Calidad de vida y obesidad mórbida
La Organización Mundial de la Salud define la calidad de vida como un estado
de completo bienestar físico, mental y social.1 Otros autores la han
definido sobre la base de las necesidades en cuatro áreas fundamentales en la vida: 1)
necesidades biológicas básicas (sueño, comida, sexo, salud, adecuadas condiciones
físicas), 2) necesidad de contacto con otras personas, 3) necesidad de variedad en las
actividades diarias y 4) necesidad de actividades con sentido y provechosas para la
vida.2
Los pacientes con obesidad, y muy especialmente los que tienen obesidad
mórbida, tienen muchas alteraciones en funciones físicas corporales que limitan su
calidad de vida (respiración entrecortada, trastornos del sueño, hambre patológica,
deterioro en las relaciones sexuales, sudoración excesiva, incontinencia urinaria,
incapacidad para el aseo personal y limitaciones en la deambulación). Todo este tipo
de problemas descritos en pacientes con obesidad mórbida se relacionan con el
exceso de peso.3-5 Los pacientes que son sometidos a cirugía de reducción
gástrica son considerados una buena población para estudiar el efecto de la pérdida de
peso en la calidad de vida, ya que el tratamiento quirúrgico generalmente resulta en
una importante pérdida de peso.6-9 Como cambios más directos en la
calidad de vida tras la cirugía se han definido aumento en la tasa de empleo,
disminución del ausentismo laboral y del dolor físico, con aumento de la interacción
social.10-15 En otros estudios también se ha descrito empeoramiento de la
calidad de vida de los pacientes intervenidos.16,17
Para la evaluación de la calidad de vida existen dos tipos de instrumentos de
medida: los llamados "específicos" especialmente diseñados para valorar la calidad de
vida en la obesidad; y los llamados "genéricos", los cuales se utilizan para valorar la
calidad de vida en trastornos crónicos.18 El criterio de elección de un tipo u
otro no es bien conocido, y se pueden utilizar en forma complementaria. A favor de los
instrumentos específicos está el hecho de que son más sensibles para la detección de
cambios clínicos que puedan existir en la enfermedad en estudio. Con los genéricos se
pueden valorar mejor los cambios inesperados de cualquier enfermedad o estado de
salud, además de facilitar la comparación entre diferentes subgrupos de la población
general. 15
Conducta alimentaria y obesidad mórbida
Los pacientes con obesidad mórbida son considerados psicológicamente
diferentes, quizá porque ellos no pueden disciplinar sus hábitos alimentarios de la
misma forma que el resto de la población general. Aunque la existencia de obesidad
mórbida no necesariamente indica patología psiquiátrica, se considera que la existencia
de determinados patrones de comportamiento y modelos de personalidad influyen en la
ingesta calórica y en el gasto de energía, y consecuentemente en la pérdida de peso.
La identificación de estos factores es de gran importancia en la evaluación psiquiátrica
de estos enfermos.19
Los trastornos alimentarios y las conductas alimentarias anómalas son
elementos comunes en pacientes con obesidad mórbida. Se han descrito en estos
enfermos mayor tasa de trastorno por atracón (binge eating disorder), bulimia
nerviosa, síndrome de ingesta nocturna (night eating syndrome), trastorno
alimentario nocturno (nocturnal eating disorder), exceso de ingesta hídrica,
insatisfacción corporal y comportamiento alimentarios desestructurados. Este tipo de
pacientes podrían estar en riesgo de tener una ganancia de peso importante tras la
cirugía.5,20,21 También se ha descrito que los pacientes que demandan el
tratamiento quirúrgico presentan una conducta alimentaria más desestructurada, con
predominio de elementos de desinhibición y sensación de hambre continua, que hacen
que con más probabilidad soliciten el tratamiento.15
La insatisfacción corporal es uno de los malestares psicológicos más
importantes en estos pacientes. Sienten asco por sus cuerpos y piensan que el resto
de la gente los ve con desprecio, lo que dificulta sus relaciones
interpersonales.22,23
Aunque la pérdida de peso tras la cirugía es al principio muy satisfactoria en la
mayoría de los pacientes se ha descrito que el mantenimiento de dicha pérdida es
menos importante a lo largo del tiempo.24-28 En este sentido se indica que
hay pacientes que tienen conductas alimentarias anómalas que afectan el resultado
quirúrgico, como puede ser una ingesta importante de líquidos y comida (dulces y
alimentos de alto contenido calórico) con la consiguiente pérdida insuficiente de
peso.29-31
Psicopatología y obesidad mórbida
En líneas generales se ha descrito que entre 30% y 50% de los pacientes con
obesidad mórbida que son evaluados en programas de cirugía gástrica presentan
patología psiquiátrica susceptible de estudio y tratamiento.5,11,32,33
Presentan mayor probabilidad de ser diagnosticados por depresión mayor, agorafobia,
fobia simple, trastorno por estrés postraumático, bulimia nerviosa, trastorno por atracón
y uno o más trastornos de la personalidad (fundamentalmente histriónico,
borderline, pasivo-agresivo y evitativo). También se ha visto asociación entre el
trastorno por estrés postraumático e historia de abuso sexual. El nuevo concepto de
trastorno alimentario, el trastorno por atracón (pacientes que comen de forma
compulsiva y en mayores cantidades sin utilizar mecanismos compensatorios) está
asociado hasta en un 30%.35
Tras la cirugía, los síntomas psicológicos suelen mejorar a medida que se
pierde peso;23,36,37 si bien algunos estudios destacan un empeoramiento del
estado psicológico, con predominio de reacciones depresivas.38,39
La edad de inicio de la obesidad en la infancia se ha relacionado con mayor
cantidad de síntomas psicológicos, lo que apoya la idea de que este tipo de obesidad
es más refractaria al tratamiento.40
Personalidad y obesidad mórbida
Diferentes estudios analizaron la personalidad de los pacientes con obesidad
mórbida. Por un lado, ciertos estudios no encuentran una personalidad
específica;41,42 por otro, están los que detectaron personalidades
patológicas y las relacionan con el pronóstico posquirúrgico. En este sentido hay
artículos que han encontrado una mayor tasa de trastornos de la personalidad pasiva-
agresiva, dependientes y de inestabilidad emocional.5,43-45 Según este
planteamiento el enfermo tendría una apariencia pasiva en su vida diaria,
expresándose hostil y con poco control de sus impulsos en determinadas
situaciones.46
Asimismo, el paciente con obesidad mórbida que busca tratamiento para su
obesidad se define como un enfermo con mayor tasa de trastornos de la
personalidad,47 que hace que busque el tratamiento con más
frecuencia.48 En este sentido se intentó correlacionar el perfil preoperatorio
del enfermo con la evolución tras la cirugía, de manera que ciertos trastornos de la
personalidad se relacionaron con insuficiente pérdida de peso,11,49 entre
ellos personalidades psicopáticas y límite,50 que dificultarían la adaptación
del paciente a los nuevos hábitos alimentarios impuestos por la cirugía.
Relaciones de pareja y obesidad mórbida
La obesidad mórbida está asociada con un gran número de problemas
sociales debido a los prejuicios existentes hacia la obesidad en la cultura occidental.
Las personas obesas son menos aceptadas en los colegios, tienen más dificultades
para encontrar trabajo y cuando lo encuentran sus salarios son menores a los de
personas con peso normal.51 Así, se han descrito altas tasas de
dificultades en las relaciones interpersonales y en la vida sexual de estos
enfermos,52 con sentimientos de desmoralización ante los prejuicios y la
intolerancia social.
La relación de pareja es muy importante en el enfermo con obesidad mórbida
que es candidato a cirugía gástrica para perder peso. Se ha descrito que para un buen
resultado posquirúrgico es necesario un entorno social, familiar y de pareja
adecuado,19 incluso algunos centros han llegado a afirmar que la falta de
apoyo social debería ser considerada una contraindicación para la
cirugía.53
Gran número de autores han apuntado que las familias de pacientes obesos
están alteradas emocionalmente,33,41,54 y han descrito importantes tasas de
inestabilidad matrimonial,55,56 las que podrían crear dificultades para perder
peso tras la cirugía.57
Valoración clínica de los pacientes antes de ser intervenidos
El equipo multidisciplinario es el más adecuado para el estudio de los
pacientes con obesidad mórbida. El cirujano, internista, endocrinólogo, psiquiatra,
fisioterapeuta, enfermero y anestesista son los principales profesionales que se ven
involucrados para un correcto manejo y tratamiento de los pacientes.
La función del psiquiatra en la evaluación del paciente con obesidad mórbida
es determinar qué opción de tratamiento es la más adecuada desde el punto de vista
psicológico del enfermo, analizar si existe contraindicación psiquiátrica a la intervención
quirúrgica y dar asesoramiento al paciente respecto del tratamiento y seguimiento
posquirúrgicos. Para todo esta compleja evaluación se recomienda la realización de
entrevistas clínicas, tests psicológicos y valoración del comportamiento del enfermo por
un mínimo de tres meses antes de la operación.19,58,59
1. Entrevista clínica
Es el principal elemento de la valoración psiquiátrica. En este proceso se debe
obtener información sobre el problema de peso, intentos anteriores para perder peso y
estados psicológicos previos del paciente, expectativas y actitud hacia todas las
opciones de tratamiento. En este sentido, una entrevista semiestructurada es lo más
adecuado para esta evaluación.
Al principio de la entrevista se debe calmar y tranquilizar al paciente, explicarle
la necesidad de la valoración psiquiátrica antes de ser intervenido para evitar prejuicios
y recelos en la entrevista.
Historia del peso: el enfermo debe describir cómo han sido los
cambios en su peso desde la infancia, con especial interés en el inicio de la
enfermedad, la existencia de factores estresantes y pérdidas afectivas relacionadas
con el peso, el peso más bajo y el peso más alto que ha tenido a lo largo de su edad
adulta y su peso actual. Los antecedentes familiares de obesidad también son muy
importantes.
Intentos de pérdida de peso y tratamientos previos: es importante
preguntar al paciente el número de veces que realizó tratamiento para perder peso, así
como los métodos que empleó (dieta, ejercicio, medicación, cirugía, tratamiento
psicológico). La cantidad de pérdida de peso en relación con el método utilizado
también puede ser de interés, así como qué factores dificultaron la pérdida de peso con
algunos métodos. En este sentido se puede conocer qué actitud y manejo mantiene el
enfermo en cuanto a su problema de peso.
Hábitos alimentarios: los enfermos deben saber describir cómo es el
patrón de alimentación que realizan diariamente, incluidas frecuencia y composición
(tipo de comida y cantidad), así como posibles desencadenantes de períodos de
sobreingesta alimentaria. Es de ayuda que el enfermo realice una lista de los alimentos
consumidos en el día anterior.
