BTA-TRAK URINARIO EN EL SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA TRANSICIONAL DE VEJIGA SUPERFICIAL

Introducción
La identificación de algunos antígenos del cáncer de vejiga ha conducido al desarrollo de métodos no invasivos de detección de tumores mediante la aplicación de técnicas de estudio de dichas sustancias en la orina (BTA, BTA- Stat, NMP-22, Inmunocyt, etc.) para mejorar la eficacia de la citología urinaria en el seguimiento de estas neoplasias. El antígeno de tumor vesical (bladder tumor antigen [BTA]) está compuesto por complejos proteicos de membrana basal relacionados con el factor H de la vía alternativa del complemento humano, que juega un papel inhibitorio de la lisis de las células que el organismo reconoce como extrañas.1 Tanto el BTA original como el BTA-Stat son técnicas colorimétricas no cuantitativas, pero el BTA- TRAK es una técnica de inmunoenzimoanálisis cuantitativa, por lo que el valor de la determinación es más objetivo.

Material y métodos
Se estudiaron 700 determinaciones consecutivas de BTA-TRAK realizadas durante el seguimiento de pacientes no seleccionados en los que se había resecado un carcinoma de vejiga transicional. En todos los casos se practicaron cistocopia, sedimento urinario y citologías cada 3-4 meses durante el 1º y 2º años y cada 6 meses posteriormente, hasta el 5º año. Además, se realizó una urografía e/v anualmente o ante la sospecha de un tumor en las vías urinarias altas (citologías positivas o hematuria sin tumor vesical). En todos ellos se practicó cistoscopia a los pocos días de la medición de BTA- TRAK, solicitándose simultáneamente con esta última la determinación de tres citologías urinarias por micción espontánea, que fueron estudiadas inmediatamente después de su emisión, así como un sedimento urinario convencional. Las citologías fueron valoradas siempre por el mismo citólogo y se consideraron positivas cuando existieron datos de displasia celular de mayor o menor grado en al menos una de las tres muestras. El hallazgo de un tumor vesical recidivante durante el seguimiento fue seguido por una RTU de la lesión.

El sedimento fue considerado positivo cuando se encontró microhematuria (> 4 hematíes/campo) y, asociado con piuria, se interpretó como infeccioso- inflamatorio.

El procedimiento de análisis del BTA TRAK consistió en distribuir la muestra de orina en micropocillos recubiertos del primer anticuerpo monoclonal, incubar durante una hora a 37 ºC para, posteriormente, lavar la muestra y eliminar las fracciones que no se enlazaron. Se añadió un conjugado formado por un segundo anticuerpo monoclonal marcado por una enzima y dirigido contra el epítope del antígeno asociado a tumores de vejiga (BTA). Se procedió, entonces, a la incubación de las muestras durante una hora, a 37 ºC, y nuevo lavado de la muestra, para posteriormente añadir el sustrato e incubarlo a 37 ºC durante 30 minutos. En este momento, se desarrolla un color cuya intensidad es directamente proporcional a la cantidad de antígeno asociado al tumor existente en la muestra de orina. Se detiene la reacción con una solución stop de EDTA y se mide la absorbancia a 405 nm, lo cual determina la magnitud de la reacción enzimática. Dicha absorbancia es proporcional a la concentración de antígeno en la muestra en una concentración de 0-100 U/ml.

La precisión intraensayo para concentraciones de 9.3 y 36.1 U/ml fue del 3% y 7%, respectivamente, mientras que la precisión interensayo, para las mismas concentraciones fue del 4% (ambas). Se consideró un valor umbral de BTA- TRAK de 14 U/ml. Formando parte del seguimiento de los pacientes con carcinoma transicional superficial de vejiga se pautaron instilaciones vesicales con MMC o BCG, en pacientes con factores de riesgo de recidiva o progresión del tumor vesical resecado (tumores de 3 cm de diámetro o mayores, tumores múltiples o recidivantes, presencia de Tis, grado III, ...), señalándose el día de la última instilación como referencia para valorar su efecto en el BTA, citologías y sedimento.

Resultados
De las 700 determinaciones, 95 casos (13.6%) correspondieron a un carcinoma urotelial descubierto durante el seguimiento, bien de vejiga (93), bien del tracto urinario superior (2). De los 93 tumores vesicales, hubo 39 tumores Ta (37 TaG1 y 2 TaG2); 29 tumores T1 (4 T1G1, 20 T1G2 y 5 T1G3); 5 Tis y 20 tumores invasivos de la muscular (progresión durante el seguimiento a T2-4).

De los 605 casos sin tumor urotelial, en 229 se detectó un antecedente que podía interferir con los resultados de las determinaciones urinarias:

• 142 casos en los que se habían empleado instilaciones con BCG
• 36 con MMC
• 23 pacientes presentaban infección urinaria
• 9 en quienes se había realizado una manipulación uretral reciente (sondaje, dilataciones, cistoscopia, ...)
• 19 casos con otras posibles causas (4 con litiasis urinaria; 4 habían recibido radioterapia pélvica, uno de ellos braquiterapia por cáncer de próstata; 4 sufrían una estenosis de uretra; 3 seguían tratamiento con bloqueo hormonal por cáncer de próstata; 2 seguían terapia con hemodiálisis; y en 2 casos se encontró una cistopatía crónica inespecífica)

En 46 casos de los 605 en que no se encontró tumor urotelial, las citologías presentaron cambios reactivos sugestivos de inflamación asociada con diversas causas. De ellos, en la mayoría de casos eran pacientes que habían recibido tratamiento con BCG (54.1%) (sólo en 2 casos de instilaciones con MMC previas), con infecciones urinarias (16.2%) o litiasis (8.1%).

Además, se registraron citologías falsamente positivas para malignidad en pacientes con sondajes previos, litiasis y en tratamiento con BCG. No se encontraron citologías falsamente positivas en ningún caso después de 3 meses de los antecedentes citados, salvo para las instilaciones de BCG. Con estas últimas, se encontraron citologías inflamatorias tras 3 meses de la última instilación en 4 pacientes (16%) y fueron falsamente positivas en otros 4 pacientes (16%). A los 6 meses, todavía eran falsamente positivas en 3 casos (6%) e inflamatorias en otros 3 (6%).

Sólo en un 1.8% de casos sin tumor urotelial (605) las citologías fueron positivas (7) ó inflamatorias (4) sin un antecedente que pudiera justificar dichos hallazgos.

Sedimento
La sensibilidad del sedimento para detectar tumor urotelial (microhematuria con más de 4 hematíes/campo) fue del 40%, con especificidad del 96.7%. Cuando se asoció piuria, se interpretó como una infección urinaria o un proceso inflamatorio urotelial , que apareció en 10.6% de casos (74). La sensibilidad fue menor si el tumor era bajo grado y menor de 1 cm.

El sedimento resultó normal en 40 casos con tumor urotelial (42.1%), hallando piuria asociada en el 8.4% (8).

Se encontró microhematuria con o sin piuria en 53 casos sin tumor, correspondiendo a otras causas: individuos en tratamiento con BCG en 25 casos (21.1% de tratados con BCG), infección de orina en 23 casos (100%), tratamiento con MMC en 3 casos (8.4% de tratados con MMC), litiasis en 3 (15.8% de litiasis) y manipulación uretral reciente en 6 casos (66.6%). A los 3 meses el sedimento sólo se encontró alterado en 7 pacientes que habían seguido tratamiento con BCG (7% de tratados con BCG), a los 6 meses en 3 (3.4%) y fue normal en todos a partir de los 12 meses de tratamiento con BCG.

