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Hallazgos
Científicos|
ENVEJECIMIENTO Y FRACTURAS OSTEOPOROTICAS
La investigación epidemiológica
es indispensable para identificar a los individuos de alto riesgo
y asignar los tratamientos más costosos a quienes más los necesitan.
Título original: Introducción Estos cambios producen un aumento rápido del riesgo de fracturas. Las fracturas osteoporóticas son una de las causas más frecuentes de discapacidad y representan una fracción importante de los costos asistenciales en muchas regiones del mundo. La carga social de estas lesiones aumentará en todo el mundo a medida que la población continúe envejeciendo. Los autores revisan la epidemiología de las fracturas osteoporóticas, específicamente de las fracturas de cadera y vertebrales.
Epidemiología
de las fracturas Cualquiera sea el tipo de fractura, los adultos con estas lesiones tienen un riesgo de experimentar otra fractura entre 50% y 100% más elevado que el resto de la población.
Fracturas
de cadera Se observan importantes variaciones en la incidencia de fracturas de cadera entre las diferentes poblaciones. Por ejemplo, las tasas de incidencia ajustadas para la edad son mayores en las mujeres blancas de Escandinavia que en poblaciones comparables de Oceanía o Norteamérica. Las fracturas de cadera también son más frecuentes en habitantes de zonas urbanas que en las poblaciones rurales, lo que sugiere que factores relacionados con la urbanización, como la disminución de la actividad física y los suelos más duros de concreto, asfalto o baldosas, contribuyen al mayor riesgo de fracturas. En las mujeres, la velocidad de pérdida del tejido óseo y las caídas son más frecuentes que en los hombres de la misma edad. Además, viven más que éstos; por lo tanto, tres cuartas partes de las fracturas de cadera se producen en mujeres. También se informaron diferencias étnicas. En poblaciones asiáticas o de ascendencia africana, la incidencia de fracturas de cadera es menor, tal vez porque presentan huesos de mayor tamaño que les otorgan mayor fuerza mecánica. Se sugirió, además, que estos grupos tendrían menor riesgo de caídas, entre otros factores. La patogenia de las fracturas de cadera es multifactorial. Estas lesiones están firmemente relacionadas con la DMO en el fémur proximal, pero también existen numerosos indicadores clínicos predictivos del riesgo de fractura, independientes de la DMO. Alrededor del 90% se produce como consecuencia de caídas desde bajas alturas (desde la bipedestación), por lo que también es importante la biomecánica de la caída. La probabilidad de que se produzca una fractura depende de la orientación de la caída, el golpe sobre la cadera o en la proximidad de la articulación, la capacidad de la víctima para utilizar defensivamente sus brazos y reducir la energía de la caída y la amortiguación conferida por el tejido blando que recubre la articulación. Los ancianos constituyen el grupo de edad de mayor crecimiento en los últimos años en todo el mundo. El envejecimiento continuo de la población mundial se acompañará, indudablemente, de aumento de la incidencia de fracturas de cadera. Además, está aumentando el número absoluto de este tipo de lesiones, tal vez por la disminución de la actividad física. Fracturas
vertebrales Las deformidades vertebrales graves causan síntomas que conducen al diagnóstico y la incidencia de este tipo de fracturas aumenta rápidamente con la edad en personas de ambos sexos. Después de los 60 años, la incidencia de fracturas vertebrales es aproximadamente dos veces mayor en las mujeres de EE.UU. y Europa que en los hombres. La prevalencia de este tipo de fracturas en diferentes regiones ha sido más constante que la observada con las fracturas de cadera. Sólo un cuarto de las fracturas vertebrales se producen como consecuencia de caídas y la mayoría son causadas por las tareas cotidianas comunes. Actividades aparentemente inocuas, como inclinarse o agacharse para levantar objetos livianos del suelo, producen cargas importantes sobre la columna vertebral, capaces de fracturar una vértebra. La fuerza compresiva de un cuerpo vertebral está determinada, en parte, por la DMO y cada desvío estándar de disminución de la DMO se asocia con duplicación del riesgo de fractura. Además, el antecedente