Síntomas de trastornos alimentarios: los pacientes con obesidad
mórbida a menudo presentan síntomas (actuales o pasados) asociados con trastornos
alimentarios, como atracones, vómitos, abuso de laxantes y ayuno. Si persisten estos
síntomas se debe contraindicar el tratamiento quirúrgico hasta un estudio y tratamiento
más exhaustivo del enfermo.
Actividad física: los datos más importantes relacionados con el
ejercicio físico son los que tienen relación con la actividad física cotidiana (caminar,
subir o bajar escaleras, ir de compras), sin menospreciar la actividad física programada
(gimnasia, tenis, correr).
Expectativas del enfermo ante el tratamiento: algunos pacientes
quieren ser intervenidos sobre la base de motivaciones erróneas, como evitar el
fracaso del matrimonio, intentar perder una cantidad de peso irreal, para experimentar
cambios drásticos en su vida con la pérdida de peso o ser pasivo ante el tratamiento.
Otros enfermos se consideran fracasados para conseguir una adecuada pérdida de
peso. Este tipo de actitudes y expectativas deben ser aclaradas antes de iniciar el
tratamiento.
Antecedentes psiquiátricos: se debe averiguar la historia psiquiátrica
previa así como cuál es el estado mental actual del paciente. Los antecedentes
familiares psiquiátricos pueden ser de interés. Ciertos diagnósticos psiquiátricos –como
psicosis, dependencia de drogas, cuadros ansiosos o depresivos graves, trastornos de
la personalidad (impulsivos), retraso mental y demencias– pueden ser una
contraindicación para el tratamiento quirúrgico.
Historia social: una pequeña historia del ámbito social donde vive el
enfermo puede ayudar a completar la entrevista, con especial interés en la situación de
pareja y su satisfacción con ella, comportamiento sexual, situación laboral y actividades
de tiempo libre, historia de abuso (físico o psíquico) y acontecimientos vitales. Por
ejemplo, podría ser importante resolver ciertas dificultades (como los problemas de
pareja) antes de iniciar el tratamiento.
2. Tests psicológicos
Añadidos a la entrevista clínica, los tests psicológicos pueden servir de ayuda
en el estudio de estos enfermos. Entre los que podemos utilizar se encuentran aquellos
que valoran la conducta alimentaria, como The Eating Disorder Inventory 1 y
2,60,61 The Binge Eating Scale,34 The Three Factor Eating
Questionnaire;22 el estado psicológico puede evaluarse con The
Symptom Chek List 90 Revised,62 la Escala de Depresión de
Beck,63 la Escala de Depresión de Hamilton;64 la
personalidad, con The Millon Clinical Multiaxial Inventory-II,65 The
Minnesota Multiphasic Personality Inventory,66 The International
Personality Disorders Examination;67 así como estudios más específicos
de las relaciones de pareja o de la calidad de vida.
Nunca se debe cometer el error de que los resultados de los tests psicológicos
sustituyan los datos obtenidos en la entrevista clínica. Solo servirían de apoyo a los
datos obtenidos primariamente.
3. Manejo del comportamiento del individuo
Es necesario monitorizar los hábitos alimentarios y el ejercicio físico diario
durante la fase de valoración clínica como ayuda para completar el estudio del
paciente.
Factores clínicos y cambios psicosociales asociados a la pérdida de peso tras
la cirugía
Una vez realizada la intervención quirúrgica, la preocupación de los clínicos es
analizar qué variables se asocian con buen o mal pronóstico de la pérdida de peso. En
este sentido se ha descrito que la pérdida de peso es mayor cuanto más peso tenga el
paciente el día que es intervenido49,68,69 y cuanto más joven
es.49 Aunque la pérdida de peso al principio de la intervención es
satisfactoria, muchas investigaciones apuntan a que el mantenimiento de la pérdida de
peso a largo plazo no es tan satisfactoria.20,24-28
Los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía de reducción gástrica
son considerados una buena población para estudiar el efecto de la pérdida de peso en
su funcionamiento psicosocial, ya que el tratamiento quirúrgico generalmente resulta en
una importante pérdida de peso.6-8
La mejoría psicológica que se produce en estos enfermos tras la cirugía se
describió como independiente de la técnica quirúrgica, lo que sugiere que la
psicopatología preoperatoria es un simple resultado de la obesidad mórbida y que
puede ser reversible con una satisfactoria pérdida de peso.69-72 En este
sentido algunos estudios encontraron mejoría en la satisfacción
corporal,60,73,74 en la calidad de vida15,75 y estabilidad de la
estructura de la personalidad (disminuyen los elementos de inestabilidad emocional,
inseguridad y dependencia)45 en pacientes con adecuada pérdida de peso.
Pacientes
Se realizó un estudio transversal en el que fueron valorados psiquiátricamente
100 pacientes con obesidad mórbida (85 mujeres, 15 hombres) sometidos a cirugía de
reducción gástrica (gastroplastia vertical con bandas) para perder peso, en la unidad de
obesidad clínica del Hospital Clínico Universitario San Carlos, de Madrid. A pesar del
pequeño número de pacientes con sexo masculino, al final del estudio realizaremos
una comparación entre los resultados obtenidos para ambos sexos, centrándonos
fundamentalmente en el estudio de la población femenina para los resultados
obtenidos.
Antes de la intervención quirúrgica todos los pacientes fueron valorados por dos
psiquiatras del Servicio de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace, sin que se objetivase
patología psiquiátrica ni contraindicación a la cirugía gástrica. Tras la cirugía, los
pacientes eran derivados por el servicio de endocrinología, aproximadamente un año y
medio después, para realizar una valoración psiquiátrica y detectar aquellos enfermos
en riesgo de presentar patología psíquica que fueran susceptibles de tratamiento o
seguimiento clínico. Una vez evaluados, si no presentaban patología manifiesta se les
daba el alta psiquiátrica y seguían bajo control por endocrinología y cirugía.
Entrevista clínica psiquiátrica
Una vez operado el paciente y valorado por el endocrinólogo, se derivaba al
servicio de psiquiatría, donde se procedía a la valoración clínica. A cada paciente se le
explicaba la necesidad de valoración psiquiátrica una vez que eran intervenidos.
La entrevista clínica inicial era la habitual ante cualquier paciente
psiquiátrico. Se procedía a valorar: edad, estado civil (soltero, casado, separado o
divorciado, viudo), núcleo familiar (se valoraba en número de personas y parentesco
familiar), existencia de pérdidas afectivas (fallecimientos, hijos fuera de casa, etc.),
relación de pareja (si era negativa, se valoraba duración y relación con el problema de
sobrepeso), nivel de estudios (primarios, medios, superiores), situación laboral (activa,
sin empleo, ama de casa), antecedentes personales psiquiátricos, antecedentes
personales médicos, antecedentes familiares, edad de inicio de la obesidad [se marcó
el punto de corte de la edad de inicio de la obesidad entre 12 y 13 años para identificar
el inicio de la obesidad en la infancia (antes de los 12 años) o en la adolescencia/adulto
joven (después de los 13 años); esta separación se realizó para valorar las diferencias
encontradas en el estado mental de los pacientes intervenidos según el inicio de la
obesidad], motivo de la cirugía (por malestar/riesgo físico, psíquico o ambos), día de la
intervención quirúrgica e índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/talla en
m2), día de la primera valoración psiquiátrica e IMC, tiempo entre cirugía y
valoración psiquiátrica, diagnóstico psiquiátrico, tratamiento (psicológico,
farmacológico, hábitos alimentarios).
Después de la valoración clínica el paciente procedía a rellenar los siguientes
cuestionarios:
Escala de Calidad de Vida de Lancashire.76 Entrevista
genérica para valorar la calidad de vida en pacientes con enfermedades crónicas.
Consta de 9 dominios en los que se valora: trabajo y educación, tiempo libre y
participación en actividades recreativas, religión, finanzas, alojamiento, problemas
legales y seguridad ciudadana, relaciones familiares, relaciones sociales y salud. Estos
dominios son evaluados con una Escala de Satisfacción con la Vida que va de 1 (no
puede ser/estar peor) a 7 (no se puede ser/estar mejor). Además la entrevista consta
de otras áreas como calidad de vida percibida (es un promedio de la suma de todos los
ítems de los primeros nueve dominios), bienestar general, afectividad positiva,
afectividad negativa, autoestima positiva, autoestima negativa, opinión del paciente de
su calidad de vida, opinión del clínico de la calidad de vida del paciente y los ingresos
mensuales del paciente.
The Binge Eating Scale.34 Es una entrevista estructurada de
16 ítems diseñada para estudiar la conducta de los atracones y pensamientos
asociados en población obesa. Identifica los pacientes que no tienen esta conducta de
los que sí los tienen (moderados o graves).
The Three Factor Eating Questionnaire.22 Es un cuestionario
de 51 puntos que mide los aspectos emocionales de la conducta alimentaria según tres
factores: restricción (factor I), desinhibición (factor II) y hambre (factor III).
The Bulimia Investigatory Test-Edinburgh.77 Es una escala
autoaplicada desarrollada para la detección y descripción de la sintomatología bulímica
en los pacientes con trastornos alimentarios. Consta de una subescala de síntomas y
otra de gravedad.
The Eating Disorder Inventory.60 Es un cuestionario de 64
puntos desarrollado para valorar diversos aspectos relacionados con la conducta
alimentaria, el peso, la silueta y otros factores psicológicos en los pacientes con
trastornos alimentarios. Consta de las siguientes escalas: tendencia o impulso a la
delgadez, bulimia, insatisfacción corporal, ineficacia, perfeccionismo, desconfianza
interpersonal, conciencia interoceptiva y miedo a madurar. Como parámetro de
disfunción alimentaria global está el EDI Total, que es la media aritmética de los 64
puntos.
The Symptom Check List 90 Revised.62 Es una entrevista
autoadministrada que cuenta con 90 ítems que valoran el malestar psicológico de la
semana previa. La forman las siguientes escalas: somatización, obsesión-compulsión,
sensitividad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación
paranoide y psicoticismo. Como parámetro de funcionamiento global está el Indice de
Gravedad General (GGI) que es la media aritmética de los 90 ítems.
Inventario Clínico Multiaxial de Millon.65 Consta de 13
categorías de personalidad (esquizoide, fóbica, dependiente, histriónica, antisocial,
agresivo-sádica, compulsiva, pasivo-agresiva, autodestructiva, esquizotípica, límite y
paranoide) y de 9 síndromes clínicos (ansiedad, histeriforme, hipomanía, neurosis
depresiva, abuso de alcohol, abuso de drogas, pensamiento psicótico, depresión mayor
y trastorno delirante) que valoran los ejes II y I, respectivamente, según criterios DSM-
III-R (APA, 1987). El contenido de este instrumento deriva de la teoría biopsicosocial de
Millon sobre la personalidad patológica y escalas de síntomas según la creencia de
Millon de que los trastornos del eje I son extensiones del estilo de personalidad básica
de una persona.
