Introducción
El resurgimiento de la enfermedad tuberculosa en el mundo, a partir de la aparición de la epidemia del HIV, aumentó el número de manifestaciones pulmonares y extrapulmonares de la tuberculosis.^1,2 Sin embargo, la tuberculosis osteoarticular (TBART) es una entidad que tiene una baja frecuencia en nuestra área, afectando principalmente a pacientes de edad avanzada.
La enfermedad de Pott, conocida desde 1779, es la enfermedad granulomatosa más frecuente de la columna vertebral. Es un cuadro crónico y lentamente progresivo. La afección espinal es secundaria a la diseminación desde otro foco, aunque éste no sea siempre aparente. Para su confirmación, se requiere la presencia de M. tuberculosis o granulomas en una muestra procedente de una o varias vértebras con lesiones compatibles. En su correcto manejo, existen todavía sin resolver algunos interrogantes tanto desde el punto de vista del diagnóstico (confirmación mediante cultivo de muestra de biopsia ósea no siempre disponible y de forma tardía) como del tratamiento. Asimismo, la afección tuberculosa de los huesos largos y las articulaciones es producto de reactivaciones de antiguos focos de tubeculosis posprimaria y, menos frecuentemente, la manifestación ósea de una extensión sistémica.
El objetivo de este estudio es conocer las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los casos de TBART diagnosticados en un hospital terciario que atiende una población de 650 000 habitantes, de los cuales 66% son mayores de 55 años.

Material y métodos
En el Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", de Madrid, con una capacidad de 1 750 camas y que da cobertura a una población de aproximadamente 650 000 habitantes, revisamos retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico microbiológico de TBART durante los últimos 15 años; aplicamos un protocolo estandarizado en el que se recogieron variables demográficas, antecedentes clínicos (incluyendo episodios previos de tuberculosis) y datos referentes al episodio actual incluidas maniobras diagnósticas, terapéuticas y evolución. Por motivos académicos, diferenciamos la espondilodiscitis del resto de las infecciones osteoarticulares.
El diagnóstico de TBART se consideró seguro en presencia de M. tuberculosis en cultivo de muestras de una o varias localizaciones óseas con lesiones compatibles o presencia de granulomas clásicos en dichas muestras junto a la existencia de tuberculosis microbiológicamente documentada en otro sitio, y probable, en presencia de tuberculosis en otra localización o contacto previo con la enfermedad, junto con lesiones vertebrales compatibles y buena respuesta al tratamiento antituberculoso empírico. La presencia de granulomas u otra forma histológica compatible pero sin aislamiento definitivo de micobacterias en material óseo ni en otra localización y con evolución favorable tras el tratamiento empírico fue considerada también como diagnóstico de probabilidad.

Resultados
El número de casos de tuberculosis con diagnóstico microbiológico durante ese período fue 1 748 (4 casos por cada 1 000 ingresos). De ellos, 1 451 casos (83%) fueron pulmonares y 297 (17%) extrapulmonares.
Espondilodiscitis tuberculosa
Encontramos 17 casos, 8 de ellos con cultivo positivo (2.7% extrapulmonares). La edad media de nuestros pacientes fue 58 años. Sólo un paciente estaba infectado por HIV. El tiempo de latencia hasta el diagnóstico varió entre 2 y 720 días. El dolor fue el síntoma de presentación más referido (10/17). La localización dorsal fue la más frecuente (10/17). Encontramos tuberculosis en otra localización en 6 casos (1 hepática, 1 miliar, 4 pulmonares, uno de ellos con afectación renal); PPD positivo en 9 casos (53%). En 8 de los11 casos en que se realizó, el cultivo de punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia fue diagnóstico, y la histología fue congruente en 8 de los 11 casos en que pudo llevarse a cabo (tabla 1). Asimismo, encontramos discitis en 10 casos, absceso de partes blandas en 10 pacientes (2 abscesos del psoas) y en 11 casos fue necesario realizar una intervención quirúrgica (en tres de los cuales fue diagnóstica). El tratamiento antituberculoso se realizó mayoritariamente con 3 fármacos, asociando un antiestafilocócico en 4 pacientes. En el paciente HIV positivo en tratamiento antirretroviral se utilizó rifabutina en lugar de rifampicina para minimizar la interacción farmacológica. La duración media del tratamiento fue de 9 meses. La evolución clínica fue favorable en todos los casos, con curación completa de las lesiones con un seguimiento mayor o igual a 2 años en 10 de los 17 pacientes.

