Palabras clave: cuestionario tridimensional de la personalidad, abuso de sustancias, buscador de novedad, evitación de daño, persistencia.

SUMMARY
Cloninger et al (1987) had hypothesized a tridimensional personality theory and a Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) is designed to test this hypothesis on three independent dimensions -novelty seeking (NS), harm avoidance (HA) and reward dependence (RD)- to evaluate the personality trait. The present study include the actual state of knowledge about this hypothesis, proposed to underlie heritable individual differences in the three personality dimensions described earlier: NS, HA and RD. The D4 exon III receptor polymorphism accounts for only a small percent of the variance for NS suggesting that additional genes influence both NS and other temperaments. The correlation between NS and HA is only described mainly in substance abusers and could be consistent with findings between acting-out behavior and depressive symptomatology. Each system being described as complex, involving multiple brain structures and neurotransmitters, as described in relation to the development of anxiety and mood states, and personality disorders. Then, a positive relationship between serotonergic activity and harm avoidance in abstinent subjects and depressed patients are the main finding of this study. Substance abusers are commonly related with high NS and low HA and low RD while low Persistence (PE) is related with their frequent rate of relapse.

Key words: tridimensional personality questionnaire, substance abuse, novelty seeking, harm avoidance, persistence.

INTRODUCCION

Cloninger y colaboradores^1,2 formularon la hipótesis de que las tres dimensiones que componen el temperamento son independientes entre sí y predominantemente heredadas, además de depender biológicamente de determinados y específicos pathways. Así, «búsqueda de novedad» (BN) se correlacionaría con la actividad dopaminérgica, «evitación de daño» (ED) con la actividad serotonérgica y «dependencia de recompensa» (DR) con la actividad noradrenérgica.³ Además, BN comprende otros cinco subrasgos: explorador, desordenado, excitable, impulsivo, dramático y extravagante. ED comprende: preocupación de anticipación, tensión por la incertidumbre, timidez con los extraños, fatigabilidad. Y DR abarca sensibilidad social (SS) y persistencia (PE).

Su resolución se produce tras completar el autocuestionario tridimensional de la personalidad (TPQ, Tridimensional Personality Questionnaire), compuesto de 100 preguntas con dos posibles respuestas (verdadero/falso).⁴ De esta forma, BN, ED y DR se asocian con la capacidad de iniciar, inhibir o mantener respectivamente una actividad, constituyendo la base a nivel temperamental del comportamiento. Así, a mayor BN mayor comportamiento explorador y ávido de conocer y experimentar situaciones nuevas, mientras que si la que crece es ED, aparecería una tendencia de incomodidad y rechazo a romper con lo cotidiano. Con la combinación alcista de BN y DR se reforzaría la base de un comportamiento activo, con una capacidad de matener la acción de forma constante (elevada PE) o reconocimiento social (SS elevada), mientras que una ED alta se correlacionaría inversamente con la tendencia natural a autofomentar la adquisición de nuevos conocimientos. La dimensión DR aparece desdoblada en la actualidad en sus dos principales componentes: persistencia y sensibilidad social.⁵ Sin embargo, ya que en la actualidad no existe un consenso suficiente capaz de soportar indiscutiblemente la hipótesis de Cloninger, dejando la puerta abierta a futuras investigaciones, vamos a tratar de ponderar aun más y con los datos más recientes a nuestro alcance los tres aspectos fundamentales que subyacen tras esta hipótesis: el origen predominantemente genético, su correlación con neurotransmisores específicos, su independencia entre sí, su constancia a lo largo de la vida, y su aplicación al conocimiento de la personalidad, concretamente al posible papel en el abuso o dependencia de sustancias.

ORIGEN GENETICO

Un estudio con múltiples muestras de parejas de gemelos demostró que las correlaciones de las dimensiones, excepto persistencia entre monocigotos, eran significativamente mayores que entre dicigotos, demostrando el origen genético de estas dimensiones.⁶ Por otro lado, el análisis de bivariado⁷ como el aplicado dentro del Estudio Colaborativo sobre Genética del Alcoholismo mostró que BN y alcoholismo comparten fuerte y significativa correlación genética (rho G = 0.83) y modesta correlación ambiental (rho E = 0.31), especialmente cuando se los considera conjuntamente, aumentando considerablemente la capacidad detectar y localizar locus asociados a rasgos cuantificables sobre el cromosoma 4.

