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 Volumen 14, Número 5, Junio 2003 |
 Asociación Argentina del Cáncer |
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Hallazgos Científicos |
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Aunque los sobrevivientes del cáncer infantil fuman con menor frecuencia que otros grupos de población, se requieren intervenciones que prevengan el inicio del hábito y promuevan su abandono en estos individuos. Journal of Clinical Oncology 20(6):1608-1616, 2002 Autores: Emmons K, Li FP, Whitton J y colaboradores Institución/es participante/s en la investigación: Dana-Farber Cancer Institute y Harvard School of Public Health, Boston, EE.UU. Título
original: Introducción Los hábitos personales influyen en el riesgo de enfermedad de
cada persona y, en consecuencia, pueden aumentar aún más la
exposición a efectos adversos tardíos en sobrevivientes del cáncer
infantil. Con el fin de ayudar a elaborar estrategias de intervención
efectivas, los autores analizaron las conductas relacionadas con el
hábito de fumar entre pacientes que habían sobrevivido al cáncer
infantil para evaluar los factores predictivos del inicio y el
abandono de dicho hábito.
Métodos Resultados El 11% de los participantes admitió utilizar otros productos con
tabaco diferentes a los cigarrillos.
La proporción de sobrevivientes que admitió haber fumado alguna
vez o la de fumadores actuales no difirió en forma sustancial según
exposición a modalidades terapéuticas asociadas con complicaciones
cardíacas o pulmonares (como bleomicina, antraciclinas,
radioterapia de tórax o la columna vertebral, entre otros).
La incidencia acumulativa del hábito de fumar según la edad de
inicio reveló sorprendentes asociaciones entre ésta y factores
socioeconómicos, incluidos el nivel de educación y de ingresos.
La proporción de fumadores fue significativamente menor entre
las personas de raza negra, que habían recibido tratamientos con
efectos adversos potenciales sobre la función pulmonar, con niveles
mayores de ingresos y en quienes habían recibido radioterapia
cerebral.
Los que habían alcanzado un nivel de educación más bajo
tuvieron menos probabilidades de dejar de fumar. La edad de comienzo
del hábito también fue un factor determinante significativo: 40%
de los que comenzaron a fumar antes de los 14 años habían dejado
de hacerlo a los 20, en comparación con 64% de los que habían
comenzado a fumar después de los 18 años. Los fumadores en quienes
se había diagnosticado cáncer antes de los 3 años tuvieron más
probabilidades de dejar de fumar que aquellos en quienes el diagnóstico
se estableció a mayor edad.
Discusión Este porcentaje es inaceptablemente elevado, opinan los autores,
debido a que muchos de estos pacientes han estado expuestos a
tratamientos con efectos tóxicos potenciales sobre el corazón, el
sistema vascular o el aparato respiratorio. Otro motivo de
preocupación fue que entre los sobrevivientes del cáncer infantil
que comenzaron a fumar, la tasa informada de abandono sólo fue
ligeramente superior a la informada para la población general.
Estos datos resaltan la necesidad de dedicar un esfuerzo mayor al
diseño, validación e implementación de intervenciones dirigidas a
prevenir el inicio de este hábito. Los resultados indican que la
edad de comienzo, el nivel de educación, la edad en el momento del
diagnóstico de cáncer y la irradiación cerebral fueron
predictores independientes de los individuos que continuarán
fumando.
La menor incidencia global de fumadores entre los sobrevivientes
del cáncer infantil en comparación con la población general
indica que estos sujetos por lo común son concientes de los riesgos
asociados con este hábito. Sin embargo, la investigación
cuantitativa también sugiere que no conocen con la profundidad
suficiente en qué medida estos riesgos son afectados por su
exposición previa a diversos tratamientos oncológicos, como se
demuestra por la escasa influencia de éstos sobre la prevalencia de
fumadores.
