Volumen 7, Número 3, Diciembre 2003

 Expertos Invitados


VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN RECIEN NACIDOS SANOS

 

Fairview Hospital, Cleveland Clinic Health System

Autor:
Dr.
Sudhir Ken Mehta
Columnista Experto de SIIC
Chairman of Pediatrics and Associate Clinical Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics and Heart and Vascular Center

Institucion: 
Fairview Hospital, Cleveland Clinic Health System, Cleveland, Ohio, EE.UU.



La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es la variación latido a latido de la frecuencia cardíaca. Estas rápidas fluctuaciones reflejan una interacción compleja de las influencias vagales, simpáticas, humorales y del sistema nervioso central sobre el nodo sinusal. Se considera al aumento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca como un marcador de «buen estado de salud». Simétricamente, su disminución lo es de «deficiente estado de salud». En Obstetricia, la disminución de la VFC está asociada con incremento de la morbilidad y de la mortalidad. Esta disminución es un predictor significativo de depresión del sistema nervioso central fetal, que altera la modulación parasimpática y simpática del nodo sinusal (1). En los adultos, la VFC reducida es importante predictor de consecuencias adversas, en un espectro que se extiende desde el desarrollo de neuropatía diabética hasta la muerte por infarto de miocardio (2,3). Por el contrario, el aumento de la VFC, a través del incremento primario del tono vagal, es considerado a menudo como consecuencia de hábitos «saludables» como el entrenamiento físico (4).

La VFC se mide de manera no invasiva, por medio de registros electrocardiográficos, cuya extensión puede variar de 2 minutos hasta 24 horas. La VFC se calcula tomando en cuenta los latidos cardíacos normales (intervalos normal-normal o intervalos N-N). En consecuencia, previo al análisis se deberá proceder, en el registro, a la depuración de los artefactos, los latidos ectópicos y las arritmias. A partir de los registros depurados, la VFC es informada comúnmente como de dominio de tiempo, de frecuencia o índices geométricos.

Los índices del dominio temporal miden principalmente, por métodos estadísticos, la variabilidad entre latidos normales adyacentes. Los métodos estadísticos son promedios (intervalo promedio N-N o frecuencia cardíaca promedio), sumatorias (SNN50), desvíos estándar (DENN, DEANN, DENNI) y un estadístico similar al error estándar (RMSCD). En la siguiente tabla se ven los detalles.

AF Potencia de alta frecuencia. Rango de frecuencias: 0.15 - 0.4 Hz (refleja el tono vagal).
FC Frecuencia cardíaca.
VFC Variabilidad de la frecuencia cardíaca.
BF Potencia de baja frecuencia. Intervalo de frecuencia de 0.04 - 0.15 Hz (refleja el tono vagal y simpático).
ms Milisegundos.
Intervalo N-N medio Promedio de todos intervalos entre latidos normales (refleja la media de la frecuencia cardíaca).
RMSCD Promedio de la raíz cuadrada de la media de la suma de los cuadrados de las diferencias entre intervalos N-N adyacentes en forma horaria (refleja el tono vagal).
DEANN Desviación estándar del promedio de los intervalos N-N válidos en segmentos de 5 minutos de registro (esta medida es similar a la UBF del método de dominio de frecuencia).
DENN Desviación estándar de todos los intervalos N-N válidos en el registro (refleja la variabilidad total de la frecuencia cardíaca).
DENNI Promedio de las medias de las desviaciones estándar de los intervalos N-N válidos en segmentos de 5 minutos de registro en forma horaria.
SNN50 Suma de todos los pares de intervalos N-N adyacentes que difieren en más de 50 ms, estandarizada para el total de intervalos válidos y la longitud del registro (refleja el tono vagal).
TF

Potencia total. Frecuencias menores de 0.4 Hz (refleja la variabilidad total de la frecuencia cardíaca).

UBF Potencia de frecuencia ultra baja.
Intervalo de frecuencia menores de 0.0033 Hz. Esta medida es similar a la DEANN del método de dominio temporal (los correlatos fisiológicos son desconocidos).
MBF Potencia de muy baja frecuencia - Intervalo de frecuencia de 0.0033 - 0.04 Hz (los correlatos fisiológicos son desconocidos)


Los índices del dominio de la frecuencia se miden mediante análisis espectral, utilizando la transformación rápida de Fourier. Este método convierte las variaciones globales de la frecuencia cardíaca, resultantes de sus oscilaciones periódicas, en diferentes dominios de frecuencia, que son los siguientes: potencia de alta frecuencia (AF), potencia de baja frecuencia (BF), potencia de muy baja frecuencia (MBF), potencia de frecuencia ultra baja (UBF) y potencia total de frecuencia (TF).

El método geométrico se basa en un histograma de intervalos N-N (5). Por ejemplo: el índice triangular se calcula como el número total de intervalos N-N dividido por la altura del histograma de todos los intervalos N-N medidos sobre una escala discreta con cuadrados de 7.8215 milisegundos, y sin ajustes para la longitud del registro. En pacientes con baja variabilidad, sus histogramas serán relativamente más angostos con un pico elevado, lo cual resulta en un bajo valor de índice triangular.

Los tres tipos de índices representan fundamentalmente la VFC, y por lo tanto están íntimamente relacionados entre sí. Sin embargo, cada método tiene ventajas y desventajas en relación con los otros. Las variaciones del dominio de la frecuencia requieren programas informáticos sofisticados para su análisis así como la edición depurada del registro. El dominio temporal y los índices geométricos, en cambio, se calculan con mayor facilidad y resultan afectados en menor medida por la calidad de la edición; por lo tanto, son menos dependientes del operador. En consecuencia, la confiabilidad entre distintos operadores y en un mismo operador es mayor en el dominio temporal y en los índices geométricos. La ventaja principal de la metodología del dominio de la frecuencia es que provee un espectro global o más extenso de la VFC, al capturar las frecuencias bajas y ultra bajas del espectro.
El análisis del dominio temporal y los métodos geométricos, contrariamente, proveen limitada información de la variabilidad a bajas frecuencias.

Los métodos geométricos, particularmente el índice triangular de la VFC, son altamente reproducibles entre los diferentes sistemas de análisis disponibles comercialmente (6). En adultos, además, la reproductibilidad en un mismo individuo relativamente alta lo hace más adaptable para su empleo en estudios longitudinales (7). No obstante, su uso es limitado para grabaciones de largo plazo (24 horas). Por consiguiente, para estudiar las modulaciones del sistema nervioso autónomo sobre el corazón, puede ser preferible utilizar más un método que otro.

El tono vagal es el contribuyente primario de la potencia de alta frecuencia de la VFC, mientras que los tonos vagal y simpático influyen sobre las bajas frecuencias. Los índices de modulación rápida cardíaca, que incluyen la potencia de alta frecuencia (0.15-0.40 Hz) representa la influencia parasimpática o vagal sobre el corazón (8). Ambas señales, vagal y simpática, afectan las potencias de baja frecuencia, de muy baja frecuencia y de ultra baja frecuencia. Por lo tanto, el cociente BF/HF representa el equilibrio simpático-parasimpático y puede ser considerado una expresión de la modulación simpática sobre la VFC. De forma similar, las variables del dominio temporal, como RMSCD y SNN50 reflejan el tono parasimpático. Entre estas dos variables, se prefiere RMSCD, puesto que posee mejores propiedades estadísticas.

