Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Volumen 1, Número 4, Junio 2003
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Hallazgos Científicos |
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¿Cuál de los siguientes factores es esencialmente supresor de respuestas inmunes y alérgicas? A. Interleuquina (IL) 10. |
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La hiperreactividad bronquial es un hallazgo característico en pacientes con asma; la cantidad de adenosina necesaria para reducir el flujo espiratorio forzado puede brindar importante información sobre el estado inflamatorio subyacente. Clinical Experimental Allergy 32:824-830, 2002 Autores: van den Berge M, Kerstjens AM y Postma DS Institución/es participante/s en la investigación: Department of Pulmonology, University Hospital Groningen, Groningen, Países Bajos Título
original: Introducción En este artículo, los autores analizan la evidencia disponible sobre
el uso de este estudio no invasivo como marcador de inflamación
bronquial.
Mecanismo del AMP inductor de broncocontricción Receptores de AMP Una vez inhalado, el AMP puede actuar sobre los receptores A1, A2A y
A3, identificados en neutrófilos, eosinófilos y macrófagos.
Su activación es causa de importantes acciones proinflamatorias y
antiinflamatorias.
Reducción del flujo espiratorio en un 20% (PC20) con AMP
como marcador de la inflamación de la vía aérea en asma Varias
investigaciones han sugerido que la PC20 de AMP tiene una
asociación más estrecha con la inflamación de la vía aérea en
comparación con la PC20 de metacolina o histamina. En primer
lugar, la PC20 de AMP mejora más notoriamente luego del
tratamiento con esteroides. En segundo término, la mejoría funcional en
sujetos con asma que permanecen un mes en un ambiente hipoalergénico, a
gran altitud, puede valorarse mediante la PC20 de AMP pero no
con la de metacolina. Por último, algunos estudios demostraron que la PC20
de AMP se asocia directamente con la inflamación bronquial, reflejada en
el porcentaje de eosinófilos en sangre y esputo. Se constató, más
recientemente, que la mejoría en la PC20 de AMP inducida por
esteroides refleja mejor la reducción de la inflamación en la vía aérea
que la PC20 de metacolina. Las observaciones mencionadas
indicarían que la PC20 de AMP podría representar un mejor
marcador del estado actual de inflamación en asma.
Sin embargo, señalan los expertos, la prueba también tiene algunas
limitaciones. Se sabe que un porcentaje considerable de enfermos no
responde al AMP; además, la cantidad exacta de AMP como punto de corte aún
es arbritaria porque no se han efectuado estudios poblacionales al
respecto. Aun así, Oosterhoff y õ7É3 ècolaboradores
han sugerido que una cantidad de 160 mg/ml puede discriminar adecuadamente
entre sujetos asmáticos y normales.
Todavía no se sabe si los sujetos que no responden están clínicamente
estables o no, hecho particularmente importante cuando la reactividad al
AMP se utiliza para ajustar el tratamiento con esteroides. No obstante,
los autores observaron que los pacientes que no respondían al AMP antes
del tratamiento con corticoides tenían un nivel de inflamación bronquial
más bajo que los que respondían, según el número de eosinófilos en
esputo.
Luego del tratamiento con corticoides, los enfermos sin respuesta también
presentaban un menor grado de inflamación en términos de eosinófilos y
de proteína catiónica de eosinófilos en esputo y sangre, en comparación
con los sujetos que no respondían a la prueba con metacolina. En función
de estos hallazgos, los autores proponen que la incorporación de la
prueba con AMP podría ser útil para el seguimiento y tratamiento de los
pacientes con asma.
