatisfacción con sus vidas (140). El consumo de drogas en individuos con trastornos de personalidad favorece los ingresos por tener mayor gravedad psicopatológica (143). Este trastorno de personalidad puede conllevar mayor riesgo de consumo de drogas por vía intravenosa (144) y de presentar anticuerpos para la infección por HIV (145,146). c. Tratamiento Los psicofármacos presentan una eficacia limitada en los trastornos de personalidad; sin embargo, frecuentemente se recurre a ellos con una indicación sintomática. Por ello muchos de estos pacientes acaban con diversas combinaciones de psicofármacos. Los antipsicóticos se utilizan con frecuencia en los trastornos paranoide, esquizoide, antisocial y límite (112). Se usan para el tratamiento de síntomas psicóticos transitorios y para modular algunas de las alteraciones conductuales. El tipo y la dosis de antipsicótico usados en los trastornos de personalidad para el tratamiento de síntomas psicóticos en la fase aguda son semejantes a los utilizados en los trastornos psicóticos. El tiempo de utilización suele ser menor, al igual que las dosis de mantenimiento, siempre en función de la respuesta y tolerancia al fármaco. Es frecuente la utilización de antipsicóticos para provocar sedación y controlar episodios de agitación psicomotriz. Los síntomas a tratar en estos pacientes son ansiedad, irritabilidad, aumento de la agresividad, deterioro del control de impulsos, ya sea por efecto directo de la sustancia o bien por el síndrome de abstinencia (112). Se ha utilizado la olanzapina en pacientes con personalidad bordeline y esquizotípica para mejorar síntomas como el psicoticismo, la irritabilidad y la angustia (147). La desorganización cognitiva y conductual puede tratarse con antipsicóticos convencionales o atípicos (olanzapina, risperidona) (112). La elección del antipsicótico en drogodependientes con trastorno de personalidad precisa consideraciones parecidas a las de los psicóticos drogodependientes. El riesgo de efectos extrapiramidales, que potencian el abandono del tratamiento, hace que los antipisicóticos atípicos sean de elección en estos pacientes, ajustando la dosis al síntoma a tratar. En líneas generales, la dosis utilizada es mucho menor para tratar síntomas conductuales que para tratar síntomas psicóticos.
3. DEPENDENCIA DE COCAINA Al estudiar la prevalencia de consumo de cocaína encontramos que, según los datos del amplio estudio ECA (2), la prevalencia global o a lo largo de la vida es de 6.1% para el abuso o dependencia de drogas ilegales y de 0.2% para la cocaína. El DSM IV (155) ofrece una prevalencia global del 0.2% para la dependencia de cocaína. En nuestro medio se refiere una prevalencia de 0.6- 2.3% de adictos a cocaína entre la población de 15 a 44 años y que el 3.3% la ha consumido en alguna ocasión (148,156). b. Tratamiento con antipsicóticos Diversos estudios tratan de encontrar fármacos que atenúen los efectos euforizantes de la cocaína, estudiándose entre ellos diversos neurolépticos, sin resultados concluyentes (159). Así los antipsicóticos clásicos como el haloperidol parecen provocar de forma aguda disminución de los efectos de las drogas estimulantes, pero a largo plazo pueden reforzar el consumo de dichas sustancias (58). El mecanismo por el que se produce este aumento de la respuesta a la cocaína probablemente esté en relación con la up- regulación de los receptores postsinápticos de dopamina secundaria al tratamiento con neurolépticos. Por el contrario, se ha descripto como la clozapina (59), la olanzapina (60) y la risperidona (61) disminuyen el deseo de consumo en consumidores de cocaína. Sin embargo, hay discrepancia sobre estos efectos (47,154). Se discute la utilidad de fármacos en la abstinencia de cocaína (111,160). La hipersensibilidad del autorreceptor de dopamina se ha relacionado con el síndrome de abstinencia; por ello se ha supuesto que algunos antipsicóticos pueden ser útiles en la abstinencia aguda, aunque posteriormente, en la abstinencia crónica, podrían aumentar el deseo de consumo. Uno de los antipsicóticos antagonistas dopaminérgicos utilizados como agentes bloqueantes de la euforia ha sido el zuclopentixol, con resultados poco concluyentes (161). Al estudiar la influencia de la cocaína sobre el riesgo de efectos extrapiramidales en el uso de antipsicóticos, algunos refieren que el abuso crónico de cocaína no es un riesgo de parkinsonismo en los que reciben terapia antipsicótica a largo plazo (162), mientras que otros refieren que sí aumenta el riesgo de distonía aguda por neurolépticos (57).