Osteoartritis tuberculosa
Durante el mismo período de estudio, 11 pacientes recibieron diagnóstico de TBART; de ellos, 8 tenían más de 55 años (rango: 55-78 años), 7 mujeres y 1 un varón. Tres de ellos habían tenido episodios previos de tuberculosis. La localización más frecuente fue la rodilla (3) seguida del trocánter (1), tobillo (1), cadera (1), muñeca (1) y hombro (1). El diagnóstico se realizó por aislamiento de M. tuberculosis en biopsia sinovial en 4 casos y 3 en líquido articular. En una paciente sólo se llegó al diagnóstico mediante PCR. El tiempo de demora desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico fue desde 4 meses hasta 6 años, en tres casos fue un hallazgo casual y no sospechado. Mycobacterium tuberculosis fue sensible a fármacos de primera línea, instaurándose en todos los casos tratamiento adecuado. Se llegó a la curación en 6 pacientes, continuando dos restantes revisiones en la actualidad.

Discusión
La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública de primer orden en nuestro país a pesar de la mejora de las condiciones socioeconómicas, el desarrollo de planes de prevención y la disponibilidad de tratamiento eficaz.
La tuberculosis osteoarticular representa una parte significativa de las osteomielitis de origen hematógeno, pero a excepción de la localización vertebral es un cuadro infrecuente, que supone entre 1% a 2% del total de casos de tuberculosis. Cerca de la mitad de los pacientes tienen un foco primario pulmonar. En los países con alta prevalencia de tuberculosis puede afectar a la población más joven, mientras que en países desarrollados se presenta con más frecuencia en pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos. Entre los factores de riesgo se incluyen inmigración, diabetes, alcoholismo, EPOC, insuficiencia renal crónica, tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores, cirrosis, ADVP e infección por HIV.^3,4
Globalmente, la localización se centra fundamentalmente en el raquis (40% a 60% de los casos), la afección de los huesos largos es poco frecuente. Las vértebras afectadas con mayor frecuencia son las lumbares altas o las dorsales bajas y la enfermedad intratorácica concurrente está presente en menos del 50% de los pacientes. La espondilitis tuberculosa se asoció históricamente con lesión del disco intervertebral (en torno al 85%), aunque con menor frecuencia que en la piógena. Esta afección está ausente con frecuencia en series más recientes y provenientes de países desarrollados^5-8 donde la lesión vertebral aislada, sin componente discal es una forma común de presentación y en modo alguno debe excluir la posibilidad de enfermedad tuberculosa espinal. Nuestra serie así lo refleja y sólo 10 (50%) de los 17 enfermos tuvieron lesión discal. La localización en las apófisis de huesos largos como el trocánter mayor del fémur es un hecho escasamente reflejado en la literatura.⁹
Patogénicamente, la vía de diseminación es la vía hematógena a partir de un foco primario pulmonar o linfático, aunque algunos autores consideran la afección ósea primaria a partir de la abundante vascularización metafisaria. También se puede producir por contigüidad desde una zona serosa, como en los casos en que es afectada la región trocantérea, el olécranon o la rótula, aunque para algunos autores la bursitis es una complicación de la enfermedad ósea primaria.^8,10,11 Independientemente de su origen, la infección permanece circunscrita en el hueso esponjoso durante un tiempo prolongado, y produce resorción ósea más que necrosis, lo que explica la aparición de una imagen radiográfica osteoporótica más que secuestros. Evolutivamente estos patrones consisten en desmineralización difusa del trocánter mayor, erosiones irregulares del borde superolateral del trocánter mayor junto con imágenes líticas lacunares y esclerosis periférica, aumento de la zona lítica con aspecto de amputación asociado a imágenes esclerosas y asociación de calcificaciones de partes blandas peritrocantéreas.