personal de este tipo de lesiones es uno de los mejores indicadores predictivos clínicos de fracturas ulteriores. Una fractura vertebral, aunque sea asintomática y detectada casualmente en una radiografía, aumenta al menos cuatro veces el riesgo de nuevas fracturas. Este riesgo es independiente de la densidad ósea, de manera que las fracturas vertebrales que se producen ante traumatismos mínimos indican un estado de fragilidad ósea subyacente que no es medido por la densitometría. Este tipo de fracturas se considera un signo de osteoporosis. En los hombres, el hábito de fumar, el consumo de alcohol, la osteoporosis secundaria y el antecedente de traumatismos, tuberculosis o úlcera péptica se consideran factores de riesgo para las fracturas vertebrales. En las mujeres se informaron como factores predisponentes la menarca tardía y la menopausia temprana, escaso consumo de queso y yogur, sedentarismo y antecedentes familiares de fractura de cadera. Otras
fracturas La incidencia de fracturas de húmero proximal, pelvis, tibia proximal y fémur distal también aumenta con la edad en mujeres ancianas y, en menor medida, en los hombres. Tres cuartas partes de los casos de fractura del húmero proximal se deben a traumatismos moderados, típicamente caídas desde la bipedestación, pero, a diferencia de las fracturas de muñeca, serían más frecuentes en mujeres con función neuromuscular disminuida. Evolución
de las fracturas Morbilidad Las principales consecuencias de las fracturas vertebrales son el dolor dorsal, el desarrollo de cifosis y la disminución de la talla. Muchas fracturas son indoloras; no obstante, en mujeres con deformidades vertebrales detectadas fortuitamente en radiografías de rutina, se informa una incidencia considerablemente mayor de dolor dorsal crónico y dificultad funcional, así como de fracturas futuras, sugiriendo que la práctica médica actual simplemente no detecta la mayoría de las fracturas vertebrales reales. El efecto adverso de las fracturas vertebrales sobre la mayoría de las actividades cotidianas es similar al producido por las fracturas de cadera. Costo
económico Conclusiones Autoevaluación de Lectura ¿Cuál de los siguientes factores influye en el mayor riesgo de fracturas de cadera a medida que aumenta la edad? A. El tipo de actividad desarrollada
por el paciente. |
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Título
original: Introducción La duración del dolor se clasificó en 3 estadios: menor de 2 años, entre 2 y 5 años y mayor de 5 años. Además, se informó acerca de la localización del dolor: dolor lumbar, dolor en la pierna o ambos. Los hallazgos neurorradiológicos fueron claves en la localización de la patología discal. Las escalas de gradación del dolor crónico diseñadas por Von Korff y colaboradores fueron utilizadas para evaluar la intensidad del dolor y el grado de discapacidad. Los parámetros relacionados con el dolor y que fueron relevantes en los últimos 6 meses se clasificaron en: I- número de días con dolor (menos de 30 días, entre 30 y 49 días, entre 50 y 69 días y más de 70 días); II- número de visitas al médico (menos de 6 o más); III- frecuencia en la ingesta de medicación (más de 3 meses o menos). Se utilizó un método para medir el rango de movilidad lumbar. La movilidad vertebral también se valoró por la prueba de Schober. Cada paciente fue sometido a un riguroso examen neurológico -fuerza muscular, sensibilidad, prueba de Lasègue, reflejos tendinosos, medición de atrofia muscular- en el que se compararon los hallazgos del seguimiento con los de la evaluación inicial. Resultados Los hallazgos neurológicos en la admisión fueron: pérdida de fuerza muscular en el 31% de los que recibieron tratamientos conservadores y en el 52.5% de los que recibieron tratamiento quirúrgico; los porcentajes fueron 17.7% y 30%, respectivamente, en el seguimiento. Esto demuestra una mejoría significativa sólo en el grupo tratado con cirugía. La pérdida sensorial, por su parte, desapareció en el 32.5% de los pacientes tratados con cirugía; y no hubo remisión importante en los que recibieron tratamiento conservador. En lo que se refiere a la atrofia muscular, se trata de un hallazgo tardío en ambos grupos, y se lo considera infrecuente con un pronóstico negativo a largo plazo. Se observó una mejoría significativa