4. TRASTRONOS DE CONDUCTA EN DETERIORO COGNITIVO En nuestro país, 65 de cada 100 pacientes con infección por HIV son adictos a drogas (169,170). Según datos del Plan Nacional sobre Drogas, a finales de 1997 había unos 56 000 adictos en PMM, de los que más del 40% eran HIV+ (171). Respecto de los efectos neuropsicológicos de las distintas sustancias psicoactivas, se ha referido que el cannabis parece inocuo y el LSD y los psicoestimulantes producen pequeñas alteraciones cognitivas; pero sobre los efectos cognitivos del consumo de cocaína los estudios son escasos (172). El consumo de cocaína se asocia con lesiones cerebrales isquémicas, que pueden producir secuelas cognitivas. Los defectos cognitivos de los dependientes de opiáceos están menos estudiados. En poliadictos se ha observado algún deterioro neuropsicológico en un porcentaje relevante de individuos con dificultades en la percepción visuoespacial, la resolución de problemas, el razonamiento abstracto y la rapidez psicomotriz (173). Son numerosos los estudios sobre los efectos neuropsicológicos del alcohol, aunque existen controversias sobre el papel de éste en el deterioro cognitivo observado en los alcohólicos (174,175). b. Tratamiento El tratamiento simultáneo de clozapina con análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa (zidovudina, didanosina, zalcitabina, lamivudina, estavudina) puede potenciar la toxicidad hematológica de ambos fármacos, por lo que su uso conjunto deberá ser evitado, o permitido bajo controles hematológicos muy rigurosos (176). El ritonavir (inhibidor de la proteasa) inhibe el metabolismo de antipsicóticos como clorpromazina, perfenazina, tioridazina, haloperidol, risperidona y olanzapina; de este modo multiplica por 1.5-3 las concentraciones plasmáticas del antipsicótico por lo que deben usarse con precaución. También inhibe el metabolismo de pimozide y clozapina, aumentando de forma importante la concentración plasmática de estos fármacos, por lo que ambos se contraindican en asociación con ritonavir (176-178). El pimozide está contraindicado también con el resto de los inhibidores de la proteasa y con los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa pueden disminuir la concentración plasmática del haloperidol. La clorpromazina, perfenacina, tioridazina, clozapina, risperidona y olanzapina no interaccionan con los inhibidores de la proteasa (excepto el ritonavir) ni con los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (176). La sensibilidad aumentada de los pacientes con HIV a los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos bloqueantes de la dopamina hacen que se utilicen con cautela a la hora de dar dosis altas de antipsicóticos como el haloperidol. A dosis bajas, estos antipsicóticos pueden ser seguros y eficaces (179). Los antipsicóticos atípicos han sido utilizados con buenos resultados en el manejo de la agitación en demencia HIV con síntomas psicóticos (180-182). El delirium en pacientes drogodependientes ha de tratarse, al igual que en pacientes no drogodependientes, en función de los síntomas y la tolerancia a los efectos secundarios. Los antipsicóticos son la medicación de elección en el tratamiento del delirium, y en el tratamiento de la agitación y los síntomas psicóticos en pacientes con enfermedades médicas (183,184), donde es más útil usar fármacos antipsicóticos que benzodiazepinas. Cada vez es más frecuente el uso de los nuevos antipsicóticos en el tratamiento del delirium. Así se utiliza la olanzapina en pacientes hospitalizados con delirium (es mejor tolerada que el haloperidol) (185), en delirium durante su estancia en UVI (186) y en delirium en pacientes con cáncer (fue bien tolerado por estos pacientes, que previamente habían presentado síndrome extrapiramidal tras haloperidol) (187). La demencia en pacientes drogodependientes ha de considerase de forma semejante a la de pacientes no drogodependientes, valorándose los síntomas y la tolerancia a los efectos secundarios. El tratamiento de la agitación y psicosis de los pacientes con demencia requiere antipsicóticos a veces durante períodos prolongados. Los ensayos iniciales de los nuevos antipsicóticos sugieren que producen un riesgo bajo o nulo de efectos extrapiramidales para los pacientes dementes, así como de acatisia, discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno. Los nuevos antipsicóticos y la clozapina pueden ser útiles, incluso a dosis bajas, en los síntomas