El motivo principal de consulta es el dolor, de varios años de evolución, en ocasiones superior a una década. En un 78% de los casos se acompañan de abscesos fríos, a veces fistulizados a partes blandas. La afección del estado general es poco frecuente. En la mayor parte de los casos de trocanteritis tuberculosa, el dolor local y el absceso frío –de evolución insidiosa y progresiva– no están acompañados de afectación de la cadera homolateral, que tiene una movilidad normal, aunque casos de larga evolución pueden ser el origen de una coxitis tuberculosa. Una tercera parte tiene antecedente de tuberculosis pulmonar o espondilodiscitis lumbar.^8,9,12
En las pruebas de laboratorio suele haber aumento en la velocidad de sedimentación globular, aunque es mayor en casos de sobreinfección bacteriana. El PPD es positivo en más del 90% de los casos con afección articular, este porcentaje desciende mucho en los casos de apofisitis. Sin embargo, un resultado negativo no permite descartar esta etiología.
El aspecto radiológico requiere, en ocasiones, diagnóstico diferencial con lesiones tumorales. En el estudio radiográfico se aprecian imágenes líticas lacunares con irregularidad de la cortical de crecimiento progresivo, apareciendo posteriormente zonas esclerosas. También pueden existir calcificaciones de las partes blandas adyacentes. La ecografía, la TAC y, sobre todo, la RMN permiten una mejor valoración topográfica de la lesión y de la presencia o no de abscesos. La gammagrafía ósea con tecnecio 99 es habitualmente positiva.^17-20
El diagnóstico diferencial incluye trocanteritis de inserción y bursitis, que tienen mejor respuesta clínica a AINE y a la terapia con infiltraciones locales; osteomielitis infecciosas bacterianas, que tienen un patrón radiológico más agresivo y se acompañan de reacción perióstica; osteocondromas, condrosarcomas y otros tumores óseos primarios o metastásicos.
Es necesario completar el diagnóstico de forma protocolizada incluyendo estudios microbiológicos e histológicos de muestras obtenidas por procedimientos invasivos (a través de punción con aguja fina o mediante cirugía reglada). La detección de micobacterias en cultivo debe ser incluida aunque no haya sospecha clínica de osteomielitis tuberculosa, incluso en zonas donde la incidencia de esta enfermedad es baja. En todos los pacientes con osteomielitis estafilocócica, especialmente en aquellos con una pobre respuesta inicial al tratamiento, debe descartarse la presencia de tuberculosis ósea subyacente y tratar ambos agentes etiológicos.^{11- 13}
El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el cultivo de Mycobacterium tuberculosis del material de drenaje, bien sea espontáneamente a través de fístulas o mediante punción dirigida de abscesos o de muestras óseas.^19,21 Por otro lado, la presencia de granulomas epitelioides y gigantocelulares con contenido caseoso en el examen histológico también es confirmatorio.
Hay distintos protocolos de tratamiento con varios antituberculostáticos asociados y con una duración variable entre 6 y 24 meses. El tratamiento más utilizado es la asociación de rifampicina, isoniacida y pirazinamida durante 2 meses, continuando el tratamiento durante 4 meses más con rifampicina e isoniacida. Actualmente se usa menos la estreptomicina por su poca eficacia en las formas paucibacilares, especialmente en la osteomielitis.
El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para la evacuación de abscesos (abscesos epidurales, abscesos fríos paracorticales), se realiza curetaje o resección ósea en los casos más evolucionados, con dolor intolerable o cuando hay falta de respuesta al tratamiento médico, con deformidad extrema, llegando en casos agresivos a la resección completa (cuerpo, disco, trocánter mayor) que precisa una estabilización articular con injerto.^14-16 En formas de fistulización reciente, el tratamiento médico puede ser suficiente para conseguir la cicatrización. La buena respuesta se valora en función de la mejoría clínica del paciente y de la desaparición de las lesiones osteolíticas. El riesgo de recidiva debe ser considerado siempre –se producie con mayor frecuencia en los cinco primeros años–, aunque hay casos descritos más allá de los 20 años, casi siempre requiere tratamiento quirúrgico. En nuestra experiencia (figura 1), la decisión quirúrgica debe plantearse ante la posibilidad de confirmar o excluir un diagnóstico, inalcanzable por otros métodos, o ante un déficit neurológico y anatómico ciertamente incapacitante. Fuera de esas situaciones, el tratamiento médico con una pauta de 6 a 9 meses de fármacos antituberculosos suele ser resolutivo.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico y de tratamiento de la TBC espinal. Algoritmo de indicación quirúrgica en la tuberculosis espinal (adaptado de Rezai AR, Lee M, Cooper PR. Pott´s disease. En: "Tuberculosis". Rom WN, Garay SM eds. Little Brown & Company. Nueva York, 1996). A: si existe deterioro neurológico agudo; B: con estabilidad neurológica hay que ir a biopsia guiada para evaluar la necesidad de tratamiento médico-quirúrgico. C: estabilidad neurológica pero sin indicación quirúrgica, tratamiento médico con biopsia guiada positiva o sospecha elevada.