No pudo identificarse la causa de la alteración del sedimento en 21 pacientes (14%) (microhematuria y piuria sin tumor)

BTA
Tomando el valor de referencia de normalidad de BTA propuesto (≤14 U/ml), hemos encontrado sensibilidad del 62.1% y especificidad del 68.4%. Se encontraron diferencias significativas en el valor de BTA-TRAK al comparar los 95 casos con tumor (media = 295.4 U/ml) frente a los 605 casos sin tumor (media = 54.6 U/ml).

1. En el grupo de casos sin tumor, los valores oscilaron entre 0.1 y 3 570 U/ml por la existencia de otros factores de elevación de BTA (falsos positivos). De esta manera, se encontró un solapamiento evidente en los valores de BTA entre los pacientes con tumor y aquellos
   • tratados con BCG (0.1-3 570). De 56 pacientes en tratamiento con BCG que tenían valores superiores a 14 U/ml, en 31 (55.5%) se había instilado en los 3 últimos meses, en 7 de 3-6 meses anteriores (12.5%) y en 4 entre 6 y 12 meses antes (7%). En 14 casos (25%) persistió elevado el BTA-TRAK tras 1 año de las instilaciones, si bien los valores fueron descendiendo (14.9-314 U/ml).
   • portadores de una infección aguda del tracto urinario (5.3-2 105 U/ml)
   • con antecedentes de sondaje uretral reciente (21.8-2 346). En 9 pacientes se había manipulado la uretra (sondajes, dilataciones,...) entre 7 y 60 días antes, presentando en todos los casos elevación del BTA.
   • braquiterapia por carcinoma prostático (994 U/ml), 4 meses antes en un paciente.
   • litiasis (8.2-3 319 U/ml). En un caso el BTA estuvo muy elevado, apareciendo cálculos coraliformes bilaterales.
   Dentro del grupo de pacientes sin tumor y BTA alto, los valores fueron menores en los que recibieron instilaciones con MMC (36) (0.6-274 U/ml), diálisis (2) (40- 1-56.6 U/ml) y con estenosis de uretra (53-333 U/ml).

   En algunos casos sin tumor no se detectaron otros factores (83) que pudieran alterar el BTA (media = 14.8), oscilando también los valores bastante (0.1-458 U/ml). Hemos observado lo que ocurría con 65 (es decir, el 78.3%) en los siguientes controles. De ellos, se comprobó que en 33 pacientes (50.8%) disminuía hasta la normalidad en los 3-9 meses siguientes, descendiendo en los demás sin llegar a normalizarse, salvo en 2 casos (3.1%) en que se ha encontrado un ascenso. Solamente se demostró en uno de ellos un tumor no diagnosticado en la cistoscopia en el siguiente control (a los 3 meses).

2. En el grupo de pacientes con tumor (95), 2 casos lo presentaron en la pelvis renal. Uno de ellos fue T1G2 (BTA: 23.2 U/ml) y otro T3G2 (143 U/ml). Entre los tumores vesicales:
   • Se encontraron diferencias significativas cuando se comparó el aspecto de los tumores. Fue mayor en los de crecimiento sólido (media = 571.8 U/ml) que en los de patrón papilar (media = 161.4 U/ml), correspondiendo los primeros más frecuentemente a tumores invasivos de la muscular y/o de alto grado.
   • Cuando analizamos el número de tumores, se encontraron grandes variaciones entre los grupos, al distribuir los casos entre los que tenían menos de 3 tumores (BTA: 0.4- 4 720 U/ml) y los que presentaban 3 o más neoplasias (BTA: 2.6-4 350 U/ml). En 34.3% de casos con menos de 3 tumores se encontró un BTA normal (BTA ≤ 14 U/ml) y en un 50% de casos con 3 o más tumores.
   • Cuando se estudió el tamaño del tumor mas grande, hallamos diferencias significativas en el BTA cuando se compararon los casos en los que el tumor mayor fue menor de 3 cm (133.3 U/ml) y cuando fue de 3 cm o mayor (678.8 U/ml). Se encontró que 52.3% de los tumores menores de 3 cm tenían BTA normal (BTA ≤ 14 U/ml), frente a sólo 7.1% cuando alguno de ellos era de 3 cm o mayor.
   En relación con el estadiaje, el valor medio mas bajo del BTA-TRAK se encontró en los tumores Ta. Sin embargo, existieron grandes variaciones y un solapamiento importante en los tumores T1, Tis y los invasivos del detrusor, siendo el valor medio mas alto el de estos últimos, si bien el número de tumores T1G3 (5) y Tis (5) fue escaso (tabla I).

En ninguno de los tumores de T1G3 (5) se encontró BTA normal (BTA ≤ 14 U/ml), pero lo fue en 1 Tis, en 2 tumores invasivos de la muscular, en 9 tumores T1 y en 24 tumores Ta. Teniendo en cuenta los grados de los tumores exofíticos superficiales (descartando Tis e invasivos de la muscular), se evidenció que en un 61% de los tumores grado I el BTA fue normal, en 36.4% de los G2 y en ninguno de los G3 (tabla II)

Se llevó a cabo el análisis de regresión logística Wald, incluyendo BTA-TRAK, sedimento y citología urinaria, para conocer las variables independientes útiles para la detección de tumor durante el durante el seguimiento de carcinoma vesical superficial en nuestra serie. El modelo seleccionó como variables independientes la citología con odds ratio (OR) = 18.5 (8.9-38.5), y el sedimento, con OR = 11.8 (5.9-23.5), quedando fuera de la ecuación el BTA- TRAK

Discusión
Los criterios de un marcador tumoral ideal incluyen una sensibilidad y especificidad perfectas, la predicción de la historia natural ó la evolución después del tratamiento, la detección de las recurrencias y la facilidad técnica.2 La baja sensibilidad de la citología, fundamentalmente en los grados histológicos bajos del tumor, no permite su empleo como marcador, a pesar de que su especificidad es alta (90-95%).3 En una reciente revisión se ha estimado que la media de sensibilidad de la citología urinaria en los estudios mas representativos se sitúa en un 21% para los grados I, un 53% para los grados II y un 78% para los grados III,4 datos que se asemejan a los encontrados en nuestro estudio (19%, 50% y 72.2%, respectivamente), siendo la sensibilidad global de la citología en nuestra experiencia del 41.1%, con una especificidad del 97,3%. Diversos eventos que afectan a la vía urinaria (litiasis, sondajes, instilaciones vesicales) producen una alteración en la citología urinaria, que resulta falsamente positiva, obligando a un seguimiento estrecho de estos pacientes.5 Entre estos factores destacan en nuestra experiencia las instilaciones vesicales con BCG, puesto que hemos encontrado dichos cambios hasta después de 6 meses de la finalización de las mismas.

Los valores de sensibilidad y especificidad del sedimento urinario, cuando hemos estudiado la presencia de microhematuria aislada (> 4 hematíes/campo), han sido muy similares a los de las citologías, en nuestra experiencia. Aunque en tumores de bajo grado y escaso tamaño la sensibilidad es baja, el valor predictivo del sedimento urinario en el seguimiento del tumor vesical superficial es superior al que tiene esta prueba en la realización de un rastreo masivo.6 Por ello, se recomienda asociar el sedimento a la citología y la historia clínica en el seguimiento del tumor superficial.6,7 El seguimiento tradicional del carcinoma vesical superficial se apoya, por tanto, en la realización periódica de una historia clínica, citologías, sedimento urinario y, por supuesto, en la cistoscopia, que permite diagnosticar los tumores pequeños de bajo grado no detectados con las pruebas anteriores. La adición de una ecografía vesical transabdominal logra reducir el número de cistoscopias6,8 en algunos pacientes, sin embargo, no detecta el Tis ni tumores menores de 5 mm, y dificulta el diagnóstico de los que se encuentran en la cúpula, pared anterior, cuello y uretra prostática,9 sobre todo si existe una trabeculación vesical importante.