The Enriching & Nurturing Relationship Issues, Communication &
Happiness.78 Es un instrumento usado para examinar problemas en las
relaciones de pareja. Consta de 115 ítems [puntuados de 1 (muy en desacuerdo) a 5
(muy de acuerdo)] y 12 categorías: distorsión idealista, satisfacción marital,
personalidad, comunicación, resolución de conflictos, manejo financiero, actividades de
tiempo libre, relaciones sexuales, hijos y matrimonio, familia y amigos, igualdad de
roles y orientación religiosa.
Características generales de la muestra
Fueron estudiadas 85 mujeres con un rango de edad comprendido entre los 19
y los 66 años, y con una media de edad de 42.54 años (DE 11.36). En líneas
generales, la mayoría de la muestra estaba constituida por mujeres casadas, con
estudios primarios y actividad laboral (Tabla I).
Como se puede observar en la tabla II, el inicio de la obesidad había tenido
lugar preferentemente entre los 20 y los 30 años, aunque hasta los 30 años el inicio
había aparecido con una frecuencia similar. El embarazo-parto fue la causa relacionada
más frecuentemente con el aumento de peso. Casi 30% de la muestra relacionó su
problema de peso con la existencia de traslados, fallecimientos familiares (pérdidas
afectivas) o ambos.
En la tabla III se puede observar cómo predomina el tener pareja, apareciendo
en más de un 30% problemas de entendimiento en ellas.
La tabla IV refleja los motivos más frecuentes por los que el paciente había
solicitado la operación quirúrgica para resolver sus problemas de peso. Las causas
físicas fueron las más frecuentes.
En la tabla V describimos los antecedentes personales y familiares de los
enfermos. Un 35% de todas las pacientes han tenido antecedentes psiquiátricos
previos y un 29% de sus familiares han padecido enfermedades endocrinometabólicas.
Comorbilidad psiquiátrica en pacientes con obesidad mórbida
Del total de 85 mujeres, se detectó patología psiquiátrica en 25 de ellas (29.4%),
de las cuales 20 tenían antecedentes personales psiquiátricos (80%), con diferencias
altamente significativas (<χ>2 = 9.446, p < 0.001). En 60 pacientes no se
detectó patología psiquiátrica (60.6%). Los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes
se observan en la tabla VI. Como se puede apreciar hubo predominio de patología
afectiva y ansiosa.
Si valoramos la existencia de otros procesos frecuentemente asociados con
alteraciones mentales y del comportamiento (códigos Z de la CIE-10), encontramos la
existencia de problemas en la relación entre esposos o pareja (Z63.0) en 18
pacientes (72%), valorándola por la intensidad del problema, sus años de duración, así
como el grado de alteración en el funcionamiento de las pacientes.
Calidad de vida y obesidad mórbida
En la tabla VII presentamos los resultados de las enfermas, según se haya
detectado o no patología psiquiátrica. Vemos que las pacientes con patología
psiquiátrica presentan menor satisfacción con las relaciones sociales y salud.
Sólo predominó en los pacientes con patología psiquiátrica la valoración
negativa en cuanto al ánimo y la autoestima. Los pacientes sin patología puntuaron
más en bienestar general, afectividad y autoestima positiva. La calidad de vida medida
por el paciente y por el clínico fue peor en el grupo con patología psiquiátrica.
No encontramos relación entre edad de inicio de la obesidad y calidad de
vida de los enfermos.
Mediante el análisis de regresión logística vemos que la existencia de
patología psiquiátrica se asocia con afectividad negativa (odds ratio [OR] =
5.90, IC 95% 2.19-15.14, p < 0.0001), de forma que la existencia de ánimo adverso se
asocia con más probabilidad si hay patología psíquica.
Los ingresos mensuales medios de la muestra fueron de 271.54 <±>
231.61 pesetas. No encontramos diferencias significativas según el sexo y el
diagnóstico psiquiátrico.
Conducta alimentaria y obesidad mórbida
En la tabla VIII podemos observar los resultados en cuanto a la conducta
alimentaria de nuestras pacientes, según se haya detectado o no patología psiquiátrica.
El grupo con patología psiquiátrica presentó mayores puntuaciones en atracones
(medidos por el BES y el BITE), desinhibición y perfeccionismo. La disfunción
alimentaria en general (medida por el EDI Total) también fue mayor en las enfermas
con patología psiquiátrica.
Mediante el análisis de regresión logística vemos que la existencia de
patología psiquiátrica se asocia con el BITE (OR de 1.169, IC 95% 1.03-1.32, p < 0.01)
y con el EDI Total (OR de 1.432, IC 95% 1.14-1.79, p < 0.001).
La edad del paciente antes de la cirugía se asocia con el miedo a madurar (r =
0.295, t = 2.540, p < 0.007), de forma que cuanta más edad tiene el enfermo el miedo a
crecer es mayor. La edad de estos pacientes antes de ser operados es un predictor
clínico de la conducta alimentaria (miedo a madurar).
La edad de inicio de la obesidad se asocia con el miedo a madurar, de forma
que los pacientes que empiezan la obesidad después de los 13 años puntúan más
(6.66 <±> 4.49) que los que comienzan la obesidad antes de los 12 años (4.22
<±> 3.37), con diferencias estadísticamente significativas (t = -2.569, p < 0.01).
Psicopatología y obesidad mórbida
En la tabla IX se observan los resultados en cuanto a la psicopatología
detectada en nuestros pacientes. El malestar psicológico fue mayor para las enfermas
con patología psiquiátrica, con mayores puntuaciones (por encima del GGI) en
somatización, obsesión-compulsión, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica y
psicoticismo. Si tomamos el índice de gravedad general (GGI) como parámetro que
mide malestar psicológico en general, vemos que las enfermas con diagnóstico
psiquiátrico han tenido mayores puntuaciones.
No encontramos relación entre edad de inicio de la obesidad y la psicopatología
detectada. Mediante el análisis de regresión logística vemos que la existencia de
patología psiquiátrica se asocia con hostilidad (OR de 2.603, IC 95% 0.93-7.27, p <
0.01) y con el GGI (OR de 14.586, IC 95% 1.61-130.56, p < 0.01).
Personalidad y obesidad mórbida
En las tablas X y XI se observan los resultados en cuanto a la personalidad de
las pacientes y la comorbilidad psiquiátrica. No encontramos diferencias significativas
en la personalidad según la comorbilidad psiquiátrica. Las puntuaciones mayores
fueron en la personalidad esquizoide (existencia de rasgos según la puntuación),
compulsiva, histriónica y paranoide. La personalidad borderline fue la menos
frecuente. El grupo con patología psiquiátrica puntuó más en ansiedad; para el resto de
los síndromes clínicos no hallamos diferencias significativas según la patología
psiquiátrica. Tampoco hallamos relación entre la edad de inicio de la obesidad y la
personalidad detectada.
Mediante el análisis de regresión logística vemos que la existencia de
patología psiquiátrica se asocia con ansiedad (OR de 1.021, IC 95% 1.00-1.03, p <
0.01).
Relaciones de pareja y obesidad mórbida
En la tabla XII se observan los datos referentes a las relaciones de pareja
según la comorbilidad psiquiátrica. Las enfermas con patología psiquiátrica presentaron
menores puntuaciones en distorsión idealista, satisfacción marital, personalidad,
comunicación, y resolución de conflictos, con diferencias muy significativas. En el resto
de las escalas no hallamos diferencias para los dos grupos.
No encontramos relación entre la edad de inicio de la obesidad y la relación
de pareja. Mediante el análisis de regresión logística vemos que la existencia de
patología psiquiátrica se asocia con resolución de conflictos (OR de 1.12, IC 95% 0.97-
1.29, p < 0.02) y con las actividades en tiempo libre (OR de 1.27, IC 95% 1.02-1.58, p <
0.004).
Factores clínicos y cambios psicosociales asociados a la pérdida de peso tras
la cirugía
Previamente hemos calculado el índice de masa corporal (IMC) y la edad de
las pacientes antes de ser intervenidas quirúrgicamente, el porcentaje de pérdida de
peso y el tiempo transcurrido desde que son intervenidas hasta que se valoran
psiquiátricamente por primera vez.
Indice de masa corporal (peso en kg/altura en m2 ): 48.40 <±>
7.92.
Edad antes de la cirugía: Edad de la primera valoración psiquiátrica-
(tiempo transcurrido tras la cirugía/12): 41.04 <±> 11.04 (rango de 18-62).
Porcentaje de pérdida de peso (peso antes de la cirugía-peso tras la
cirugía) x 100 / peso antes de la cirugía): 30.56 <±> 10.25.
Tiempo transcurrido (desde la operación hasta la primera valoración
psiquiátrica): 18 <±> 4.95 meses.
Respuesta al tratamiento quirúrgico. Para valorar los cambios producidos
por el tratamiento quirúrgico en la pérdida de peso, dividimos nuestra muestra según el
IMC tras la cirugía en < 30 (n = 27) (buen resultado, el paciente deja de ser obeso) y >
30 (n = 58) (mal resultado, el paciente continúa con obesidad). Valoramos qué cambios
existen en la calidad de vida, la personalidad y la conducta alimentaria.
En las tablas XIII y XIV se reflejan los factores clínicos y los cambios
psicosociales asociados a la pérdida de peso tras la cirugía, respectivamente. La edad
del paciente y el índice de masa corporal antes de ser intervenidos quirúrgicamente
no se correlacionan con la pérdida de peso tras la cirugía. Con la pérdida de peso
disminuye la insatisfacción corporal y la tendencia a la delgadez, mejora el estado
anímico y disminuye la hostilidad, aumentan los rasgos narcisistas de la personalidad y
se tiene una visión más realista de la pareja.
Los pacientes que tras la cirugía presentan IMC < 30 (buen resultado, el
paciente deja de ser obeso) mejoran en su calidad de vida (disminuye la autoestima
negativa), pierden más peso, presentan menos insatisfacción corporal, el índice de
disfunción alimentaria es menor, disminuyen los elementos fóbicos y de inestabilidad
emocional en su personalidad.
La pérdida de peso y la respuesta al tratamiento quirúrgico según el IMC tras la
cirugía, no se relacionaron con el nivel socioeconómico.
En la tabla XV relacionamos algunas variables que marcaron diferencias entre
las pacientes según el tiempo, en meses, que lleven operadas. El porcentaje de
pérdida de peso no marcó diferencias significativas respecto del tiempo transcurrido.
En cambio, hallamos diferencias significativas en el miedo a madurar (EDI), ansiedad
(MILLON) y neurosis depresiva (MILLON), donde hemos encontrado mayores
puntuaciones en los enfermos que llevan más de dos años intervenidos.
Si analizamos el porcentaje de pérdida de peso en relación con la existencia o
no de patología psiquiátrica, hemos encontrado una pérdida de peso de 29.49 <±>
8.51 % en el grupo con patología psiquiátrica frente al 31.27 <±> 11.29% de las
obesas sin patología, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos.
