En la búsqueda de las causas biológicas de síndromes psiquiátricos
frecuentes como el trastorno bipolar y la esquizofrenia, han surgido numerosas
hipótesis prometedoras junto a resultados interesantes; si bien no hay hallazgos de
peso adecuadamente verificados que expliquen estos trastornos.
Los resultados poco sólidos detectados en exámenes anatómicos macroscópicos, de
los receptores plaquetarios de serotonina o de la regulación del cortisol, pueden ser
interpretados por el reconocimiento de la relativa dificultad para acceder a las
funciones del cerebro con nuestras herramientas imperfectas. La genética molecular
prometió ofrecer una solución que superara esta dificultad. El uso de métodos de
enlace genético pareció posible superar las incertidumbres inherentes al uso de
métodos indirectos de investigación de sistemas biológicos complejos. Para algunas
enfermedades y especialmente para los trastornos mentales, los modelos de
variación del ADN compartidos por muchos individuos con el mismo fenotipo o
rasgo particular, podrían establecer una explicación molecular para ese rasgo. Si se
pudiese encontrar un gen cuya variación llevara a una disfunción demostrable en
una proteína, entonces, con la utilización de este enfoque, el camino podría ser
orientado desde la causa genética originaria hasta el síndrome clínico.
Sin embargo, la dificultad que durante los últimos 30 años han evidenciado los
métodos de asociación y enlace para revelar el descubrimiento de dicha causa
genética sugiere la existencia de otras fuentes. La experiencia de la psiquiatría
genética ha mostrado que éstas, al igual que muchos otros trastornos hereditarios
frecuentes, son alteraciones genéticamente complejas. No sólo hay una elevada
probabilidad de que las interacciones entre variación genética y desencadenantes
ambientales sean elementos necesarios para la expresión de un fenotipo, sino que
es sumamente probable –dada nuestra incapacidad para la localización de cualquier
variante genética aislada– que existan diferentes variables genéticas que confieran
riesgo para la enfermedad mental, y que muchas, si no todas las personas
afectadas, hayan heredado más de una de estas variantes genéticas. De esta
forma, la combinación de genes que hace que una enfermedad se herede en una
familia, puede diferir de la combinación de genes en otra familia; más aun, puede
existir heterogeneidad genética aun entre miembros de una misma familia que
comparten rasgos complejos.
Más allá de estas observaciones se asume que los trastornos como el trastorno
bipolar y la esquizofrenia son en sí mismos entidades complejas desde el punto de
vista nosológico. Si es verdad que hay diversas causas para un trastorno, entonces
cada trastorno refleja la confluencia de diversos mecanismos patológicos, o la
definición diagnóstica del trastorno omite de alguna forma los factores que podrían
diferenciar los subtipos en este trastorno; por ejemplo, cuando la definición es
demasiado amplia.
Hay numerosos antecedentes de este aspecto en la historia de la medicina y en la
genética médica. Para citar un ejemplo simple de nuestro departamento: en la
consulta por enfermedad de Huntington, en Johns Hopkins University, en
numerosas familias el síndrome clínico de la enfermedad de Hungtington fue
diagnosticado antes del descubrimiento del fundamento genético de esta
enfermedad. Una vez que la causa genética de la enfermedad de Hungtington se
conoció, muchos individuos en estas familias fueron sometidos a análisis para
determinar la variante genética de la enfermedad y resultó que un número de ellos
no presentaron esa variante genética. Se determinó que estaban transmitiendo una
mutación diferente que afectaba un sistema distinto en el cerebro.1
Retrospectivamente fue posible apreciar la existencia de alguna forma ligeramente
distinta de la enfermedad en los sujetos afectados de aquellas familias, a diferencia
de los pacientes con verdadera enfermedad de Hungtington.
Fue posible la identificación de hallazgos neurológicos y cursos de enfermedad
levemente diferentes. Antes del descubrimiento del gen huntingtin era imposible
determinar con certeza que estos individuos presentaran algo que no fuera la
enfermedad de Hungtington. En la actualidad, sobre la base de estas leves
variaciones clínicas, un especialista en el área puede diagnosticar qué pacientes con
pérdida progresiva de la función neurológica probablemente presentan enfermedad
de Hungtington y quiénes tienen alguna otra entidad. Estas predicciones pueden ser
confirmadas por examen de ADN.