Células cebadas Si bien durante los últimos años se había prestado menor atención a
la participación de las células cebadas como células efectoras en asma,
observaciones más recientes volvieron a generar interés, por lo que se
deberán reconsiderar varios puntos. En particular, el descubrimiento de
que las células cebadas son una fuente importante de citoquinas sugiere
que cumplen un papel importante en el desarrollo y persistencia de la
inflamación en asma. Se ha observado que las células cebadas pueden
producir IL-4 e IL-13 y que ambas estimulan la producción de IgE por los
linfocitos B; estas células también podrían contribuir a la elevación
de la IgE total en pacientes con asma intrínseca. Este hecho tiene
importancia, dado que se ha observado que la elevación sérica de la IgE
se asocia con menor funcionalidad pulmonar en sujetos con asma,
independientemente del estado atópico. En su conjunto, la evidencia avala
la importancia de estas células en asma alérgica y no alérgica; en este
contexto, la prueba con AMP parece ser un excelente marcador de su número
y actividad.
érgica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Aunque las células cebadas por lo general no están asociadas con el
proceso inflamatorio en EPOC, varios estudios han hallado un mayor número
de estas células. Además, la HRB al AMP se acompaña de un mayor
porcentaje de eosinófilos en esputo. La inflamación de la vía aérea
puede contribuir con la limitación del flujo aéreo en un subgrupo de
enfermos con EPOC y la presencia de inflamación eosinofílica predice la
respuesta a los corticoides.
En ausencia de alergia parece racional suponer que las células cebadas
contribuyen a la elevación de la IgE total en pacientes con EPOC; a su
vez, se ha encontrado un número elevado de linfocitos B en los bronquios
de estos enfermos.
Se ha sugerido que la reactividad al AMP podría ser una buena manera
de distinguir entre asma y EPOC, dado que los ex fumadores con EPOC tienen
una respuesta significativamente menor al AMP que los asmáticos no
fumadores.
Conclusión
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¿Cuál es el mecanismo de acción de la adenosina en la valoración de la hiperreactividad bronquial en sujetos con asma? A. Reclutamiento de eosinófilos. |
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Título
original: Introducción El TP puede afectar a los infantes en forma directa al disminuir la
función de los pulmones e, indirectamente, al aumentar la exposición a
enfermedades infecciosas, ya que los sujetos que fuman desarrollan estas
infecciones con mayor frecuencia.
Tres estudios de cohorte realizados en Israel, Reino Unido y Nueva
Zelanda demostraron un incremento en la incidencia de enfermedad
respiratoria y de internaciones en niños de padres fumadores.
La presencia de adultos fumadores en la familia aumenta la longitud del
tiempo en cama y de restricciones en la actividad habitual de los niños.
A su vez, la duración de la enfermedad parece estar relacionada con la
cantidad de cigarrillos que se fuma en el hogar.
En el trabajo actual, los autores analizan la asociación entre la
presencia de padres fumadores y la incidencia de infecciones respiratorias
y de ataques de asma, durante los tres meses anteriores al estudio, en niños
de jardín de infantes y de la escuela primaria. Además, determinan la
influencia del estado socioeconómico, de la sensibilización alergénica,
de la alimentación a pecho, de la atopía en sus padres, del tiempo de
permanencia en la escuela y de la presencia de mascotas en la casa.
Métodos Resultados La mayoría de los niños compartía su habitación con otra persona y
aproximadamente el 40% tenía animales en la casa, más frecuentemente
perros. La mayoría de las familias tenía un buen nivel socioeconómico.
El 92.3% de los niños había sido alimentado a pecho y, en la mitad de
ellos, la lactancia materna había durado por lo menos 4 meses. El 76.1%
de los niños permanecía en el colegio todo el día mientras que el resto
sólo estaba unas horas diarias.
No hubo diferencias en relación con la incidencia de infecciones
respiratorias y asma y la cantidad de horas de permanencia en la escuela.
Asimismo, la incidencia de infecciones respiratorias y de crisis de asma
no se asoció con la exposición al TP.
El 53.4% de los niños tuvo pruebas cutáneas negativas. En aquellos
con evidencia de sensibilización alergénica, los alergenos más comúnmente
involucrados fueron el epitelio de perro y el polvo doméstico. Hubo
antecedente de atopía en al menos uno de los progenitores en el 20% de
los casos.
Se comprobó una relación sustancial entre atopía en los padres y
ataques de asma e incidencia de infecciones respiratorias en los infantes
en los tres meses previos al estudio.