Con respecto al método informático y su análisis, estas variables fundamentalmente representan la VFC y, por ende, están estrechamente relacionados. Por ejemplo: como medida de la VFC global, la potencia total, la DENN y el índice triangular están íntimamente relacionados. Además, las variables de dominio de frecuencia, que ponen de manifiesto el tono vagal tal como la potencia de alta frecuencia, poseen un alto grado de correlación con las variables similares de dominio temporal, tales como RMSCD y SNN50. La potencia de frecuencia ultra baja tiene un alto grado de correlación con los equivalentes de dominio temporal como la DEANN.

Entre los diferentes estudios sobre la VFC, existen diferencias metodológicas. En la mayoría de ellos, la VFC se mide con grabaciones de largo plazo (a menudo de 24 horas) o de corto plazo (de 2 a 15 minutos). Estas últimas proveen medidas de componentes de alta y baja frecuencia de la VFC, las cuales tienen buen correlato con los datos de alta y baja frecuencia de las de 24 horas (9). El Informe del Grupo de Investigación Europea y Norteamericana (2) arribó a la conclusión de que el componente de muy baja frecuencia del espectro, obtenido a partir de registros de corto plazo, es de validez cuestionable. Además de la duración de las grabaciones, existen diferencias en las unidades informadas y en la definición de las variables de dominio de frecuencia. Con el propósito de unificar la información, el informe de la Grupo de Investigación antes citado definió los intervalos entre los diferentes niveles de frecuencia y recomendó que los componentes de la potencia de la frecuencia sean informados en valores absolutos de potencia como milisegundos cuadrados.

Para consignar la ausencia de información sobre la VFC en recién nacidos y en acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Investigación (2) a comienzos de 2002, comunicamos los parámetros de la VFC de largo plazo (24 horas) en un extenso estudio de cohorte de recién nacidos sanos. Se dirigió el estudio para establecer valores normales de índices de dominios geométricos, temporales y de frecuencia. Además, también informamos la correlación existente entre estos diferentes índices.

Además de comunicar datos normatizados acerca de recién nacidos, los hallazgos clave de nuestro estudio fueron alta correlación entre los parámetros dependientes del tono vagal, tales como la potencia de alta frecuencia (dominio de frecuencia) y los índices de dominio temporal RMSCD y SNN50 (10). Nuestros hallazgos son similares a los informados en adultos (11) y en recién nacidos de 3 días de vida hasta adolescentes de 14 años (12).

Consecuencias clínicas  
La VFC posee un potencial significativo en la evaluación del papel de las fluctuaciones del sistema nervioso autonómico en personas sanas y en pacientes con trastornos caracterizados por disfunciones autonómicas (13,14). Ello también puede facilitar la comprensión del mecanismo de ciertas enfermedades (15,16). Por ejemplo: la VFC ha sido utilizada en el estudio de recién nacidos (de término y pretérmino) para establecer su papel en el estudio de la función autonómica (17,18), para evaluar cambios en la función autonómica con el crecimiento, para evaluar pacientes con enfermedades cardíacas congénitas (20) y para predecir el futuro desarrollo mental (21). La disponibilidad de datos normatizados sobre VFC medida a partir de una extensa muestra de recién nacidos normales podría facilitar la evaluación y la aplicación de esta modalidad en una variedad de establecimientos médicos.

Para evaluar los efectos teratogénicos de la exposición intraútero a la cocaína sobre el desarrollo del sistema nervioso central, utilizamos la VFC para evaluar el sistema nervioso autónomo de recién nacidos y de bebés de 2 a 6 meses que fueron expuestos prenatalmente a cocaína u otras drogas tales como alcohol, marihuana y nicotina (24,25).
Estos índices pueden proporcionar una señal para determinar el probable desenlace de los trastornos fetales y neonatales sobre la conducta y el desarrollo.

La ausencia de VFC es uno de los signos patognomónicos constatados por los médicos de cuidados intensivos que asisten a neonatos y niños críticamente enfermos. Para muchos médicos experimentados, la pérdida de la arritmia sinusal en neonatos enfermos es un signo preocupante. Por el contrario, su reaparición es uno de los signos más tempranos constatados en la recuperación. Estas observaciones clínicas pueden ser cuantificadas utilizando el monitor Holter. Muchos de los sistemas de monitores disponibles comercialmente suministran parámetros DENN y RMSCD como parte de su paquete informático. Sobre la base de nuestros datos normatizados, deberían ser investigados aquellos recién nacidos de término que durante las primeras cinco semanas de vida presentan DENN < 30 y RMSCD < 14, es decir, valores inferiores al 5to. percentilo.
En el dominio de la perinatología, la VFC está siendo utilizada más frecuentemente para identificar a neonatos con riesgo de vida y para controlar las intervenciones médicas. Por ejemplo: la presencia de una VFC disminuida en la frecuencia cardíaca fetal, previa a la aparición de bradicardia, es el factor predictivo más significativo de acidosis neonatal, lo cual indica la necesidad de finalización inmediata del embarazo (26).
Un estudio previo señala que una VFC disminuida y desaceleraciones transitorias están presentes inicialmente en cuadros de sepsis neonatal (26). Existen indicios de que la posición prona durante el sueño puede estar relacionada con disminución de la VFC y por tanto conducir al aumento de la vulnerabilidad de ciertos lactantes de presentar el síndrome de muerte súbita (28). La disminución de la VFC también se evalúa como una señal de dolor en neonatos.

Con el incremento del uso clínico de la VFC en pacientes pediátricos, es necesaria una herramienta de fácil medición y alta confiabilidad. El análisis espectral requiere programas informáticos sofisticados y demanda tiempo; requiere además la cuidadosa exclusión de las arritmias y los datos erróneos atribuibles a problemas del procedimiento para producir datos seguros y confiables. Nosotros hemos hallado que el índice triangular de la VFC es una medición sencilla y confiable para estudiar la VFC en recién nacidos. Con propósitos clínicos, nuestro estudio avala que los valores inferiores a 8 constituyen un índice triangular anormal para los recién nacidos (30).

Limitaciones  
Para utilizar los datos normatizados informados en nuestro estudio, los registros deberían ser revisados manualmente con el propósito de excluir la influencia de ruido, artefactos y latidos ectópicos. La mayoría de los neonatos del estudio no presentó arritmia significativa; sin embargo, a menudo detectamos datos originados por ruido (durante períodos de llanto) que tuvieron que ser excluidas. Estos representan grabaciones de más largo plazo (24 horas); por ello, se aconseja precaución cuando se los compara con datos de plazo menor (menos de 10 minutos), particularmente para bajas frecuencias o índices de dominio temporal equivalentes. Deberían evitarse las mediciones del índice triangular de la VFC en registros de corto plazo. Nuestra información incluyó períodos de sueño y vigilia en forma conjunta por motivos prácticos –los neonatos estuvieron dormidos por períodos de tiempo considerables-. En la medida en que los factores genéticos pueden contribuir con 13% al 23% de la variación entre la medida de la frecuencia cardíaca y de la variabilidad (31), nosotros hemos provisto información demográfica detallada sobre las familias para facilitar comparaciones razonables.