Los datos generados en este estudio muestran aspectos importantes
de las actitudes hacia el hábito de fumar en esta población de
características únicas, concluyen los autores. La tasa observada
de fumadores refuerza la necesidad de asegurar un seguimiento
continuo de estos pacientes para documentar y cuantificar el impacto
del tabaquismo sobre su estado de salud. Asimismo, existe una clara
necesidad de conocer en detalle los factores predictivos del inicio
y el abandono del hábito con el fin de desarrollar intervenciones
preventivas efectivas.
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Los efectos beneficiosos de la mamografía de rastreo sobre la mortalidad por cáncer de mama persisten después de un largo tiempo de seguimiento; las críticas acerca del diseño de los estudios suecos al respecto no parecen tener sustento científico. The Lancet 359:909-919, 2002 Autores: Nyström L, Andersson I, Bjurstam N y colaboradores Institución/es participante/s en la investigación: Department of Public Health and Clinical Medicine; Umea University, Umea, Suecia Título
original: Introducción Con el objetivo de validar los resultados de los trabajos
individuales, la Sociedad de Oncología de Suecia inició una revisión
de los estudios realizados en el país. Los estudios habían sido
criticados por exclusiones inapropiadas y escasa aleatorización,
entre otros aspectos.
En esta oportunidad, el propósito de los autores es extender el
seguimiento y analizar los efectos específicos por edad y trabajo
sobre la mortalidad por cáncer de mama. Además, describen con
mayor detalle los procedimientos de aleatorización y establecen la
calidad de la aleatorización en el estudio de Östergötland.
Se agregó al análisis la extensión del Estudio Malmö (MMST
II).
Métodos En el estudio de las ciudades de Kopparberg y Östergötland, la
aleatorización se efectuó por área geográfica en cada una de las
ciudades. Las mujeres de 40 a 49 años, 50 a 69 años y 70 a 74 años
fueron invitadas a cuatro, tres y dos rondas de rastreo,
respectivamente. El intervalo entre los estudios fue de 24 meses en
mujeres de menos de 50 años y de 33 meses en las de 50 o más.
El estudio de Estocolmo incluyó mujeres nacidas entre 1917 y
1942, que fueron aleatorizadas según el día de nacimiento. Unas 40
mil mujeres fueron invitadas a participar en el rastreo y 20 mil
integraron el grupo control. El intervalo entre estudios fue de 28
meses entre la primera y segunda ronda y de 24 meses entre la
segunda y tercera ronda.
Finalmente, el estudio Göteborg incluyó a todas las mujeres
nacidas entre 1923 y 1944. Las nacidas entre 1923 y 1932 realizaron
cuatro rondas de rastreo, mientras que las nacidas entre 1933 y 1944
recibieron 5 estudios.
Resultados El tiempo de seguimiento fue de 15.8 años en promedio (5.8 a
20.2) y osciló entre 14.8 en el grupo de mujeres de 40 a 49 años a
17.9 años en las de 65 a 74 años. No hubo diferencias entre el
tiempo de seguimiento de los grupos activo y control.
Se produjeron 511 muertes por cáncer de mama en los 1 864 770
mujeres años de seguimiento en el grupo activo y 584 fallecimientos
en 1 688 440 mujeres años de seguimiento en el grupo
control. Esto correspondió a una reducción significativa del 21%
en la mortalidad por cáncer de mama en asociación con el rastreo
mamográfico de rutina (Riesgo relativo, RR: 0.79). La estimación
ajustada por edad fue esencialmente la misma.
Con la finalidad de determinar el impacto del rastreo dependiente
de la edad, el RR se calculó por grupos de edad cada 5 y cada 10 años.
En la estratificación cada 10 años el efecto fue significativo en
los grupos de 53 a 62, 54 a 63 y 64 a 73 años.
Con la estratificación cada 5 años el efecto fue menos estable
e inferior en las mujeres de 49 a 53 años y en las de 50 a 54 años.
En términos generales, en el modelo de seguimiento el RR de los
trabajos combinados fue de 0.85 y no se vio afectado por el ajuste
según edad.