En los últimos años se han buscado marcadores urinarios que mejoren el seguimiento de los pacientes con carcinoma vesical superficial. Se intenta, por un lado, mejorar la fiabilidad de las citologías urinarias, introduciendo técnicas de estudio con inmunofluorescencia (Inmunocyt) o hibridación in situ (FISH),4 que están pendientes de evaluación. Por otro lado, se están investigando biomarcadores a partir del análisis de proteínas tumorales, entre los que destacan el BTA (bladder tumor antigen), test de proteína de matriz nuclear urinaria (NMP-22), prueba de la telomerasa, test de productos de degradación del fibrinógeno (PDF), DD23 y el test del ácido hialurónico-hialuronidasa.10 El test de BTA original medía un complejo de membrana basal degradado que se encontró en pacientes con cáncer de vejiga, y que no fue bien definido inicialmente. Se practicaba un test de aglutinación en látex empleando IgG humana, que requería una experiencia mínima y podía realizarse inmediatamente después de la emisión de orina, por lo que alcanzó popularidad rápidamente. La sensibilidad fue significativamente mejor que la de la citología, salvo para el Tis, con una especificidad similar.11-13 El test de BTA-Stat ha intentado optimizar el BTA original, mediante un procedimiento de inmunocromatografía en un solo paso, que se lee a los 5 minutos de la emisión de orina, apareciendo una línea visible en la zona del test cuando el BTA se encuentra en la orina. Su sensibilidad es superior a la de la citología urinaria, con un valor global del 58%, si bien disminuye de forma importante en los grados tumorales bajos (35%), lo cual dificulta que pueda sustituir a la cistocopia. La especificidad es alta, pero se demostró que disminuía en pacientes con hiperplasia benigna de próstata (88%), litiasis (50%), condiciones inflamatorias (76%) y manipulaciones del tracto urinario inferior (33%).10 El BTA-TRAK (TRAK; Bard Diagnostic Sciences) es un inmunoenzimoanálisis que proporciona un valor cuantitativo del BTA urinario mediante un formato sandwich que emplea 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Diversos estudios con curvas ROC en pacientes sanos y con tumor vesical ha permitido conocer un valor de corte en 14 U/ml, considerándose normal un rango de BTA-TRAK urinario de 0-14 U/ml.14,15 Con este valor de corte, se ha demostrado una sensibilidad más alta que con BTA- Stat para los grados bajos de carcinoma vesical superficial.15 Se trata de una prueba reproducible y barata, en nuestra experiencia, que puede realizarse fácilmente, pues no precisa una preparación de la orina previa a su procesado ni una metodología compleja. Dada nuestra experiencia previa con esta prueba,16 decidimos incluirlo en el protocolo de seguimiento de nuestros pacientes con carcinoma superficial de vejiga para analizar su fiabilidad en una serie propia.

Se ha encontrado una sensibilidad del 62%, menor a la encontrada en nuestro estudio preliminar (72.7%) y a la de otros estudios publicados hasta el momento, que se sitúa en unos valores del 68 al 77.5%.14-17 Existieron diferencias significativas en el valor medio de BTA-TRAK urinario entre los pacientes con tumor y los que no lo tenían. Igualmente, se encontraron diferencias en la media de BTA-TRAK entre los pacientes con tumores sólidos, en los que fue mayor, y aquellos con un patrón papilar.

También fue significativamente mayor cuando había tumores mayores de 3 cm frente a aquellos en los que el tamaño era menor, así como fue mayor cuando aparecieron 3 ó mas tumores frente a los que tenían menos de 3 tumores. El valor medio de BTA-TRAK aumentó con el estadio tumoral significativamente, así como con el grado. Sin embargo, no hemos podido obtener unas conclusiones definitivas, debido a la importante variación y al solapamiento que hubo en todos los grupos entre valores normales y patológicos. Así, en un 50% de casos con 3 ó mas tumores se encontró un valor de BTA-TRAK normal, en el 65% de tumores Ta, en el 37% de tumores T1 e incluso en el 10% de tumores invasivos de la capa muscular de la vejiga.

La sensibilidad del BTA fue del 90% en los tumores de alto riesgo (T1G3-Tis) y en los invasivos de la muscular, pero para los grados I fue del 39%, inferior a la publicada en otros estudios (54-62%),14,15,17 lo cual puede explicar la menor sensibilidad global del test encontrada en nuestra serie, en la que predominaron los tumores de bajo grado. No obstante, los datos de sensibilidad fueron mejores que los que obtuvimos para las citologías urinarias para cada grado tumoral, salvo para el Tis. El BTA-TRAK permitió detectar 2 tumores del tracto urinario superior, en los que las citologías fueron negativas, si bien presentaron microhematuria.

La especificidad global encontrada en nuestra serie fue del 68.4%. En pacientes sin patología urinaria se ha publicado una especificidad del 97%, pero desciende cuando se asocian alteraciones benignas del tracto urinario (litiasis, infecciones urinarias, HPB,) hasta 50.5-62.5%, según las series.14,15,17 En nuestra experiencia un factor que produjo un aumento del BTA-TRAK frecuentemente y con valores altos, ocasionalmente, fueron las instilaciones con BCG, encontrando incrementos del test hasta 1 año después de la finalización de los lavados. Las instilaciones con mitomicina C produjeron incrementos menos importantes y menos duraderos, sin embargo, las infecciones agudas, manipulaciones uretrales, litiasis urinaria e incluso la braquiterapia prostático por carcinoma de a glándula, elevaron mucho el BTA- TRAK.

Recientemente, se ha publicado que el BTA-TRAK podría emplearse en la monitorización precoz de las recidivas del carcinoma superficial.18 Sin embargo, hemos observado que mas de la mitad de las elevaciones del BTA-TRAK encontradas, sin causa tumoral ni benigna aparente se normalizaban en los meses siguientes. No encontramos que tales elevaciones supusieran un diagnóstico precoz de una recidiva todavía indetectable.

Cuando realizamos un análisis de regresión logística, comprobamos cierta ventaja en el diagnóstico de tumor vesical cuando se asociaba BTA-TRAK a la citología (citología + BTA-TRAK) o al sedimento (sedimento + BTA-TRAK), pero que no fue así cuando se combinaron la citología y el sedimento (citología + sedimento + BTA-TRAK), puesto que los datos que aportó el BTA-TRAK ya estaban recogidos en la combinación de citologías y sedimento.

Conclusiones

1. La sensibilidad global del BTA-TRAK es superior a la de la citología y a la del sedimento.
2. La especificidad del BTA-TRAK disminuye en presencia de diversas afecciones no malignas del tracto urinario, destacando las instilaciones con BCG, infecciones urinarias, manipulación uretral, litiasis, braquiterapia prostática, etc.
3. En nuestra experiencia, el incremento de BTA-TRAK en pacientes sin afecciones del tracto urinario y cistoscopia normal, no tiene por qué ser indicativo de una recidiva no detectada.
4. El BTA-TRAK en orina no aporta información adicional a la de la combinación de citología y sedimento en la detección de recidivas tumorales durante el seguimiento del carcinoma superficial de vejiga.

Síntesis general
Con este trabajo se ha demostrado que la sensibilidad y especificidad del BTA- TRAK son superiores a las de las citologías urinarias.

Por un lado, la sensibilidad no es lo suficientemente alta como para evitar realizar cistoscopias repetidas, finalidad que se busca con la investigación de nuevos marcadores urinarios de cáncer vesical superficial (afectación mucosa).

Por otro, la especificidad desciende cuando se producen agresiones al tracto urinario inferior, relativamente frecuentes durante el seguimiento y tratamiento del carcinoma superficial de vejiga. Esto ha sido realmente llamativo para el tratamiento endovesical con BCG, alcanzando valores muy altos de BTA-TRAK en la orina, que persistieron elevados durante muchos meses. No se puede olvidar tampoco factores como los sondajes, cistoscopias, litiasis, tratamientos endovesicales con quimioterapia.