Diferencias según el sexo
Valoramos a 15 hombres con obesidad mórbida con una edad media de 38.8
años (DE 11.71). Sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas según el
sexo para la escala de somatización (psicopatología ) y esquizoide (personalidad). Las
mujeres han puntuado más en somatización (1.18 <±> 0.83) que los hombres
(0.65 <±> 0.37) con diferencias altamente significativas (p < 0.0001, t = -3.898).
Para la escala esquizoide ocurrió lo mismo, donde las mujeres han puntuado más
(75.18 <±> 16.63) que los hombres (58.92 <±> 19.97), con diferencias muy
significativas (p < 0.001, t = -3.179).
No se encontraron diferencias significativas en el resto de las variables
estudiadas: relaciones de pareja, antecedentes psiquiátricos, inicio de la obesidad,
motivo de la cirugía, diagnóstico psiquiátrico, pérdida de peso, tiempo antes de ser
valorados, conducta alimentaria, calidad de vida y dinámica de pareja.
Agrupación de variables clínicas
Para agrupar en categorías las variables clínicas de la conducta alimentaria y
la psicopatología se realizó un análisis factorial de las mismas, el cual aportó una
solución basada en 5 factores que explican el 76% de la varianza. Estos factores
agrupan:
Factor 1. Variables del malestar psicológico medido por la SCL-90 R
(43.59%).
Factor 2. Variables de descontrol alimentario: atracones (BES, BITE),
desinhibición y sensación de hambre (TFEQ) y bulimia (EDI) (12.98%).
Factor 3. Variables de los aspectos psicológicos relacionados con la
conducta alimentaria: inefectividad, desconfianza interpersonal, conciencia
interoceptiva y EDI total (EDI) (8.64%).
Factor 4. Variables de descontrol alimentario: restricción (TFEQ), impulso a
la delgadez e insatisfacción corporal (EDI) (6.28%).
Factor 5. Variables de personalidad: perfeccionismo, conciencia
interoceptiva y miedo a madurar del EDI; hostilidad y paranoide de SCL-90 R.
En la tabla XVI aparecen recogidos los valores superiores a 0.40 para los
distintos factores analizados. De este modo, y en relación con la respuesta
perioperatoria, parecen existir cinco dimensiones que podemos denominar:
a) Estado psicopatológico
b) Desinhibición/descontrol alimentario (comportamiento bulímico)
c) Factores psicológicos asociados a disfunción alimentaria
(inefectividad/recelo)
d) Restricción/control alimentario (comportamiento anoréxico)
e) Inmadurez y actitud hostil
DISCUSION
Características generales de los pacientes con obesidad mórbida
Los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía de reducción gástrica
son considerados una buena población para estudiar el efecto de la pérdida de peso en
su funcionamiento psicosocial, ya que el tratamiento quirúrgico generalmente resulta en
una importante pérdida de peso.6-9
Como se detalló, nuestra muestra estaba compuesta por 85 mujeres, casadas,
con estudios primarios y en situación laboral activa. El inicio de la obesidad fue antes
de los 30 años con una proporción equilibrada en las tres primeras décadas de la vida.
Relacionaron el aumento de peso con el embarazo y la existencia de pérdidas afectivas
(fallecimientos, traslados de familiares a otros domicilios, etc.). El motivo por el que
solicitaron la cirugía fue fundamentalmente por causas médicas. Una cantidad
importante de sus familiares presentaban enfermedades endocrinometabólicas. En este
sentido hay coincidencia con los estudios que relacionan la etiopatogenia de la
obesidad mórbida debido a la interacción de factores genéticos (particularmente en la
obesidad de inicio en la infancia, con mayor refractariedad al tratamiento y a la pérdida
de peso, con mayor tasa de patología psiquiátrica), factores psicológicos
(fundamentalmente en la obesidad de inicio en la edad adulta, que se relacionaría más
con situaciones estresantes en las que el sujeto come en un intento de calmar su
malestar psicológico) y factores sociales (más frecuente en niveles socioeconómicos
bajos y en el sexo femenino).40
Comorbilidad psiquiátrica en los pacientes con obesidad mórbida
Del total de 85 mujeres, se detectó patología psiquiátrica en 25 de ellas (29.4%),
cifra algo inferior al 41% referido por Larsen y col.11 y el 47% de Halmi y
col.32 Del total, 30 pacientes tenían antecedentes personales psiquiátricos
(35.29%), cifra superior al 24% de Larsen y col.,11 de los cuales 20 fueron
diagnosticados por algún trastorno en el eje I (80%). Los diagnósticos clínicos más
frecuentes fueron los trastornos afectivos (76%) y los trastornos de ansiedad (60%).
Los conflictos de pareja aparecieron en 72%. Las tasas de patología afectiva
publicadas van de 28% (Halmi y col.)32 hasta 62% [Atkinson y col. (1967)].
Los trastornos de ansiedad descritos van desde 4%,79 25%38 y
48%.33 Las tasas de alcoholismo son de 4% a 5%.33,52,79 Las
disfunciones maritales publicadas no llegan al 10%.11,55 Encontramos 16%
de trastorno por atracón, cifra muy inferior al 30% de Gormally y col.34 Solo
tuvimos un caso de anorexia nerviosa y otro de bulimia nerviosa (4%), por debajo de
otros estudios que encontraron 8%.33 De todos modos, y con las
variaciones señaladas, nuestro estudio confirma la existencia de una gran prevalencia
de patología psiquiátrica en esta muestra, lo que la convertiría en población en riesgo
de tener malos resultados tras la intervención. Hacemos hincapié dados los resultados
de la necesidad de evaluación sistemática de los enfermos con obesidad mórbida para
poder adoptar medidas tanto preventivas como terapéuticas.
Calidad de vida y obesidad mórbida
El deterioro de este parámetro en los pacientes con obesidad mórbida se
relaciona con el exceso de peso5,34,75,80 de forma que tras la cirugía y la
consiguiente pérdida de peso se logra una mejoría.6-9
Nuestras pacientes con patología psiquiátrica presentan deterioro en áreas
como las relaciones sociales, salud, bienestar, afectividad y autoestima positiva, con
menor puntuación en la calidad de vida valorada por el paciente y el clínico, así como
mayores puntuaciones en afectividad y autoestima negativa.
La edad de inicio de la obesidad no se relacionó con el nivel de calidad de vida
detectada en las pacientes; este hallazgo se contradice con los datos aportados por
Mills y col.,40 que encontraron mayor deterioro en los pacientes cuya
obesidad se iniciaba en la edad infantil.
En el estudio de regresión logística vemos que la existencia de un diagnóstico
psiquiátrico positivo se asocia con la afectividad negativa (5.9 veces más), de forma
que los pacientes con patología psiquiátrica han puntuado más en elementos que se
asocian con estado de ánimo adverso.
El nivel socioeconómico del paciente no muestra relación con el diagnóstico
psiquiátrico, a diferencia del estudio de Martin y col.81 que encontraron
mayor número de complicaciones médicas y psicológicas en los pacientes con menor
nivel socioeconómico.
Nuestros datos coinciden con los estudios que encontraron un importante
deterioro en la calidad de vida de los enfermos con obesidad mórbida sometidos a
cirugía.5,15,75,82 Aunque nosotros no pudimos evaluar la calidad de vida
antes de la cirugía ni tampoco el origen de la patología psiquiátrica, podemos concluir
que los enfermos con obesidad mórbida intervenidos mediante cirugía gástrica, que
sufren patología psiquiátrica, muestran más deterioro en su calidad de vida que los
pacientes sin diagnóstico psiquiátrico. Nuevamente, la existencia de patología
psiquiátrica aparece como factor a controlar, al condicionar el nivel de calidad vital del
paciente.
Conducta alimentaria y obesidad mórbida
Los pacientes con obesidad mórbida que presentaron patología psiquiátrica
tienen más elementos de desinhibición, atracones (medidos por el Binge Eating Scale y
el BITE) y perfeccionismo. Si consideramos la escala "EDI Total" como un índice que
valora disfunción alimentaria en general, vemos que las mayores puntuaciones fueron
para los enfermos con patología psiquiátrica. Nuestros resultados coinciden con los de
Hsu y col.20 y Karlsson y col.,15 que encontraron alteración
en la conducta alimentaria de los enfermos que son intervenidos quirúrgicamente, los
cuales estarían en riesgo de tener un pobre resultado tras la cirugía gástrica, con
menor pérdida de peso.24,29,82 En el estudio de Karlsson y
col.15 se encontró mejoría de la conducta alimentaria tras la intervención
quirúrgica, aunque los pacientes siguieron presentando mayor número de elementos de
desinhibición y sensación de hambre continua, lo que hace que tengan más dificultades
en el control de su comportamiento alimentario. Para estos autores, los pacientes
presentan mayor malestar psicológico que hace que soliciten la intervención quirúrgica
con más frecuencia.
Solo encontramos una prevalencia de 16% de trastorno por atracón y un 4%
de anorexia y bulimia nerviosa, cifras inferiores a las descritas por Gormally y
col.34 y Hsu y col.20 que encontraron tasas del 30% al 37%
en el trastorno por atracón y del 8% en la bulimia nerviosa.
Mediante el análisis de regresión logística vimos que la existencia de patología
psiquiátrica se asocia con la puntuación del BITE (1.16 veces) y EDI Total (1.43 veces),
de forma que podrían ser considerados como buenos indicadores de la conducta
alimentaria de los pacientes con obesidad mórbida. También observamos cómo la
existencia de patología psiquiátrica se asocia a una mayor puntuación en la subescala
EDI Total, que es considerada un índice de disfunción alimentaria global.
La edad actual de los pacientes antes de ser intervenidos se relaciona con el
miedo a madurar del EDI, de forma que cuanto mayor es el enfermo, el miedo a crecer
es más intenso. Por lo tanto, la edad del paciente antes de ser intervenido
quirúrgicamente podría ser un predictor clínico de la conducta alimentaria (miedo a
madurar). También el inicio de la obesidad se ha relacionado con el miedo a madurar
del EDI, de forma que cuando la obesidad aparece después de los 10 años de edad, el
miedo a hacerse mayor es más intenso. Este temor parece crear un proceso de
conflictividad en el adolescente/adulto joven que podría alterar el desarrollo de la
correcta autonomía que se produce con el crecimiento. Estos enfermos parecen luchar
con los cambios físicos y psíquicos que se producen en esta etapa del desarrollo, por lo
que aparecerían estructuras de personalidad dependientes e inmaduras,43-
45 con mayor malestar psicológico y con búsqueda del tratamiento con más
frecuencia.48
Dados los hallazgos de este estudio parece ser que la conducta alimentaria de
los enfermos con patología psiquiátrica está más desestructurada, con mayor índice de
disfunción alimentaria. La edad del paciente antes de ser intervenido podría ser un
predictor clínico de la conducta alimentaria (miedo a madurar) y ésta se relaciona con
la edad de inicio de la obesidad en el enfermo.