Además, BN ha sido positiva o negativamente asociado al polimorfismo del receptor D4 de la dopamina dependiendo de diferencias metodológicas como la elección de la muestra, origen étnico (judíos y orientales), sexo (femenino), edad (jóvenes), educación (homogeneidad) o presencia de morbilidad (alcoholismo, adicción a la heroína) principalmente.⁸ Sin embargo, en el mejor de los casos el polimorfismo del D4DR supone un pequeño porcentaje de la varianza de BN sugiriendo que otros genes adicionales pudieran influir sobre este rasgo. En este sentido, Ebstein y colaboradores,⁹ estudiando 120 voluntarios normales de origen mayoritariamente judío, encontraron dos polimorfismos adicionales, una sustitución de glicina por serina en el receptor D3 de la dopamina (D3DR) y una sustitución de cisteína por serina en el receptor de la serotonina 5- HT2c, de forma que DR y PE disminuían significativamente por la presencia del polimorfismo menos común 5-HT2c ser. Si tenemos en cuenta que BN disminuye con la edad en relación con su interacción con el ambiente podemos comprender la necesidad de estudiar poblaciones juveniles y neonatos aún con la dificultad que supone caracterizar rasgos temperamentales a tan temprana edad. Así, Benjamin y colaboradores¹⁰ encontraron mayor asociación entre BN y polimorfismo en relación con la edad y también cuando los individuos compartían tres polimorfismos -DRD4, región reguladora-promotora del transportador de la serotonina (5-HTTLPR) y catecol O-metil-transferasa (COMT)- y no si diferían en uno solo de los polimorfismos. También si en COMT homocigotos, con genotipos valina/valina o metionina/metionina, la presencia adicional de un alelo corto 5- HTTLPR aumentaba la dimensión PE.¹¹.

RELACION CON NEUROTRANSMISORES ESPECIFICOS

La relación entre los rasgos temperamentales evaluados por el TPQ y la actividad neurotransmisora han merecido diversos estudios. Clásicamente la búsqueda de sensaciones se correspondía hipotéticamente con niveles bajos de dopamina,³ lo que explicaría el uso de sustancias que tienden a incrementar la actividad dopaminérgica y por lo tanto a compensar dicho déficit.

Actualmente, diversos estudios con pacientes deprimidos con trastorno obsesivo- compulsivo (DOC), o sin él, han permitido valorar una posible correlación entre estas dimensiones y la actividad serotonérgica. En un caso, los valores de ED y DR generalmente elevados en estos pacientes, podían predecir de manera significativa la respuesta a la nefazodona, sustancia antagonista del receptor 5-HT2 e inhibidor de la recaptación de serotonina (5-HT).¹² En otro estudio, los valores de ED mostraban una correlación inversa con la Bmax LSD-I¹²⁵ plaquetaria (marcador del receptor 5HT2, que disminuye por regulación negativa tras la liberación de 5-HT presináptica) poniendo de manifiesto que un incremento de la función 5HT mediaba el comportamiento evitador de estos sujetos.¹³ Sin embargo, dos estudios previos^14,15 no encontraron una asociación significativa entre la actividad serotonérgica periférica y la dimensión ED; el primero realizado con pacientes diagnosticados de DOC y con valores elevados de ED y el segundo en una muestra de mujeres diagnosticadas de bulimia (medida de la unión plaquetaria a imipramina y los valores sanguíneos de serotonina total, respectivamente).

Más recientemente, Hansenne y colaboradores (en deprimidos)¹⁶ y Gómez-Perretta y colaboradores¹⁷ (en adictos abstinentes) encontraron correlación positiva entre ED y la actividad serotonérgica central mediante la medida de prolactina en sangre tras la estimulación con flesinoxán (potente agonista 5-HT1A) y fenfluramina, respectívamente. De esta forma, se planteaba que el aumento global de la actividad 5-HT o la hiperactividad específica del receptor 5-HT1A pudieran mediar un temperamento ED.

Sin embargo, ni Evans y colaboradores¹⁸ ni en nuestro laboratorio (datos no publicados) encontramos esta asociación entre ED y el incremento de prolactina posfenfluramina en volunatrios sanos.

Por otro lado, estudios recientes han relacionado la alteración de la función serotonérgica con la adicción y con otros trastornos psiquiátricos comórbidos aunque sin revelar claramente su relación con el status temperamental^19,20 Finalmente, aunque aún requiere posteriores confirmaciones, Garvey y colaboradores²¹ describieron una relación indirecta entre el rasgo DR y niveles de 3-metoxi-4-hidroxi-fenil-glicol (MHPG) en orina (r = -0.41; p = 0.03) demostrando su hipotética relación entre la actividad noradrenérgica.

INDEPENDENCIA DE LAS DIMENSIONES ENTRE SI

Un análisis factorial realizado en nuestro laboratorio²² mostró que las dimensiones eran independientes entre sí en los controles, tal como postulaba Cloninger y colaboradores,⁵ mientras que en los abstinentes «búsqueda de novedad» se correlacionaba positivamente con «evitación de daño» (0.44; p < 0.05) y negativamente con «persistencia» (-0.55; p < 0.05) (tabla 1).