Las curvas de incidencia acumulada de mortalidad por cáncer de
mama en los grupos de 55 a 64 años y de 60 a 69 años comenzaron a
ser divergentes en forma más precoz que las correspondientes a los
grupos de 40 a 49 años y 50 a 59 años. Las diferencias absolutas más
importantes se registraron a los 55 años y por encima de esta edad.
A los 18 años de la aleatorización, la reducción absoluta en las
mujeres que en el momento de inclusión tenían entre 40 y 74 años
fue de 136 por cien mil. En general, la diferencia absoluta en la
mortalidad acumulada por cáncer de mama aumentó hasta los 12 años
después de la aleatorización, momento después del cual se mantuvo
estable.
En relación con la mortalidad total se registraron 22 398
fallecimientos en 1 864 770 mujeres años de seguimiento
en el grupo activo y 20 945 muertes en los 1 688 440
mujeres años de seguimiento en el grupo control, lo que representó
un RR de 0.98 sin modificación después del ajuste por edad. El RR
estuvo por debajo de 1.0 en todos los grupos consecutivos, a excepción
del grupo de 40 a 49 años en el momento de inclusión.
Conclusiones |
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Autoevaluación de Lectura ¿Qué impacto tuvo la mamografía de rastreo en la mortalidad por cáncer de mama en Suecia? A.
Ningún efecto. |
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Título
original: Introducción Las nuevas técnicas diagnósticas de imagen permiten una
correcta localización del tumor. En cambio, la búsqueda de
factores predictivos de éxito quirúrgico ha dado resultados
contradictorios. En el presente trabajo, los autores realizan una
evaluación retrospectiva para establecer la utilidad de los
actuales procedimientos diagnósticos y del monitoreo posquirúrgico
de la glucemia, como indicador de recidiva tumoral y desarrollo de
diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono.
Pacientes y métodos Los criterios diagnósticos en la prueba de ayuno fueron la
glucemia inferior a los 40 mg%, insulinemia por encima de las 6 gU/ml,
cociente entre insulina y glucemia superior a 0.3, péptido C mayor
a los 0.2 nmol/l y proinsulina superior a los 20 pmol/l.
En los 17 pacientes identificados, el diagnóstico definitivo se
basó en los hallazgos histológicos del tumor extirpado. Se definió
hiperglucemia como la concentración de glucosa preprandial o en
dieta absoluta por encima de los 140 mg%. Se inició insulinoterapia
cuando la glucemia superó los 200 mg%.
Luego de la cirugía, en pacientes con alteración de las cifras
de glucemia en ayunas se efectuó una prueba de sobrecarga oral con
75 g de glucosa; se estableció el diagnóstico de intolerancia a
los hidratos de carbono cuando, a las dos horas de la sobrecarga, la
glucemia estuvo entre los 140 y los 199 mg%. Los criterios empleados
en la definición de diabetes e intolerancia fueron los de la Asociación
Americana de Diabetes. En pacientes con hipoglucemia persistente
después de la cirugía se efectuó nueva prueba de ayuno y estudios
de imágenes para detectar recidiva, persistencia o malignidad del
tumor.
Resultados El 31% de los tumores tuvo localización en la cola del páncreas,
mientras que el 38% se localizó en cuerpo y 31% en cabeza. El
tratamiento preoperatorio consistió en una dieta fraccionada (38%),
dieta más diazóxido (39%) y análogos de la somatostatina en el
resto de los pacientes. En el 78% de los enfermos se realizó
enucleación y un 17% fue sometido a pancreatectomía caudal o
pancreatectomía cefálica parcial.
En 14 de los 17 operados se dispuso de información bioquímica
seriada después de la intervención hasta el momento del alta. En
uno de ellos la hipoglucemia hiperinsulinémica recidivó al mes de
la operación; 29 meses después se constataron dos nuevos
insulinomas que fueron extirpados en una segunda intervención. En
otro paciente la recidiva se debió a metástasis hepáticas.