El 51% de los infantes había tenido uno o más episodios infecciosos
en ese lapso, el 25.7% había tenido asma y el 52.1% había experimentado
uno o más ataques de asma en los 3 meses anteriores.
Discusión Asimismo, se constató una elevada prevalencia de lactancia materna,
tal como ocurre habitualmente en dicha región.
La atopía en los padres se asoció con las crisis de asma y con
episodios respiratorios infecciosos en los niños, en los tres meses
precedentes. En cambio, no hubo relación entre la presencia de dos o más
pruebas cutáneas positivas y asma. La exposición al humo del tabaco no
pareció relacionarse con mayor riesgo de ataques de asma o de infecciones
respiratorias.
Actualmente se acepta que los niños de madres que fuman tienen mayor
probabilidad de desarrollar asma, independientemente de otros factores. A
su vez, se ha visto que la presencia de otros factores, como atopía en
los padres, aumenta considerablemente el riesgo y la incidencia de
infecciones respiratorias en niños de madres que fuman, particularmente
durante el primer año de vida.
La falta de asociación entre la incidencia de infecciones y las crisis
de asma en los infantes expuestos al TP podría atriburise a que se
evaluaron niños de más edad y de un buen nivel socioeconómico. Además,
la permanencia en la escuela durante muchas horas pudo haber reducido la
posibilidad de exposición doméstica. Asimismo, la población analizada
fue pequeña y el tiempo considerado -3 meses- fue breve. Sin embargo, añaden
los expertos, cuanto más largo es el período, mayor es la posibilidad de
información errónea. Finalmente, el estudio se llevó a cabo en un área
de elevada polución ambiental, lo cual pudo representar un factor
adicional de confusión ¿Con qué factor se asoció la
incidencia de ataques de asma en niños de 4 a 9 años, en Brasil? A. Con la exposición al humo del
cigarrillo. |
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¿Cuál es la droga de elección en el tratamiento de la anafilaxia? A. Beta bloqueantes. |
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Las infecciones virales, especialmente aquellas causadas por rinovirus, son causa frecuente de exacerbaciones asmáticas. La comprensión de los mecanismos que participan es esencial para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento. American Journal of Medicine 112(6A): 19S-27S, 2002 Autor: Gern JE. Institución/es participante/s en la investigación: Department of Pediatrics, University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, EE.UU. Título
original: Introducción Epidemiología del asma y de las infecciones por rinovirus Con pruebas diagnósticas convencionales, Johnston y colaboradores
demostraron que las infecciones virales eran la causa del 80% al 85%
de las exacerbaciones asmáticas en niños de 9 a 11 años de edad. En
el estudio, los picornavirus representaron el 66% de los virus
aislados. En forma similar, Nicholson y su grupo comprobaron que el
80% de los episodios de exacerbaciones asmáticas en adultos se
relacionaban con síntomas de resfrío.
Se identificaron virus en el 57% de los enfermos con crisis asmáticas.
Nuevamente, los rinovirus fueron los virus aislados con mayor
frecuencia. En forma global, la información indica que la gran mayoría
de las crisis asmáticas en niños y adultos puede asociarse con
infecciones virales. Johnston y colegas observaron, asimismo, una
fuerte correlación entre el patrón estacional de infecciones de vías
áereas superiores y el índice de internación por episodios de asma.
La relación fue más importante en niños y los rinovirus fueron los
patógenos más involucrados con mayor frecuencia.
El experto recuerda que existen numerosos factores que pueden poner
al paciente con asma en mayor riesgo de infecciones virales graves y
manifestaciones del tracto respiratorio inferior.
Además, la observación de que los rinovirus a menudo son causa de
exacerbación asmática sugiere una interacción específica entre las
infecciones virales y las alergias respiratorias.
Investigadores de la Universidad de Virginia evaluaron la posible
relación entre rinovirus, edad, atopía y marcadores eosinofílicos.