La correlación directa encontrada entre BN y ED en el grupo de abstinentes es concuerda con los hallazgos entre comportamiento «acting out» y la sintomatología depresiva descriptos en muestras de niños y adolescentes en régimen de comunidad.^23,24 Otra posible explicación provendría de que BN y ED comparten, en adolescentes con abuso de drogas, una correlación directa con impulsividad y pobre autocontrol.²⁵ Finalmente, Wills y colaboradores²⁵ indicaron que si BN es alto, una ED alta disminuiría la búsqueda de la sustancia y viceversa, pero si BN es baja una ED alta aumentaría el riesgo de abuso.

RELACION CON VARIABLES DEMOGRAFICAS Y LOS ESTADOS DE ANIMO

Según Cloninger y colaboradores²⁶ las dimensiones temperamentales permanecerían prácticamente constantes a lo largo de la vida, y muestran pequeñas variaciones debidas a la raza o el sexo y edad (BN disminuye con la edad, hasta 1 punto por década). Esta relación indirecta entre y edad y búsqueda de experiencias nuevas es un hecho postulado de la teoría biosocial de la personalidad, de manera que el interés por los estímulos decrece con el incremento de la familiaridad y la maduración. Diferencias por sexo, tienden a ser mayores que por variaciones étnicas, ya que los hombres tienden a ser más BN, menos ED y menos DR que las mujeres.

También se describe que ED depende del estado de ánimo,^27-30 de manera que niveles altos de ED se correlacionan con una mala adaptación al estrés y tendencia a la depresión.

APLICACION AL CONOCIMIENTO DE LA PERSONALIDAD Y EN CONCRETO A SU POSIBLE PAPEL EN EL ABUSO O DEPENDENCIA A SUSTANCIAS

Si tenemos en cuenta el papel destacado que la genética juega en el temperamento deduciríamos que su valoración temprana podría predecir incluso futuros riesgos graves de comportamiento. De hecho, estudios longitudinales han confirmado la validez de aquellos que anticipaban, años antes, el riesgo de abuso en la adolescencia tardía o en el comienzo de la edad adulta.³¹ Valores que se desvían extremadamente condicionarían a nivel temperamental la manifestación de un comportamiento anómalo. Así, mientras que valores medios-altos de BN son la base de un individuo emprendedor, su exageración promovería situaciones de riesgo per se, de forma irreflexiva e impulsiva, constituyendo el sustrato común de múltiples procesos mórbidos. En concreto, se describe menos autocontrol, desorden e impulsividad junto con un mayor número de eventos traumáticos y bajo rendimiento académico.²⁵ También se asocia con abuso de sustancias,^32-36 generalmente de comienzo precoz y peor pronóstico,^37,38 debido fundamentalmente a la presencia de personalidad antisocial,^39,40 severa asociación «delictiva»²⁵ y conducta criminal.³⁷ Wills y colaboradores²³ han encontrado que el uso de sustancias ilegales se daba predominantemente en adolescentes con valores altos de BN y bajos de ED y DR. En concreto, estos valores predicirían un alcoholismo antisocial o tipo I de Cloninger de comienzo temprano, ligado a la herencia y de incidencia en varones, mientras que el caso opuesto o tipo II (bajo BN y altos ED y DR) sería un alcoholismo de comienzo tardío, relacionado con el ambiente y secundario al distrés por trastornos de ansiedad y humor, que afectaría típicamente a las mujeres.³ Sin embargo, varios autores^41,42 han sugerido que el tipo 2 podría representar un diagnóstico separado, de personalidad antisocial, y no de propiamente alcoholismo.

Por otro lado, Pomerleau y colaboradores⁴³ han descripto que la probabilidad de llegar a ser fumador dependía de las escalas de BN y DR, mientras que el grado de dependencia o adicción, una vez establecido el hábito, se asociaba a ED.

En conclusión, el análisis temperamental muestra que el aumento extremo de la búsqueda de novedad y la menor persistencia parecen caracterizar principalmente a nuestra población de abstinentes a las drogas. Asimismo, el aumento extremo de la dimensión BN parece correlacionarse con un comportamiento propenso a desarrollar actividades que entrañan excitación y peligro, siguiendo el impulso del momento y sin observar reglas ni regulaciones. Por otro lado, una baja persistencia se asocia con una menor capacidad de consecución y perseverancia, además de relacionarse probablemente con la frecuente tasa de recaídas observada generalmente en estos sujetos.⁴⁴ Recientemente, en nuestro laboratorio (datos no publicados) (tabla 2), hemos observado que los AAD y buscadores de riesgo (paracaidistas) comparten elevada búsqueda de novedad, pero que el segundo grupo manifiesta significativa mayor persistencia capaz de compensar hipotéticamente el riesgo con adecuado entrenamiento.