Psicopatología y obesidad mórbida
Los pacientes con obesidad mórbida siempre fueron considerados como
personas diferentes, quizá porque ellos no pueden disciplinar sus hábitos alimentarios
como el resto de la población. Aunque la existencia de obesidad mórbida no implica la
presencia de patología psiquiátrica, parece que sí existen determinados patrones de
comportamiento y personalidad que determinan la ingesta alimentaria. En este sentido,
la identificación de este tipo de factores juega un papel fundamental en la evaluación
psiquiátrica para conseguir un buen resultado tras la cirugía.19
En nuestro estudio encontramos pacientes con obesidad mórbida que fueron
sometidos a cirugía gástrica para perder peso, en los que se detectó la existencia de un
trastorno psiquiátrico en el eje I (con una prevalencia de 29.4%), algo inferior al 41% de
Larsen y col.11 y al 47% de Halmi y col.32 No se detectó
patología psiquiátrica en 70.6%. Los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes fueron
los trastornos afectivos y los trastornos de ansiedad. Hemos encontrado una importante
tasa de conflictos de pareja en más del 70%, medida por la intensidad de la
problemática, la duración en el tiempo y el grado de deterioro que expresa el paciente.
Al analizar la psicopatología de nuestros dos grupos, vemos que, como cabía
esperar, las mayores puntuaciones en la SCL-90R fueron para el grupo con patología
psiquiátrica, encontrándose diferencias significativas en casi todas las subescalas de la
entrevista. Las puntuaciones más altas (por encima del GGI, Indice de Gravedad
General) fueron en somatización, obsesión/compulsión, depresión, ansiedad, hostilidad
y paranoide. En el estudio de regresión logística las variables hostilidad y GGI son las
que más se asocian con la existencia de diagnóstico psiquiátrico (2.6 y 14 veces,
respectivamente), lo que parece indicar que el GGI podría ser un buen indicador para la
detección general de malestar psicológico en nuestros pacientes. Nuestros hallazgos
coinciden con los estudios que hallaron mayores tasas de malestar psicológico entre
pacientes con obesidad mórbida,11,15,32,33 a diferencia del estudio de
Stunkard y col.,23 que no encontró mayor tasa de patología psiquiátrica. A
estos datos habría que añadir el hecho de que el 80% (20/25) de los enfermos con
patología psiquiátrica en el momento de la evaluación habían tenido historia
psiquiátrica previa.
La edad de inicio de la obesidad se relacionó con la sensitividad interpersonal,
lo que sugiere la idea de que la obesidad de inicio en la infancia tiene más problemas
psicológicos y psiquiátricos que la obesidad que empieza posteriormente.40
En nuestro estudio no encontramos relación entre la edad de inicio de la obesidad y la
psicopatología detectada.
Las implicaciones clínicas de nuestro estudio radican en haber encontrado una
importante tasa de patología psiquiátrica y de malestar psicológico (medido por la
entrevista clínica y un instrumento que valora psicopatología), así como un alto
porcentaje de antecedentes personales psiquiátricos. Vemos cómo el Indice de
Gravedad General podría ser un buen indicador de malestar psicológico en esta
población. Por todo ello, creemos que es de vital importancia la valoración psiquiátrica
en los protocolos de obesidad mórbida, antes y después de la intervención quirúrgica.
No podemos analizar si nuestro grupo de pacientes, que fueron evaluados en unidades
hospitalarias para valorar el tratamiento quirúrgico, muestra más psicopatología que los
pacientes que sólo solicitan tratamiento dietético, como ocurrió en el estudio de Higgs y
col.83
Personalidad y obesidad mórbida
Las altas tasas de trastornos de los ejes I y II descritas en enfermos
obesos84 sugieren que si estos trastornos tienen impacto en la pérdida y
el mantenimiento del peso, puede ser importante su manejo en los programas de
control de tratamiento de los enfermos con obesidad mórbida.
En nuestro estudio, la personalidad más frecuente fue esquizoide, histriónica,
compulsiva y paranoide, lo que coincide con el estudio de Black y col.33
donde predominó el grupo de personalidades excéntricas (esquizoide, esquizotípica y
paranoide) y dramáticas (histriónica, narcisista, antisocial y borderline). A
diferencia de este estudio donde la personalidad borderline fue la más
frecuente, encontramos una puntuación mayor para ambos grupos en la esquizoide
(existencia de rasgos), la personalidad borderline fue la que menos puntuación
tuvo sobre todas.
No hallamos diferencias significativas en la personalidad según se detectara o
no patología psiquiátrica. Sin embargo, sí detectamos mayor puntuación en el síndrome
clínico de ansiedad en el grupo con patología psiquiátrica.
En general, nuestro grupo de obesidad mórbida puntuó de forma importante en
la personalidad esquizoide (existencia de rasgos), a diferencia de otros estudios que
encontraron mayor predominio de personalidades dependientes, pasivo-agresiva y de
inmadurez emocional.43-45 También encontramos mayor puntuación en
síndromes clínicos como ansiedad; estos datos apoyarían los estudios que han
encontrado mayor tasa de patología psiquiátrica en estos enfermos.11,32,33
En el análisis de regresión logística encontramos una relación entre el grupo
con patología psiquiátrica y la escala clínica de ansiedad, de forma que los enfermos
de este grupo puntúan más en dicha escala. Este hallazgo se halla en la línea del
estudio de Black y col.33 que encontró mayor prevalencia de
personalidades del grupo ansioso en estos enfermos, aunque la clasificación del DSM-
III-R no cuantifica adecuadamente este tipo de personalidades.
A diferencia del estudio de Mills y col.40 no hallamos relación
entre la edad de inicio de la obesidad y los trastornos mentales encontrados, por lo que
no se puede apoyar la idea de que los enfermos que inician la obesidad a menor edad
tendrían más patología psiquiátrica asociada.
El interés clínico de nuestro estudio radica en que encontramos mayor
puntuación en personalidad esquizoide y ansiedad en todo el grupo de pacientes con
obesidad mórbida, con más ansiedad en el grupo con patología psiquiátrica, sin
encontrar diferencias en cuanto a la personalidad de estos enfermos.
Relaciones de pareja y obesidad mórbida
En el presente estudio, 63% de los pacientes estaban casados, lo cual
coincide con otros estudios.32,37,69,85-87 Cuando fueron valorados
clínicamente por primera vez, 72% vivían con pareja estable, un 69% definió dicha
relación como "buena" y un 31% como "mala". Esto es diferente de otros estudios que
encontraron tasas de malas relaciones menores al 10%.11,55
De los 20 pacientes que refirieron tener problemas de pareja, 18 (90%)
presentaron patología psiquiátrica. Dado que estas dificultades se midieron por su
intensidad y relación en el tiempo, estos datos apuntarían al importante malestar
psicológico que pudieran tener estos pacientes antes de ser
intervenidos.15
En la muestra encontramos diferencias significativas en cuanto a sus
relaciones de pareja según se haya detectado o no patología psiquiátrica. El grupo con
diagnóstico psiquiátrico presentó puntuaciones más bajas en distorsión idealista (típico
de relaciones prematrimoniales), satisfacción marital (pérdida de satisfacción y
preocupación por aspectos de su relación), personalidad (poca aceptación del
comportamiento de su pareja), comunicación (falta de la comunicación esencial para
mantener una relación) y resolución de conflictos (malestar en cómo se resuelven los
conflictos).
En el análisis de regresión logística vemos que la existencia de patología
psiquiátrica se asocia con la resolución de conflictos (1.12 veces) y las actividades en
tiempo libre (1.27 veces).
Nuestros resultados estarían en la dirección de otros estudios que encontraron
tasas de inestabilidad en la pareja en pacientes con obesidad
mórbida,55,56 a diferencia de otros estudios que no encontraron
dificultades en la pareja.88 El interés de este hallazgo radica en que los
enfermos con problemas de pareja tendrían más dificultades para perder peso tras la
cirugía.13 Esto parece coincidir con estudios que dicen que las familias de
personas obesas (no necesariamente individuos con obesidad mórbida) presentan
alteraciones emocionales.33,41,54 Nosotros añadimos que además de las
dificultades de pareja de los enfermos, la mayoría presentaba patología psiquiátrica, lo
que es una muestra del malestar psicológico que presenta esta población antes de ser
intervenida.
Factores clínicos y cambios psicosociales asociados a la pérdida de
peso
Factores clínicos asociados a la pérdida de peso
Hay artículos en la literatura que definen la pérdida de peso y su
mantenimiento tras la cirugía como un proceso de resultados inmediatos pero con mal
pronóstico a largo plazo.24-28 En este sentido, diversos estudios
relacionaron la ganancia de peso con la existencia de trastornos alimentarios en estos
enfermos, como el trastorno por atracón, la bulimia nerviosa y otros tipos de ingesta
compulsiva (ingesta excesiva de comida blanda, líquidos y dulces).5,15,20,29-
31,89
Nuestros pacientes presentaron una pérdida media de peso de 30% sobre el
inicial, los que llevan más de 12 meses operados son los de mayor pérdida de peso y
los que llevan menos de 1 año los de menor pérdida. Los pacientes que llevan más de
24 meses intervenidos siguen perdiendo peso (por encima de la media del 30%), por lo
que en nuestro caso, a diferencia de los artículos previos descritos, no podemos decir
que el resultado de la cirugía sea insatisfactorio a largo plazo. Sin embargo, pueden
estar influidos porque los pacientes que siguen en contacto con los servicios
asistenciales sean los de mejor evolución y por el menor número de pacientes que
tenemos en este grupo, por lo que este hallazgo necesitaría confirmación en estudios
desarrollados a más largo plazo.
Los pacientes que llevan más de dos años intervenidos son los que más han
puntuado en subescalas como miedo a madurar (EDI), ansiedad (MILLON) y neurosis
depresiva (MILLON). Estos datos sugieren que aunque el enfermo continúa perdiendo
peso adecuadamente, presenta una alta tasa de malestar psicológico que la cirugía no
resuelve36,90 y que por ello demandaría la intervención
quirúrgica.15
Si analizamos el porcentaje de pérdida de peso en nuestra muestra según se
haya detectado o no patología psiquiátrica, vemos que no existen diferencias
significativas en cuanto a la pérdida ponderal y el diagnóstico psiquiátrico.
El estudio de la pérdida de peso tras la cirugía de restricción gástrica en
pacientes con obesidad mórbida ayuda a conocer cuáles son las variables que influyen
en una buena o mala respuesta a la cirugía, así como determinar qué ocurre con el
mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo.