Se detectaron rinovirus en más del 80% de los niños de 2 meses a 16
años de edad, con sibilancias. Los rinovirus fueron los agentes más
involucrados en pacientes de más de 2 años. Después de esa edad, la
interacción más potente se registró en pacientes con IgE específica
frente a alergenos, eosinofilia nasal y elevación de la proteína
catiónica de eosinófilos (PCE) en secreciones nasales. Las
observaciones avalan una interacción entre las infecciones por
rinovirus y la inflamación alérgica de las vías respiratorias.
El patrón de producción de interleuquinas en enfermos con asma
también podría conferir riesgo de exacerbación en presencia de
infecciones virales. En un estudio reciente, 22 individuos
seronegativos con asma o con rinitis alérgica fueron inoculados con
rinovirus, RV16. La cantidad de rinovirus obtenida, durante el período
más sintomático, se relacionó en forma inversa con la producción
de interferón gamma (IFN-h). En otras
palabras, los enfermos que produjeron una cantidad normal de IFN-h
tendieron a eliminar menos virus durante el cuadro infeccioso.
En otro estudio, se evaluó la transcripción de ARN mensajero para
IFN-h y para IL-5 en esputo, como
indicadores de respuesta inmune colaboradora tipo 1 y tipo 2 (Th1 y
Th2, respectivamente), normalmente generada durante infección o
inflamación alérgica.
Así, un elevado índice entre IFN-h e
IL-5 podría reflejar una fuerte respuesta antiviral. En el estudio se
comprobó una relación inversa entre dicho índice y el puntaje máximo
de síntomas: los pacientes que produjeron más IFN-h
tuvieron menos síntomas. En relación con la eliminación de virus se
observó que, los enfermos que habían depurado el virus a los 14 días
posinfección tenían un mayor índice entre IFN-h
e IL-5. En conjunto, la información apunta a que el patrón Th1 se
asocia con una respuesta viral más fuerte, depuración más rápida y
menor duración de la enfermedad.
Patogenia de la infección viral y asma En primer lugar, comenta el autor, es posible que los virus, al
afectar el epitelio del tracto respiratorio inferior, originen
inflamación y broncoespasmo. Además de este mecanismo directo, los
virus podrían participar en forma indirecta por reflejo neural o por
estimulación de una respuesta inmune sistémica que puede afectar al
pulmón con inflamación preexistente.
Se ha visto que la infección por rinovirus y otros agentes virales
ocasiona un aumento transitorio en el número de neutrófilos en
circulación. El pico de elevación coincide con el pico sintomático.
Es probable que algún factor viral actúe de alguna forma sobre la médula
ósea induciendo aumento periférico de neutrófilos. El autor y su
grupo comprobaron que los niveles de factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF) y de IL-8 (factor estimulante de la producción
por médula ósea y factor quimiotáctico, respectivamente) aumentaban
significativamente en el exudado nasal de pacientes con asma o rinitis
inoculados con RV16. Más aún, la concentración de G-CSF en nariz se
correlacionó en forma directa con la de G-CSF en sangre y, esta a su
vez, con la cantidad de neutrófilos circulantes. Los resultados
avalan la existencia de una respuesta inmune sistémica a la infección
viral. Asimismo, los síntomas se relacionaron directamente con la
neutrofilia y con el nivel de G-CSF. Seguramente los estudios futuros
con inhibidores específicos de los factores que intervienen en el
reclutamiento o activación de neutrófilos (IL-8) permitan comprender
el o los mecanismos subyacentes en la interacción entre infección
viral y neutrofilia.
La hiperreactividad bronquial -mayor predisposición a obstrucción
en respuesta a irritantes como histamina, tabaco o alergenos- es una
hallazgo patognomónico de pacientes con asma. Desde hace tiempo se
sabe que las IVR aumentan transitoriamente la reactividad bronquial.
Grunberg y colaboradores evaluaron, en 27 sujetos no fumadores con
asma leve, el impacto de la inoculación de RV16 en la respuesta
bronquial a la histamina. El experto recuerda que la concentración de
histamina que se asocia con un 20% de reducción de la función
pulmonar (PC20) es un indicador de sensibilidad de la vía aérea a
irritantes inespecíficos, común en asma. Los pacientes infectados
experimentalmente mostraron mayor sensibilidad a la histamina hacia el
cuarto día posterior a la infección. La hiperreactividad fue, a su
vez, mayor en pacientes con más síntomas. Los cambios se
relacionaron también con un incremento en la concentración de IL-8.