También, el análisis de correlación entre los rasgos de personalidad (Personality Diagnostic Questionnaire⁴⁵) y las dimensiones del TPQ (datos no publicados) (tabla 3) demostró que BN se correlacionaba especialmente con el grupo B (antisocial, border line, histriónico, narcisista) (0.7; p < 0.001) y menos con el A (paranoide, esquizoide, esquizotipo) (0.31; p < 0.05) y el C (evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo) (0.38; p < 0.01). A su vez, ED se correlacionó con A (0.49; p < 0.001) y C (0.46; p < 0.001) y menos con B (0.39; p < 0.01); y DR, de forma inversa con A (-0.44; p < 0.001) y B (-0.25).

De esta forma, se corroboraba la hipótesis de que cuanto mayor fuera BN mayor probablilidad de sufrir un trastorno de personalidad, especialmente del tipo antisocial, mientras que un ED ascendente aumentaría la probablilidad de sufrir un trastorno de evitación. Finalmente, el aumento de la subescala sensibilidad social supondría la ausencia de síntomas del tipo esquizotípico/esquizoide/paranoide.

De esta forma, el conocimiento de unos rasgos intrínsecos que constituyen el denominador común de múltiples procesos podría constituir la base para comprender cuestiones tan debatidas en la actualidad como la comorbilidad.

Los hallazgos sostienen un modelo primordial de modulación frente al dolor, con posibles distractores positivos que reducen el dolor y distractores negativos que lo incrementan. Aún así, la información sugiere la participación de la atención, si se tiene en cuenta que el distractor no se relaciona con el estímulo doloroso y/o induce altos niveles de estímulo emocional. Se propone que los efectos inhibitorios del dolor que tienen los distractores afectivos podrían resultar de la contribución complementaria de mecanismos psicológicos.

Palabras clave: atención, distracción, cuadros afectivos, prueba de frío presor, tolerancia al dolor, emoción.

ABSTRACT

PSychological mechanisms that may be involved in the pain-inhibiting effects of affective distractors are discussed. Two experiments are summarized that were conducted in our laboratory to determine whether attention per se, or other cognitive processes, including priming and appraisal, mediate the effects of affective distrators upon cold-pressor pain. Parallel studies that examined the role of attention, priming, or emotional arousal in pain tolerance are discussed. The findings support a priming model of pain-modulation, with positive distractors reducing pain, and negative distractors enhancing pain. Even so, the data suggest that attention as a factor might be implicated, given that the distracter is not related to the pain stimulus, and/or evokes high levels of emotional arousal. It is proposed that the pain-inhibiting effects of affective distractors may result from the complementary contribution of psychological mechanisms.

Keywords: attention, distraction, affective pictures, cold-pressor test, pain tolerance, emotion.

CUADROS AFECTIVOS, ATENCION Y TOLERANCIA AL DOLOR

Es bien conocido que la atención que distrae del dolor podría disminuir la experiencia subjetiva del dolor. A pesar de que existe una amplia evidencia que sostiene la eficacia de la distracción para reducir el dolor,^1-7 los mecanismos a través de los cuales la distracción altera la experiencia subjetiva del dolor todavía se encuentran en discusión. McCaul y colaboradores⁸ cuestionaron la afirmación de que la atención desempeñe un papel determinante en los efectos de la distracción sobre la percepción del dolor. En una serie de experimentos no encontraron efectos en las tareas de distracción cognitiva sobre el dolor frío presor. Dado que las tareas que parecen eficaces usualmente involucran componentes emocionales positivos (como el humor o pensamientos positivos), McCaul y colaboradores especularon con que los efectos reductores del dolor ejercidos por la distracción se encuentran posiblemente mediados por aquellos componentes emocionales más que por la atención per se.

En referencia a la investigación sobre el papel modulatorio de las emociones sobre la atención y el área cognitiva, las emociones positivas pueden ser vistas como reductoras del dolor a través de los procesos de preparación, evaluación o atención. La hipótesis de preparación motivacional, propuesta por Lang y colaboradores,^9,10 sostiene que las emociones son conducidas por dos sistemas primarios: el sistema del apetito y el de la aversión. Se considera que los dos sistemas operan como procesos que se oponen. Eso significa que si las asociaciones, representaciones y programas de acción relacionadas con el sistema activador se encuentran en preparación, entonces los procesos mentales vinculados con el sistema que no está comprometido se inhiben. La hipótesis de preparación podría predecir que las emociones positivas reducen el dolor debido a que la activación del sistema del apetito prepara procesos mentales ligados con el sistema involucrado e inhibe respuestas al estímulo nocivo.