En nuestros pacientes la pérdida de peso no dependió del peso inicial antes de
la cirugía, en coincidencia con los tres estudios publicados hasta el
momento.39,91,92 Sin embargo, la mayoría de los estudios encontraron que el
peso inicial era un predictor de la pérdida de peso, de forma que a mayor peso inicial,
mayor pérdida de peso.49,68,69,93,94
Tampoco la edad del paciente antes de ser intervenido quirúrgicamente fue un
predictor clínico de la pérdida de peso, a diferencia del estudio de Barrash y
col.,49 que encontró relación entre la edad y la pérdida de peso, de forma
que el paciente más joven perdería más peso tras la cirugía.
Los pacientes con obesidad mórbida tienen un importante deterioro en su
calidad de vida debido al gran número de limitaciones físicas que padecen. En este
sentido se ha descrito que presentan respiración entrecortada, trastornos del sueño,
hiperfagia, deterioro de la relaciones sexuales, sudoración excesiva, incontinencia
urinaria, incapacidad para el aseo personal y limitaciones en la
deambulación.4 Este tipo de disfunciones se relacionaron con el exceso de
peso de los pacientes, por lo que tras la cirugía y la consiguiente pérdida de peso se
mejoran dichas funciones fisiológicas con una mejoría en la calidad de vida.3-
5,15,80 En nuestra muestra la pérdida de peso tras la cirugía se asoció con la
subescala de afectividad positiva de la escala de calidad de vida, de forma que la
pérdida de peso mejora el estado anímico de los pacientes, lo que coincide con los
artículos que sugieren que la psicopatología preoperatoria es resultado de la propia
obesidad y puede ser reversible con la pérdida de peso.15,69,70,71
En los pacientes con obesidad mórbida se describió la existencia de trastornos
alimentarios (trastorno por atracón, bulimia nervosa, síndrome de ingesta nocturna),
insatisfacción corporal y conductas alimentarias anómalas (ingesta abundante de
dulces, comidas blandas y líquidos). Este tipo de pacientes estarían en riesgo de tener
mala pérdida de peso tras la cirugía.5,15,20,21 La pérdida de peso de nuestros
pacientes disminuye la insatisfacción corporal y la tendencia a la delgadez, de forma
que su preocupación por la figura y el cuerpo mejoraría tras la intervención quirúrgica,
coincidiendo en esto con otros estudios publicados.15,60,73,74
Tras la cirugía los síntomas psicológicos suelen mejorar con la pérdida de peso,
aunque algunos estudios refirieron empeoramiento del estado psicológico con
predominio de reacciones depresivas.38,39 Nuestros pacientes, con la
pérdida de peso han disminuido en malestar psicológico, puntuando menos en
hostilidad, elemento asociado a la propia obesidad debido a las dificultades sociales de
convivencia de estos enfermos y al estigma de ser obesos.40
Si valoramos la personalidad del paciente con obesidad mórbida sometido a
cirugía gástrica, encontramos un enfermo con mayor malestar psicológico y con más
tasa de trastornos de la personalidad,47 lo que hace que busque tratamiento
con más frecuencia.48 Asimismo, dicha personalidad se correlacionó con
insuficiente pérdida de peso tras la cirugía, encontrándose mayor predominio de
personalidades límite y psicopáticas en estos enfermos.11,49,50 En nuestra
muestra encontramos que la pérdida de peso se asocia con aumento de los rasgos de
personalidad narcisista, de forma que el paciente se preocuparía más por su apariencia
y belleza tras la cirugía. En este sentido, Napoleon y col.95 estudiaron la
personalidad de 133 pacientes que demandaron cirugía plástica por algún motivo y
encontraron una alta incidencia (más de 70%) de trastornos de la personalidad. Los
diagnósticos más frecuentes fueron narcisista (25%) y dependiente (12%).
La relación de pareja es muy importante en el enfermo con obesidad mórbida
que es candidato a cirugía gástrica para perder peso. Se ha descrito que para un buen
resultado posquirúrgico es necesario un entorno social, familiar y de pareja
adecuado19 e incluso algunos centros llegan a afirmar que la falta de
apoyo social debería ser considerada una contraindicación para la
cirugía.53 Un gran número de autores apuntaron que las familias de
pacientes obesos están alteradas emocionalmente,33,41,54 y describieron
importantes tasas de inestabilidad matrimonial55,56 que podrían crear
dificultades para perder peso tras la cirugía.57 Nuestros pacientes han
puntuado menos en distorsión idealista con la pérdida de peso. Este dato sugiere que
el paciente con una efectiva pérdida de peso tendría una visión más real de la pareja.
El hecho de que disminuya el ideal sobre la pareja disminuiría los conflictos en las
mismas, por una menor exigencia en sus relaciones.
Cambios psicosociales asociados a la pérdida de peso
Si analizamos los cambios producidos tras la cirugía según se haya
conseguido un IMC < 30 (el enfermo dejó de ser obeso) o permanezca con IMC > 30
(el enfermo continúa siendo obeso), vemos que los enfermos con mejor resultado
mejoran en calidad de vida (puntúan menos en autoestima negativa), lo que coincide
con los estudios que informaron mejoría en autoestima, autoconfianza, asertividad y de
las relaciones interpersonales.3-5,15,80
La conducta alimentaria tras la cirugía mejora con la pérdida de peso, al
disminuir la insatisfacción corporal.5,15,20,21,60,73,74,89 Nuestro grupo de
pacientes con IMC < 30 tuvo menos insatisfacción corporal y puntuó menos en el EDI
Total (sería un indicador de disfunción alimentaria global), siendo la pérdida absoluta
de peso mucho mayor (39% de pérdida de peso frente a 26%).
Al analizar la personalidad de los pacientes, se describió que tras la pérdida de
peso existe una correlación con los perfiles medidos por el MMPI49 y que
tras la cirugía desciende la puntuación en los rasgos de personalidad del grupo oral
(desconfianza, inseguridad, susceptibilidad, dependencia, conformidad e inestabilidad
emocional).45 Nuestro grupo de pacientes con IMC < 30 puntuó menos en
evitativo y límite, este hallazgo coincide con estudios anteriores, en el sentido de que
tras la cirugía disminuyen los elementos fóbicos y de inestabilidad emocional. Hafner y
col.13 describieron aumento de elementos fóbicos a pesar de seguir
perdiendo peso tras la cirugía. Estos autores explicaron sus hallazgos basándose en la
alta puntuación en elementos fóbicos antes de la cirugía y en el malestar que le
provoca al paciente, una vez operado, enfrentarse a los elementos que previamente
eran fóbicos. La menor puntuación en elementos fóbicos y de inestabilidad emocional
en nuestro grupo que ha perdido más peso parece coincidir con los estudios que
encontraron mayor puntuación en patología límite y psicopática en pacientes con
insuficiente pérdida de peso tras la cirugía.11,49,50
La pérdida de peso y la respuesta al tratamiento quirúrgico según el IMC no se
correlacionan con el nivel socioeconómico de los pacientes, a diferencia del estudio de
Martin y col.,81 que encontró un mayor número de complicaciones físicas y
psicológicas tras la cirugía en pacientes con bajo nivel socioeconómico.
Para concluir, el grupo de pacientes que tras la cirugía consiguieron mejor
respuesta (IMC<30), y pasaron de ser obesos mórbidos a sólo tener sobrepeso,
mejoraron su calidad de vida y presentan menos insatisfacción corporal. Su
personalidad disminuyó en elementos fóbicos y de inestabilidad emocional. Todo este
tipo de cambios positivos tras la cirugía, y paralelos a la pérdida de peso, nos orienta a
pensar que una importante tasa de la psicopatología encontrada en obesidad mórbida
prequirúrgica se debe al malestar de la propia enfermedad y desaparece con la pérdida
de peso.
Los pacientes que fueron intervenidos hace más de 24 meses se diferencian del
resto por presentar mayor puntuación en miedo a madurar, ansiedad y depresión.
Estos datos podrían interpretarse de dos maneras: por un lado, que la mejoría
psicopatológica del enfermo es transitoria y que a largo plazo se recuperan los niveles
de malestar previos; por otra parte, que el diagnóstico psiquiátrico no se modifica con la
pérdida de peso tras la cirugía, aunque se manifieste mejoría transitoria en los primeros
24 meses.36
Diferencias según el sexo
Las proporciones de hombres en los estudios de pacientes con obesidad
mórbida que son intervenidos quirúrgicamente son bajos, de ahí que se hayan
encontrado muchas limitaciones para la obtención de resultados concluyentes.
En nuestro estudio encontramos 15% de hombres en la muestra, en
coincidencia con los porcentajes de otros estudios, que van de 7% a
33%.11,15,16,33,96 La mayoría de estos estudios no encontraron diferencias
significativas respecto del estado de los pacientes antes de ser
intervenidos.11,33 Karlsson y col.15 encontraron mayor tasa
de población masculina (33%) que presentaba menor cantidad de problemas
psicológicos que las mujeres. La pérdida de peso fue más rápida en las mujeres en los
primeros seis meses, pero a los 2 años de la intervención ya no había diferencias entre
ambos grupos. Nuestro estudio coincide con este último, ya que encontramos mayor
puntuación en "somatización" (SCL-90-R) y "esquizoide" (interpretada por la existencia
de rasgos de la personalidad) (MILLON).
El resto de estudios publicados presentan resultados contradictorios y
muestras de pocos enfermos. Así, se describió más pesimismo en los hombres ante el
tratamiento quirúrgico,44 más positivos e impulsivos antes de la
operación,55 más inseguros y dependientes,45 menos
desinhibición y atracones,97 que solicitan menos el tratamiento quirúrgico
y cuando lo hacen es porque tienen complicaciones médicas
importantes98 y más dependientes.99
Relación entre el estado psicopatológico y la conducta alimentaria
Al analizar la asociación existente en nuestros pacientes en cuanto a su
estado psicológico y su conducta alimentaria, vemos que el malestar psicológico fue
uno de los factores más importantes en nuestra muestra. La conducta alimentaria, en
conjunto, también presentó una especial influencia en el comportamiento de nuestros
enfermos. Así, podemos destacar elementos de tipo bulímico (desinhibición y
descontrol alimentario), de tipo anoréxico (restricción y control alimentario), factores
psicológicos relacionados con la conducta alimentaria (inefectividad y recelo) y factores
de personalidad (inmadurez y actitud hostil). De acuerdo con estos resultados,
podemos afirmar que el malestar psicológico y la conducta alimentaria anómala tienen
un papel importante en nuestros enfermos. Estos hallazgos nos orientan hacía la
necesidad de un adecuado control de esta población antes de ser intervenida para un
correcto manejo de su estado mental y comportamiento.
CONCLUSIONES
En nuestra muestra de pacientes con obesidad mórbida encontramos una
prevalencia de trastornos psiquiátricos del 29.4%, lo que confirma que se trata de una
población de riesgo necesitada de evaluación sistemática para adoptar medidas de tipo
preventivo o terapéutico.