Debido al elevado promedio de las frecuencias cardíaca y respiratoria de los neonatos, los datos de la VFC sobre el tono vagal (grabaciones de 5 minutos) informados por Porges se encuentran en un intervalo de frecuencia de 0.24 a 1.04 Hz (32). Sobre la base de las recomendaciones del Grupo de Investigación (2), hemos utilizado un intervalo de 0.15 a 0.4 Hz para potencia de alta frecuencia. En este proceso, no incluimos las más altas frecuencias entre 0.4 y 1.0 Hz en neonatos que pudieron presentar frecuencias respiratorias de 50 – 60 por minuto. La exclusión de este intervalo más elevado puede conducir a la subestimación de la potencia de alta frecuencia. Este detalle también fue destacado en una reciente carta al editor (33). No obstante, debería señalarse que, con los parámetros de VFC previamente mencionados, no estamos midiendo el tono vagal real o el tono simpático, sino observando el equilibrio o la compleja interacción de las influencias vagales, simpáticas, humorales y del sistema nervioso central sobre el nodo sinusal, en donde ciertos parámetros están influenciados principalmente por el tono vagal. Aunque los ajustes de los diferentes anchos de banda con respecto a las frecuencias cardíaca y respiratoria pueden ser más precisos para los parámetros de análisis espectral, esto es difícil de lograr en la práctica clínica, dado que muchos escáneres no ofrecen esta flexibilidad para parámetros dependientes del operador. También ello requeriría grabaciones simultáneas de respiraciones, particularmente en vista de las frecuencias cardíaca y respiratoria cambiantes entre los diferentes grupos etarios pediátricos. Por esto, con el propósito de un informe uniforme, simple de utilizar, y para facilitar comparaciones continuas con edades crecientes, hemos elegido guiarnos por las recomendaciones del Grupo de Investigación.
Con la actual disponibilidad de microprocesadores más veloces y la mejor comprensión de las implicaciones clínicas de la VFC en recién nacidos, los autores esperan un incremento en la utilización de este importante parámetro clínico. Ello mejorará el abordaje de los neonatos críticamente enfermos así como de sus potenciales morbilidades.


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SINDROMES MIASTENICOS CONGENITOS. VALORACION CLINICA Y ELECTROMIOGRAFICA  

Hospital General Yagüe

Autor:
Dra. Mari Asún Martín Santidrián

Columnista Experto de SIIC
Facultativo del área Neurología, Especialista en Neurología y Neurofisiología Clínica, Hospital General Yagüe

Institucion: 
Hospital General Yagüe, Burgos, España


Introducción
Los síndromes miasténicos congénitos (SMC) constituyen un conjunto de enfermedades que por distintos mecanismos comprometen el margen de seguridad de la transmisión neuromuscular, lo cual se expresa clínicamente con debilidad y fatigabilidad.
Como enfermedad, son infrecuentes en la infancia y causan hipotonía o debilidad. A diferencia de la miastenia grave adquirida, no están originados por un proceso autoinmune; faltan, por lo tanto, los anticuerpos específicos antirreceptor de la acetilcolina. Por la misma razón, no responden a tratamientos inmunosupresores. Son niños nacidos de madres no miasténicas, y esto permite diferenciarlos de la miastenia neonatal. Excepto el síndrome de los canales lentos, que rara vez comienza en la edad pediátrica, siguen un patrón de herencia autosómico recesivo con frecuentes antecedentes de consanguinidad. Los padres, por lo tanto, no están afectados, y es posible encontrar el mismo proceso en sus primos, con riesgo de repetición en los hermanos de 25%. La mayoría presenta síntomas al nacimiento o los desarrollan durante los dos primeros años de vida. Ocasionalmente originan incapacidad grave; en otros casos, conllevan un pronóstico favorable con síntomas no progresivos que tienden a mejorar con la edad.
Durante los últimos años se han caracterizado multitud de síndromes que se definen por criterios clínicos, electrofisiológicos y morfológicos. Exponemos un resumen de los más frecuentemente hallados (tabla 1). En la pasada década se han producido grandes avances en el conocimiento de su fisiopatología a nivel molecular. En muchos ya se conoce la mutación génica causante de la disfunción de las proteinas implicadas en la transmisión neuromuscular (1).

TABLA I. Síndromes miasténicos congénitos.


Se llega habitualmente al diagnóstico sobre la base de una combinación de examen clínico y pruebas farmacológicas (prueba del edofronio) y electrofisiológicas. Sin embargo, los efectos del edofronio son a menudo difíciles de apreciar, sobre todo en recién nacidos y en aquellos tipos de miastenia que son poco sensibles a anticolinesterásicos. Una precisión diagnóstica exige la aplicación de sofisticadas técnicas histoquímicas y de examen ultraestructural de la placa motora, en ocasiones agresivas (preparación neuromuscular intercostal), no disponibles en la mayoría de los centros. Su realización no conlleva la aplicación de una alternativa terapéutica definitiva; sólo ayudan a conocer mejor el mecanismo fisiopatológico que altera la neurotransmisión. Exploraciones sencillas, como la estimulación repetitiva, sí están al alcance de cualquier laboratorio de neurofisiología.
Se describen los casos de 4 pacientes, en los que los datos clínicos y electrofisiológicos convencionales permitieron identificar el síndrome de modo suficiente como para instaurar tratamiento adecuado, filiándolos como presinápticos, sinápticos o postsinápticos. Se hará una breve reseña del resto de SMC, a modo de revisión, especialmente de aquellos cuyo defecto genético es ya conocido.

Pacientes y métodos
Revisamos todos los pacientes pediátricos con diagnóstico de miastenia en la Base de Datos del Hospital Infantil y de la Consulta de Neuropediatría del Hospital de Cruces, donde todos los pacientes están codificados por diagnóstico desde el año 1995 (2). Se excluyeron 2 niños con síntomas miasténicos en los primeros días de vida, hijos de madres con miastenia grave autoinmune, que corresponden a casos de miastenia neonatal transitoria. En otros 3 niños, aunque inicialmente se sospechó miastenia congénita, finalmente se descartó con las exploraciones apropiadas. Uno de ellos presentaba miopatía, otro síndrome de Moebius y el tercero acalasia congénita. Dos casos más tienen miastenia gravis de comienzo infantil. Cuatro pacientes con edades comprendidas entre los 14 meses y los 10 años, de sexo femenino, cumplían criterios de síndrome miasténico congénito (grupo III, según consenso del European Neuromuscular Center) establecido en 1995 (3). Todas habían presentado síntomas miasténicos en los primeros 2 años de vida. Ninguna de ellas era hija de madre miasténica. Todas mostraban evidencia electromiográfica de defecto en la transmisión neuromuscular. Si la estimulación repetitiva fue normal, se realizó fibra única. Las respuestas decrementales se consideraron significativas si la diferencia de amplitud entre el 1ª y el 4º potencial superaba el 10%. En la exploración de fibra única, se consideró positivo la existencia de jitter aumentado o presencia de bloqueos. Se encontraron los siguientes tipos de síndromes miasténicos congénitos: dos miastenias congénitas familiares infantiles, un déficit del enzima acetilcolinesterasa de placa motora, y un defecto postsináptico debido a déficit del receptor.