La información de valencia no sólo afectaría respuestas reflejas, sino también procesos cognitivos, incluyendo los de evaluación. Isen¹¹ propuso que los estados afectivos pueden servir como una clave de recuperación del material afectivo en la memoria, la cual, a su vez, puede afectar la percepción, la evaluación, las expectativas y el gusto. En concordancia con esta línea de investigación parece posible sugerir que los pensamientos positivos reducen el dolor debido a que podrían (a) modificar el significado del estímulo, de tal modo que el estímulo nocivo sea valorado como menos negativo o (b) mejore los sentimientos de competencia individual. De manera alternativa, se podría argumentar que la atención per se constituye un factor crucial en la eficacia observada de tareas de distracción emocional. La investigación^12,13 sugiere que los estímulos emocionales relevantes de manera automática reclutan la atención focal y la capturan de manera más poderosa que los estímulos neutros. Si se asume que los estímulos emocionales poseen propiedades que permiten capturar la atención, los distractores emocionales podrían ser más eficaces en reducir el dolor que los distractores no emocionales porque colocan una demanda más fuerte sobre la atención.

Dos estudios¹⁴ fueron realizados en nuestro laboratorio para determinar si la atención media los efectos de los distractores afectivos sobre el dolor frío presor o si los procesos de preparación y evaluación dan cuenta mejor de estos efectos.

Experimento I
Sesenta y cinco individuos de sexo masculino fueron expuestos a pinturas placenteras, displacenteras o neutrales, seleccionadas del IAPS (International Affective Pictures System, Sistema Internacional de Pinturas Afectivas), desarrollado por Lang y colaboradores.^15,16 El IAPS es una colección de fotografías a color con puntajes normativos en las dimensiones de valencia, estimulación y dominancia. Se seleccionaron escenas con valores similares de estimulación de acuerdo con normas (acordes con el sexo masculino) sumamente placenteras (deportivas y eróticas) y altamente displacenteras (accidentes y cuerpos mutilados). El grupo neutral incluyó cuadros con objetos domésticos.

La prueba presora al frío se administró durante la exposición a las escenas. Se llenó con agua (mantenida a un promedio de 2 ºC) un cuenco con un sistema incorporado de refrigeración y un termostato. Los participantes fueron instruidos para mantener su mano en el agua fría el mayor tiempo posible, pero se les permitió retirarla cuando les empezaba a doler.

La tolerancia al dolor se definió como el período de tiempo transcurrido entre la inmersión y el momento en que se retira la mano del agua, con un tiempo máximo de tolerancia de 230 segundos. Mediante una escala visual analógica (VAS, Visual Analogue Scale) se midió el grado de dolor experimentado por los participantes en el momento de sacar su mano del agua fría. Para certificar si la inducción de afecto fue eficaz, se les pidió a los participantes que indicaran en una escala de 9 puntos en qué medida cada cuadro provocaba en ellos un sentimiento positivo o negativo. Los puntajes de valencia fueron colocados durante la presentación de los cuadros.

Nosotros anticipamos que si los distractores afectivos reducen el dolor porque alejan la atención del estímulo doloroso, la tolerancia al dolor mejoraría tanto en las situaciones positivas como negativas, con respecto a la situación neutral. Por el contrario, si los procesos de preparación o evaluación desempeñan un papel determinante, la tolerancia al dolor podría mejorar en la situación positiva, y verse reducida en la situación negativa, con respecto a la situación neutral.

Los puntajes de valencia revelaron que las tareas de distracción indujeron de manera exitosa estados de sentimientos positivos, negativos y neutrales. De manera coherente con las predicciones basadas en las hipótesis de preparación y evaluación, la información arrojó una tendencia lineal significativa para los puntajes de tolerancia al dolor, con los puntajes más elevados en la situación positiva y los más bajos en la situación negativa. Como los participantes informaron niveles similares de dolor en el momento que sacaron la mano del agua fría, la información sugiere que el contenido del cuadro influyó sobre el tiempo que llevó alcanzar un cierto grado de dolor.

Experimento II
Las pinturas displacenteras utilizadas para crear un distractor negativo en el primer estudio incluyeron cuadros con referencia al dolor, como cuerpos o rostros mutilados y víctimas de un incendio. Dado que cuadros como éstos pueden servir como disparadores para el dolor, se realizó un segundo estudio para examinar de manera más cercana el papel de los indicadores de dolor en la tolerancia al dolor. Las pinturas displacenteras que fueron utilizadas en el primer estudio fueron divididas en dos diferentes grupos: un grupo de pinturas asociadas con escenas de dolor y otro grupo no asociado con el dolor.