El diagnóstico más frecuente en nuestra muestra fue el de "trastorno del estado
de ánimo"; este hallazgo está en consonancia con lo referido en la bibliografía relativa a
este tipo de población. Este hecho también concuerda con la asociación encontrada
entre el diagnóstico psiquiátrico y afectividad negativa medida con la LQOLP-EU.
Nuestras pacientes obesas con diagnóstico psiquiátrico presentaban
puntuaciones especialmente altas en el factor hostilidad de la SCL-90R y en la
puntuación total de la escala (GGI), lo que hablaría de la existencia de un malestar
psicológico general especialmente intenso en esta subpoblación y de la existencia de
una relación particularmente conflictiva y hostil con su entorno.
En lo relativo a patología alimentaria, encontramos una prevalencia de 4% para
la anorexia nerviosa, de 4% para la bulimia nerviosa y de 16% para el trastorno por
atracón. Estos valores son significativamente superiores a los encontrados en la
población general y confirman la existencia de una alta tasa de trastornos de la
alimentación en la población obesa. Por otra parte, la existencia de patología
psiquiátrica se asocia con mayor incidencia de patología alimentaria.
En lo referente a las relaciones de pareja, nuestras pacientes con diagnóstico
psiquiátrico presentaban mayores disfunciones que las que no presentaban patología
psiquiátrica, con menor capacidad de resolución de conflictos y disminución de la
capacidad para disfrutar del tiempo libre. Por otra parte, casi todos los pacientes con
dificultades de pareja presentaban diagnóstico psiquiátrico, lo que hablaría de la
asociación entre estos dos factores.
La pérdida de peso tras la intervención se correspondió en nuestra muestra con
una reducción significativa de la insatisfacción corporal y de la búsqueda del
adelgazamiento, con una afectividad más positiva, menor hostilidad, mayores rasgos
narcisistas y menor distorsión en la relación de pareja, apareciendo como un factor
independiente del diagnóstico psiquiátrico.
Aquellas pacientes en las que la intervención quirúrgica indujo una adecuada
pérdida de peso (representado por el índice de masa corporal inferior a 30 en el
momento de la evaluación) presentaron mayor autoestima, menor insatisfacción
corporal, menos disfunciones alimentarias y menos rasgos evitativos y límite de
personalidad. Lo que confirma la influencia positiva del control de la obesidad en el
funcionamiento psicológico del paciente.
A modo de resumen, podemos señalar que nuestros hallazgos confirman
globalmente la dimensión biopsicosocial de la obesidad mórbida, poniendo de
manifiesto la alta incidencia de patología psiquiátrica en esta población, que se muestra
como población de riesgo necesitada de estudio y, a menudo, de tratamiento. Nuestros
resultados confirman igualmente la efectividad de las técnicas quirúrgicas en el
tratamiento de esta patología, lo que pone de manifiesto cómo el éxito en el tratamiento
produce disminución del malestar psicológico experimentado por el paciente y mejora
su calidad de vida y, en particular, la de sus relaciones interpersonales, de forma que,
en función de nuestros hallazgos, podemos considerar que una gran parte de la
psicopatología detectada en estos sujetos derivaría del malestar producido por la
propia obesidad y podría verse notablemente atenuada con la pérdida de peso.
BIBLIOGRAFÍA
-
Spilker B. Quality of life assessment in clinical trials. New York: Raven Press, 1990.
-
Nordentoft M, Knudsen HC, Jessen-Petersen B, Krasnik A, Saelan H, Treufeldt P,
Wetcher B. CCPP-Copenhagen Community Psychiatric Project. Implementation of
community mental health centres in Copenhagen: effects of service utilization, social
integration, quality of life and positive and negative symptoms. Social Psychiatry and
Psychiatric Epidemiology 1996; 31: 336-344.
-
Kral JG. Morbid obesity and related health risks. Annals of Internal Medicine 1985;
103: 1043-7.
-
Kral JG, Sjöström LV, and Sullivan MBE. Assessment of quality of life before and
after surgery for severe obesity. American Journal of Clinical Nutrition 1992; 55suppl:
611S-4S.
-
Lang T, Hauser R, Schlumpf R, Klaghofer R, Buddeberg C. Psychological
comorbidity and quality of life of patients with morbid obesity and requesting gastric
banding. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 2000; 20: 739-48.
-
Reinhold RB. Critical analysis of long-term weight loss following gastric bypass.
Surgery, Gynecology and Obstetrics 1982; 155:385-94.
-
Mason EE, Maher JW, Scott DH, et al. Ten years of vertical banded gastroplasty for
severe obesity. Probl Gen Surg 1992; 9:280-9.
-
Weiner R, Datz M, Wagner D, Bockhorn H. Quality of life after laparoscopic
adjustable gastric banding for morbid obesity. Obesity Surgery 1999; 9: 539-45.
-
Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after
laparoscopic Roux- en-Y gastric bypass for morbid obesity. Annals of Surgery 2000;
232: 515-529.
-
Hawke A, O'Brien P, Watts JM, et al: Psychosocial and physical activity changes
after gastric restrictive procedures for morbid obesity. Australian and New Zealand
Journal of Surgery 1990; 60:755-8.
-
Larsen F. Psychosocial function before and after gastric banding surgery for morbid
obesity. A prospective psychiatric study. Acta Psychiatrica Scandinavica 1990; supp
359: 82.
-
Naslund I, Agren G. Social effects of gastric restrictive surgery for morbid obesity.
International Journal of Obesity 1990; 14(suppl 2): 159.
-
Hafner RJ, Rogers J and Watts McK. Psychological status before and after gastric
restriction as predictors of weight loss in the morbidly obese. Journal of Psychosomatic
Research 1990; 34: 295-302.
-
NIH Technology Assessment Conference Statement 30 March-1April, 1992.
-
Karlsson J, Sjöström L, and Sullivan M. Swedish obese subjects (SOS)-an
intervention study of obesity. Two-year follow-up of health related quality of life (HRQL)
ans eating behavior after gastric surgery for severe obesity. International Journal of
Obesity 1998; 22: 113-126.
-
Bull RH, Legorreta G. Outcome of gastric surgery for morbid obesity: weight
changes and personality traits. Psychotherapy and Psychosomatic 1991; 56: 146-156.
-
Wölfel R, Günter K, Rümenap T et al. Weight reduction after gastric bypass and
horizontal gastroplasty for morbid obesity. Results after 10 years. European Journal of
Surgery 1994; 160: 219-225.
-
Le Pen C, Lévy E, Loos F, Banzet MN, Basdevant A. "Specific" scale compared with
"generic" scale: a double measurement of the quality of life in a French community
sample of obese subjects. Journal of Epidemiology and Community Health 1998; 52:
445-450.
-
Charles SC. Psychiatric evaluation of morbidly obese patients. Gastroenterology
Clinics of North America 1987; 16: 3.
-
Hsu L.K.G, Betancourt S, Sullivan S.P. Eating disturbances before ans after vertical
banded gastroplasty: a pilot study. International Journal of Eating Disorders, 1996; 19:
23-34.
-
Resch M, Jako P, Sido Z, Haasz P. The combined effect of psychotherapy and
fluoxetine on obesity. Orvosi Hetilap 1999; 3: 2221-5.
-
Stunkard AJ and Messick S. The three-factor eating questionnaire to measure
dietary restraint, disinhibition and hunger. Journal of Psychosomatic Research, 1985;
29: 71-83.
-
Stunkard AJ, Stinnet JL, Smoller AD. Psychological and social aspects of the
surgical treatment of obesity. American Journal of Psychiatry 1986; 143:417-429.
-
Sugerman HJ, Starkey JV, & Birkenhauer R. A randomized prospective trial of
gastric bypass versus vertical banded gastroplasty for morbid obesity and their effects
on sweets versus non-sweets eaters. American Surgery 1987; 205: 613-24.
-
McLean LD, Rhode BM, & Forse RA. Late results of vertical banded gastroplasty for
morbid and superobesity. Surgery 1990; 107: 20-27.
-
Pories WJ. The surgical approach to morbid obesity. In D.C. Sabiston (ED.),
Testbook of surgery (pp. 851-865). Philadelphia: W. B. Saunders. 1991.
-
Hernández-Estefania R, González-Lamuno D, García-Ribes M, García-Fuentes M,
Cagigas JC, Ingelmo A, Escalante C. Variables affecting BMI evolution at 2 and 5 years
after vertical banded gastroplasty. Obesity Surgery 2000; 10: 160-6.
-
Suter M, Jayet C, Jayet A. Vertical banded gastroplasty: long-term results comparing
three different techniques. Obesity Surgery 2000; 10: 41-7.
-
Yale CE, & Weiler SJ. Weight control after vertical banded gastroplasty for morbid
obesity. American Journal of Psychiatry 1991; 62: 13-19.
-
Kral JG, Gortz L, Hermansson G, & Wallin GS. Gastroplasty for obesity: Long-term
weight loss improved by vagotomy. World Journal of Surgery 1993; 17: 75-79.
-
Kriwanek S, Blauensteiner W, Lebisch E, Beckerhinn P, Roka R. Dietary changes
after vertical banded gastroplasty. Obesity Surgery 2000; 10: 37-40.
-
Halmi KA, Long M, Stunkard AJ & Mason E. Psychiatric diagnosis of morbidly obese
gastric bypass patients. American Journal of Psychiatry 1980a; 137: 470-472.
-
Black DW, Goldstein RB, M.S.W., M.P.H., and Mason EE. Prevalence of mental
disorder in 88 morbidly obese bariatric clinic patients. American Journal of Psychiatry
1992; 149: 227-234.
-
Gormally J, Black S, daston S & Rardin D. The assesment of binge eating severity
among obese persons. Addictive Behaviors 1982; 7: 47-55.
-
Thompson J.L., Maore M.M. y Thomas J.R.: Effects of diet and diet-plus-exercise
programs on resting metabolic rate a meta-analysys. Int J Sports Nut. 6:41-61,1990 59.-
US Departament of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report
of the Surgeon General. Atlanta, GA: Departament of Health and Human Services,
Centers for Diseases Control and Prevention, National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion,1996.
-
Halmi KA, Stunkard AJ, Masson EE. Emotional responses to weight reduction by
three methods: gastric bypass, jejunoileal bypass, diett. American Journal of Clinical
Nutrition 1980b; 33: 446-451.
-
Rand CSW, MacGregor A, Hankins G. Gastric bypass surgery for obesity: weight
loss, psychosocial outcome and morbidity one and three years later. Southern Medical
Journal 1986; 79: 1511-1514.
-
Kalucy RS, Crisp AH. Some psychological and social implications of massive
obesity. Journal of Psichosomatic Research 1974; 18: 465-473.
