Título original: 
[Screening and Brief Intervention for Excessive Alcohol Use: Qualitative Interview Study of the Experiences of General Practitioners] 
Título en castellano: 
Rastreo e Intervención Breve en Casos de Consumo Excesivo de Alcohol: Estudio Cualitativo a partir de las Entrevistas con Médicos Generalistas

Introducción
La práctica general es un ámbito ideal para la implementación de programas de detección debido a la frecuencia de la consulta médica. El desarrollo de estos programas es muy útil en casos de abuso de consumo de alcohol, sobre todo si luego se efectúa una breve intervención para modificar el comportamiento. En el presente trabajo fueron entrevistados médicos clínicos que participaron en estudios pragmáticos de efectividad de programas combinados, quienes aportaron sus experiencias y opiniones.

Métodos
En el año 1997, los autores de la presente revisión estudiaron la validez y efectividad de un proyecto de la Organización Mundial de la Salud que ayuda a desarrollar estrategias para la implementación de programas de rastreo e intervención breve en los cuidados primarios del consumo excesivo de alcohol. El proyecto, que contó con la participación voluntaria de 39 médicos generalistas provenientes de distintas regiones de Dinamarca, consistió en la implementación de un programa de detección e intervención breve durante 8 semanas. Como método de rastreo se utilizó una prueba de identificación de consumo excesivo de alcohol.

Para la evaluación de las experiencias médicas se eligió el método de la entrevista grupal; para validar los resultados fueron consultados individualmente 5 profesionales con distintos puntos de vista sobre la efectividad del programa. Las entrevistas fueron registradas en audio y las grabaciones evaluadas mediante un software de análisis cualitativo. Fueron entrevistados 24 profesionales seleccionados como representativos de la muestra total en lo que se refiere a edad, sexo, años de práctica profesional y número de pacientes detectados durante el período en estudio.

Resultados
Sorprendidos al encontrar un número muy elevado de jóvenes con alto nivel de consumo alcohólico, los médicos sugirieron que la prevención debe iniciarse más temprano a nivel familiar y en la comunidad. Además, consideraron muy dificultoso el trato con estos individuos, quienes no respondieron el cuestionario con total honestidad. Casi todos los profesionales observaron reacciones negativas de algunos pacientes, como ser inquietud, vergüenza y poca sinceridad en cuanto a su comportamiento frente al alcohol. Pero los individuos que volvieron a realizar la consulta con el médico generalista no fueron interrogados sobre si continuaban bebiendo.

Fueron muchas las dificultades para establecer comunicación con el paciente y generar acuerdo sobre las intervenciones destinadas a reducir el riesgo del consumo de alcohol o para concertar futuras consultas. Los clínicos también se mostraron muy escépticos acerca del efecto de la intervención sobre el comportamiento de los pacientes, lo que se confirmó con la pérdida de interés de los individuos por realizar una nueva consulta médica.

Los profesionales señalaron que no resulta conveniente el desarrollo de programas de rastreo e intervención breve respecto del consumo excesivo de alcohol, aunque sí es adecuado aconsejar a los pacientes. Por un lado, es dificultosa la implementación de estos programas durante el desarrollo normal de la consulta. Por otro, debido al temario impuesto por el programa, los médicos trabajan de modo distinto al habitual, por lo que deben dejar de lado otras funciones de la práctica general para realizar este tipo de experiencia.

Discusión
Las intervenciones breves que influyen sobre el estilo de vida resultan eficaces en condiciones ideales y para determinados pacientes; pero los estudios demuestran que su implementación en la práctica general no ha dado buenos resultados. A partir de su propia experiencia, los médicos generalistas, participantes voluntarios del presente trabajo, no recomiendan la implementación de programas de detección e intervenciones a corto plazo. Los profesionales encontraron gran dificultad para establecer comunicación con los pacientes, quienes mostraron reticencia para aceptar el consejo médico. También fue cuestionada la utilidad del método en una población con elevado número de jóvenes alcohólicos, dado que muchos individuos afectados no participaron del programa, o una vez detectada su patología no quisieron modificar su comportamiento.

Es probable que los profesionales que formaron parte de esta investigación hayan tenido una intervención mayor en el estilo de vida de los sujetos en estudio que la que habitualmente tienen los médicos clínicos. El carácter general de los resultados puede ser cuestionado, pero no la actitud de los especialistas que formaron parte de la intervención.

Los resultados del presente trabajo destacan el valor de los estudios pragmáticos de programas aparentemente eficaces antes de que sean implementados a gran escala. Asimismo, señalan que la detección e intervención breve puede crear más problemas que soluciones, con resultados poco satisfactorios. Estos programas originan en los profesionales participantes una sensación de comunicación insuficiente y de falta de confianza con el paciente, lo cual no concuerda con la tendencia actual de acercamiento de los médicos generalistas al estilo de vida del individuo.