Resultados
Caso 1
Se trataba de una niña que actualmente tiene 10 años, hija de padres sanos, no consanguíneos y sin antecedentes familiares de enfermedad neuromuscular. Inició en el primer día de vida polipnea transitoria. Con 8 meses presentaba una historia de vómitos exclusivamente con las tomas, en relación con accesos de tos que condicionaron un retraso pondero-estatural. Sus adquisiciones motoras aparecían retrasadas, no siendo capaz de elevar la cabeza ni los brazos en decúbito prono, ni de mantener una sedestación estable.
Se objetivó en la exploración llanto débil y ronco, facies poco expresiva con ligera ptosis parpebral y leve hipotonía cervicoaxial con reflejos hipoactivos. Manipulaba bien los objetos.
Con 10 meses, la primera exploración neurofisiológica mostró decremento del 4º potencial, por estimulación a bajas frecuencias, de hasta el 40% en los músculos facial y cubital con potenciación del 50% en la tetanización. Reevaluada a los 2 años, ya al estímulo único aparece un potencial bifásico con un segundo componente de menor amplitud y una respuesta decremental más acusada en el segundo potencial que llega a desaparecer en el tercer estímulo (figura 1).

Figura 1. Potencial bifásico. En la estimulación repetitiva a 3 Hz, la respuesta decremental es más evidente en el segundo componente.



El test del edofronio fue equivoco, considerándose dudosamente positivo. El tratamiento con piridostigmina, aunque inicialmente parecía mejorar los síntomas, no fue claramente útil por lo que con el tiempo se optó por suspenderlo.
Vista por última vez con 10 años, presenta debilidad generalizada moderada con escoliosis discreta. Su capacidad mental es excelente. Nunca ha tenido problemas respiratorios con infecciones; no obstante, la espirometría es demostrativa de la existencia de un síndrome restrictivo leve que no condiciona insuficiencia respiratoria. A esta edad se repitió la estimulación repetitiva y se encontró respuesta simple decremental, con potenciales de unidad motora de amplitud normal, sin que haya podido reproducirse el hallazgo de un potencial bifásico.

Caso 2
Niña nacida a término, hija de padres no consanguíneos. Ingresó en la unidad neonatal al día de vida por distrés respiratorio. La mímica facial era escasa y se objetivó un síndrome de hipotonía-hipomotilidad fetal, contracturas múltiples en flexión, déficit de abducción de hombros y caderas, y cordón corto, por lo que se sospecha un síndrome de Pena-Shokeir II.
Durante la infancia, varias neumonías condicionaron insuficiencia respiratoria a modo de verdaderas crisis miasténicas que precisaban apoyo ventilatorio (figura 2), problema que fue superando con el crecimiento. Entre las exacerbaciones residuaba debilidad muscular leve y generalizada, con ligera ptosis parpebral, sin afectación de los músculos extraoculares.

Figura 2. Crisis miasténica en la miastenia familiar infantil. Insuficiencia respiratoria, imposibilidad en la deglución y ptosis parpebral.


El test del edofronio ha sido positivo en dos ocasiones durante las crisis, prediciendo respuesta positiva a la piridostigmina, incluso con hipersensibilidad en la primera exacerbación.
El electromiograma (EMG) demuestra respuesta decremental exclusivamente durante las exacerbaciones sin potenciación postetanización, que se normalizó una vez superada la situación de insuficiencia respiratoria.
Ahora es una niña de 11 años, sana, con buen rendimiento escolar, sin escoliosis; únicamente presenta limitaciones con el ejercicio físico intenso, que condiciona fatigabilidad.
A raíz de lo expuesto concluimos que la paciente presenta un defecto de la transmisión neuromuscular con defecto en la utilización y resíntesis de acetilcolina descrito por Lambert y Engel. Curiosamente la niña presenta múltiples manchas café con leche y lesiones hiperintensas en la resonancia magnética, orientadoras del diagnóstico de neurofibromatosis tipo I (NFI). Tanto el gen de la NFI como el del receptor de la acetilcolina se encuentran localizados en el cromosoma 17, aunque en distintos brazos, lo que hizo pensar en la posibilidad de una interesante asociación que no hemos sido capaces de demostrar puesto que probablemente sólo son sucesos casuales.

Caso 3
Niña vista por primera vez en nuestra consulta a la edad de 3 años. Es la primera hija de padres no consanguíneos y desde el nacimiento presentaba síntomas de debilidad parpebral y de musculatura extraocular que cursa con fatigabilidad. Su desarrollo psicomotor es normal, sin debilidad en otros territorios. Existían antecedentes por parte materna de síntomas similares (una hermana del abuelo materno y una hermano del bisabuelo materno).
El test del edofronio fue claramente positivo, incluso provocador de un espasmo del párpado superior.
No pudo demostrarse a esa edad alteraciones en la estimulación repetitiva. A los 10 años y ya con plena colaboración de la paciente, un estudio de fibra única confirmó el problema al apreciarse alargamiento del jitter y frecuentes bloqueos.
A lo largo de la evolución no ha empeorado, y el el proceso puede considerarse como estático.

Caso 4
Recién nacido a término de 3,200 Kg. de peso, única hija de padres no consanguíneos. Ya al nacimiento presentaba fenotipo peculiar con asimetría facial, amimia, boca pequeña y desviación ulnar de los dedos de ambas manos reducibles, sin contracturas. El llanto era débil y monótono. En las primera horas de vida ingresó en cuidados intensivos por cianosis y polipnea, que se resolvieron espontáneamente sin requerir apoyo ventilatorio. A la edad de 13 meses consultan por tortícolis intermitente, evidenciándose en la anamnesis detallada un retraso en la adquisición de hitos motores. La niña no había conseguido la sedestación estable hasta los 8 meses, no gateaba ni era capaz de mantenerse en pie sin ayuda. No comía sólidos porque se atragantaba. Además de tortícolis, se observó asimetría facial con amimia, desviación cubital de los dedos más evidente en la extremidad superior izquierda, ptosis fatigable y debilidad de cintura inferior. Ante la sospecha de una afectación neuromuscular con participación de la placa motora se solicitaron los estudios pertinentes.
Pocos días después, y en el contexto de un proceso febril, fue asistida en urgencias por paro respiratorio que requirió intubación orotraqueal y respiración asistida durante 72 horas. La radiología de tórax mostraba condensación retrocardíaca compatible con neumonía por aspiración. La creatinfosfocinasa (CPK) fue normal. La determinación de anticuerpos antirreceptor de la acetilcolina fue negativa.
Las velocidades de conducción motoras y sensitivas en ciático popliteo externo, sural, y la estimulación repetitiva del nervio cubital con registro en eminencia hipotenar fueron normales. La exploración del nervio espinal derecho con registro en trapecio evidenciaba descenso significativo (50%) del cuarto potencial a 3 Hz, reproducible. Superada la sintomatología respiratoria, y ya en tratamiento con piridostigmina, se normalizó la transmisión neuromuscular y un segundo estudio fue negativo.
La reducción progresiva de la medicación no produjo empeoramiento clínico, por lo que se pudo retirar. Los padres están instruidos para comenzar con anticolinesterásicos al menor proceso febril y acudir a un centro hospitalario si no observan mejoría.