en la prueba de Lasègue, pero aún siguió siendo positiva en el 55% de los pacientes tratados con cirugía y en el 40% de los que recibieron tratamiento conservador. Además, se constató una correlación positiva entre las escalas visuales análogas y los puntajes de discapacidad; pero no hubo una correlación significativa entre estas variables, flexión lumbar, extensión, mediciones de Schober e índice de masa muscular. Conclusiones Otro trabajo informa una historia de dolor lumbar y una edad mayor de inicio en aquellos que muestran mejoría, y presencia de síntomas psiquiátricos en aquellos que empeoran. A su vez, se informan buenos y excelentes resultados en aquellos que completan un programa intensivo de ejercicios físicos. Bush y colaboradores muestran que sólo 23 de un total de 136 pacientes fueron sometidos a descompresión quirúrgica después de la administración de esteroides epidurales. También se ha informado que los pacientes sometidos a cirugía presentaban menores probabilidades de discapacidad y retornaban más rápido a sus ocupaciones. No obstante, aunque en general los resultados fueron favorables, se constató una tasa relativamente alta de inestabilidad a nivel de la columna vertebral. La ciatalgia mejoró independientemente del tratamiento empleado, pero con la cirugía el alivio parece ser más rápido. Si bien en el presente estudio no se observaron diferencias en la intensidad del dolor según el sexo, otros trabajos han informado que la intensidad promedio del dolor sería mayor en las mujeres; posiblemente factores sociales y conductuales expliquen estas diferencias sobre la intensidad del dolor y el grado de discapacidad. Kuran y colaboradores informan que la reducción de la movilidad de la columna lumbar tendría poca correlación con la capacidad funcional y la intensidad del dolor; pero la educación y el estado de salud referidos por el propio paciente serían buenos predictores de discapacidad. Es posible que los resultados en pacientes con radiculopatía por hernia discal difieran según el tipo de tratamiento. En este estudio los puntajes de discapacidad fueron más elevados para los pacientes sometidos a cirugía; en el grupo conservador se observó una tendencia a los puntajes más elevados en el dolor crónico. Sin embargo, la mejoría en la movilidad lumbar, en la fuerza muscular y la sensibilidad fueron mejores en los pacientes tratados con cirugía. Por último, no se hallaron indicadores relacionados con el pronóstico a largo plazo. Autoevaluación de Lectura ¿Cual es la localización más frecuente para la patología discal? A. L1-L2. |
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Título
original:
Introducción
Métodos El diagnóstico del STC se basó en la historia clínica, la sintomatología
y la evidencia electrofisiológica de reducción de la velocidad de
conducción distal del nervio mediano. La historia clínica y la sintomatología
comprendieron cualquier tipo de parestesia o dolor en la palma de
la mano inervada por el nervio mediano, principalmente de noche
o durante la marcha. Estos síntomas pueden ser desencadenados por
ciertas posturas o movimientos repetitivos de los dedos y muñeca,
mientras que el dolor se puede irradiar en forma proximal. Otros
síntomas comprendieron debilidad o pérdida de la destreza manual.
Los signos físicos incluyeron pérdida sensitiva en el territorio
del nervio mediano y déficit motor o atrofia de los músculos de
las eminencias tenares. Las pruebas de provocación (pruebas de Tinel,
Phalen, de comprensión, de hiperextensión) se efectuaron en algunas
oportunidades en el examen físico. Los neurofisiólogos consignaron
anualmente los nuevos casos de STC y transmitieron los datos demográficos,
los hallazgos electrofisiológicos, el profesional que indicó el
estudio y la información clínica. El análisis estadístico comprendió
el cálculo de las incidencias anuales cruda y estandarizada, por
sexo y edad.
Resultados
La sintomatología clínica comprendió parestesias de manos de noche
o durante la marcha sin hallazgos objetivos (27.7%), parestesias
diurnas desencadenadas y nocturnas sin hallazgos objetivos (35.2%),
pérdida de sensibilidad (36.7%), debilidad tenar o pérdida de la
destreza manual (13.5%) y atrofia tenar (4%). El 56.8% de la población
refirió dolor y el 62% presentó prueba de Phalen positiva.