Título original: 
[Interventions Used in Disease management programmes for Patients with Chronic illnes-wich ones Work? Meta-Analysis of Published Reports] 
Título en castellano: 
Determinación de la Eficacia de las Intervenciones Realizadas en Programas de Tratamiento y Control de Patologías Crónicas. Metaanálisis de Informes Publicados

Introducción
Las enfermedades crónicas ocasionan un gasto médico anual de miles de millones de dólares; una contribución indirecta a este costo es la pérdida de tiempo de trabajo y la disminución de la productividad laboral. Debido a esta situación, se ha incrementado el interés por mejorar la atención del enfermo crónico y a la vez reducir los gastos relacionados con su tratamiento.

Los programas destinados al control de las patologías crónicas se han difundido recientemente como una forma de mejorar la calidad y eficiencia en el cuidado de los pacientes; no obstante, el costo de su implementación resulta muy elevado. Un número limitado de trabajos publicados ha documentado la efectividad de estos programas en situaciones específicas, pero hay dudas sobre el gasto total. La determinación de las intervenciones más efectivas permitirá el desarrollo de mejores programas para el tratamiento y control de enfermedades.

Si bien las pruebas cualitativas anteriores para implementar guías de práctica abarcaron un amplio campo de intervenciones, no se centraron en los enfermos crónicos ni tuvieron en cuenta los efectos cuantitativos. La presente revisión abarca programas de tratamiento y control de enfermedades y efectúa una evaluación cualitativa y cuantitativa de la efectividad de los distintos tipos de intervención.

Métodos
Los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura médica para identificar estudios que evaluaran programas destinados a mejorar los cuidados y reducir costos en pacientes crónicos. Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas -Medline, HealthStar y Crochane- para el período 1987 a 2001.

También fueron consultados trabajos pertinentes y expertos en el tema, además de los ya mencionados en las referencias. Toda esta bibliografía fue analizada por dos científicos entrenados en investigación de servicios de salud, quienes realizaron una evaluación crítica de trabajos escogidos aleatoriamente.

Para la reunión de datos se utilizó un formulario estándar, teniendo en cuenta los estudios que describían intervenciones realizadas, componentes utilizados, diseño del trabajo, características de la población, tamaño de la muestra, estrategias de tratamiento y resultados de la atención médica.

Se determinó la magnitud del efecto para cada resultado, y luego se realizó un análisis conjunto mediante un modelo aleatorizado.

Resultados
Fueron evaluados 118 programas; 92 estaban basados en la educación del paciente, 47 en la capacitación médica y 32 en la respuesta del enfermo a la intervención profesional. Los resultados satisfactorios estuvieron asociados con aumento de la adhesión a las pautas por parte de los médicos y mejoría significativa en el control de la enfermedad por parte del paciente.

Discusión
Dado que no se han efectuado comparaciones directas entre diferentes tipos de intervención, no se sabe cuál produce la mejor respuesta en la atención del paciente. Es necesario considerar con cuidado la estrategia más efectiva para el cambio de comportamiento tanto del enfermo como del profesional, puesto que difícilmente se produzca la mejoría del paciente si este cambio no afecta a ambos. Las intervenciones, en su mayoría basadas en la educación del enfermo, fueron utilizadas de modo combinado en un 59% de los programas de tratamiento y control, lo que permitió mejores resultados. La amplia variedad de las pruebas refleja la falta de información disponible para la realización de un programa y para definir estrategias adecuadas.

La presente revisión constituye el primer intento exhaustivo de evaluación de diferentes programas de tratamiento y control de enfermedades para pacientes crónicos. Fueron analizadas diversas estrategias de implementación potencial para distintas patologías y condiciones; además, se evaluó el proceso de atención (adhesión de los profesionales a las pautas) y su resultado (control de la enfermedad). Este trabajo brinda información cualitativa y cuantitativa para determinar la efectividad de las distintas intervenciones.

Entre las limitaciones del presente estudio se encuentran la calidad, cantidad y heterogeneidad de los trabajos originales.

Estos presentaron gran variación en la intervención efectuada, cantidad de pacientes, médicos, análisis de los procesos y resultados de la atención, y no ofrecieron datos suficientes para la evaluación de la calidad y duración de la prueba. Para evitar un resultado de significado poco claro, éste debe tener una interpretación cuidadosa y relacionada con los efectos clínicos informados en cada trabajo.

En conclusión, la literatura disponible muestra que la mayoría de los programas de tratamiento y control dirigidos a profesionales y pacientes están asociados con mejora en la atención de los últimos. Sin embargo, no se conoce mucho sobre la efectividad relativa y el costo asociados con diferentes estrategias de implementación, y pocos estudios han comparado directamente los distintos tipos de intervenciones. La investigación, comentan los autores, debe continuar sobre estos puntos y basarse en la utilización de una metodología estándar. Los trabajos, señalan, deben ser publicados con suficiente detalle para que los resultados se puedan comprender y reproducir en diferentes poblaciones, lo que permitirá entender la efectividad relativa de distintos programas de tratamiento, con la consiguiente mejora en la atención de los pacientes afectados por patologías crónicas.

Autoevaluación de Lectura