La importancia de este trabajo reside, desde nuestro punto de vista en varios hechos:

• Se ha realizado en un solo centro con una sistemática de trabajo, procesado de piezas y estudio citológico e histológico común.
• El importante número de casos en los que la determinación se ha realizado, tanto con tumores como sin ellos, bien sanos o con factores que distorsionan la determinación del BTA, como se ha explicado antes.
• La realización de las determinaciones en una serie real, no ideal. Cuando se seleccionan los pacientes para obtener grupos homogéneos puede que no se refleje la realidad del día a día del seguimiento de estos pacientes.
• La realización de un estudio multivariante con las 3 determinaciones que se han realizado en orina: citologías, sedimento y BTA-TRAK. Dado que por sí solo ninguna alcanza la sensibilidad suficiente para evitar las cistoscopias repetidas, decidimos buscar una asociación de parámetros urinarios que aportara la mejor información. Resultó ser la del sedimento urinario y citología convencional, a la que el BTA-TRAK no aportaba ninguna información.

  Tampoco la de BTA-TRAK con cualquiera de los otros dos parámetros o incluso la de los 3 mejoró a la anteriormente citada.

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Material y método. Estudiamos 84 pacientes con cáncer de mama. A todas ellas se les realizó gammagrafía mamaria con MIBI-99mTc, calculándose mediante un análisis semicuantitativo la ratio tumor/fondo en cada proyección. Tras la cirugía se determinó la invasión ganglionar axilar.

Resultados. La sensibilidad de la gammagrafía mamaria con MIBI- 99mTc en la detección de invasión ganglionar axilar fue del 36%; la especificidad, 100%; el valor predictivo positivo, 100%; y el valor predictivo negativo, 48%. En nuestro estudio no encontramos correlación entre la captación de MIBI-99mTc en la lesión primaria y el número de ganglios axilares invadidos.

Conclusión. La gammagrafía mamaria con MIBI-99mTc puede aportar datos complementarios al diagnóstico preoperatorio de la invasión ganglionar axilar, basándonos en la elevada especificidad y valor predictivo positivo de la técnica.

Palabras clave: cáncer de mama, ganglios axilares, gammagrafía mamaria.

ABSTRACT

The presence of affected locoregional lymph nodes should be considered as one of the most important prognostic factors of breast cancer. At present, the clinician is conditioned by an absolute lack of an efficient methodology to evaluate the possible invasion of the axillary lymph nodes, which if negative, would make it possible to avoid surgical excision. In this study, we will evaluate the use of the 99mTc-MIBI scintigraphy in the pre-surgical diagnosis of axillary lymph node invasion and will analyze the relationship between the 99mTc-MIBI uptake and the number of lymph nodes affected.

Material and methods. 84 patients diagnosed of breast cancer were analyzed in this study. All of them underwent a 99mTc-MIBI scintigraphy, and the tumor/background ratio was determined semiquantitively for each image. The axillary lymph node invasion was determined following surgery.

Results. The sensitivity of the breast scintigraphy with 99mTc-MIBI for detection of lymph node invasion is 36% and the specificity is 100%. The positive predictive value is 100% and the negative one 48%. In the current study, we failed to detect correlation between the intensity of 99mTc-MIBI uptake in the primary tumor and the number of affected axillary lymph nodes.

Conclusión. 99mTc-MIBI breast scintigraphy can provide complementary information for the presurgical diagnosis of breast cancer axillary lymph node invasion. 99mTc-MIBI breast scintigraphy shows high specificity and a high predictive value.

Key words: Breast cancer, 99mTc-MIBI scintigraphy, axillary invasion.

INTRODUCCION

La presencia de ganglios locorregionales afectados debe considerarse como uno de los factores pronósticos más importante en el cáncer de mama. Actualmente el valor del N (TNM) clínico está condicionado por la escasez de métodos capaces de proporcionar un juicio preoperatorio fiable sobre los ganglios axilares que, en caso de negatividad, permita evitar su extirpación quirúrgica. Asimismo la valoración por cirugía radiodirigida del ganglio centinela puede evitar extirpaciones ganglionares axilares (1-6). El uso de PET ha supuesto un gran avance en el estudio de la invasión ganglionar axilar del cáncer de mama, y se han descripto sensibilidades de esta técnica del orden del 70% con una especificidad del 92%. Sin embargo, el uso de PET no está al alcance de todos los servicios de medicina nuclear (7-9). La exploración física de los ganglios es un indicador inexacto de su afectación histológica; y en la mamografía, a su vez, no existen signos elementales de semiología capaces de diferenciar los ganglios metastásicos de los normales (1).

Holland y cols, 1985 (11), examinaron 264 muestras de pacientes con cáncer de mama unifocal clínicamente con un tamaño de 4 cm o menor y encontraron que (a) en sólo el 40% de los casos el cáncer estaba restringido a la masa palpable, (b) en un 19% existían focos adicionales adyacentes hasta unos 2 cm alrededor del tumor primario y (c) el 41% tenía focos más allá de 2 cm desde la masa palpable (11,12).

La teoría de que la localización del tumor primario influye en la probabilidad de afectación ganglionar axilar se sustenta en estudios que indican que los ganglios axilares están más comúnmente infiltrados cuando el tumor se localiza en la porción lateral de la mama que cuando la localización es en la porción medial (3).

Los ganglios de la región axilar conforman la zona de mayor drenaje regional de la mama. Aproximadamente el 50% de pacientes con cáncer de mama evidencia en el examen clínico alteraciones en región axilar, que pueden ser invasión tumoral o cambios inflamatorios. La probabilidad de invasión ganglionar axilar está directamente relacionada con el tamaño del tumor primario. Para tumores pequeños (menores de 0.5 cm) el riesgo de invasión ganglionar es ya alrededor de un 20% (12).

Cuando los ganglios axilares son palpables y clínicamente sugestivos de malignidad se encuentra evidencia histológica de enfermedad metastásica en el 70% de los casos. Por el contrario, cuando no existen ganglios axilares a la palpación, la afectación histológica es detectada en el 30% de casos. Estos datos indican el limitado papel de la exploración clínica en la predicción de infiltración ganglionar axilar. Otro tanto ocurre, a su vez, con la mamografía (12).

El tamaño del tumor y el grado de afectación axilar son, como ya se ha comentado, factores condicionantes del pronóstico de la enfermedad; sin embargo, son factores pronósticos independientes, probado por el hecho de que la supervivencia disminuye si aumenta el tamaño del tumor con afectación axilar constante, y la supervivencia disminuye si aumenta el número de ganglios axilares afectados con tamaño tumoral constante (13,14).

La extirpación de ganglios axilares es un aspecto muy importante en el estadiaje del cáncer de mama (15,16). Es un factor pronóstico clave, y decisiones terapéuticas están basadas en la afectación ganglionar axilar (17).

La gammagrafía mamaria con MIBI-99mTc ha mostrado, en la detección del carcinoma de mama, una alta sensibilidad (hasta un 95.8%) con un alto valor predictivo negativo (97%) (18-20). También se ha descrito su posible utilidad en la detección de afectación ganglionar axilar previa a la cirugía.

Taillefer y cols (21) han estudiado 65 pacientes consecutivas, en las que se realizó disección axilar en 41, encontrando captación del MIBI- 99mTc en territorio axilar en 16 de las 41 pacientes con linfadenectomía, con una sensibilidad de la gammagrafía para la detección de afectación axilar de un 84.2% y una especificidad del 90.9%. En este mismo estudio se obtuvo para la detección del tumor primario una sensibilidad del 91,5% y una especificidad del 94,4% (21).