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La osteoporosis se define como una enfermedad multifactorial caracterizada por disminución en la masa ósea y deterioro de la microarquitectura de la estructura ósea, que produce mayor susceptibilidad a fracturas por pequeños traumas.¹ En la última década la osteoporosis se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública debido a los costos individuales y sociales en conexión con el mayor número de fracturas y sus consecuencias posteriores; por lo tanto, la detección precoz de la fragilidad ósea es muy importante. Uno de los principales determinantes de fuerza ósea es la masa ósea, que se evalúa según la densidad mineral ósea (DMO) mediante absorciometría de rayos x de energía doble (DXA). Los valores de DMO obtenidos en el fémur proximal y en la columna lumbar se usan en el diagnóstico de la osteoporosis, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud.²
Grandes estudios prospectivos documentaron que la DMO es una buena medida sustituta de fuerza muscular, tanto en hombres como en mujeres, y que hay una fuerte relación entre varias mediciones de DMO y probabilidad de fracturas. Por otra parte, varios estudios informaron que la DMO predice sólo 50% a 70% de la variación en la fuerza³ y explica menos del 30% de la varianza en el número de fracturas.⁴ Esas observaciones sugieren que hay otros factores importantes que influyen en la fuerza ósea, y que no son capturados por la DXA, como la arquitectura, la geometría, el espesor cortical y la porosidad, que pueden tener un papel importante en la determinación del riesgo de fracturas.^5,6
En la última década ha habido un interés creciente en la evaluación del estado óseo mediante técnicas de ecografía cuantitativa (ECOC), que pueden ofrecer una alternativa atractiva a la evaluación central por DXA, porque no utilizan radiaciones, son relativamente económicas y fácilmente transportables. Más aun, muchos estudios informaron que los parámetros de ECOC pueden no sólo reflejar la densidad ósea, sino también otras propiedades cualitativas del hueso, como elasticidad, estructura, microarquitectura, las cuales se relacionan estrictamente con la fuerza ósea.⁷ Algunos estudios prospectivos demostraron que la ECOC del calcáneo es predictora independiente de fracturas por fragilidad en las mujeres posmenopáusicas.^8,9 Un importante estudio multicéntrico de Wuster y col. demostró que los parámetros de ECOC en los dedos eran predictores significativos de fracturas osteoporóticas en las mujeres.¹⁰ Además, cuando se combinó la evaluación de DMO y ECOC mejoró significativamente la capacidad de predicción del riesgo de fracturas.¹¹ Esta información parece confirmar que la ECOC puede ser influida por algunos aspectos de la calidad ósea, diferentes de la DMO. Por otro lado, los estudios in vitro que investigan la relación entre los parámtetros ECOC tradicionales (velocidad del sonido [VDS] y atenuación del ultrasonido de banda ancha [AUB]) y el estado óseo no permiten alcanzar ninguna conclusión definitiva. De hecho, algunos estudios comunicaron que la VDS se ve predominantemente influida por la DMO, mientras que la AUB se relaciona más con la geometría ósea, orientación trabecular y anisotropía.^12,13 En cambio, un estudio reciente de Cavani y col.¹⁴ encontró que la VDS se correlaciona con la DMO sólo cuando la medición se realiza en forma paralela a las trabéculas óseas, mientras que cuando la medición se toma en dirección ortogonal la VDS se ve principalmente afectada por los espacios intertrabeculares. En otro estudio, parámetros no ECOC en el calcáneo proporcionaron información consistente acerca de la microarquitectura ósea, luego de ajustar a DMO.¹⁵ En conclusión, a pesar de los numerosos estudios, aún no se ha logrado la comprensión clara y completa de la interacción entre los tejidos óseos y la ecografía. Recientemente ha crecido el interés en un nuevo tipo de análisis de la señal ultrasónica recibida luego de la transmisión a través del tejido óseo, usando técnicas de procesamiento de señales eléctricas.^16,17 De hecho, estos estudios in vitro demostraron que algunos aspectos del trazado gráfico ecográfico están más influidos por el espesor del hueso cortical, mientras que otros lo están por la conectividad o por la elasticidad del hueso.^16,17