La incidencia cruda anual promedio ascendió a 329.4 por 100 000
personas año y la estandarizada a 276 por 100 000. Las incidencias
por sexo ascendieron a 505.6 en mujeres y a 139.1 en varones, con
una relación igual a 3.6:1. En la población femenina la incidencia
alcanzó su valor máximo entre los 50 y 59 años; los varones presentaron
una distribución bimodal con picos entre los 50 y 59 años y entre
los 70 y 79 años.
La incidencia anual promedio en el área industrial y rural fue
de 354.8 por 100 000, mientras que en el área urbana ascendió a
307 por 100 000. En ambos sexos, más del 50% de los pacientes se
encontraba al momento del diagnóstico en el estadio electrosisiológico
"moderado": enlentecimiento de las velocidades de conducción sensitiva
(VCS) del segmento mediano comprendido entre dedos y muñeca y retraso
de las latencias motoras distales (LMD). El 27% de las mujeres y
el 11% de los hombres se encontraron en los estadios "mínimo" y
"leve", con enlentecimiento de VCS del segmento mediano entre dedos
y muñeca con LMD normal; respectivamente, el 20.7% y el 31.9% evidenciaron
estadios "severo" -ausencia de potencial de acción sensitivo del
mediano y retraso de LMD- y "extremo" -ausencia de potencial de
acción sensitivo del mediano y del potencial de acción tenar-.
La mayoría de los casos fueron derivados por clínicos (57.8%),
seguido por reumatólogos, ortopedistas, fisiatras, neurocirujanos,
neurólogos, entre otros especialistas. Cabe destacar, señalan los
autores, que durante la experiencia aumentaron los casos derivados
por clínicos y disminuyeron las derivaciones por parte de reumatólogos.
Conclusión Las diferencias con las experiencias norteamericanas posiblemente
estén asociadas con la inclusión de casos y con las ocupaciones
de la población en riesgo. En la muestra estudiada, la incidencia
del síndrome del túnel carpiano fue superior en mujeres, sujetos
entre 50 y 60 años y residentes de áreas rurales o industriales.
Los autores opinan que los presentes hallazgos epidemiológicos
deberían ser considerados en el diseño de programas de vigilancia
y en estudios relacionados con la medicina del trabajo.
Autoevaluación de Lectura
¿A qué edad se observa con mayor frecuencia el síndrome de túnel carpiano? A. Entre 50 y 59 años.
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Título
original:
Alrededor de 35% de los pacientes que ingresan
con un traumatismo de la columna cervical presentan una lesión asociada
de la médula espinal. El daño ligamentario no tiene manifestaciones
radiográficas. La inmovilización de la columna cervical es indispensable
en los pacientes de riesgo para prevenir el desarrollo de lesiones
de la médula espinal y su progresión. Habitualmente se realiza con
un collar rígido y algún elemento suplementario y sólo debe ser retirada
luego de descartar el daño óseo o ligamentario, para lo cual se requiere
un examen clínico minucioso. Los principales signos sugestivos de
lesión son: dolor en el cuello, sensibilidad en la línea media o durante
la palpación cervical y cualquier síntoma o signo de daño neurológico.
Esta evaluación sólo es posible en pacientes concientes (puntaje de
coma de Glasgow mayor de 13) y sin otras lesiones dolorosas que los
distraigan. El examen radiológico inicial es importante para identificar
fracturas inestables que requieren cirugía urgente.
Para evaluar la calidad de la atención de este tipo de pacientes,
los autores analizaron la inmovilización de la columna cervical
en niños con riesgo de lesiones de la médula espinal.
Resultados Se identificaron los siguientes mecanismos de lesión: peatones
o ciclistas arrollados por automóviles, caídas desde más de 4.6
metros, pasajeros en accidentes automovilísticos, golpes directos
en la cabeza y ahorcamiento. La mayoría de los pacientes se encontraba
inconciente al arribo al hospital y 65% tenían un puntaje de coma
de Glasgow inferior a 8 al ingreso.