Burak y cols, 1994 (22), estudian 27 mujeres con metástasis axilares y sólo encuentran captación de MIBI-99mTc en 8 de ellas. Khalkhali y cols (18) presentan en 21 pacientes con diagnóstico conocido de cáncer de mama; la sensibilidad y la especificidad en la detección de afectación axilar alcanzaron al 75% y 92.3%, respectivamente. Otro estudio que publica datos sobre la detección de afectación ganglionar axilar es el de Tolmos y cols, 1997 (23), realizado sobre 31 pacientes con carcinoma de mama; el método registró los siguientes valores: sensibilidad, 75%; especificidad, 82%; valor predictivo positivo, 88%; y valor predictivo negativo, 64%.

En nuestro estudio pretendemos evaluar la utilidad de la gammagrafía mamaria con MIBI-99mTc en el diagnóstico preoperatorio de la invasión ganglionar axilar y analizar la relación entre la captación del radiofármaco y la presencia de mayor número de ganglios afectados.

MATERIAL Y METODO

El estudio se realizó en un conjunto de 84 pacientes con patología neoplásica de mama, con edad comprendida entre los 22 y los 81 años, media de 52.10 y una desviación típica de 12.7. A todas se les realizó exploración física, mamografía (con ecografía si era necesario) y gammagrafía previas a la confirmación anatomopatológica. El estudio gammagráfico se efectuó tras la administración intravenosa en forma de bolo de 740-925 MBq (20-30 mCi) de MIBI-99mTc. La posibilidad de adherencia local del radiofármaco al sistema venoso regional tras la inyección puede dificultar la evaluación de la axila y la zona alta de la mama homolateral al brazo en el que se ha efectuado la inyección. Para minimizar los posibles artefactos por extravasación de la dosis, se inyectó el trazador en el brazo contralateral a la mama en la que se sospechaba patología. Tras la inyección se dejaron pasar por la vía unos 20 cc de suero salino para lavar y arrastrar el radiofármaco del vaso inyectado y mejorar su distribución. Se realizaron imágenes planares en una cámara gamma Elscint SP6 provista de colimador de alta resolución. Las imágenes se adquirieron a los 5 minutos y 1 hora de la inyección del trazador; las proyecciones efectuadas fueron laterales en decúbito prono, con camilla diseñada para tal fin, y anteriores en supino con los brazos tras la cabeza para valorar la axila. Las imágenes se realizaron tras 3 o 5 minutos posadministración de la dosis, con adquisiciones de 10 minutos cada una u obteniendo 1,5-2 millones de cuentas por minuto.

La interpretación de las imágenes se realizó a ciegas, desconociendo cualquier dato de la patología de la paciente. Se informan como estudios positivos para carcinoma todos aquellos que presentan un área de hipercaptación focalizada en el área mamaria, valorándose, además, hipercaptaciones en el territorio axilar.

El grado captación de MIBI-99mTc se valoró de forma visual, subclasificándolo en alto, bajo, normal o no-captación y captación equívoca.

También se evaluó la morfología de la captación, dividiéndola en focos bien delimitados y redondeados y focos mal delimitados e irregulares. De manera visual fueron valorados la intensidad de la captación (como focal o difusa) y el número de focos. Por tamaño del foco se clasificaron en pequeños, con un área menor de 60 pixeles, medianos, entre 60-160 pixeles, y grandes, mayores de 160 pixeles.

Se cuantificaron las lesiones (áreas de hipercaptación) mediante el cálculo de la relación de captación tumor/fondo en las imágenes informatizadas de la cámara gamma, realizada de la siguiente forma:

• Dibujo de un área de interés (ROI) sobre el foco hipercaptante y cuantificación del número de cuentas en dicha área (nº cuentas lesión / superficie de ROI = T).
• Dibujo de un área de interés (ROI) sobre el fondo mamario y cuantificación del número de cuentas en dicha área ( nº cuentas fondo / superficie de ROI = F).
• Expresión del resultado como la razón entre T y F.

Además, después de 3 meses se volvieron a evaluar de nuevo las lesiones por uno de los observadores desconociendo los datos de las primeras observaciones.

El estudio anatomopatológico de los carcinomas incluyó determinación del tamaño tumoral, existencia de invasión ganglionar axilar y número de ganglios afectados, grado histológico (Scarff-Bloom-Richardson), grado nuclear índice mitótico, atipia celular, formación tubular, expresión de receptores de estrógenos y progesterona.
Todas las pacientes fueron debidamente informadas de la exploración que se les iba a realizar y todas dieron su consentimiento firmado.

RESULTADOS

De las 84 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma, en 50 hubo invasión tumoral axilar (59%). La media del número de ganglios afectados fue de 1.5, la desviación típica de 3.5 y el rango de 1 a 18; y el porcentaje de ganglios afectados con respecto al total de ganglios extirpados fue de 12.5%, la desviación típica de 28% y el rango de 0 a 100%. Queda así revelada una gran dispersión de los datos respecto de sus valores medios, por lo que los resultados referentes a correlación con la invasión ganglionar se deben relativizar.

El MIBI-99mTc obtuvo los siguientes resultados en la detección de invasión ganglionar axilar: en 18 de los 50 casos con compromiso axilar detectó la presencia de afectación ganglionar, pero no lo hizo en los restantes 32 (la invasión axilar se diagnosticó por otro medio); en los 34 casos en los que no hubo invasión axilar, fue negativo para captación en axila. Por tanto, el MIBI- 99mTc demostró en la detección de invasión axilar sensibilidad de sólo el 36%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del 48% (tabla 1).

Fue posible observar 2 imágenes de gammagrafía mamaria, con captación del radiofármaco tanto a nivel axilar como en la mama. Se ha analizado la captación tumoral del MIBI-99mTc de forma visual, sin cuantificar de forma automática por el ordenador, y hemos encontrado una correlación estadísticamente significativa entre el número de ganglios afectados y la morfología e intensidad de captación de MIBI-99mTc en la lesión primaria. Así, lesiones bien delimitadas tienen una mayor afectación axilar que las lesiones irregulares; en este sentido, las captaciones de MIBI- 99mTc valoradas visualmente como intensas tienen mayor afectación ganglionar axilar que las lesiones con una captación de MIBI- 99mTc débil (tabla 2).

• El número de ganglios axilares afectados y el porcentaje de ganglios invadidos respecto del total de ganglios extirpados tienen una correlación estadísticamente significativa con el tamaño de la captación de MIBI- 99mTc en la lesión primaria evaluada visualmente. Es decir, las lesiones focales pequeñas con área de aproximadamente 60 pixeles o menos tienen una afectación axilar menor que las lesiones valoradas visualmente como grandes, con una área de aproximadamente 160 pixeles o más (tabla 2).
• Ya se ha comentado que no hay correlación estadísticamente significativa entre la razón de captación axilar y el número de ganglios afectados. Sin embargo, sí se demostró correlación entre la existencia de captación axilar y el número de ganglios; es decir, cuando no hay captación de MIBI- 99mTc a nivel axilar, el número de ganglios es menor que cuando sí la hay. Todos los datos de correlación con afectación ganglionar axilar se encuentran representados en la tabla 2.
• No hubo correlación entre los índices de captación axilar y los diferentes parámetros anatomopatológicos (indice mitótico, grado nuclear, grado histológico, etc.)

DISCUSION

La extirpación de los ganglios axilares es un aspecto importante en el estadiaje del cáncer de mama, es un factor pronóstico clave sobre el cual se van a tomar importantes decisiones terapéuticas. Además, la disección axilar en pacientes sin afectación ganglionar no ofrece beneficios terapéuticos y puede aumentar innecesariamente la morbilidad. Las complicaciones más frecuentes de la disección axilar son los seromas y las infecciones; y en el largo plazo, aunque con menor frecuencia, se pueden producir alteraciones de la movilidad del brazo, linfedema, déficit sensoriales, etc. Pese a la importancia del conocimiento de la existencia de afectación ganglionar, no hay aún técnicas capaces de diagnosticar preoperatoriamente la existencia de invasión ganglionar axilar.