Así, sería necesaria una infección más grave para alterar la
fisiología de la vía respiratoria inferior y, por ende, para
originar exacerbación asmática.
Investigaciones más meticulosas revelaron -a partir del
aislamiento de rinovirus por RT-PCR e hibridización in situ
que el virus, al menos en ciertas circunstancias, puede directamente
replicar en el tracto respiratorio inferior. Asimismo, se confirmó
que los rinovirus pueden crecer en células epiteliales bronquiales.
Sin embargo, aún se desconce si el nivel de virus en replicación en
el tracto respiratorio inferior es suficiente para causar inflamación
local en pacientes con asma.
El experto recuerda que las células epiteliales infectadas por
virus liberan una cantidad importante de citoquinas y de mediadores de
inflamación. La IL-8 y el G-CSF, secretados durante episodios virales
agudos, aumentan la producción de glóbulos blancos y su
reclutamiento y activación en la vía aérea. El edema y las
secreciones en la vía aérea y el moco espeso y viscoso son causa de
obstrucción. El neutrófilo es la primer célula reclutada en la vía
respiratoria durante las IRV. Jarjour y colaboradores demostraron que,
durante los síntomas agudos ocasionados por la inoculación de RV16,
se producía un aumento significativo en el número de neutrófilos en
lavado bronquial, en coincidencia temporal con la mayor
hiperreactividad. La evidencia experimental sugiere que las
infecciones del tracto respiratorio superior progresan hacia las vías
inferiores lo que, a su vez, desencadena las exacerbaciones asmáticas.
Importancia terapéutica La vacunación no es una opción viable ya que existen más de 100
serotipos de rinovirus humano. Estos virus se unen a sus receptores
específicos, moléculas de adhesión intercelular-1 que se expresan
en las células epiteliales, ingresan a las células y comienzan a
replicarse.
El interferón alfa por vía intranasal fue el primer antiviral
evaluado en estudios clínicos. El fármaco se asoció con reducción
significativa de la incidencia de IRV. Sin embargo, la aplicabilidad
de este fármaco es limitada ya que causa irritación nasal y debido a
que resulta ineficaz cuando la aplicación se demora hasta después
del inicio de los síntomas.
Otros agentes desarrollados (que inhiben la unión del virus a sus
receptores o distintos pasos en la replicación) tienen actividad
antiviral. Sin embargo, aún no se conoce el alcance clínico de los
resultados obtenidos en estudios preliminares.
Una vez que se produce la infección, las células epiteliales y
los leucocitos comienzan a sintetizar citoquinas inflamatorias que
probablemente contribuyan con los síntomas del resfrío y con la
obstrucción de la vía aérea en pacientes con asma. La investigación
actual está avocada al desarrollo de drogas con capacidad de
interrumpir mecanismos intracelulares que, en definitiva, conducen a
la producción y liberación de dichos mediadores. Se comprobó que un
curso breve y precoz de corticoides orales reduce la gravedad y duración
de las exacerbaciones asmáticas luego de una infección viral. Sin
embargo, estos fármacos no disminuyen los síntomas del resfrío.
Finalmente, agrega el autor, debido a que la mayoría de las células
inflamatorias, citoquinas y mediadores de inflamación tienen efectos
superpuestos, el abordaje terapéutico deberá ser capaz de inhibir múltiples
vías de inflamación si se desea revertir el impacto de los rinovirus
sobre la funcionalidad respiratoria.
¿Cuál de los siguientes factores es
esencial en el reclutamiento de neutrófilos en la vía áerea después de
la infección por rinovirus? A. Interleuquina (IL) 8. |
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Trabajos Distinguidos, Serie Alergia e Inmunología, integra el Programa SIIC-Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) de Educación Médica Continua |
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