psicóticos de las demencias, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad por cuerpos de Lewy y Alhzeimer que sean sensibles a los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos convencionales (188). La utilización de nuevos antipsicóticos en la enfermedad de Alzheimer es cada vez más frecuente. Así la risperidona a dosis de 1 mg/día se ha mostrado útil para tratar los síntomas psicóticos, afectivos y los trastornos de la conducta, disminuyéndose los síntomas extrapiramidales que aparecían con antipsicóticos clásicos (189,190), aunque casi la mitad de los pacientes presentaron algún síntoma extrapiramidal (191). También la olanzapina ha sido muy útil, bien tolerada y beneficiosa en reducir la aparición de síntomas psicóticos en el Alzheimer (192). En la enfermedad de Parkinson, además de la clozapina han sido utilizados los nuevos antipsicóticos (193-197). No es aconsejable el uso sistemático de fármacos anticolinérgicos correctores y si se administran debe hacerse con precaución a fin de evitar su alto riesgo de producir cuadros confusionales (183,198). También en demencia el riesgo de producir discinesia tardía es mucho menor con los atípicos que con los antipsicóticos clásicos, como se refleja en un estudio que los compara con haloperidol (190). Asimismo, cada vez es más frecuente el uso de atípicos para trastornos de conducta en pacientes con retraso mental límite (199) o retraso mental moderado y profundo (200); son bien tolerados por estos pacientes, con pocos efectos extrapiramidales (201,202).
BIBLIOGRAFIA
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INTERACCION DE LAS EXIGENCIAS DE TRABAJO EN LA GENERACION DE SUFRIMIENTO
MENTAL |
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LA EXPOSICION AL RUIDO AFECTA LA SALUD MENTAL DE LOS NIÑOS |
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| Innsbruck,
Austria (especial para SIIC) La exposición a ruidos ambientales se asocia con alteraciones en el desempeño escolar, informó el doctor Peter Lercher. El experto manifestó, en un diálogo con SIIC, que “los efectos más importantes sobre la salud mental se verifican en niños nacidos con bajo peso o prematuramente” . El doctor Lercher dirige uno de los grupos de trabajo de la International Commission on the Biological Effects of Noise, abocado al estudio de los efectos no auditivos de la exposición a los sonidos fuertes. En su última investigación, el experto evaluó la relación entre la exposición crónica al ruido ambiental y la salud mental de los niños en edad escolar.
Para ello, evaluó a un grupo de escolares. En cada caso, el nivel de exposición a los ruidos en el hogar se relacionó con dos índices: uno que describía la percepción del niño sobre su salud mental, y uno que consideraba la evaluación de su maestro sobre el desempeño en el aula.
Los resultados, según el doctor Lercher, indicaron que el ruido afecta significativamente la salud mental de los niños. Los resultados fueron más marcados al considerar a los que habían nacido prematuramente, o con bajo peso. El especialista, que publicó numerosos trabajos en revistas como International Archives of Occupational and Environmental Health y European Respiratory Journal, explicó estas conclusiones a SIIC.
SIIC: Doctor Lercher, ¿cuáles son las principales fuentes de ruido ambiental, a las cuales puede estar expuesto un niño? Dr. Peter Lercher: Las exposiciones agudas a ruidos surgen de varias fuentes (teléfonos de juguete, otros juguetes que emiten sonidos, armas de juguete, petardos, reproductores personales de música); todas estas fuentes son tema de preocupación en lo que atañe a los efectos agudos y crónicos sobre la audición de los niños.
El ruido del tránsito vehicular es la fuente más importante de exposición a los ruidos, en lo que concierne a los efectos sobre la salud diferentes de los auditivos. El ruido de las rutas es el más prevalente. En general, en la región europea de la OMS, aproximadamente el veinte por ciento de la población está expuesta a niveles de ruido superiores a los 65 decibeles. El ruido de los aviones y de los trenes contribuye con un cinco por ciento adicional de exposición a esos niveles.
Estos porcentajes pueden variar significativamente de una región a otra. Cerca de los grandes aeropuertos, el ruido de los aviones puede ser el dominante, y en la mayor parte de los casos, es una combinación de las fuentes la que tiene un impacto sobre los niños.