En nuestro estudio, el MIBI-99mTc ofreció, en la detección de afectación ganglionar axilar, una sensibilidad del 36% y una especificidad del 100%. No hubo ningún falso positivo, es decir no se registraron casos de captación de MIBI-99mTc en el territorio axilar de pacientes con axila libre de invasión. A pesar de tener esta baja sensibilidad, el MIBI- 99mTc puede aportar preoperatoriamente un apoyo diagnóstico a la exploración clínica, en el sentido de que si existe captación de MIBI- 99mTc en la axila tendremos elevada probabilidad de que exista invasión axilar. Si comparamos los datos del examen clínico (única técnica diagnóstica incruenta atendible) con los del MIBI-99mTc encontramos que el porcentaje de falsos negativos del MIBI- 99mTc es del 16% frente al 32% de la exploración clínica (11).

La experiencia actual en el uso de la gammagrafía mamaria con MIBI- 99mTc en la detección de infiltración ganglionar axilar es escasa, con resultados muy variables por el escaso número de pacientes y muy probablemente por las carencias técnicas, ya que la localización anatómica de la axila es un obstáculo para la aproximación total de la cámara gamma.

En el diagnóstico de la afectación ganglionar axilar nuestros resultados están muy por debajo de los descriptos por otros autores. Por ejemplo, Taillefer y cols (21) obtienen sensibilidad del 84% y especificidad del 91%, frente al 36% y 100% de nuestro estudio. Tenemos que comentar al respecto que todos los autores que analizan la eficacia diagnóstica del MIBI-99mTc en la valoración de la afectación axilar presentan series pequeñas, lo cual influye enormemente en el resultado final (15,17,21).

En nuestro estudio, la sensibilidad en la detección de invasión ganglionar axilar es baja. A ello probablemente han contribuido tanto las dificultades derivadas de la gran distancia entre la axila y el cabezal de la cámara gamma como la valoración del territorio axilar en la imagen anterior, en la que gran parte de la actividad del MIBI-99mTc se localizaba en el territorio cardíaco y de grandes vasos, hecho que puede enmascarar captaciones de baja intensidad a nivel axilar. Pensamos que la gran cantidad de falsos negativos que aparecen en nuestro estudio también pudieran estar causados por la dificultad de aproximación de la cámara gamma al territorio axilar, lo cual disminuiría el conteo en dicha zona, y por la obtención de la imagen anterior en último lugar, cuando ya han pasado en promedio unos 30 minutos de la inyección de trazador. Si se tiene en cuenta que la actividad metabólica de las células de los ganglios axilares es menor que la de las células tumorales (24), la fijación de MIBI-99mTc en dichas células es menor que en el tumor primario; esto hace que la obtención de imágenes tardías (30 minutos) y la distancia del detector a la lesión disminuyan considerablemente la eficacia diagnóstica de la gammagrafía en la detección de invasión ganglionar axilar (25). Distintos estudios muestran que la realización de SPECT aumentó la sensibilidad de la gammagrafía planar y permitió obtener valores del orden del 93% (26,27).

Estudiamos también la correlación entre el índice de captación axilar y los distintos parámetros anatomopatológicos, pero no encontramos correlación estadísticamente significativa con ninguno de ellos.

En este aspecto debemos concretar que el número de pacientes que presentaban captación axilar era muy pequeño, como quedó demostrado en el estudio de sensibilidad del MIBI-99mTc en la detección de invasión ganglionar axilar, en el que se describe, en nuestra serie, una sensibilidad del MIBI-99mTc de un 36% en la detección de la afectación ganglionar: sólo 18 pacientes presentaban captación de MIBI- 99mTc en el territorio axilar frente a 50 pacientes que tenían realmente extensión tumoral ganglionar. Debido al pequeño número de pacientes en el que se estudió el índice tumor fondo axilar pensamos que estos datos no son concluyentes y que una muestra más amplia podría determinar en qué casos se producen variaciones en la captación del MIBI- 99mTc a nivel axilar. Sin embargo, cuando estudiamos la existencia o no de captación de MIBI-99mTc a nivel axilar sin tener en cuenta el índice, encontramos que existe una relación entre la existencia de captación axilar y el número de ganglios axilares invadidos, por lo que a mayor número y porcentaje de invasión axilar mayor es la probabilidad de que exista captación del MIBI-99mTc a nivel de la axila.

En estudios comparativos de sensibilidad y especificidad entre la gammagrafia con MIBI-99mTc y PET se demuestra mayor sensibilidad del PET en el diagnóstico de la invasión ganglionar axilar28 Cuando separamos la captación, atendiendo a que su morfología fuera redondeada o irregular, encontramos que sólo había diferencias estadísticamente significativas en el número de ganglios afectos. Los resultados del análisis de la morfología de las lesiones indican que captaciones pequeñas (menores de 60 pixeles), irregulares y mal delimitadas con captación débil, tienen menor número de ganglios axilares invadidos que las lesiones grandes (mayores de 160 pixeles), redondeadas y bien delimitadas con captación intensa. También encontramos una relación estadísticamente significativa entre la expresión de receptores estrogénicos con una captación intensa del MIBI-99mTc valorada de forma visual.

CONCLUSION 

Los resultados obtenidos con el MIBI-99mTc en la detección de invasión axilar no parecen suficientemente esperanzadores por el momento y, con la instrumentación actualmente disponible, el método no puede contribuir en gran medida al diagnóstico preoperatorio de la afectación ganglionar. De todos modos, no se debería dejar de valorar este territorio pues la especificidad y el VPP son muy elevados y pueden proporcionar al clínico, en caso de existir captación en la axila, un nuevo criterio pronóstico preoperatorio de la paciente.

Sin embargo, no corresponde otorgar valor a los casos en los que no exista captación axilar, ya que el porcentaje de falsos negativos supera el 30%.

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A HIBRIDAÇÃO IN SITU FLUORESCENTE (FISH) EM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (LMC)

Palavras chaves: cromossomo Philadelphia, FISH, leucemia mielóide crônca.

SUMMARY

The study of chromosomal abnormalities by karyotype is of fundamental importance at the diagnosis of chronic myeloid leukemia. After treatment, molecular techniques like fluorescent in situ hybridization (FISH) as well as RT- PCR are also extremely important to monitor residual disease. Today different types of probes for BCR/ABL are available and their applicability is here discussed.

Key words: Philadelphia chromosome, FISH, chronic myeloid leukemia.

A leucemia mielóide crônica (LMC) é doença mieloproliferativa caracterizada por leucocitose intensa e a presença do cromossomo Philadelphia (Ph).

O cromossomo Philadelphia é detectado pelo cariótipo convencional por banda G ou, o seu equivalente molecular, o rearranjo dos genes BCR/ABL, é identificado por métodos moleculares como a hibridação in situ por fluorescência (FISH) ou a reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR).

O Ph clássico, a translocação entre os cromossomos 9 e 22, é detectado em 90 a 95% dos casos de LMC típica. Nos demais, o cariótipo pode ser normal e mesmo assim haver o rearranjo em nível molecular, ou estarem presentes outras anormalidades cromossômicas e mascararem o Philadelphia clássico. Além disso, outras translocações que resultam no Philadelphia variante1-3 também podem ser detectadas pela análise de cariótipo. Assim, o cariótipo é de fundamental importância ao diagnóstico porque além de demonstrar a presença ou ausência do Ph pode identificar alterações adicionais que podem fazer parte do clone inicial ou indicarem evolução clonal.

Graças às diferentes opções de tratamento hoje disponíveis, seja o transplante de medula óssea, alfa-interferon ou mesilato de imatinibe, há a necessidade de se avaliar a resposta terapêutica e a doença residual de forma eficiente.