Discusión
Los síndromes miasténicos congénitos son procesos heterogéneos derivados de defectos presinápticos, sinápticos o postsinápticos en la placa motora, cuyo mecanismo final común es el compromiso del margen de seguridad de la transmisión neuromuscular, expresándose clínicamente como debilidad y fatiga con el ejercicio. El diagnóstico genérico se basa en síntomas presentes desde el nacimiento o la infancia precoz, patrón de distribución de la debilidad con implicación de los músculos craneales, historia familiar similar, respuesta decremental en la estimulación repetitiva y anticuerpos antirreceptor de la acetilcolina negativos. A diferencia de la miastenia neonatal, la madre no está afectada de miastenia grave. No se puede demostrar un mecanismo inmunológico y no responden a terapias inmunosupresoras. Algunos síndromes, no obstante, son esporádicos o debutan en la edad adulta, la respuesta decremental puede no estar presente en todos los músculos ni en todo momento y la debilidad puede estar ausente en los músculos craneales.
Aunque son infrecuentes, no lo son tanto como la miastenia grave clásica en la infancia. La habilidad para diagnosticarlos rápida y exactamente conlleva implicaciones terapéuticas mayores. Se conoce hace décadas que son causa potencialmente tratable de insuficiencia respiratoria en los niños (4).
La sintomatología es variable. Los defectos presinápticos tienden a cursar de modo homogéneo, remedando el patrón de la miastenia familiar infantil, mientras que los postsinápticos exhiben variabilidad fenotípica considerable, con síntomas en general leves (5).
Los resultados de la estimulación repetitiva son idénticos a los de la miastenia autoinmune excepto en la deficiencia de la enzima acetilcolinesterasa y en el síndrome de los canales lentos, en los que ya al estímulo único se obtiene un potencial bifásico. Este hallazgo, cualquiera que haya sido el motivo de derivación de un niño a neurofisiología, debe hacer sospechar un defecto de placa y obliga a completar la exploración con estimulación repetitiva. Los hallazgos deben ser congruentes y reproducibles, descartándose alteraciones que muchas veces son reflejo de problemas en la técnica utilizada (6). Un estudio de fibra única, en ocasiones, detecta el fallo de la transmisión allí donde la estimulación repetitiva ha resultado negativa (7).
Se describen decrementos en recién nacidos normales tanto más evidentes cuanto mayor es la prematuridad (8). Una exploración neurofisiológica llevada a cabo por manos expertas aporta datos de inestimable valor en el diagnóstico y manejo de estos niños (9).
Dentro de este grupo heterogéneo de síndromes pueden distinguirse los que se exponen a continuación.

Síndromes miasténicos congénitos presinápticos
Se han identificado cuatro: SMC con apnea episódica, SMC con escasez de vesículas sinápticas y liberación reducida de cuantos de acetilcolina, SMC similar al Lambert-Eaton y SMC con liberación reducida de cuantos de acetilcolina sin mecanismo definido.

SMC con apnea episódica. Miastenia familiar infantil
Las características clínicas fueron reconocidas hace más de 4 décadas (10,11), y no fue diferenciada de la miastenia grave hasta 1979 (12). Se debe a resíntesis y empaquetamiento defectuosos de la acetilcolina en el axón terminal. Los estudios ultraestructurales muestran vesículas excesivamente pequeñas que pueden tener metabolismo deficiente. El número de moléculas de acetilcolina que contiene una vesícula se reduce progresivamente con la liberación del neurotransmisor, comprometiendo el margen de seguridad de la placa motora. Recientemente se han descrito mutaciones en el gen de la acetilcolintransferasa que, impidiendo su normal funcionamiento, originarían resíntesis defectuosa de acetilcolina (13).
Con transmisión autosómica recesiva, se inicia ya en la época neonatal, en la que pueden apreciarse signos de hipomotilidad fetal, a veces sutiles. Son niños hipotónicos, con problemas respiratorios y de alimentación por debilidad de la musculatura bulbar. Es frecuente la amimia facial y la boca en carpa, simulando una distrofia miotónica, con la que debe establecerse el diagnóstico diferencial. La motilidad ocular es normal. Los episodios de caída de la cabeza por debilidad de los extensores del cuello pueden confundirse con crisis atónicas. Las infecciones, vómitos, fiebre o fases de excitación excesiva desencadenan situaciones de insuficiencia respiratoria (verdaderas crisis miasténicas) que comprometen la vida del pequeño. Entre estos episodios, los pacientes pueden no tener síntomas miasténicos. Otros pueden experimentar insuficiencia respiratoria de semanas o meses de duración tras un ataque apneico agudo. Es el único de estos síndromes donde puede hallarse el antecedente familiar de muerte súbita del lactante (14). Es frecuente la variabilidad fenotípica incluso dentro de la misma familia. Los síntomas mejoran con la edad; no hay riesgo significativo de compromiso respiratorio por encima de los 2 años.
Después de los 10 años, algunos pacientes únicamente presentan fatigabilidad fácil con el ejercicio. En otros persiste debilidad generalizada leve a moderada, incluso en reposo, similar a la miastenia grave autoinmune. No hay atrofia muscular y los reflejos osteotendinosos suelen estar presentes. Se ha descrito algún caso que ha desarrollado miastenia grave autoinmune típica en la edad adulta (15). El test del edofronio suele ser positivo durante las crisis.
La estimulación repetitiva a bajas frecuencias (2-3 Hz) es demostrativa de respuesta decremental en los músculos débiles sólo durante las crisis, pudiendo ser típicamente normal fuera de los episodios de insuficiencia respiratoria, lo que dificulta a menudo la caracterización correcta del problema. Sólo se encuentran anomalías en los estudios de fibra única en los músculos débiles.
El tratamiento de soporte ventilatorio y los anticolinesterásicos administrados puntualmente permiten superar las crisis miasténicas. Hay que valorar la necesidad de medicación en los períodos intercríticos, puesto que no siempre se precisa. Los padres deben ser instruidos para anticiparse a las exacerbaciones, en particular las enfermedades febriles, y estar preparados para inyectar neostigmina intramuscular o incluso ser capaces de manejar sistemas portátiles de ventilación. Los pacientes que han presentado previamente insuficiencia respiratoria deben ser hospitalizados al menor evento febril.
Dos de nuestras niñas pertenecen a este grupo, el segundo y el último caso. Ambas tienen datos de hipomotilidad intraútero, incluso con contracturas (16-18). Las crisis miasténicas con compromiso respiratorio son lo más llamativo, puesto que son tratables y tienden a mejorar con la edad. El comienzo de la apnea puede ser rápido y originar un daño hipóxico cerebral con funestas consecuencias o la muerte del lactante (14). Pocos minutos de demora en el caso 4 en su llegada a urgencias hubiesen sido fatales. La normalidad de la estimulación repetitiva fuera de las crisis y la falta de respuesta a anticolinesterasicos lleva a cometer el error de descartar un problema de la transmisión neuromuscular aunque previamente se haya pensado en ello.