Un total de 39 participantes del sexo masculimo fueron expuestos a cualquiera de uno de los dos grupos de pinturas, mientras se les administraba la prueba presora al frío. El procedimiento, el aparato y las mediciones de respuesta en ambas condiciones fueron similares a las utilizadas en el primer estudio. Los puntajes de dolor mostraron que los participantes en ambas condiciones toleraron el agua fría hasta que sintieron el mismo grado de dolor. Sin embargo, los participantes que miraron pinturas sin indicadores de dolor toleraron el agua fría por un período mayor de tiempo que los participantes que miraron pinturas que contenían material relacionado con el dolor. Dado que los grupos de cuadros indujeron iguales niveles de afecto negativo en ambas condiciones, estos hallazgos significan que el contenido de las pinturas con imágenes vinculadas al dolor realizan una contribución única en relación a la tolerancia al dolor. Estos hallazgos se corresponden con observaciones previas de que el sólo hecho de utilizar palabras relacionadas con el dolor podría ser facilitador del dolor.^17,18

Otros asuntos
La confusión debida a la capacidad que tienen algunas pinturas de incrementar el dolor hace surgir el interrogante de si las pinturas displacenteras sin referencia al dolor podrían haber sido más eficaces en distraer la atención del dolor. Agregado a ello, también nos llamó la atención el posible papel de la estimulación en la eficacia de los distractores afectivos. En un estudio piloto, realizado en nuestro laboratorio, se utilizaron pinturas menos estimulantes desde el punto de vista afectivo, y no llevaron a diferencias significativas en la tolerancia al dolor. Se encontró una tendencia marginal significativamente lineal (como que la tolerancia al dolor se incrementa con el grado de placer que provoca la pintura) cuando el análisis se limitó a los participantes que parecían más fuertemente afectados por las pinturas, sugiriendo que el valor de la estimulación requiere un umbral mínimo para producir diferencias en la tolerancia al dolor. Recientemente, se han publicado estudios que examinaron estos asuntos de manera más cercana. Discutiremos la información considerando los mecanismos que podrían estar involucrados en los efectos moduladores del dolor de los distractores afectivos.

FOCALIZAR LA ATENCION EN EL DOLOR

Estudios previos sobre ansiedad y dolor^19,20 han demostrado que los distractores negativos podrían reducir el dolor cuando la atención se dirige hacia un estímulo afectivo externo no relacionado con el estímulo doloroso. Estos estudios mostraron que un estímulo que provoca ansiedad puede tanto aumentar como disminuir la reactividad al dolor, según su asociación con el estímulo doloroso (por ejemplo, la ansiedad que tiene que ver con el dolor, lo incrementa; y la ansiedad que no tiene que ver con el dolor, lo disminuye). Recientemente, Alden y colaboradores²¹ estudiaron los efectos interactivos de la calidad afectiva (positiva vs. negativa) y la focalización atencional (interna, centrada hacia una parte dolorosa del cuerpo, vs. externa al cuerpo) de las imágenes mentales sobre el dolor presor al frío. Los participantes escucharon cintas de sonido que contenían instrucciones sobre imágenes. Un grupo control no escuchó ningún tipo de instrucciones. Los sujetos en condiciones externas recibieron instrucciones de imaginar que se encontraban en una pradera y de sentirse ya sea bien (positivo) o perturbados (negativo). Los sujetos en condiciones internas recibieron instrucciones de imaginar que estaban empezando a sentir sus manos entumecidas, pero de sentirse ya sea bien (positivo) o mal (negativo). Estas instrucciones continuaron a lo largo de la prueba al frío presor.

De manera compatible con la información obtenida en nuestros estudios, las imágenes positivas (externas e internas) mejoraron la tolerancia al dolor con respecto a las imágenes negativas. Agregado a ello, conforme con las predicciones basadas en las observaciones de que los estímulos relacionados con el dolor podrían incrementar el dolor, los grupos que focalizaron su atención en una condición externa informaron menos dolor y tuvieron una tendencia de mantener sus manos en el agua por un período más prolongado de tiempo que los grupos que focalizaron su atención en una situación interna. Por lo tanto, los resultados muestran que la distracción de la atención del estímulo doloroso reduce el dolor. Sumado a ello, los pensamientos positivos irrelevantes para el dolor parecieron ser más eficaces en reducir el dolor que los pensamientos negativos irrelevantes para el dolor. Estos hallazgos parecen implicar que los efectos modulatorios del dolor de los distractores afectivos posiblemente son el resultado de una operación combinada de los procesos de preparación, evaluación y atención.