O cariótipo é uma alternativa para tal avaliação, porém deixa a desejar na medida em que a mielossupressão induzida pela terapia pode inibir a proliferação celular e não permitir a obtenção de metáfases suficientes para conclusão da análise além de seu nível de sensibilidade ser inferior ao dos métodos moleculares.

A técnica FISH torna-se então de grande valia nessas situações, pois se utiliza de interfases. Esta técnica baseia-se no uso de sondas constituídas por fita de DNA (única ou dupla) marcadas com fluorocromo para produzir fluorescência. Estas fitas ligam-se ao DNA cromossômico no núcleo da célula. O material é depois analisado em microscópio de epifluorescência com uso de filtros específicos.

O FISH tem mostrado vantagens em relação à citogenética clássica em determinadas situações pela maior sensibilidade, especificidade e rapidez no diagnóstico. Sensibilidade, porque não se está observando apenas metáfases, mas centenas de células em interfase. Especificidade, porque está sendo pesquisado um determinado rearranjo e, portanto, só ele será identificado, passando despercebidas outras eventuais alterações concomitantes e, finalmente, rapidez pelo fato de, em poucas horas, ter-se um resultado. Já, na citogenética clássica, após a cultura, levam-se alguns dias para proceder à análise de 20 metáfases. As desvantagens resumem-se ao fato de não ser possível a identificação de outras alterações eventualmente presentes no cariótipo e à limitação das sondas.4 Diversos estudos vêm sendo feitos demonstrando a possibilidade de detecção através do FISH de populações menores de células clonais, nem sempre perceptível pelo cariótipo clássico.4-6 Indubitavelmente, torna-se uma ferramenta a mais no diagnóstico e na detecção de clones residuais pós- terapia [5].

A primeira geração de sonda comercial disponível para FISH foi montada de modo a se obter um sinal, por exemplo, vermelho (pode ser vermelho ou verde conforme o fornecedor), para o gene ABL e um sinal verde (ou vermelho, se o outro foi verde ) para o gene BCR. Assim, em uma célula normal seriam visualizados quatro sinais separados, dois verdes e dois vermelhos. E, em uma célula com Ph seriam observados um sinal verde e um vermelho separados além de um sinal amarelo (ou verde e vermelhos juntos) indicando a fusão dos genes BCR/ABL.

Como há a possibilidade de os sinais do BCR a ABL estarem apenas lado a lado e não serem necessariamente rearranjados pode-se observar, em indivíduos normais, uma porcentagem de células contendo falsa fusão. Portanto, cada laboratório deve padronizar um nível de referência acima do qual passa-se a considerar a amostra como positiva. Na nossa experiência pessoal esse nível é 10%.7 A segunda geração de sondas foi moldada para tentar ultrapassar esse inconveniente de falso positivo. Foi desenhada de tal modo que houvesse uma marcação extra para o restante do ABL que não foi translocado. Assim, há um sinal em verde para o BCR, outro vermelho para o ABL e no caso de rearranjo BCR/ABL, um sinal de fusão amarelo, além de um sinal extra menor, em vermelho, indicativo do restante do material do ABL que permaneceu no 9. Com isso, só são computadas como tendo rearranjo as células que apresentarem a fusão juntamente com o sinal extra remanescente no 9. Desta forma a mera justaposição geográfica de sinais não é mais computada como fusão e há uma diminuição significativa da falsa positividade.

A terceira geração de sonda, a chamada de dupla fusão, é uma sonda maior que as demais e foi montada de modo a apresentar um sinal verde para o BCR, outro vermelho para o ABL e dois sinais de fusão verde-vermelhos ou amarelos, tanto indicando o rearrranjo BCR/ABL no 22, como seu inverso, o restante do material do ABL com o restante do BCR no derivado 9. Com isso, a taxa de falso positivo é reduzida a próximo de zero, resultando em alta especificidade e sensibilidade e, consequentemente, permitindo quantificar doença residual. Hoje, a sensibilidade desse tipo de sonda, conforme a quantidade de células contadas, vem sendo comparada ao RT-PCR.8 Graças a essas sondas que marcam sinal extra ou dupla fusão, percebeu-se que alguns pacientes apesar de, sabidamente terem o Ph, apresentavam ausência do sinal extra ou da dupla fusão. Estudos mais pormenorizados demonstraram que cerca de 10 a 20% dos pacientes podem apresentar deleção da região proximal dos genes ABL ou BCR onde essas sondas maiores se ligam e emitem o sinal extra ou duplo. Assim, fenômenos adicionais à translocação estariam presentes e logo se evidenciou que talvez estivessem associados a pior prognóstico.9- 11 Fica evidente que fenômenos genômicos adicionais ao Ph ocorrem nessa moléstia e que há necessidade de diversos estudos para entendê-los e elucidá-los.

O RT-PCR hoje disponível, seja qualitativo ou semi-quantitativo, tem sido extremamente útil na identificação da presença ou ausência de doença, porém deixa de fornecer algumas informações importantes no manuseio dessa patologia.

A grande promessa, ainda não disponível em muitos centros, é o PCR em tempo real que permite quantificar a doença residual de forma bastante sensível.

Trabalhos futuros demonstrarão seu valor e indicações.

Em resumo, sem dúvida que a simples substituição de um teste por outro mais novo ou mais sensível é bastante atraente, mas diante do exposto nota-se que o cariótipo ainda ocupa lugar de destaque ao diagnóstico não só para determinar a presença do Ph, mas de variantes ou alterações adicionais. Também, em determinados momentos no monitoramento da doença o cariótipo pode ser importante para revelar alterações evolutivas adicionais. Ainda no acompanhamento, se há mielossupressão evidente, pode-se ter dificuldade em obter metáfase e aí entra o FISH como alternativa. Porém, deve-se saber qual era o padrão de hibridação do FISH ao diagnóstico, pois variações nesse padrão podem estar presentes ad initio e não significar apenas ausência de fusão, ou surgirem no decorrer da moléstia e indicar progressão.

REFERENCIAS

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2. Chauffaille MLF, Perroud PR, Catelani ALM, Obelar MRE, Kusagari N, Abe KT: Leucemia mielóide crônica com cromossomo Phialdelphia variante: relato de 3 casos. Newslab 1999 7(37):58-60.
3. Reddy KS, Sulcova V. A FISH study of variant Philadelphia rearrangements. Cancer Genet Cytogenet 2000 118: 121-131.
4. Chauffaille MLLF, Romeo M, Kerbauy J: O papel da citogenética e do FISH nas leucemias agudas. Laes Haes 1997 109:114-8.
5. Anastasi J, Feng J, Le Beau M, Larson R, Rowley JD, Vardiman JW: Cytogenentic clonality in SMD studied with FISH : lineage, response to growth factor therapy and clone expansion. Blood 1993 81(6): 1580-5.
6. Varella-Garcia M: Assessing residual leukemia through FISH. Genetics and Mol Biol 1998 21(3): 323-7.
7. Chauffaille MLLF, Oliveira JSR, Romeo M, Kerbauy J: FISH for BCR/ABL in CML after bone marrow transplantation SPaulo Med Journ 2001 119( 1 ):16-8.
8. Dewald G, Wyatt W, Juneau A, Carlson R, Zinmeister A, Jalal S, Spurbeck J, Silver R: Highly sensitive fluoreescence in tiu hybridization method to detect double BCR/ABL fusion and monitor response to hterapy in CML. Blood 1998 91(9):3357-3365.
9. Sincalir P, Nacheva E, Leversha M, Telford N, Chang J, Reid A, Bench A, Champion K, Huntly B, Green A Large deletions at t( 9;22 ) breakpoint are common and may identify a poor prognosis subgroup of patients with CML. Blood 2000 95(3):738-44.
10. Kolomietz E, Al-Magharabi J, Brennan S., Karaskova J, Minkin S, Lipton J, Squire J. Primary chromosomal rearrangements of leukemia are frequently accompanied by extensive submicroscopic deletions and may lead to altered prognosis Blood 2001 97(11):3581-88.
11. Huntly B, Reid A, Bench A, Campbell L, Telford N Shepherd P et al Deletions of the derivative chromosome 9 occur at the time of the philadelphia translocation and provide a powerful and independent prognostic indicator in CML Blood 2001 98(6):1732-8.