SMC con escasez de vesículas y liberación reducida de cuantos
Sólo se ha publicado un caso de paciente cuyos síntomas mejoraron con piridostigmina. La reducción en la densidad de vesículas sinápticas puede obedecer a un defecto en la formación de los precursores en las células del asta anterior, un problema en el transporte axonal, o un reciclado defectuoso de las vesículas en el axón terminal.

SMC simulando un síndrome de Eaton-Lambert
La base molecular podría residir en una anormalidad en los canales de calcio dependientes del voltaje presinápticos o en un componente del complejo de liberación de las vesículas sinápticas. Los potenciales motores son de baja amplitud, con facilitación de hasta 500% en la estimulación a altas frecuencias. Mostraba este patrón una niña de 6 meses con debilidad severa bulbar y de extremidades, hipotonía y arreflexia, dependiente de respirador desde el nacimiento (1). La guanidina y la 3,4 diaminopiridina pueden mejorar la transmisión neuromuscular.

SMC asociados con liberación reducida de cuantos
Tres pacientes presentaron síntomas miasténicos con respeto de la musculatura ocular y sin antecedentes familiares. Los estudios con microelectrodos in vitro revelaron marcada reducción del número de cuantos liberados por la estimulación a 1 Hz con ultraestructura normal de la membrana sináptica. Uno de los pacientes respondió bien a la terapia combinada con piridostigmina y 3-4 diaminopiridina (26).

Síndromes miasténicos congénitos sinápticos
Deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa terminal (19)
Presentan debilidad generalizada con afectación de músculos faciales, cervicales, axiales y de las extremidades. Con inicio neonatal, son niños con dificultad respiratoria, llanto débil y ronco, y succión pobre. Existe retraso del desarrollo motor. La intensa participación de la musculatura axial origina escoliosis grave. Algunos pacientes presentan respuestas pupilares anormalmente lentas. La debilidad se estabiliza hasta que el paciente alcanza los 10 años, a partir de los cuales aumenta progresivamente, o el aumento de masa y peso la hacen más evidentes. Se hereda de modo autosómico recesivo. La ausencia de hidrólisis de la acetilcolina en la hendidura con exposición prolongada del receptor a ella altera su estructura hasta que los receptores llegan a desaparecer. Se origina entonces una verdadera miopatía de placa terminal, con síntomas irreversibles. Se ha identificado el defecto genético, que reside en el gen que codifica la subunidad colágena de la enzima (27).
El test del edofronio es negativo, lo que predice respuesta nula a anticolinesterásicos, ya que no tienen substrato sobre el que actuar.
Característicamente aparece un potencial bifásico en respuesta a un único estímulo, con segundo componente de menor amplitud. Con estímulo repetitivo a frecuencias de 2 Hz, la respuesta es decremental. El segundo componente cae más rápido, y llega a desaparecer.
Este era el problema de la primera paciente. La sintomatología y la electromiografía iniciales hacían pensar en una forma con defecto en la resíntesis y movilización de la acetilcolina, puesto que presentaba respuesta decremental con facilitación moderada, ocasionalmente descrita en este síndrome (20). No obstante, no se ha podido constatar a lo largo de 10 años de evolución compromiso respiratorio con infecciones. La segunda evaluación neurofisiológica delimitó de modo concluyente el problema, con un potencial bifásico que sólo aparece cuando falla la enzima o hay un defecto de canal lento. El comienzo neonatal, la debilidad generalizada y no parcelar, así como la ausencia de atrofia muscular hacen poco probable la segunda opción. Cuando hay antecedentes familiares, el patrón de herencia es vertical en el síndrome de los canales lentos, aportando un dato más al diagnóstico diferencial. Otras entidades que lo remedan son el síndrome de Moebius, las neuropatías periféricas, la parálisis radial, las enfermedades de neurona motora, la distrofia de cinturas y la distrofia miotónica.

Síndromes miasténicos congénitos postsinápticos
Son multitud, comprometiendo el margen de seguridad de la placa bien por disminución en el número de receptores o bien porque, aun en cantidad normal, su cinética está alterada.
Una excelente revisión ha sido realizada recientemente por Engel y col. (21). Se han encontrado mutaciones en las 5 subunidades del receptor.

Síndrome de los canales lentos
Descrito por Engel en 1982 (22). El fenotipo es variable. Algunos causan enfermedad severa al final de la primera década, otros sólo se expresan en la edad adulta con lenta progresión y escasa discapacidad, incluso en la sexta y séptima década. La mayoría de los pacientes muestran participación selectiva de los músculos cervicales y extensores de muñeca y dedos. Excepto en los más seriamente afectados, los músculos extraoculares están indemnes. Durante la evolución es frecuente el compromiso respiratorio y las deformidades espinales.
En la electromiografía se encuentra doble potencial al estímulo simple. El segundo potencial es de menor amplitud y decrece más rápido que el primero.
La activación y apertura prolongada del receptor origina un acúmulo excesivo de calcio en la hendidura sináptica que origina miopatía de placa motora más severa incluso que en ausencia de la enzima acetilcolinesterasa, con destrucción de la hendidura sináptica. Se han identificado hasta la fecha quince mutaciones en diferentas subunidades del receptor, todas dominantes y originadoras de ganancia de función. La mayoría se sitúan en el dominio transmenbrana 2 (TMD2), que forma parte del canal iónico, cuya estructura es imprescindible para estabilizar el canal en estado de reposo (1).
La quinidina y la fluoxetina, bloqueadoras del canal del receptor, pueden ser útiles como tratamiento.

