Título original: 
[Surgical Resection with or without Preoperative Chemotherapy in Oesophageal Cancer: A Randomised Controlled Trial 
Título en castellano: 
Resección Quirúrgica con Quimioterapia Preoperatoria, o sin Ella, en el Cáncer de Esófago: Un Ensayo Controlado Aleatorizado

Introducción
El pronóstico de los pacientes con cáncer esofágico que son sometidos a resección quirúrgica con intenciones curativas es malo, señalan los autores, ya que la supervivencia a 2 años se ubica entre el 20% y el 30%. En vista de las elevadas tasas de falla local y distal, existe gran interés en la combinación de quimioterapia sistémica y cirugía local. Existen evidencias crecientes de que el cáncer de esófago responde a los regímenes de quimioterapia combinados que incluyen cisplatino. Los autores llevaron a cabo un estudio aleatorizado para comparar la resección quirúrgica sola o combinada con quimioterapia preoperatoria (cisplatino y fluorouracilo) y para determinar si esta última prolonga la supervivencia y si afecta la disfagia y el estado funcional.

Métodos
El estudio incluyó pacientes con cáncer de esófago, no tratado previamente, que se considerara resecable. Se incluyeron tumores de los tercios superior, medio e inferior del esófago y del cardias, pero no tumores poscricoides. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a quimioterapia prequirúrgica seguida de resección quirúrgica (grupo QC) o a cirugía sola (grupo C). La quimioterapia consistió de 2 ciclos de 4 días con infusión intravenosa de cisplatino (80 mg/m²) en el día 1 e infusión continua de fluorouracilo (1 g/m² por día) en los 4 días. El intervalo entre ciclos fue de 3 semanas. En los pacientes del grupo QC la cirugía se llevó a cabo entre la tercera y la quinta semana luego de iniciado el segundo ciclo, mientras que en los pacientes del grupo C la cirugía se llevó a cabo tan pronto como fue posible luego de la asignación aleatoria. El médico tratante decidió si aplicar o no radioterapia externa, con la condición de que si decidía usar este tratamiento debía aplicarlo a todos los pacientes que le fueran asignados. Los parámetros de evaluación fueron el tiempo de supervivencia (parámetro primario) y la disfagia y el estado funcional (secundarios). Los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento, cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses hasta el fallecimiento.

Resultados
El estudio incluyó 400 pacientes asignados al grupo QC y 402 asignados al grupo C. Las características de ambos grupos eran similares: casi un tercio eran menores de 60 años, las tres cuartas partes eran varones, 2 tercios tenían tumores en el tercio esofágico inferior y 2 tercios tenían adenocarcinoma. Se contó con datos de la quimioterapia de 389 integrantes del grupo QC, de los que 350 recibieron ambos ciclos. Se disponía de datos de la cirugía en 392 pacientes del grupo QC y 399 del grupo C. El tiempo promedio entre la asignación aleatoria y la cirugía fue de 63 días y 16 días, respectivamente. Se aplicó radioterapia prequirúrgica al 9% de los integrantes de cada grupo. El 3% de los pacientes del grupo QC (13 casos) fallecieron antes de la cirugía, mientras que esto sólo ocurrió en 2 pacientes del grupo C. La frecuencia de muertes en los primeros 30 días posteriores a la cirugía fue similar en ambos grupos (10%), y lo mismo sucedió con la tasa de complicaciones posquirúrgicas (41% en el grupo QC, 42% en el grupo C). En total se produjeron 596 muertes durante el estudio. El seguimiento medio de los sobrevivientes fue de 36.9 meses en el grupo QC y de 37.9 meses en el grupo C. La supervivencia general fue mayor en el grupo QC que en el grupo C (riesgo relativo 0.79). La supervivencia mediana fue de 512 días y 405 días, respectivamente, y la tasa de supervivencia a 2 años fue 43% y 34%, respectivamente. La supervivencia libre de enfermedad también fue mayor en el grupo QC (riesgo relativo 0.75). El efecto de la quimioterapia no varió en función de la histología, la edad, el sexo, la localización del tumor, la disfagia o el estado funcional. El efecto del tratamiento sobre la supervivencia general no se modificó al remover del análisis los 74 pacientes que recibieron radioterapia. Al año de seguimiento la disfagia había mejorado en el 96% de los pacientes del grupo QC y el 27% de los del grupo C. El estado funcional había mejorado en el 4% y el 6% de los casos, respectivamente.

Título original: 
[Anticuerpos Frente a la Citotoxina CagA de Helicobacter pylori en Diversas Enfermedades Gastroduodenales en Dos Poblaciones Diferentes] 
Título en castellano: 
Anticuerpos Frente a la Citotoxina CagA de Helicobacter pylori en Diversas Enfermedades Gastroduodenales en Dos Poblaciones Diferentes

Introducción
El Helicobacter pylori es el principal agente causal de gastritis crónica, úlcera péptica y cáncer gástrico. Se desconoce el motivo por el cual sólo algunas personas desarrollan las enfermedades más graves, en tanto que otros sólo padecen gastritis. Los datos epidemiológicos indican que la patogenicidad de la bacteria dependería de la virulencia del agente infeccioso, de la susceptibilidad genética del huésped y de diversos factores ambientales.