-
Espmark S. Psychological effects of intestinal and gastric bypass. In: Maxwell JC,
Gazet J-C, Pilkington TRE, eds. Surgical management of obesity. London: Academic
Press, 1980: 189-208.
-
Mills JK. A note on interpersonal sensitivity and psychotic symptomatology in obese
adult outpatients with a history of chilhood obesity. The Journal of Psychology 1995a;
129: 345-348.
-
Bruch H. Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within. New
York: Basic. 1973.
-
Blankmeyer BL, Smylie KD, Price DC, Costello RM, McFee AS, Fuller DS. A
replicated five MMPI typology of morbidly obese female candidates for gastric bypass.
International Journal of Obesity 1990; 4: 235-247.
-
Castelnuovo-Tedesco P, Schiebel P. Studies of superobesity: I. Psychological
characteristics of superobese parients. International Journal Psychiatry in Medicine
1975; 6: 465-480.
-
Abram HS, Meixel SA, Webb WW, Scott HW. Psychological adaption to jejunoileal
bypass for morbid obesity. Journal of Nervous and Mental Disease 1976; 162: 151-157.
-
Larsen F and Torgersen S. Personality changes after gastric banding surgery for
morbid obesity. A prospective study. Journal of Psychosomatic Research 1989; 33:
323-334.
-
Castelnuovo-Tedesco P. Bypass surgery for superobesity. In Blacher RS(ed.): The
Psychological Experience of Surgery. New York, John Wiley, 1987, pp 161-193.
-
Fulop G, Strain JJ, Vita J, Lyons JS, Hammer JS. Impact of psychiatric comorbidity
on length of hospital stay for medical/surgical patients: A preliminary report. American
Journal of Psychiatry 1987; 144: 878-882.
-
Cummings NA, Follette WT. Psychiatric services and medical utilization in a prepaid
plan setting: Part II. Medical Care 1968; 6: 31-41.
-
Barrash J, Rodriguez EM, Scott DH, Mason EE, Sines JO. The utility of MMPI
subtypes for the prediction of weight loss after bariatric surgery. International Journal of
Obesity 1987; 11: 115-128.
-
Jonsson B, Bjorvell H, Levander S, Rossner S. Personality traits predicting weight
loss outcome in obese patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1986; 74: 384-387.
-
Wadden TA & Stunkard AJ. Social and psychological consequences of obesity.
Annals of Internal Medicine 1985; 3: 1062-1067.
-
Atkinson RM, Ringuette EL. A survey of biographical and psychological features in
extraordinary fatness. Psychosomatic Medicine 1967; 29: 121-133.
-
Getler R, Ramsey-Stewart G. Preoperative psychiatric assessment of patients
presenting for gastric bariatric surgery. Australian and New Zealand Journal of Surgery
1986; 56: 157-161.
-
Price RA, Cadoret RJ, Stunkard AJ, Troughton E. Genetic contribution to human
fatness: an adoption study. American Journal of Psychiatry 1987; 144: 1003-1008.
-
Hutzler JC, Keen J, Molinari V et al. Super-obesity: A psychiatric profile of patient
electing gastric stapling for the treatment of morbid obesity. Journal of Clinical
Psychiatry 1981; 42: 458-462.
-
Rand CS, Kuldau JM, Robbins L: Surgery for obesity and marriage quality. The
Journal of American Medical Association 1982; 247: 1419-1422.
-
Hafner RJ, Watts JM, Rogers J. Quality of life after bypass for morbid obesity.
International Journal of Obesity 1991; 15: 555-560.
-
National Institute of Health (NIH). Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity.
Annals of Internal Medicine 1991; 115: 959-961.
-
Fettes P, and Williams DE. Assessment and treatment of morbid obesity. In:
Thompson JK. Body image, Eating disorders and Obesity. American Psychological
Association. 1996.
-
Garner DM, & Olmsted MP, & Polivy J. Development and validation of a
multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia.
International Journal of Eating Disorders 1983; 2: 15-34.
-
Garner DM. Eating Disorder Inventory-2: Professional Manual. Odessa, FL:
Psychological Assessment Resources. 1991.
-
Derogatis LR. SCL-90 R version. Manual I. Baltimore: John Hopkins University
School of Medicine, 1977.
-
Beck AT & Beamesderfer A. Assessment of depression: The depression inventory.
In: P. Pichot (Ed), Psychological measurement in psychopharmacology, 1974; vol 7.
Paris: Kargel, Basel.
-
Hamilton M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry 1960; 23: 26-62.
-
Millon T. (1987). Millon Clinical Multiaxial Inventory-II: Manual for the MCMI-II.
Minneapolis: National Computer Systems.
-
Butcher JN, Dahlstrom WG, Graham JR, Tellegen A & Kaemer B. Minnesota
Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2). Manual for administration and scoring.
Minneapolis: University of Minnesota Press. 1989.
-
World Health Organization. International Personality Disorders Examination.
Geneva 1996
-
Halverson JD & Koehler RE: Gastric bypass: an analysis of weight loss and factors
determining success. Surgery 1981; 90: 446-455.
-
Harris MB & Green D: Psychosocial effects of gastric reduction surgery for obesity.
International Journal of Obesity 1982; 6: 527-539.
-
Solow C, Silerfarb PM, Swift K. Psychosocial effects of intestinal bypass surgery for
severe obesity. New England Journal of Medicine 1974; 290: 300-304.
-
Solow C. Psychosocial aspects of intestinal bypass surgery for massive obesity:
Current status. American Journal of Clinical Nutrition 1977; 30: 103-108.
-
La Manna A, Ricci GB, Giorgi I, Gossemberg M, La Manna L, Catona A.
Psychological effects of vertical banded gastroplasty on pathologically obese patients.
Obesity Surgery 1992; 2: 239-243.
-
Chandarana P, Holliday R, Conlon P, Deslippe T. Psychosocial considerations in
gastric stapling surgery. Journal of Psychosomatic Research 1988; 32: 85-92.
-
Adami GF, Gandolfo P, Campostano A, Bauer B, Cocchi FH, & Scopinaro N. Eating
Disorder Inventory in the assessment of psychosocial status in the obese patients prior
to and at long term following biliopancreatic diversion for obesity. International Journal
of Eating Disorders 1994; 15: 267-274.
-
van Gemert WG, Severeijns RM, Greve JWM, Groenman N, and Soeters PB.
Psychological functioning of morbidly obese patients after surgical treatment.
International Journal of Obesity 1998; 22: 393-398.
-
Gaite L, Vazquez-Barquero JL, et al. Quality of Life in Schizophrenia: Development,
Reliability and Internal Consistency of the Lancashire Quality of Life Profile-European
Version EPSILON Study. British Journal of Psychiatry 2000; Suppl 39: s49-s54.
-
Henderson M & Freeman CPL: A self-rating scale for bulimia: the BITE. British
Journal of Psychiatry 1987; 150: 18-24.
-
Olson DH, Fournier DG, & Druckman JM. Enriching & Nurturing Relationship Issues,
Communication & Happiness. In DH Olson, HI McCubbin, H. Barness, A. Larsen, M.
Muxen, M. Wilson. Family Inventories. University of Minnesota. Second edition. 1992.
-
Mendelson M, Weinberg N, Stunkard AJ: Obesity in men-a clinical study of 25
cases. Annals of Internal Medicine 1960; 54:660-671.
-
Deurenger P, van Poppel G, Hautvast JGAG. Morbiditeit en subjectief welbevinden
bij jonge volwassen met overgewicht. (Morbidity and subjective well-being of young
overweight adults). Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 1984; 128: 940-4.
-
Martin LF, Tan TL, Holmes PA, et al. Preoperative insurance status influences
postoperative complication rates for gastric bypass. American Journal of Surgery 1991;
161: 625-34.
-
Fontaine KR, Bartlett SJ, and Barofsky I. Health-Related Quality of Life Among
Obese Persons Seeking and not Currently Seeking Treatment. International Journal of
Eating Disorders 2000; 27: 101-105.
-
Higgs ML, Wade T, Cescato M et al. Differences between treatment seekers in an
obese population: medical intervention vs. Dietary restriction. Journal of Behavioral
Medicine, 1997; 20: 391-405.
-
Berman WH, Berman ER, Heymsfield S, Fauci M, Ackerman S. The incidence and
comorbidity of psychiatric disorders in obese clinic patients. Journal of Personality
Disorders 1992; 6:168-175.
-
Hall JC, Horne K, O'Brien DE, Watts JMcK. Patient well-being after gastric bypass
surgery for morbid obesity. Australian and New Zealand Journal of Surgery 1983; 53:
321-324.
-
Gentry K, Halverson JD, and Heisler S. Psychologic assessment of morbidly obese
patients undergoing gastric bypass: A comparison of preoperative and potoperative
adjustment. Surgery 1984; 95 : 2.
-
Valley V, & Grace DM. Psychological risk factors in gastric surgery for obesity:
Identifying guidelines for screening. International Journal of Obesity 1987; 11: 105-113.
-
Espmark S. Eridophobi och fetma. Stockholm: Karolinska Sjukhuset, 1976.
-
Sugerman HJ, Londrey GL, Kellum JM, et al. Weight loss with vertical banded
gastroplasty and roux-y gastric bypass for morbid obesity with selective versus random
assignment. The American Journal of Surgery 1989; 157: 93-102.
-
Ryden O, Olson SA, Danielson A, & Nilson-Ehle P. Weight loss after gastroplasty:
Psychological sequelae in relation to clinical and metabolic observations. Journal of The
American College of Nutrition 1989; 8: 15-23.
-
DeWind LT & Payne JH: Intestinal bypass surgery for morbid obesity. The Journal of
American Medical Association 1976; 236: 2298-2301.
-
Olson SA, Ryden O, Danielsson A & Nilsson-Ehle P: Weight reduction after
gastroplasty: the predictive value of surgical, metabolic, and psychological variables.
International Journal of Obesity 1984; 8: 245-258.
-
Mills MJ, and Stunkard AJ: Behavioral changes following surgery for obesity.
American Journal of Psychiatry 1976; 133: 527-531.
-
O'Leary JP: Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity. International
Journal of Obesity 1978; 2: 191-196.
-
Napoleon A. The presentation of personalities in plastic surgery. Annals of
Plastic Surgery 1993; 31: 193-208.
-
Grana AS, Coolidge FL, and Merwin MM. Personality profiles of the morbidly obese.
Journal of Clinical Psychology 1998; 45: 763-765.
-
Björvell H, Aly A, Langius A et al. Indicators of changes in weight and eating
bahaviour in severely obese patients treated in a nursing behavioural program.
International Journal of Obesity 1994; 18: 521-525.
-
Martin LF, Tan TL, Holmes PA, et al. Can morbidly obese patients safely lose weight
preoperatively? The American Journal of Surgery 1995; 169: 245-253.
-
Mills JK. Interpersonal dependency in alcoholic and obese men. Psychological
Reports, 1995b; 76: 737-738.