En total, 23% de los niños (14 de 60) no habían sido inmovilizados
antes de ingresar al hospital. Seis habían sido transportados por
sus padres o sus médicos clínicos. Ocho de los 54 transportados
por ambulancias (15%) no habían sido inmovilizados.
El hospital local no inició la inmovilización en ningún paciente.
Los 14 que no habían sido inmovilizados en el lugar del accidente
eran más pequeños que el resto. También se diferenciaban por el
tipo de lesión: un mayor porcentaje había recibido golpes aislados
en la cabeza y caídas.
En 2 de los 60 niños no se hallaron lesiones cervicales después
del examen clínico. Cincuenta y seis de los 58 restantes requirieron
intubación y ventilación en el hospital local. Al arribo del equipo
de traslado del hospital de referencia, 30 de los 58 pacientes habían
sido inmovilizados. Entre los no inmovilizados, la mitad había llegado
al hospital local sin inmovilización. En el resto, la misma había
sido retirada luego de evaluar una radiografía lateral de cuello
solamente.
El equipo de traslado utilizó tablas espinales con collares rígidos
o bloques, bolsas de arena y cinta adhesiva para inmovilizar a 52
de los 58 pacientes antes del transporte. Seis niños fueron transportados
sin inmovilización. Estos eran más pequeños que los pacientes inmovilizados
y habían sufrido una caída o un golpe directo en la cabeza.
Cinco niños (8%) fallecieron por lesiones cerebrales graves en
las 12 horas consecutivas al accidente. En 4 de ellos sólo se habían
obtenido radiografías laterales de la columna cervical en el hospital
local. En otro no se realizaron estudios de imágenes.
Tres pacientes presentaban fracturas cervicales, una de las cuales
requirió cirugía urgente. Todos habían participado en accidentes
automovilísticos. En dos, la evolución neurológica fue mala debido
a lesiones cerebrales graves. Todos fueron transportados con inmovilización
al centro de derivación. No obstante, dos no estaban inmovilizados
cuando arribó el equipo de traslado: uno nunca había sido inmovilizado
y en el restante se había retirado la inmovilización luego de examinar
una rediografía lateral inadecuada de la columna cervical.
Discusión Esto puede tener consecuencias devastadoras, ya que 75% de estas
lesiones son incompletas en el momento de la presentación. El problema
implica una deficiencia en la inmovilización inicial y el retiro
prematuro de la misma, después de una evaluación insuficiente, opinan
los autores. Entre las causas posibles se incluyen el desconocimiento
de los pacientes de riesgo entre los profesionales de la salud,
la escasez de dispositivos de inmovilización adecuados para los
niños pequeños y la imposibilidad de mantener la inmovilización
en estos pacientes, poco colaboradores.
Los niños con traumatismos de cráneo aislados o que habían sufrido
caídas no fueron inmovilizados con mayor frecuencia que las víctimas
de accidentes automovilísticos. Además, los no inmovilizados eran
más pequeños que el resto. Las consecuencias clínicas de estas observaciones
son importantes, ya que la proporción de lesiones de la columna
cervical superior (C1 a C4) -con mayor riesgo de mortalidad- es
más elevada en pacientes menores de 12 años.
En una elevada proporción de pacientes la inmovilización espinal
fue retirada en el hospital local después de la evaluación radiológica
(16 de 46 pacientes, 35%). Una disminución del nivel de conciencia
impidió el examen clínico adecuado en 14 de ellos y la inmovilización
fue retirada de acuerdo a lo observado en una radiografía lateral
de cuello solamente. Cabe señalar que esta imagen no detecta el
26% de las lesiones de la columna cervical.
Un examen clínico normal descarta la mayoría de las lesiones de
la columna cervical. Si no es posible realizarlo, la inmovilización
deberá mantenerse aun cuando los hallazgos radiológicos sean normales.
Sólo la educación del personal de salud que interviene en este tipo
de emergencias y la accesibilidad a todos los dispositivos de inmovilización
para diferentes edades podrán modificar el problema de la falta
de inmovilización de la columna cervical en niños traumatizados
.
Autoevaluación de Lectura
¿Cuándo se puede retirar la inmovilización en un niño con traumatismo cervical? A. Cuando el examen radiográfico
es normal. |
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