En comparación con el trastorno bipolar, comprender la enfermedad de Hungtington
es simple y directo. Desde la primera publicación de un estudio de enlace genético
del trastorno bipolar, hace más de 30 años,2 miles de individuos con
trastorno bipolar y sus familiares han sido objeto de análisis de sus respectivos
genotipos. Queda en claro que no hay un único gen que permita explicar el
trastorno bipolar familiar. No obstante, existen loci genéticos de interés,
algunos replicados y otros genes candidatos prometedores.3,4 Sin
embargo, con nuestras definiciones diagnósticas actuales, no puede determinarse
en qué medida los resultados discrepantes son función de la heterogeneidad
genética, del poder estadístico inadecuado o de la posibilidad de que aparezcan
resultados falsos positivos.
Constituiría un gran avance en la definición de hipótesis genéticas del trastorno
bipolar si se pudiese identificar una característica de algunos pacientes con
trastorno bipolar que los diferencie de otros y que esté asociada con una variante
genética en un locus específico en aquellos pacientes. Para diferenciar los
subtipos de enfermedad una característica ideal debería ser clara e inequívoca,
presente en algunos individuos y ausente en otros (a diferencia de un fenotipo de
comportamiento como el alcoholismo, cuya gravedad es variable e implica aspectos
volitivos) y no ser esencial de la enfermedad. En nuestro análisis de las entrevistas
y los datos diagnósticos de numerosos centenares de individuos indagados para el
primer estudio que asoció el trastorno bipolar con el factor genético en la Johns
Hopkins University encontramos que el trastorno de angustia fue tan solo una
característica.
Si bien la asociación entre el trastorno de angustia y los trastornos depresivos
mayores es conocida desde hace tiempo, los primeros informes que anunciaron que
el trastorno de angustia constituye una condición comórbida del trastorno bipolar
comenzaron a surgir hace aproximadamente 10 años. Un grupo
italiano5 informó la elevada incidencia de un espectro de trastornos
bipolares en la consulta de trastornos de ansiedad, mientras que
Chen6 examinó datos del Epidemiologic Catchment Area
(una numerosa muestra poblacional de cinco ciudades de EE.UU.) y descubrió
una incidencia de 20% de trastorno de angustia en individuos con trastorno bipolar.
A lo largo de los años, otros investigadores presentaron pruebas positivas de la
asociación entre trastorno de angustia y trastorno bipolar en estudios
epidemiológicos7,8 y clínicos.9,10
El índice de comorbilidad de angustia y trastorno bipolar en la mayoría de estos
estudios es comparable al índice de comorbilidad de los trastornos de angustia que
hallamos en cada serie de datos analizada de las familias con trastorno bipolar. En
el análisis de las 57 familias estudiadas para la determinación de asociación con
trastorno bipolar en la Johns Hopkins University encontramos que si los
casos índices con diagnóstico de trastorno bipolar estaban afectados por trastorno
de angustia, entonces existía un índice significativamente elevado de crisis de
angustia entre hermanos diagnosticados con trastorno bipolar, niños y padres de
ese caso índice.11 Este hallazgo fue verificado con una serie de
datos grande obtenida de un estudio conjunto de asociación con el trastorno
bipolar.12 En la última investigación se aplicó el análisis de la
regresión logística para considerar otros factores que pudieran influir sobre los
índices de angustia en las familias, como el sexo y los trastornos bipolares
subdiagnosticados (por ej.: bipolar tipo I vs. tipo II). La existencia de
riesgo familiar de angustia fue un factor de predicción significativo de trastorno de
angustia comórbido. En la tabla 1 se observa un análisis actualizado sobre una serie
grande de individuos, todos estudiados en la Johns Hopkins University.
Esta información incluye todos los individuos del primer estudio y un subgrupo
del segundo, sumados a individuos de familias investigadas en años posteriores a la
finalización de estos dos estudios.
Existe un índice significativamente más elevado de trastorno de angustia entre
familiares bipolares y unipolares de casos índices bipolares con trastorno de
angustia, aun después de haber incluido cautelosamente en la categoría "no
angustia" los casos índices que tenían crisis de angustia pero que no reunían todos
los criterios de trastorno de angustia.