ESTIMULO EMOCIONAL Y DOLOR

En una serie de estudios Meagher y colaboradores²² y Rhudy y Meagher^23,24 recientemente argumentaron que los efectos moduladores del dolor que ejercen las emociones dependen de una interacción entre la valencia y el estímulo emocional. Meagher y colaboradores²² examinaron los efectos de las emociones positivas y negativas dentro del paradigma presor al frío, utilizando pinturas seleccionadas del IAPS. A diferencia de nuestro estudio, en el que los participantes visualizaron las pinturas durante la prueba presora al frío, en este caso los participantes vieron diapositivas neutrales o bien que provocaban miedo o disgusto antes de la administración de la prueba presora al frío. La visualización tanto de diapositivas que provocaban miedo como disgusto aumentaron el dolor con respecto a las diapositivas neutrales, según la medición de escalas visuales analógicas. Sin embargo, sólo las diapositivas que provocaban miedo, es decir, que inducían niveles más altos de estimulación, redujeron la tolerancia al dolor con respecto a las diapositivas neutrales. En un estudio consecutivo, los participantes fueron expuestos tanto a diapositivas eróticas (alta estimulación), diapositivas de lactancia (baja estimulación) como a diapositivas con imágenes neutrales. La visualización de diapositivas eróticas inhibió el dolor con respecto a las neutrales, pero sólo en los hombres. Por su parte, las diapositivas sobre lactancia no alteraron el dolor ni en los hombres ni en las mujeres.

Es de hacer notar que aunque los participantes vieron las diapositivas antes de realizar la prueba presora al frío, la información se corresponde estrechamente con la información obtenida en nuestros estudios. La información concuerda con las predicciones basadas en un modelo de preparación motivacional en la modulación del dolor establecido por Meagher y colaboradores, con emociones negativas que incrementan el dolor y emociones positivas que lo reducen, al menos en la medida que se mantiene un cierto umbral de estimulación.

Aunque la hipótesis de preparación brinda una explicación para los efectos modulatorios del dolor que ejerce la emoción, Rhudy y Meagher^23,24 argumentaron que la hipótesis no brinda una explicación para el hecho de que las emociones negativas podrían también inhibir el dolor. De hecho, numerosos estudios han encontrado que las emociones negativas pueden tanto incrementar como reducir el dolor, como bastante recientemente fue reseñado por Janssen.²⁵ Asimismo, Rhudy y Meagher²³ demostraron que los efectos modulatorios del dolor que ejercen las emociones negativas podrían variar en función del nivel de estimulación. Así, utilizaron una descarga ya sea para provocar estados emocionales negativos que generan tanto alta como baja estimulación. El umbral del dolor se midió utilizando una prueba de umbral de dolor al calor. Los participantes fueron asignados a una de tres condiciones. En la condición de alta estimulación, recibieron numerosas descargas; en la condición de baja estimulación, sólo una descarga, y en la condición neutral se les dijo que no se les administraría ninguna descarga. La inhibición al dolor se produjo en la condición de alta estimulación con respecto al grupo control, mientras que el dolor se incrementó en la condición de baja estimulación.

El incremento del dolor en la condición de baja estimulación es compatible con el incremento observado después de la exposición a las diapositivas que provocaban miedo, como lo establecieron los investigadores, porque las pinturas del IAPS inducen sólo niveles bajos a moderados de estimulación. Para dar cuenta de los efectos no monotónicos de las emociones negativas, los investigadores propusieron que los mecanismos que probablemente se encuentran involucrados en los efectos que incrementan el dolor de las emociones negativas leves a moderadas (como aquellas inducidas por las pinturas) serían los de preparación, mientras que los involucrados en los efectos inhibitorios del dolor de las emociones negativas de alta estimulación serían otros. Posiblemente, los mecanismos que inhiben el dolor son los de liberación de opioides endógenos o la distracción de la atención.

CONCLUSIONES

Queda claro según lo anterior que la información reciente de estudios paralelos se encuentran en línea con los resultados de nuestro estudio. Los hallazgos sostienen un mecanismo de preparación o evaluación, con distractores positivos que reducen el dolor y distractores negativos que lo incrementan. Aún así, la información sugiere que la atención como factor debería estar involucrada en los efectos inhibitorios del dolor de los distractores afectivos bajo restricciones de (a) altos niveles de estimulación, y (b) sin conexión con el estímulo doloroso. Teniendo en cuenta estas observaciones, parece prematuro excluir el papel de los mecanismos atencionales. De hecho, es bastante probable que los efectos inhibitorios del dolor de los distractores afectivos resulten del compromiso complementario de mecanismos, como el de preparación, evaluación y atención. Los mecanismos podrían interactuar para producir diferentes resultados, según las características inherentes a la disposición, situación o al estímulo en sí.

El tratamiento, explicó el especialista, fue probado en 23 jóvenes, y sus resultados comparados con los obtenidos por otros 21, tratados de la manera tradicional. Los adolescentes del grupo estudiado, según el doctor Saelens, mostraron luego de cuatro meses un cambio en el índice de masa corporal, y una mayor satisfacción con el tratamiento recibido.

El experto ahondó en estas conclusiones en su diálogo con SIIC. Anteriormente, ha publicado trabajos científicos en las revistas Obesity Research, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, International Journal of Eating Disorders y Journal of Pediatrics, entre otras.

SIIC: Doctor Saelens, ¿qué hallazgos previos lo llevaron a plantear esta investigación?

