Métodos
El análisis comprendió la búsqueda en Medline, Embase y Biblioteca Cochrane de los términos efectos adversos, eventos adversos, quiroprácticos, complicaciones, terapia manual, osteopatías, riesgos, seguridad, manipulación vertebral, ictus y accidente vascular. Todos los trabajos con información sobre los riesgos asociados con la manipulación vertebral formaron parte del análisis, independientemente de la profesión o de la metodología empleada.

Resultados
La revisión de 5 investigaciones prospectivas reveló que aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a este tipo de maniobras desarrolla reacciones adversas transitorias leves a moderadas. En el estudio de mayor envergadura la molestia local fue registrada como la reacción más frecuente. El 85% de los eventos fue descripto como leve o moderado y el 1% como insoportable. Además, el 74% de las reacciones desapareció a las 24 horas.

El análisis de los trabajos publicados en 1996 identificó 295 casos de complicaciones graves que incluyeron 165 accidentes vertebrobasilares (29 mortales), 61 casos de hernia de disco o progresión de síntomas radiculares hacia el síndrome de cola de caballo y otras 13 complicaciones cerebrales. Hubo 56 informes de dislocaciones y fracturas con frecuencia acompañadas por compresión medular. Las causas de estos accidentes se debieron a lesiones de la arteria vertebral a nivel de la articulación atlantoaxial, con desgarro de la íntima, hemorragia intramural o pseudoaneurisma productora de trombosis o embolia. Un análisis más reciente detectó 177 casos (32 mortales) publicados entre 1925 y 1997. Las lesiones más frecuentes incluyeron compromiso  õ7É3
 èarterial y lesiones del tronco encefálico. Los casos publicados con posterioridad incluyeron a 108 pacientes que tuvieron en su mayoría accidentes cerebrovasculares.

La incidencia de los eventos adversos graves se estima en 1 caso por cada 1 a 2 millones de tratamientos. Los cálculos de las compañías aseguradoras indican que entre los quiroprácticos de EE.UU. se desarrolará un ictus por cada 2 millones de manipulaciones. Sin embargo, el cálculo más confiable provino de un estudio canadiense con 582 casos de accidentes vertebrobasilares que fueron comparados con pacientes sin antecedentes de ictus. El análisis reveló que los menores de 45 años que experimentaron accidente vertebrobasilar quintuplicaron las probabilidades de visita a un quiropráctico en la semana previa y de haber efectuado más de 3 visitas para tratamiento cervical durante el último mes. Por lo tanto, por cada 100 000 personas menores de 45 años tratadas por quiroprácticos, se observarán aproximadamente 1.3 casos de accidentes vertebrobasilares atribuibles al tratamiento dentro de la semana de la manipulación. Si bien las estimaciones actuales son imprecisas, la mayoría de los autores coincide en que las complicaciones graves son infrecuentes. La obtención de información precisa requerirá investigaciones prospectivas que incluyan seguimiento.

Conclusiones
Los resultados indican que la manipulación de la columnna vertebral está frecuentemente asociada con eventos adversos leves a moderados y con reacciones graves infrecuentes. Los pacientes deberían recibir información acerca de los riesgos de este tipo de terapia, de la misma manera en que se les comunica los peligros de las intervenciones médicas y quirúrgicas convencionales antes de brindar su consentimiento. Sin embargo, señalan los autores, ante la carencia de información confiable sobre la incidencia de riesgos específicos es difícil alcanzar el equilibrio correcto entre información adecuada y alarma innecesaria

Título original: 
[Excess Mortality or Institutionalization After Hip Fracture: Men Are at Greater Risk Than Women] 
Título en castellano: 
Exceso de Mortalidad e Institucionalización después de Fractura de Cadera: Los Hombres Están Expuestos a Mayor Riesgo que las Mujeres

Introducción
Se ha estimado que la mortalidad dentro del año posterior a una fractura de cadera es cercana al 20%, aunque es mayor en hombres, en individuos de mayor edad y en quienes padecen patologías asociadas.

Los estudios prospectivos en personas de edad avanzada que sufrieron esta eventualidad identificaron varios factores predictivos de mortalidad precoz o institucionalización, entre ellos sexo masculino, mayor edad, disfunción cognitiva, dependencia en la realización de actividades cotidianas, enfermedades intercurrentes, bajo índice de masa corporal y antecedentes de caídas.