Los resultados mostraron, según informó este investigador, que las mujeres que habían utilizado anticonceptivos orales durante menos de cinco años no presentaban un riesgo significativamente diferente de padecer cáncer que las que nunca lo habían hecho. Sin embargo, el riesgo relativo fue de 2.82 entre las que habían recibido estos fármacos durante cinco a nueve años, y de 4.03 para quienes los habían recibido durante más de diez.

El doctor Moreno explicó estos resultados en su diálogo exclusivo con SIIC. El experto es autor de numerosos trabajos científicos sobre oncología, publicados en revistas como The Lancet, New England Journal of Medicine, Cancer Causes and Control y Gaceta Sanitaria, entre otras.

SIIC: Doctor Moreno, ¿podría describir el estudio multicéntrico de la International Agency for Research on Cancer (IARC), a partir de cual realizaron ustedes este análisis?

Dr. Víctor Moreno: El estudio multicéntrico del IARC consiste en el análisis combinado de una serie de ocho estudios de casos y controles sobre cáncer invasor de cuello uterino realizados en ocho países (Filipinas, Tailandia, Colombia, Perú, Brasil, Paraguay, Marruecos y España), y otros dos estudios sobre carcinoma in situ realizados en Colombia y España.

Estos estudios incluían a 1 853 mujeres con cáncer y 1 916 mujeres sin cáncer que sirvieron de grupo control. El análisis, sin embargo, se ha restringido a las 1 676 mujeres con cáncer (90% de los casos) y 255 mujeres control (13% del total) que eran portadoras del virus del papiloma humano (HPV). Este virus se considera un factor necesario para padecer cáncer de cuello del útero, pues se halla en casi la totalidad de los tumores.

Sin embargo, la infección por el HPV no es suficiente. Muchas mujeres que están infectadas nunca padecen el tumor. Se supone que otros cofactores, entre ellos los anticonceptivos orales, pueden favorecer la aparición del tumor en mujeres infectadas. Para obtener el mejor control de este factor se optó por un análisis restringido a las mujeres portadoras del virus.

Otros factores que se controlaron en el análisis fueron la edad, el país, la edad en la primera relación sexual, el número de compañeros sexuales, el número de embarazos y el número de exámenes por la técnica de Papanicolau hasta un año antes del diagnóstico. Otros factores que se exploraron, y que se consideraron no relacionados, fueron el tabaco, el uso de condón u otros medios anticonceptivos, y la infección por otras enfermedades de transmisión sexual (herpes y clamidia). Toda esta información se obtuvo a partir de entrevistas personales mediante un cuestionario estandarizado, igual en todos los países.

Los resultados principales del estudio indican que el uso de anticonceptivos orales durante menos de 5 años no aumenta el riesgo de padecer cáncer de cuello del útero, sin embargo, el uso durante 5 a 9 años casi triplica el riesgo, y el uso durante más de 10 años lo multiplica por 4 respecto a las mujeres que nunca han usado anticonceptivos orales. Estos resultados fueron homogéneos entre países, y no difirieron de manera importante entre los estudios de cáncer invasor y carcinoma in situ. Al tener en cuenta otras variables relacionadas con el consumo prolongado, como la edad de inicio del consumo, el tiempo desde el primer consumo o el tiempo desde el último, no se modificaron los resultados. Este estudio no tiene suficiente información para establecer si tras el cese del uso de anticonceptivos orales el riesgo desaparece.

SIIC: ¿Qué evidencias previas existen en la bibliografía médica acerca de la relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de cáncer cervical?

V.M.: La relación entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y cáncer cervical se conocía desde hace tiempo. Un metaanálisis publicado en 1992 por el equipo del doctor Delgado Rodríguez en el Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica ya informaba un riesgo de aproximadamente el doble para las mujeres que habían tenido un uso prolongado de anticonceptivos orales.

La monografía de la IARC de 1999 también presenta una revisión exhaustiva de la literatura hasta el momento. La conclusión de esta monografía era, sin embargo, que los estudios realizados hasta la fecha apenas habían tenido en cuenta el HPV en el análisis y, dada la importancia del virus en la etiología del cáncer cervical, no podía descartarse que el riesgo observado para los anticonceptivos orales fuese el resultado de un ajuste insuficiente. Este estudio, en el que se ha restringido el análisis a las mujeres infectadas por el virus, muestra que el riesgo puede ser mayor de lo esperado por los análisis anteriores.

SIIC: ¿Qué mecanismo determina el aumento del riesgo dado por el uso de anticonceptivos orales?

V.M.: El mecanismo por el que los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de padecer cáncer cervical es desconocido. Pensamos que se trata de un efecto en la progresión del tumor iniciado por el virus, pues el uso prolongado de estos fármacos no altera la probabilidad de infectarse por el virus en estas poblaciones.

Son necesarios estudios de biología fundamental para dilucidar por qué los anticonceptivos orales modifican el efecto del virus.

SIIC: ¿Por qué cree que el riesgo aumentado se observa solamente con el uso a largo plazo?

V.M.: Parece que es necesario una exposición prolongada a hormonas para que el cáncer se desarrolle. El riesgo asociado a una paridad elevada, al igual que al consumo prolongado de anticonceptivos orales, es consistente. Exposiciones más cortas podrían no ser suficientes para aumentar el riesgo.

SIIC: A partir de estos resultados, ¿qué controles deberían realizarse las pacientes que toman anticonceptivos orales, y con qué frecuencia?

V.M.: Es fundamental que las mujeres acudan regularmente a los programas de rastreo de cáncer cervical.

En caso de utilizar anticonceptivos orales, esta medida preventiva es mucho más importante. Hay que tener en cuenta que las poblaciones que han participado en este estudio no cuentan, en general, con programas organizados de rastreo. Ello probablemente ha permitido valorar el riesgo real de los anticonceptivos orales.

En otras poblaciones donde el rastreo está mejor organizado, como Inglaterra, no se ha encontrado un aumento de riesgo. Es probable que una detección precoz de las lesiones cervicales permita evitar la aparición del cáncer en la mayoría de los casos. Las mujeres no infectadas por el HPV probablemente están a salvo de padecer este cáncer, y en ellas los períodos entre exámenes de rastreo podrían espaciarse, pero esto está en estudio en la actualidad.

SIIC: ¿Qué otros aspectos de este tema cree que deberían estudiarse en el futuro?

V.M.: Este estudio no ha permitido diferenciar si los anticonceptivos orales basados en preparados inyectables de progestágenos tienen también un riesgo elevado. Algunos estudios no han encontrado un riesgo elevado para estos preparados. Nuestro cuestionario no permitió diferenciar el tipo de anticonceptivo utilizado, y solo sabemos que en los países participantes el uso de preparados inyectables era minoritario.

Otro tema, ya mencionado, es dilucidar si el efecto desaparece al cesar la exposición. En nuestro estudio el riesgo parecía no disminuir, pero el número de mujeres con consumo prolongado y que lo hubiesen cesado hace tiempo era muy escaso. Pensemos que los anticonceptivos orales sólo tienen 40 años de historia.

El riesgo de padecer cáncer de cuello uterino luego de la infección por HPV aumenta en las mujeres que utilizan anticonceptivos orales, de acuerdo con las observaciones del doctor Moreno. Los mecanismos exactos que subyacen a esta asociación aún deben ser determinados.