La hipótesis de que la angustia representa un subtipo genético de trastorno bipolar
ha sido utilizada en diferentes estudios genéticos. En un subgrupo de las familias
que investigamos, en quienes previamente se identificó la vinculación del trastorno
de angustia con una región del brazo largo del cromosoma 18,13 el
trastorno de angustia en el caso índice de la familia diferenció entre aquellos que
tenían el enlace con el cromosoma 18 y los que no lo tenían, y en los casos índices
que no presentaron angustia.14 Otro grupo consideró el trastorno de
angustia en individuos con trastorno bipolar para el análisis estratificado de tres
genes candidatos y halló que, por lo menos en un caso, la señal de enlace fue
mejorada con su realización, lo cual sostiene el concepto que la angustia es un
marcador de heterogeneidad genética en el trastorno de angustia.15
Un trabajo de la Columbia University en Nueva York, aún no publicado
pero presentado en forma de póster, demuestra que el trastorno bipolar en
individuos de un estudio de enlace de trastorno de angustia, ejerce influencia en los
hallazgos genéticos.
A pesar que estos hallazgos son prometedores para sostener las bases genéticas
para la angustia y la comorbilidad bipolar, no explican de qué forma la ansiedad y
los cambios del estado de ánimo pueden estar relacionados. Para comprender esa
relación es necesario evaluar otras variables clínicas supuestamente relacionadas
con el fenotipo ansiedad-bipolar. ¿Qué clase de factores podrían estar relacionados
con ambos trastornos? ¿Dónde pueden entrecruzarse la angustia y los trastornos
bipolares?
Una forma de encarar esta cuestión es apartarse de la sintomatología, ya que los
síntomas de los trastornos bipolar y de angustia son específicos para cada entidad,
para mirar más de cerca el curso de la enfermedad. Tanto el trastorno de angustia
como el bipolar son entidades transitorias que tienden a comenzar en la adultez
joven, si bien en ocasiones se observan en la infancia. Ambos pueden incluir
cambios rápidos en el afecto. En el trastorno de angustia el cambio es
extremadamente rápido y el resultado es ansiedad intensa. En el trastorno bipolar
la aparición de la enfermedad puede variar, pero existe un subgrupo de sujetos que
experimentan cambios muy rápidos en el estado de ánimo, de elevado a bajo y con
repeticiones cíclicas, a veces en un mismo día.16,17
Los sujetos con esta forma extremadamente rápida de cambios cíclicos (en
ocasiones denominados cambios cíclicos "ultrarrápidos" o "ultradianos" en la
literatura, pero denominados por mí "cambios rápidos") representan la asociación
en el espectro de agudeza (por ej.: rapidez de aparición de los síntomas) entre
angustia y enfermedad maníaco depresiva como es generalmente concebida. Las
crisis de angustia se desarrollan en general en pocos minutos, con rápidos cambios
a lo largo de horas o días y trastornos maníacos o episodios de depresión, a lo largo
de días o semanas. Sin embargo, nosotros no sostenemos que los trastornos
bipolares y de angustia existan en el mismo espectro de síntomas sino a lo largo de
un espectro de rapidez de aparición de los síntomas. A pesar de todo, existe cierta
superposición de los trastornos afectivos, concebidos ampliamente en un intervalo
entre la "excitación", estado de elevada activación observada en caso de miedo,
ansiedad, agitación y manía, versus "apatía", estado de reducido
compromiso de energía, evidenciado en ciertos estados de depresión, desesperanza
y falta de voluntad. Nuestra consideración es que deben existir genes que
gobiernan la modulación del afecto y cuando se produce disfunción, pueden hacerlo
a lo largo de una variedad de síndromes. En diferentes puntos a lo largo del
espectro de agudeza, diversas experiencias subjetivas de la oscilación entre
"excitación" y "apatía" pueden ser percibidas como manía, depresión, estados
mixtos o ansiedad.