Nuestra primera experiencia en la aplicación del análisis de trazado gráfico en el estudio del estado del esqueleto es el resultado de una investigación realizada en pacientes hemodializados en que se midieron los parámetros ECOC a nivel de falanges, usando el equipo DBM Sonic 1200 (IGEA, Italia). Los principales resultados del estudio fueron que los parámetros ECOC estaban significativamente reducidos en los pacientes en comparación con los controles, y que la disminución de ECOC mostró una correlación negativa con los niveles de hormona paratiroidea. Este último resultado concordó con el hecho de que la falange tiene mayor cantidad de hueso cortical, que se ve más afectada por el incremento de la acción de la hormona paratoroidea. Un resultado secundario del estudio fue la diferencia en la calidad del análisis del trazado gráfico entre el brazo con fístula arteriovenosa y el que no tenía fístula, lo que sugiere que lo cambios óseos secundarios a lesión isquémica pueden ser evidenciados en forma genérica por alteraciones en las ondas ultrasónicas.¹⁸
Se pensó que el hiperparatiroidismo, cuyo efecto específico en el hueso cortical y trabecular es bien conocido (preservación de la conectividad trabecular y resorción del hueso cortical), puede representar un buen modelo para evaluar la capacidad de la ECOC para diferenciar cambios en la calidad del hueso. Debido a lo antes mencionado llevamos a cabo un estudio longitudinal en 22 pacientes con hiperparatiroidismo primario, realizamos mediciones de DMO (en el fémur y la columna lumbar) y ECOC (a nivel de falanges) antes y después de la paratiroidectomía. Todos los pacientes mostraron un aumento significativo en los parámetros densitométricos y ecográficos luego de dos años de la paratiroidectomía. Desafortunadamente, no fue posible evaluar en los mismos pacientes el cambio en las características del trazado gráfico ecográfico, ya que éstas fueron sintetizadas en un sólo parámetro llamado Indice Ecográfico de Perfil Oseo (IEPO), que sin embargo se relacionó en forma genérica con la calidad del hueso, sin poder distinguir entre las características cualitativas (es decir, espesor cortical, conectividad, espesor trabecular, elasticidad, etc.).
Esta cuestión fue el punto final de un estudio posterior realizado en 34 pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPTP) y 35 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, comparados con un grupo de sujetos saludables. En este estudio analizamos sólo los parámetros ECOC en las falanges, pero a diferencia del estudio previo, el análisis del trazado gráfico ECOC se subdividió en tres parámetros diferentes (tiempo de transmisión ósea [TTO], amplitud de onda rápida [AOR] y dinámica de señal) (figura 1). Algunos estudios in vitro sugirieron una estrecha relación entre TTO y extensión cortical, mientras que la AOR parece ser dependiente de la elasticidad y homogeneidad del tejido óseo.¹⁷ Uno de los principales resultados del estudio fue que el análisis del trazado gráfico fue capaz de discriminar entre pacientes con osteoporosis y HPTP. En particular, con niveles similares de velocidad del sonido dependiente de amplitud [VDS-DA] (similar disminución en la masa ósea en comparación con sujetos saludables), los pacientes con HPTP mostraron niveles de TTO significativamente inferiores a las pacientes con osteoporosis y sujetos saludables, mientras que la AOR resultó normal en pacientes con HPTP y estaba significativamente disminuido en pacientes con osteoporosis. El estudio demostró que la relación TTO/AOR fue el mejor parámetro para discriminar entre osteoporosis y HPTP cuando los pacientes se caracterizan por similar reducción en la masa ósea.¹⁹

Figura 1. Representación esquemática del trazado gráfico ecográfico. FWA = amplitud de onda rápida; AD-SoS = velocidad del sonido dependiente de la amplitud; BT = tiempo de transmisión ósea.

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