Síndrome de los canales rápidos
Se ha encontrado un total de 8 mutaciones en las subunidades α, δ y ε, que modifican el funcionamiento del canal, bien por disminución de su afinidad por la acetilcolina, bien por desestabilización de su cinética.
Los síntomas son superponibles a los de la miastenia grave autoinmune excepto en la mutación εE59K, con reducción de la afinidad de la acetilcolina, que origina un síndrome de hipomotilidad fetal intraútero con múltiples contracturas.
Se puede intentar como terapia una combinación con 3-4 diaminopiridina e inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Deficiencia del receptor de la acetilcolina
Descrito por Engel en 1990 (23), las biopsias musculares son demostrativas de la disminución del número de receptores, en relación con mutaciones concentradas en la subunidad épsilon.
El análisis fenotípico de estos pacientes ha demostrado un patrón uniforme con comienzo de los síntomas en la infancia temprana, usualmente en el primer mes de vida. La debilidad es leve y difusa, con afectación parpebral, de los músculos extraoculares, faciales, bulbares y de las extremidades. El examen del lactante muestra ptosis fluctuante, amimia facial, llanto ronco y dificultades en la alimentación por atragantamiento. La oftalmoparesia es constante, oscilando desde formas muy leves hasta la oftalmoplejía franca. No suele haber accidentes respiratorios ni antecedentes de éstos en la familia, lo que permite su diferenciación de la miastenia familiar infantil, con la que el resto de la semiología prácticamente se superpone.
Sigue un curso benigno, con poca o nula progresión. La mayoría consigue la deambulación.
El ejercicio induce debilidad generalizada en los músculos de las extremidades de predominio proximal. La respuesta a los anticolinesterásicos es positiva a diferencia del síndrome de los canales lentos. No obstante, puede ser parcial o requerir altas dosis de piridostigmina para mejorar. En estos casos merece la pena probar con 3,4 diaminopiridina, que también puede ayudar.
Muestran respuesta decremental en la estimulación a bajas frecuencias (2-3 Hz) Probablemente nuestro caso número 3 presenta un problema de este tipo. Aunque no puede descartarse un patrón de herencia autosómico dominante con baja penetrancia, la alta tasa de consaguineidad de la zona de procedencia no hace incompatible la herencia autosómica recesiva. La sintomatología de curso benigno, sin apneas intercurrentes, y fundamentalmente la oftalmoparesia se describen como características en estos pacientes.
La respuesta a anticolinesterásicos y la falta de un potencial bifásico hace poco probable un defecto de tipo canal lento.
Se ha descrito una mutación que afecta al dominio 4 transmembrana (M4) de la subunidad ε del receptor (ε1267delG) (24). Es endémica en familias de etnia gitana del sureste europeo, postulando sus autores que su detección hace innecesarias otras exploraciones agresivas, como la biopsia muscular de intercostales. Anteriormente se había hallado acúmulo de síndromes miasténicos congénitos en familias judías de origen iraní e iraquí, con posible defecto en el receptor y la curiosidad de que asocian malformaciones faciales (25).

Mutaciones en el gen RAPSN (acetylcholine receptor associated protein of the synapse) pueden causar un SMC postsináptico en familias centroeuropeas, de severidad variable. El fenotipo es similar al de los pacientes con deficiencia primaria del receptor por mutaciones en la subunidad épsilon, con la peculiaridad de que pueden presentar episodios de debilidad con compromiso respiratorio desencadenados por fiebre al igual que la miastenia familiar infantil. Responden a anticolinesterásicos (28).

Conclusiones
Los síndromes miasténicos congénitos constituyen una enfermedad infrecuente de la infancia. Cursan con hipotonía, debilidad y fatigabilidad. La precisión diagnóstica requiere técnicas sofisticadas y agresivas, no disponibles en la mayoría de los hospitales. La estimulación repetitiva y el fenotipo clínico dan soporte y orientan el diagnóstico correcto.
Su reconocimiento es importante por:

  1. Ser causa potencialmente tratable de insuficiencia respiratoria en la infancia. De especial interés, en la miastenia familiar infantil. La electromiografía normal fuera de las exacerbaciones no excluye el diagnóstico
  2. Evita la iatrogenia derivada de tratamientos crónicos anticolinesterásicos. En unos pacientes no son efectivos; otros sólo los requieren en las agudizaciones
  3. La vigilancia periódica permite la detección y tratamiento temprano de problemas añadidos como la escoliosis
  4. El consejo genético apropiado puede evitar la aparición de la enfermedad en descendientes sucesivos.




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NIVELES DE PLOMO EN SANGRE EN LOS NIÑOS QUE VIVEN EN HOGARES SUSTITUTOS

 

 

Esther K. Chung, MD, MPH

Autor:
Dra. Esther K. Chung

Columnista Experto de SIIC
Profesora Adjunta de Pediatría, Departamento de Pediatría, the Alfred I duPont Hospital for Children and Thomas Jefferson Medical College, Filadelfia

Institucion: 
The Alfred I duPont Hospital for Children and Thomas Jefferson Medical College, Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.



Introducción
El envenenamiento por plomo, que afecta a niños pequeños en todo el mundo, es un problema de salud ambiental asociado con efectos adversos sobre la salud, entre los que se cuentan dificultades en el aprendizaje, desarrollo neuroconductual deteriorado, estatura disminuida y anomalías auditivas.1-7 Los niños pertenecientes a minorías étnicas y a familias de bajos recursos, aquellos que residen casas antiguas y los que viven en áreas urbanas son los que presentan riesgo elevado para envenenamiento por plomo.8-11 Los niños que se incorporan al sistema de hogares sustitutos tienen muchos factores de riesgo asociados al envenenamiento por plomo, por ejemplo historia de abuso y negligencia, retraso en el desarrollo, problemas del comportamiento, falta de progresos y vida en la pobreza.12-16 Los que entran o están en hogares de guarda son particularmente difíciles de seguir y de estudiar porque sus situaciones de residencia y de salud cambian a menudo. Llevamos a cabo un estudio que integra bases de datos administrativas para determinar la prevalencia de los niveles elevados de plomo en sangre (NEPS) entre niños antes y después del ingreso en hogares sustitutos, y para comparar la prevalencia de NEPS entre niños en hogares de guarda respecto de sus hermanos y de la población en general.17

Descripción
Condujimos un estudio retrospectivo de cohorte en el condado de Filadelfia, Pensilvania, integrando datos a partir de tres fuentes: la base de datos del sistema de seguimiento de la familia y el niño (FACTS), la base de datos del programa de prevención de envenenamiento infantil por plomo (CLPPP) y el registro de partidas de nacimiento. La base de datos FACTS en el departamento de servicios humanos de Filadelfia, que contiene información sociodemográfica sobre niños en cuidado fuera del hogar, nos permitió identificar a todos los niños en hogares de guarda desde el 1 de junio de 1992 hasta el 31 de mayo de 1997. Dentro de este marco de tiempo, comparamos el predominio de NEPS en 4 grupos: 1) niños en hogares sustitutos que tenían exámenes de niveles de plomo anteriores al ingreso al sistema (n = 519); 2) niños que tenían el primer examen durante la estadía en hogares sustitutos (30 días después de la inserción inicial pero antes de abandonar el hogar de guarda; n = 654); 3) hermanos de los niños en hogares sustitutos con los resultados de la prueba disponibles (n = 821), y 4) la población general de niños con los resultados de la prueba disponibles (n = 73 608). Para valorar los NEPS se utilizaron niveles de plomo ≥ 10 mcg/dL y ≥ 20 mcg/dL.
Al comparar los 4 grupos, las tendencias generales demostraron que los niños que se habían realizado el examen antes de ingresar en los hogares sustitutos tenían la mayor prevalencia de NEPS, mientras que aquellos examinados durante la estadía tuvieron la prevalencia más baja de NEPS. Para los 2 grupos restantes, los hermanos de los niños en cuidado adoptivo tenían constantemente NEPS más altos en todas las categorías de edad comparados con la población general. En el punto más alto de prevalencia (edades 19-24 meses), aproximadamente 1 de cada 2 niños examinados antes de la colocación en hogares sustitutos tenían niveles de plomo ≥ 20 mcg/dl, y aproximadamente 9 de cada 10 niños tenían niveles ≥ 10 mcg/dl.
Se realizaron análisis de regresión logística multivariados, controlando el modelo para la edad, la raza, el género, el año, la sincronización estacional y la fuente del espécimen (capilar o venoso). Los niños examinados antes de la colocación en cuidado sustituto tenían casi dos veces más posibilidades de tener NEPS ≥ 10 mcg/dL que los niños examinados durante la estadía (odds ratio ajustado [aOR] = 1.9; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 1.6-2.2), sus hermanos (aOR = 1.7; IC 95%, 1.4-2.0) y la población en general (aOR = 1.7; IC 95%, 1.5-2.0). Los resultados fueron similares para NEPS ≥ 20 mcg/dl.17 Para los niños que tenían exámenes iniciales mientras estaban en cuidado sustituto, su riesgo de NEPS era la mitad que la de aquellos chequeados antes del ingreso en el sistema (aOR = 0.5; IC 95%, 0.5-0.7), sus hermanos (aOR = 0.5; IC 95%, 0.4-0.5) y la población en general (aOR = 0.5; IC 95%, 0.5-0.8). Al igual que antes, los resultados eran similares para NEPS ≥ 20 mcg/dl.