SIIC: ¿Cómo se seleccionaron y reunieron las dos muestras analizadas? P.L.: El grupo poblacional estudiado se obtuvo a partir de un muestreo de un área geográfica definida previamente, el cual incluyó a todos los niños de tercer y cuarto grado, luego de que se les enviara a sus padres una carta y el estudio fuese aprobado por las autoridades escolares locales. La muestra incluyó a 1 280 niños, el 79% de ellos participó del trabajo.
Con la ayuda de un sistema de información geográfica, luego de tres meses, extrajimos al azar una nueva muestra estratificada en dos pasos, de niños de cuarto grado ubicados en los extremos de la distribución obtenida de exposición (menos de 50 decibeles y más de 60), y con cuatro niveles de educación de la madre. Esta muestra incluyó a 125 niños, con una participación del 65%.
SIIC: ¿Cómo se determinó el nivel de exposición al ruido ambiental en cada caso? P.L.: El nivel de exposición al ruido se evaluó en un procedimiento de dos etapas. En primer lugar, con un modelo (denominado Soundplan) de las tres fuentes principales (autopistas, vías, calles principales de la localidad) de acuerdo con las guías de procedimiento austríacas, en el sistema de información geográfica.
En un segundo paso, se aplicaron correcciones al modelo, resultantes de un cuidadoso estudio de calibración basado en 31 puntos de medida del sonido, con lecturas diurnas y nocturnas. Los niveles de ruido diurnos y nocturnos corregidos fueron luego vinculados individualmente mediante el sistema de información geográfica con el hogar del niño participante.
SIIC: ¿Cómo se evaluó el estado de salud mental informado por los propios niños? ¿Qué validez tiene esta medida? P.L.: La salud mental percibida por cada niño fue evaluada mediante una escala de 22 puntos, que se formó a partir de dos subescalas del KINDL y cuatro ítems de una escala para las alteraciones del sueño. El análisis de la intercorrelación de las tres escalas reveló la posibilidad de combinar todas ellas, lo cual llevó a un índice internamente consistente de salud mental (con un valor de alfa de Cronbach de 0.87).
La escala KINDL es un instrumento genérico y modular confiable y válido, para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en los niños, y ahora está disponible en una versión corta (de 12 ítems), para varios grupos etarios y traducida a varios idiomas.
SIIC: ¿Cómo definiría la “adaptación al aula”, y cómo la afecta la exposición al ruido? P.L.: La “adaptación al aula” es el resultado general de la evaluación del maestro de las funciones del niño en la escuela, a partir de una escala de once variables dicotómicas (sí o no), que tiene una confiabilidad razonable (alfa de Cronbach de 0.80).
Originalmente, el doctor Needleman utilizó esta escala para medir los efectos inducidos por el plomo en el comportamiento de los niños. La escala cubre varios índices del comportamiento (distracción, hiperactividad), cognitivos (organización, capacidad para trabajar de manera independiente), motivacionales (persistencia, frustración rápida) y emocionales (impulsividad, irritación).
En nuestro estudio, la exposición al ruido se asoció de manera dependiente de la dosis con la escala de “adaptación al aula”: cuanto mayor era la exposición en el hogar, peor era el desempeño y el comportamiento en clase. Los efectos ajustados del ruido fueron significativos; sin embargo, en general menores que los efectos sobre la escala KINDL.
SIIC: ¿Cuál es la importancia de estos hallazgos para la salud pública? P.L.: En primer lugar, nuestro estudio apoya la hipótesis de que la exposición crónica a los ruidos tiene efectos sutiles sobre la salud mental de los niños. Las evidencias de las investigaciones previas sobre este tema han sido poco coincidentes. Tiene especial importancia el hecho de que los efectos más grandes sobre la salud mental se verifican en niños nacidos con bajo peso o prematuramente. Por lo tanto, parece que hay niños que tiene un riesgo mayor, lo cual no ha sido suficientemente considerado en estudios anteriores.
En segundo lugar, los efectos fueron observados a niveles típicos de la comunidad, a los cuales la mayoría de la población europea (el 55%) está expuesta.
Sin embargo, debemos ser cautos al generalizar estos resultados. El entorno geográfico específico de un valle alpino, con la propagación de los sonidos por las laderas con niveles bajos de ruido de fondo, podría crear un contraste de exposición que es único para estas características topográficas, y los resultados no pueden transferirse fácilmente a zonas llanas o a las ciudades que están en un desfiladero.