En nuestros datos, alrededor del 40% de los sujetos diagnosticados con trastorno
bipolar han experimentado cambios rápidos del estado de ánimo en algún momento
durante su enfermedad. La evaluación del cambio rápido fue efectuada con
cuestionarios autoadministrados. A todos los individuos se les ofreció una entrevista
diagnóstica y respondieron la siguiente pregunta: "¿Experimentó la sensación de
oscilar rápidamente entre sentirse con buen estado de ánimo, normal y
deprimido?". Los individuos que respondieron "sí" a esta pregunta tendieron a
presentar el inicio del trastorno bipolar a edad más temprana, a mayor proporción
de angustia y de abuso de sustancias como comorbilidad; refirieron con mayor
frecuencia hipersensibilidad a los antidepresivos y mayor predisposición a presentar
intentos de suicidio, en comparación con los individuos con trastorno bipolar sin los
denominados cambios rápidos.18 Si los mismos mecanismos que
regulan los cambios agudos en el afecto se interrumpen tanto en la angustia como
en las formas rápidamente cambiantes del trastorno bipolar, esto podría verse
reflejado en la evidencia de la existencia de un gen común a ambos trastornos. Este
gen podría, esencialmente, desplazar a los individuos con cierta vulnerabilidad a la
inestabilidad afectiva hacia la derecha a lo largo del espectro, como se muestra en
la figura 1.
A fin de confirmar la hipótesis respecto de que los miembros de una familia en
riesgo de angustia, estarían también en riesgo de cambios rápidos, dividimos al
grupo de familias según el grado de riesgo de angustia en esa familia; por ej., la
existencia de más de una persona afectada versus ninguna persona en la
familia con trastorno de angustia como comorbilidad. Se compararon los índices de
cambios rápidos en familias con riesgo elevado de angustia versus
aquellas sin riesgo de angustia. La aplicación de grupos similares de datos
conjuntos utilizados en la segunda investigación familiar de
angustia12 mostró que los resultados confirmaron esta
hipótesis.19 No sólo se asoció el trastorno de angustia con los
cambios rápidos, sino que también la existencia de un miembro de la familia con
trastorno de angustia incrementó el riesgo de esa persona para los cambios
rápidos, aun en caso de que esa persona no presentara trastorno de angustia. La
tabla 1 ilustra también este concepto y demuestra que "cambios rápidos", fue la
variable analizada, más fuertemente asociada con trastorno de angustia, en el caso
índice.
Existen asimismo aplicaciones clínicas para esta investigación. Nuestros datos
demuestran una incidencia elevada de comportamiento suicida cuando los
individuos con trastorno bipolar tienen angustia, cambios rápidos o ambas
características. El conocimiento acerca del agrupamiento de estos fenómenos
contribuye a la evaluación clínica de los pacientes al inducir a los médicos para que
pregunten a sus pacientes con trastorno bipolar respecto del padecimiento de crisis
de angustia, y también contribuyen a prestar especial atención a los
comportamientos suicidas y parasuicidas en sujetos bipolares que presentan
angustia o cambios rápidos del estado de ánimo. Para estos pacientes, la
recuperación puede incluir algún otro factor además del solo incremento de la
cantidad de tiempo necesario para estar libre de depresión; esto puede contemplar
la reducción de la ansiedad, de la inestabilidad en el estado de ánimo y de otros
comportamientos como abuso de sustancias y autoagresión, los cuales son
adoptados por los pacientes como intentos desesperados para controlar la
inestabilidad y la ansiedad.
Las categorías diagnósticas ideadas por generaciones anteriores para mejorar la
confiabilidad de los diagnósticos han sido invaluables al poner en acción el campo
de la investigación psiquiátrica con la realización de estudios conducidos en
diversos centros con diferentes grupos de pacientes y entre pacientes con igual
diagnóstico. No obstante, el costo de este progreso ha permitido la clasificación de
estas categorías bajo la forma del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders,20 con la consiguiente disminución del interés por el
cuestionamiento de la validez de las fronteras diagnósticas
establecidas.21 El legado de esta validez diagnóstica cuestionable
puede observarse en la larga lista de publicaciones de estudios prometedores pero
escasamente validados, correlatos biológicos de trastornos psiquiátricos. Al centrar
la atención en las diferencias y semejanzas entre las categorías diagnósticas
pretendemos ayudar a investigadores y clínicos a minimizar el efecto de la
incertidumbre diagnóstica, inherente en la actualidad a la confiabilidad y validez de
la investigación biológica y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos.
El autor no manifiesta conflictos.
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