En general, los pacientes que desarrollaron diabetes o
intolerancia a los hidratos de carbono tiempo después de la cirugía
tuvieron cifras mayores de hiperglucemia posquirúrgica y más días
de hiperglucemia y de insulinoterapia. Los sujetos con recidiva del
insulinoma no presentaron hiperglucemia posquirúrgica.
Discusión Los autores destacan la utilidad de la TC helicoidal,
procedimiento que se asocia con una capacidad de detección de
tumores de hasta 0.8 cm con una sensibilidad cercana al 100%. La
resonancia, en cambio, parece tener su mayor aplicabilidad en la
detección de metástasis hepáticas. Por útimo, señalan, la
monitorización de la glucemia en el posoperatorio tendría valor en
la detección de recidiva tumoral y diagnóstico de diabetes o
intolerancia a los hidratos de carbono.
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UTILIDAD
DE LOS ESTUDIOS DE DETECCION MASIVA DE NEUROBLASTOMA INFANTIL
Stuttgart, Alemania
Los resultados obtenidos en un
estudio de pesquisa de neuroblastoma no justifican la implementación de
un programa general de detección de esta enfermedad.
The
New England Journal of Medicine 346(14):1047-1053,
2002
Autores:
Schilling FH, Spix C, Berthold F y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Stuttgart,
Alemania
Título
original:
[Neuroblastoma Screening at One Year of Age]
Título en castellano:
Pesquisa de Neuroblastoma al Año de Edad
Introducción La mayoría de estos tumores producen catecolaminas y los metabolitos
ácidos vanillilmandélico y homovainíllico se miden fácilmente en la
orina. No obstante, los neuroblastomas pueden tener regresión espontánea;
por lo tanto, algunos casos diagnosticados en la pesquisa nunca habrían
sido clínicamente evidentes. Es necesario tener en cuenta esta
posibilidad al analizar la utilidad de la pesquisa sistemática. En 1995
se inició un proyecto en Alemania para establecer si la pesquisa de
neuroblastoma al año de edad permitía reducir la mortalidad por la
enfermedad. Los autores presentan los resultados preliminares de esta
evaluación.
Métodos Participaron en el estudio los niños nacidos entre el 1 de noviembre
de 1993 y el 30 de junio de 2000 y que residían en los estados
seleccionados. La prueba de pesquisa se ofreció a los padres durante el
control de rutina correspondiente al año de edad aproximadamente. Cuando
se obtenía un resultado positivo en la medición urinaria de los
metabolitos de catecolaminas se repetía el estudio en otra muestra. Ante
un segundo resultado positivo se tomaba contacto con los padres para que
el niño fuera examinado clínicamente. Los resultados del área de
pesquisa se compararon con los de la zona de control. Los principales parámetros
de evaluación fueron la mortalidad por neuroblastoma y la incidencia de
enfermedad en estadio 4.
Se definió como tiempo de ventaja al intervalo entre el diagnóstico
con la pesquisa y el tiempo en que se habría establecido el diagnóstico
sin este procedimiento. Se consideró diagnóstico excesivo al caso que no
se habría manifestado clínicamente (representa las presuntas remisiones
espontáneas).
Resultados Cincuenta y cinco niños con pruebas de pesquisa negativas
desarrollaron neuroblastomas (mediana de edad en el momento del diagnóstico,
36 meses; rango, 13 a 64 meses). Los metabolitos urinarios de las
catecolaminas estaban aumentados en el momento del diagnóstico en 48 de
ellos (87%), 31 (56%) presentaban enfermedad diseminada en estadio 4 y 14
(25%) fallecieron.
La incidencia acumulativa de neuroblastoma fue de 14.2 casos por 100
000 niños estudiados y de 7.3 casos por 100 000 controles. En una mayor
proporción de casos del área que implementó la pesquisa se diagnosticó
enfermedad en estadios 1 y 2. Hasta el 30 de junio de 2001 no se había
observado una disminución de la incidencia de enfermedad en estadio 4 ni
de mortalidad en esa región.