SIIC: ¿Cómo debería considerarse este factor en la evaluación de un niño con problemas de conducta? P.L.: Dados que los posibles efectos del ruido pueden variar en los niños debido a sus características genéticas, sus susceptibilidades adquiridas, su entorno hogareño y su apoyo educativo, es necesaria la evaluación detallada del problema de conducta y del contexto social y del entorno en el cual ocurre.
De ninguna forma es una pérdida de tiempo considerar que el ruido es una fuente potencial de interferencia en las actividades diarias, y el niño debería poder tener un cuarto silencioso para dormir y para realizar sus tareas escolares. Todos los niños pueden beneficiarse con un mejor entorno, que fomente el desarrollo de sus capacidades lingüísticas y que no dificulte la comunicación, no reduzca su motivación y no induzca distracciones cuando se debe desarrollar una tarea. El ruido actúa como un factor estresante, y la adaptación a un entorno perturbado resta energías que pueden ser necesarias para enfrentar los desafíos de las tareas de todos los días.
Las observaciones del doctor Lercher muestran que los niños expuestos a niveles elevados de ruido ambiental tienen dificultades en su desempeño escolar, y ven alterada su salud mental. Este hecho debería tenerse en cuenta, a fin de mejorar la calidad de vida de los pequeños.
Bibliografía recomendada por el experto: - Bistrup ML (ed). Health effects of noise
on children and perception of the risk of noise. National Institute of
Public Health, Copenhagen, Denmark, 2001.
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LA DEPRESION SE ASOCIA CON CAMBIOS EN LA NEUROTRANSMISION SEROTONINERGICA |
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| Barcelona,
España. (especial para SIIC) Las alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica han demostrado ser, en diversos estudios, una de las bases fisiopatológicas de la depresión, según explicó la doctora Esther Gómez Gil en una entrevista exclusiva con SIIC. La neurotransmisión mediada por la serotonina, de acuerdo con numerosas investigaciones, tendría un papel de importancia en el desarrollo de esta enfermedad psiquiátrica. La hipótesis más aceptada, manifestó la experta, indica que habría cambios en la densidad y en la funcionalidad de los receptores para esta sustancia, que explicarían, al menos en parte, la aparición de la patología.
La doctora Gómez Gil desarrolló su tesis sobre este tema, y publicó diversos trabajos en revistas como Psiquiatría Biológica, Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, y Actas Españolas de Psiquiatría.
SIIC: Doctora Gómez Gil, ¿qué evidencias clínicas existen acerca de la relación entre la depresión y las alteraciones del sistema serotoninérgico? Dra. Esther Gómez Gil: En la actualidad existen numerosas evidencias de que se producen alteraciones de la función serotoninérgica en la depresión. Las primeras evidencias ya fueron descriptas en el año 1969, a partir de la constatación de que algunos fármacos que reducen o agotan las cantidades de dichos neurotransmisores, como el antihipertensivo reserpina, podían inducir depresión. Además, fármacos como los tricíclicos, o los inhibidores de la enzima monoaminooxidasa, que según estudios previos incrementaban dichos neurotransmisores en la unión sináptica, inducían una remisión de la clínica depresiva. Estas observaciones dieron lugar a la hipótesis de la deficiencia serotoninérgica en la depresión.
Diversos estudios posteriores han apoyado esta hipótesis. Así, en investigaciones con pacientes depresivos y sujetos suicidas se han encontrado diversos hallazgos, tales como una reducción de la concentración de serotonina y su principal metabolito, el 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) en el tejido cerebral, una disminución de la concentración de 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo, y una disminución de la concentración de triptofano (aminoácido precursor de la serotonina) en plasma. Hallazgos similares han sido encontrados en relación con la noradrenalina.
En las últimas décadas también se ha encontrado un aumento de la densidad de los receptores 5- HT2A y una disminución del número de los lugares de unión a las de moléculas de recaptación de serotonina en pacientes depresivos y suicidas sin tratamiento.
SIIC: ¿Por qué una parte del estudio de la fisiopatología de la depresión se ha concentrado en el estudio de los receptores? E.G.G.: El estudio de posibles alteraciones de los receptores serotoninérgicos en la depresión se planteó al ser cuestionada la hipótesis de la deficiencia por diversos motivos. Por una parte, por la ausencia de una eficacia inmediata de los tratamientos antidepresivos. Por otra parte, no todos los estudios paralelos demostraban los hallazgos iniciales de una deficiencia de serotonina, noradrenalina o sus metabolitos en líquido cefalorraquídeo, sangre u orina en pacientes depresivos, pues muchos de ellos lo asociaban con conductas suicidas. Además, muchos de estos hallazgos también se encontraban en otros trastornos, tales como trastornos de la alimentación o de la impulsividad.