Dr. Brian Saelens: Existen muchas investigaciones previas sobre el tratamiento de los niños más pequeños con sobrepeso (de menos de 12 años), pero pocos estudios se han dedicado específicamente al tratamiento conductual para el control del peso en adolescentes con este problema. Además, mientras que los tratamientos para el control del peso en el adulto se han extendido a formas de administración no tradicionales (el teléfono, el correo, Internet), para los tratamientos de la obesidad en pediatría no se ha evaluado la generalización de la eficacia en entornos que no sean los de la clínica.

La elevada prevalencia de la obesidad en la adolescencia hace destacar la necesidad de nuevas investigaciones en el desarrollo de intervenciones más eficaces y más fáciles de brindar, para un control saludable del peso.

SIIC: ¿Cuáles son las principales barreras para el control del peso en el adolescente?

B.S.: Probablemente, las barreras más significativas para el control del peso en los adolescentes de hoy (al menos en los Estados Unidos) son los cambios de nuestro entorno, que se hace más inherentemente sedentario, y que brinda un acceso más fácil a los alimentos ricos en calorías y en grasas. Las oportunidades para que los jóvenes desarrollen actividades sedentarias (por ejemplo, los juegos de vídeo o computadora, Internet, la televisión) y para que se alimenten en forma poco saludable son más importantes en nuestra cultura que las oportunidades de desarrollar actividades físicas o de elegir alimentos saludables.

Luego de que el adolescente se ha convertido en obeso, existen pocos programas de control del peso completos y accesibles que lo ayuden a establecer mejores hábitos de alimentación y de actividad física.

SIIC: ¿Podría describir la intervención evaluada en este estudio?

B.S.: La intervención para el control del peso que nosotros evaluamos, desarrollada durante 14 semanas mediante el teléfono y el correo, traslada componentes conductuales de los tratamientos desarrollados en el ámbito clínico a un formato de aplicación en el hogar.

Comenzando con una sesión de asesoramiento médico individualizado, se instruyó a los adolescentes en las habilidades de comportamiento (automonitoreo, establecimiento de objetivos, control de los estímulos) diseñadas para ayudarlos a consumir menos calorías y a comprometerse más en las actividades físicas. Los adolescentes estuvieron en contacto posteriormente con los consejeros en forma telefónica y mediante el correo, recibiendo instrucciones y asesoramiento sobre cómo ser capaces de implementar estas estrategias.

SIIC: ¿Qué tratamiento se brindó al grupo control? ¿Esta es la terapia habitual en la práctica clínica?

B.S.: El tratamiento brindado a los adolescentes asignados al azar al grupo control fue una única sesión de asesoramiento médico sobre el control del peso, sin contacto posterior con el profesional. El médico les recomendó a estos adolescentes que intentasen controlar su peso por sí mismos.

Este grupo obtuvo menos resultados positivos en el control de su propio peso en el tiempo que los adolescentes que recibieron el tratamiento conductual. Lamentablemente, esta sesión única de asesoramiento médico sin un seguimiento, o con uno mínimo, parece ser muy similar a las prácticas clínicas comunes actuales.

SIIC: Los adolescentes del grupo tratado presentaron un mejor control del peso; sin embargo su ingesta de energía o grasas fue similar a la del grupo control. ¿Cómo explica este resultado?

B.S.: Yo estimaría que los participantes del grupo de la intervención realizaron algunos cambios que permitieron el mejor control del peso en el período de 14 semanas de tratamiento, que no hicieron los adolescentes asignados al grupo control. Probablemente no encontramos diferencias después del tratamiento o en el seguimiento en nuestras evaluaciones de la alimentación o las actividades físicas porque éstas se basaron en medidas informadas por los propios participantes.

Los informes de la propia actividad física y alimentación presentan sesgos inherentes, y pueden no ser lo suficientemente sensibles como para detectar cambios pequeños en la ingesta y en el gasto energéticos. En investigaciones futuras, se necesitarán medidas mejores de estas conductas.

SIIC: ¿Cómo podría desarrollarse una intervención de este tipo en la práctica clínica?

B.S.: Es claro que se necesita desarrollar e investigar más profundamente cuál es la mejor forma de integrar, en la práctica clínica de todos los días, el tratamiento conductual para el control del peso en los jóvenes. Esta integración requerirá destinar recursos para crear un equipo interdisciplinario, que incluya a médicos, nutricionistas, y especialistas en comportamiento o psicólogos, que puedan trabajar juntos para mejorar el control del peso de una población joven determinada (es decir, la población de jóvenes atendidos en una clínica). Cada miembro de este equipo tendrá que dedicar el tiempo y el esfuerzo necesarios para ayudar a los jóvenes con sobrepeso en el difícil proceso de modificar sus costumbres alimentarias y de realización de actividades físicas.