Se registraron 0.8 casos menos por 100 000 niños de 24 a 60 meses.
Sobre la base de la incidencia de la enfermedad registrada en el área de
control, los autores estiman que en 39 de los 149 niños detectados por la
pesquisa el diagnóstico clínico se habría establecido durante el
segundo año de vida; 11 de los 149 habrían sido diagnosticados clínicamente
antes por la pesquisa, éste constituiría el grupo de pacientes
beneficiados con la detección precoz; y los 99 pacientes restantes (2/3
de los casos detectados) nunca habrían sido clínicamente evidentes (el
grupo de regresión espontánea).
Discusión El pequeño beneficio potencial es superado por la elevada proporción
de pacientes diagnosticados con neuroblastoma durante la pesquisa con
bajas probabilidades de muerte y expuestos a sufrir las complicaciones del
tratamiento. Los riesgos potenciales de la pesquisa son evidentes si se
tiene en cuenta que los tres niños fallecidos del grupo con neuroblastoma
detectado por ésta tenían enfermedad localizada y murieron por causas
relacionadas con el tratamiento.
La elevada tasa de diagnóstico excesivo como consecuencia de la
pesquisa entre los 9 y 18 meses sugiere que la regresión espontánea no
se limita a los neuroblastomas de la lactancia.
Los hallazgos no justifican la realización de estudios masivos de
pesquisa del neuroblastoma al año de edad. Por el contrario, muchos de
los niños con enfermedad diagnosticada en estudios de detección masiva
podrían recibir tratamiento innecesario para un tumor con probabilidades
de desaparecer espontáneamente.
Autoevaluación de Lectura
¿Estaría justificada la
implementación de un programa de pesquisa masiva de neuroblastoma
infantil? A.No. La incidencia de la enfermedad no
la justifica Trabajos Distinguidos, Serie
Oncología, integra el Programa SIIC-ASARCA
de Educación Médica Continuada
El neuroblastoma es el segundo tumor más frecuente en la infancia. En las
poblaciones con programas de pesquisa, menos del 50% de los neuroblastomas
están localizados en el momento del diagnóstico. En Europa, la sobrevida
de los niños afectados apenas mejoró en las dos últimas décadas y se
produjeron escasas modificaciones en los pacientes mayores con enfermedad
más avanzada.
El programa se implementó en 6 de los 16 estados alemanes; los 10
restantes se utilizaron como controles contemporáneos.
Participaron 1 475 773 niños; sobre un total de 1 841 resultados
positivos en la segunda muestra de orina, se realizaron exámenes clínicos
en 1 759 pacientes. La pesquisa detectó 149 casos de neuroblastoma. En el
87% de los casos detectados el neuroblastoma se encontraba localizado
(estadios 1, 2 o 3); el 13% restante presentaba enfermedad sintomática.
Con excepción de tres niños, todos aquellos con neuroblastoma
identificado con la pesquisa aún viven. Dos (estadios 2B y 3) fallecieron
por complicaciones de la cirugía y uno (estadio 2B), por complicaciones
de la quimioterapia.
La pesquisa de neuroblastoma al año de edad no redujo la incidencia de
enfermedad diseminada ni la mortalidad, concluyen los autores. Aunque a
primera vista estaría justificada debido a que los niños más pequeños
con enfermedad localizada tienen mejor pronóstico, los investigadores
alemanes no observaron ningún indicio de disminución de la incidencia de
enfermedad metastásica o de la mortalidad con la detección más
temprana. Estimaron que el 7% de los casos detectados por la pesquisa
fueron los que realmente tuvieron alguna probabilidad de beneficiarse con
el procedimiento; posiblemente, señalan, este porcentaje produzca una
reducción insignificante de la mortalidad durante el seguimiento a largo
plazo.
B.Sí. La detección precoz permite reducir la tasa de enfermedad
C.Sí. El pronóstico es más favorable en los niños más pequeños.
D.No. Aumentan los casos detectados precozmente pero no
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