SIIC: ¿Qué alteraciones específicas de los receptores serotoninérgicos han sido encontradas en la depresión? E.G.G.: Las alteraciones de receptores serotoninérgicos que han sido investigadas han sido específicamente en dos subtipos de receptores, los receptores 5-HT1A (pre y postsinápticos) y los receptores 5-HT2A.
Con respecto al número y funcionalidad de los receptores serotoninérgicos en la depresión, existen notables controversias entre los estudios. A ello ha podido contribuir por una parte el hecho de que los estudios se basan en técnicas indirectas. Por otra parte, porque la regulación a la baja o al aumento de estos receptores se ha descrito generalmente como una disminución o aumento de la densidad, sin hacer referencia a la modificación de su capacidad funcional.
A pesar de las controversias, en líneas generales diversas investigaciones sugieren que los pacientes afectos de depresión presentan una regulación a la baja de los receptores 5-HT1A pre y postsinápticos, y una regulación al alza de los receptores 5-HT2A.
SIIC: ¿Qué mecanismo podría explicar los cambios en la densidad o funcionalidad de estos receptores en la depresión? E.G.G.: El mecanismo que se ha propuesto para explicar estos cambios en los receptores en la depresión ha sido el de la adaptación de los mismos. Se ha sugerido que dichas alteraciones podrían estar generadas, en consonancia con la hipótesis de la deficiencia, por un agotamiento de los neurotransmisores monoaminérgicos. Esta disminución de los neurotransmisores provocaría a su vez una regulación compensatoria al alza bien en el número o en la funcionalidad de estos receptores serotoninérgicos.
El incremento de la densidad de estos receptores se podría interpretar como un mecanismo compensatorio a su menor funcionalidad, o como un mecanismo también compensatorio a un déficit serotoninérgico. Dado que los diversos subtipos están implicados en funciones diferentes, cada subtipo sufriría modificaciones específicas, incluso en función de la localización. A pesar de que existen inconsistencias en los estudios, ambas hipótesis continúan estando vigente en la actualidad, y los estudios descriptos apoyan el hecho de que no sólo los neurotransmisores, sino también el estado funcional o cuantitativo de sus receptores, parecen estar implicados en la etiología de la depresión.
SIIC: ¿Son por lo tanto las alteraciones de la neurotransmisión serotoninérgica las principales causantes de la clínica depresiva? E.G.G.: No. Aunque las hipótesis serotoninérgica y noradrenérgica son las que más relevancia han tenido desde la década de 1970, sería demasiado simplista pensar que la fisiopatología de la depresión radica exclusivamente o básicamente en el sistema serotoninérgico. Es obvio que dada la complejidad de los trastornos psiquiátricos y del sistema nervioso central en general, en la aparición de la clínica depresiva deben influir numerosos neurotransmisores y otras sustancias, así como diversas estructuras. De hecho, en la etiopatogenia de los trastornos afectivos se han implicado factores tanto biológicos (genéticos, bioquímicos, neuroendócrinos) como psicosociales (sucesos vitales, indefensión aprendida y factores cognitivo-conductuales).
SIIC: ¿Qué otros aspectos de este tema considera que se deberían investigar en el futuro? E.G.G.: La neurotransmisión, y en concreto la serotoninérgica, seguirá siendo un foco importante de investigación también en los próximos años. En estos momentos la investigación se dirige hacia el estudio de los efectos farmacológicos sobre los procesos que siguen a la estimulación de los receptores. Por ello se están realizando numerosos estudios sobre el efecto de los fármacos antidepresivos sobre segundos y terceros mensajeros así como sobre la expresión genética. Además la investigación se está ampliando a otros sistemas no monoaminérgicos (péptidos y hormonas esteroideas), y a la neuromodulación.
Numerosos hallazgos apoyan la hipótesis de una alteración en la neurotransmisión mediada por serotonina en la depresión. De acuerdo con la doctora Gómez Gil, estos descubrimientos permitirán mejorar el tratamiento de la patología.
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