El gen cagA del H. pylori codifica la proteína CagA y forma parte de la isla de patogenicidad (cag-PAI) en el genoma de la bacteria. Esta región contiene diversos genes que participan en la producción de citoquinas y la consiguiente inflamación de la mucosa gástrica del huésped. Los autores estudiaron la prevalencia de la infección por H. pylori y el fenotipo CagA de las cepas en dos poblaciones diferentes, su relación con el desarrollo de diversas enfermedades gastroduodenales asociadas con la infección, y el impacto de la estrategia de realizar endoscopias únicamente a los pacientes infectados sobre la disminución del número de endoscopias necesarias.

Pacientes y método
Se incluyeron dos grupos de 100 pacientes consecutivos, uno procedente de España y otro de Cuba. En todos se había realizado una gastroscopia para el estudio de síntomas de dispepsia o de reflujo gastroesofágico. Los hallazgos endoscópicos fueron clasificados en gastroscopia normal, esofagitis, gastritis, úlcera duodenal, úlcera gástrica, úlcera pilórica, cáncer gástrico y otros hallazgos. Durante la endoscopia se obtuvieron dos muestras de biopsia del antro gástrico para la prueba de la ureasa rápida. El resultado se consideró positivo ante un cambio de color en las primeras 24 horas.

El fenotipo CagA de las cepas de H. pylori se determinó con un método de inmunoelectrotransferencia (Western blot) para la detección e identificación de aticuerpos IgG anti CagA de H.

pylori. El análisis de la estrategia de efectuar endoscopias únicamente a las personas infectadas se realizó en los pacientes menores de 45 años, sin síntomas de alarma y que no consumían antiinflamatorios no esteroides. Se determinaron los hallazgos endoscópicos en función de la infección por H. pylori según la prueba de ureasa rápida y del fenotipo CagA de la cepa. Se evaluaron las lesiones endoscópicas que no habrían sido diagnosticadas si se hubiera aplicado esta estrategia.

Resultados
No se observaron diferencias significativas entre las variables demográficas de ambas poblaciones. La prevalencia de infección por H. pylori según la prueba de ureasa rápida en los pacientes españoles fue de 40% y de 73% en los cubanos. La proporción de cepas CagA+ fue de 27% en los primeros y de 81% en los segundos. Los hallazgos endoscópicos no revelaron diferencias significativas entre pacientes negativos y positivos para H. pylori, excepto la presencia de esofagitis en los españoles.

Entre los enfermos españoles CagA+, el 11% tenía úlcera duodenal; esta lesión no se identificó en ninguno de los pacientes CagA-.

Los porcentajes correspondientes de úlcera duodenal en los pacientes cubanos CagA+ y CagA- fueron 31 y 0%, respectivamente.

La aplicación de la estrategia de realizar endoscopias únicamente a los pacientes infectados sólo habría evitado el procedimiento en el 24% de los pacientes españoles y en el 15% de los cubanos.

Al excluir del análisis a los enfermos con esofagitis, se habrían evitado 18% y 11% de las endoscopias, respectivamente.

Discusión
Los estudios epidemiológicos demostraron una gran variabilidad de cepas de H. pylori en diversas regiones geográficas. Los autores observaron, en primer lugar, diferencias significativas en la prevalencia de infección entre España y Cuba. No obstante, los hallazgos endoscópicos no difirieron significativamente en función de la infección por H. pylori en ambas poblaciones, lo que podría atribuirse al tamaño de la muestra analizada. Las diferencias en la prevalencia de infección tal vez sean secundarias a un sesgo de inclusión, dado que el perfil sintomático y la gravedad de los síntomas de dispepsia por los cuales los pacientes son derivados para la realización de una gastroscopia podrían diferir considerablemente en función de la organización sociosanitaria de cada país.

Se sugirió que la seropositivdad de CagA podría identificar fácilmente a los individuos con diversas lesiones gastroduodenales, incluso en ausencia de síntomas digestivos. En esta investigación se informó mayor prevalencia del fenotipo CagA en la población cubana. Esto indicaría que las cepas que circulan en Cuba son más virulentas que las españolas. Al analizar los hallazgos endoscópicos en función del fenotipo CagA de las cepas en ambas poblaciones, la frecuencia de úlcera péptica fue mayor en los pacientes CagA+. Estos resultados, señalan los autores, permiten mejorar notablemente la capacidad para predecir la presencia de úlcera duodenal en comparación con la simple determinación del estado de positividad para la bacteria de los pacientes.