Discusión
El envenenamiento por plomo es un problema ambiental fundamental en todo el mundo y en EE.UU. La prevalencia de envenenamiento por plomo ha declinado mucho desde la década del 70. En 1978, la pintura realizada con este metal para uso residencial fue prohibida por la Comisión de Seguridad de Productos para Consumidores. Sin embargo, muchas ciudades antiguas de EE.UU., como Filadelfia, tienen gran número de unidades habitacionales construidas antes de 1978. Los NEPS son principalmente resultado de la exposición a pintura de plomo asociada a polvo y tierra contaminados. Aproximadamente 24 millones de unidades habitacionales en los Estados Unidos tienen pinturas de plomo deterioradas y niveles elevados de polvo contaminado con plomo en el hogar. La mayor prevalencia de NEPS se encuentra en las siguientes ciudades: Nueva York (Nueva York), Chicago (Illinois), Detroit (Michigan), Los Angeles (California) y Filadelfia (Pensilvania).18 En esas ciudades, el envenenamiento por plomo es un gran problema entre las familias de bajos ingresos y las minorías étnicas.
Nosotros encontramos que los niños con exámenes previos al ingreso a hogares sustitutos tenían mayor prevalencia de NEPS que la población general, sus hermanos y los niños examinados durante la estadía. Este hallazgo es congruente con la literatura previa que muestra mayores tasas de prevalencia de envenenamiento por plomo entre niños que son víctimas de abuso y negligencia.19,20 El pico de prevalencia por edad de 19-24 meses mostró que la gran mayoría de niños (casi 9 de cada 10) examinados antes del ingreso a hogares sustitutos tenía NEPS, la mitad de ellos valores de 20 mcg/dl o más. Los hermanos de niños en cuidado sustituto fueron también identificados como un grupo de alto riesgo para envenenamiento por plomo. Luego del ingreso, los niños en hogares sustitutos tenían niveles más bajos de envenenamiento que la población general, lo cual indica que los hogares de guarda pueden ejercer efectos beneficiosos en relación con la exposición a plomo, probablemente por mejor alojamiento, nutrición y supervisión de los padres.


Progresos recientes
Se están haciendo más esfuerzos para detectar niños en riesgo elevado de envenenamiento por plomo. En 1997, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos publicó las pautas recomendando que los niños de alto riesgo, incluyendo aquellos atendidos por programas federales de cuidado médico, sean examinados entre los 1 y 2 años de vida, y a los 36 a 72 meses si no se realizó ningún examen previamente.21 Un informe reciente demostró que, aunque los niños atendidos por programas federales de salud constituyen el 75% de los niños de entre 1 y 5 años que presentan envenenamiento por plomo, menos del 20% fueron examinados.22 Hay esfuerzos nacionales y locales para aumentar el número de niños en riesgo examinados. Los centros para control y prevención de enfermedades (CDC, Centers for Diseases Control and Prevention) apoyan los programas de prevención del envenenamiento por plomo en la niñez en varias ciudades y, en 2001, desarrollaron el método de examen dirigido de alta intensidad (HITS) para prevenir la exposición al plomo y para mejorar la investigación. El método de HITS consiste en la investigación puerta a puerta, la evaluación del plomo en el hogar y el establecimiento de sociedades de la comunidad.23 Las nuevas tecnologías, tales como los dispositivos portátiles de prueba de plomo en sangre, pueden mejorar el acceso a la detección de plomo.24 El número de los niños en hogares sustitutos en EE.UU. continúa creciendo y en la actualidad alcanza a más de 560 000. La pobreza, el abuso de drogas, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la falta de vivienda contribuyen al crecimiento del problema. Se están realizando esfuerzos para instruir mejor a los asistentes sociales dedicados a la infancia, padres adoptivos y trabajadores de la salud sobre el riesgo de NEPS entre niños de hogares sustitutos. Los resultados que nosotros hemos presentado llevan a mejorar la investigación de NEPS entre niños en riesgo por abuso y negligencia y por estar en hogares sustitutos, pero hay otros niños que permanecen en el rango alto riesgo de envenenamiento por plomo. Los niños de entre 1 y 5 años asistidos en Medicaid, el programa federal de ayuda médica, tienen riesgo de NEPS 3 veces mayor que los niños que no están en ese programa, pero 81% de estos niños no han sido examinados.25 Los CDC recomiendan actualmente que todos los niños asistidos por Medicaid sean examinados para NEPS, tratados médicamente y derivados a manejo de salud ambiental y pública si presentan NEPS.24 Los niños refugiados que viven en EE.UU. tienen riesgo para NEPS dos veces mayor que otros niños. Muchos vienen de países en vías de desarrollo; en ciertas áreas, tales como Africa, Cercano Oriente, Cuba y Haití, aún se utiliza gasolina con plomo.26 Las medicinas tradicionales, la cerámica, los utensilios de cocina, y los productos contaminados (como ciertos caramelos mexicanos) son otras fuentes identificadas de exposición a plomo.27-29 La investigación demuestra que la nutrición desempeña un papel importante en la absorción del plomo; según informes recientes, la deficiencia de hierro y el alto aporte calórico inciden en los niveles de plomo en sangre.30,31 Las metas para el año 2010 del Servicio de Salud Pública de EE.UU. incluyen la eliminación de los niveles elevados de plomo en la sangre de los niños. Con este propósito se deben aumentar los esfuerzos educativos entre profesionales de la salud, trabajadores de la salud pública, asistentes sociales de la infancia y otros encargados del cuidado de niños, para reducir al mínimo la exposición al plomo.
También se deben realizar otros esfuerzos para detectar niños en riesgo elevado tales como aquellos en riesgo de ser colocados en hogares sustitutos, los que sufren de abuso y de negligencia, y los niños en cuidado sustituto y sus hermanos.


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