Sin embargo, en ausencia de información de personas de similar edad pero sin fractura de cadera, los datos son difíciles de interpretar. Hasta la fecha, señalan los autores, sólo unos pocos estudios controlados evaluaron el impacto de las fracturas de cadera sobre el deterioro del estado de salud. Tres de ellos se limitaron a pacientes que vivían en la comunidad en forma independiente. Browner y cols. y Meyer y cols. concluyeron que el aumento de la mortalidad por fracturas de cadera podía atribuirse a un mal estado de salud antes del incidente. En cambio, Magaziner y cols. asociaron la mortalidad inmediata y a los 5 años con la fractura. Sólo se ha publicado un estudio prospectivo en relación con el impacto de la fractura sobre la institucionalización, pero no se le efectuó un adecuado ajuste según el estado previo de salud. En el trabajo actual, los autores estiman el efecto independiente de las fracturas de cadera sobre la mortalidad en los dos años siguientes así como también en la institucionalización de hombres y mujeres que viven de manera independiente en la comunidad.

Métodos
Se incluyeron 911 casos ocurridos entre 1991 y 1994 en gente de 60 años o más. Los controles (n = 910) fueron comparables en edad y sexo. Los participantes completaron un cuestionario estandarizado que permitió conocer su estado de salud antes del  õ7É3
 èalta, antes de la fractura y el estado civil. Se constató la presencia de deterioro cognitivo y la incidencia de caídas en el año anterior al evento. El enfermo refirió la existencia de una o más enfermedades asociadas: diabetes, hipertensión, hipotensión, anemia, enfermedad de Parkinson, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, angina de pecho, arritmia, insuficiencia cardíaca, problemas tiroideos, artritis, cáncer, asma, bronquitis crónica, enfisema, patología hepática y epilepsia. Se consideró tabaquismo y uso de antihipertensivos, diuréticos tiazídicos, benzodiazepinas, esteroides o medicación para dormir. Se estableció la independencia en la realización de actividades cotidianas y el estado físico y movilidad.

Resultados
A los 2 años de seguimiento, el 20.7% de las mujeres con fractura de cadera y el 10.3% de los controles de sexo femenino había fallecido. En el mismo orden, el índice de institucionalización fue del 39.2% y del 19.7%. En varones, el 38% de enfermos con fractura de cadera vs. el 8.2% de los controles de sexo masculino fallecieron, y los índices de institucionalización fueron del 52.1% y del 12.4%, respectivamente.

Con mayor frecuencia, los casos de ambos sexos vivían solos, no estaban casados, tenían bajo índice de masa corporal, déficit cognitivo y trastornos visuales. Asimismo refirieron más caídas antes de la fractura de cadera en comparación con controles.

La enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, arritmias (sólo en mujeres), artritis (sólo en hombres), bronquitis crónica o enfisema (sólo en hombres), patología renal y antecedentes de fracturas de cadera fueron las situaciones que se asociaron de manera significativa con más riesgo de fracturas. Lo mismo ocurrió en relación con el uso de antihipertensivos, diuréticos e hipnóticos. Los pacientes de ambos sexos eran con mayor frecuencia fumadores actuales; desarrollaron una mayor dependencia en las actividades cotidianas y tuvieron mayores dificultades para trasladarse y salir de la casa.

Entre las 25 interacciones evaluadas, sólo el sexo tuvo influencia significativa. El índice de riesgo de mortalidad dentro de los 2 años siguientes a la fractura, ajustado según otras variables de confusión, fue de 1.34 en mujeres y de 7.18 en hombres, y el índice de riesgo de institucionalización durante el mismo período, de 1.48 en mujeres y de 6.89 en hombres. El estado médico y la funcionalidad física (para ambos sexos) redujeron el impacto de la fractura de cadera sobre el exceso de mortalidad o institucionalización hacia el final de los dos años.

Discusión
Este estudio demuestra un efecto independiente de las fracturas de cadera sobre las variables primarias de evolución, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, el efecto fue marcadamente mayor en varones. En comparación con los controles, el riesgo de las mujeres de morir o de internarse dentro de los dos años que siguieron a la fractura fue superior en 1.5 veces. En hombres, en cambio, este riesgo se incrementó siete veces. Por lo tanto, aunque la incidencia de fracturas de cadera en mujeres caucásicas supera ampliamente a la frecuencia del evento en hombres de igual raza, el impacto absoluto del traumatismo sobre la posibilidad de muerte y de institucionalización es mucho más importante en hombres. A pesar de las limitaciones para establecer el estado clínico antes del evento, los resultados sugieren que un estado de salud precario y la limitación física son responsables de gran parte de la evolución desfavorable. Los hombres parecen, además, mucho más vulnerables por lo que los programas preventivos futuros deberán tener en cuenta estas observaciones, concluyen los expertos.

Título original: 
[Physiolysis for Correction of Clinodactyly in Children] 
Título en castellano: 
Fisiólisis para la Corrección de la Clinodactilia en Niños

Introducción
La clinodactilia congénita es una desviación lateral de un dedo de la mano. Con mayor frecuencia afecta el meñique y la anomalía es bilateral en la mayoría de los casos. Puede ser aislada o asociarse con numerosos síndromes de herencia dominante.

El trastorno produce escasa limitación funcional, en particular cuando está afectado el meñique, pero se puede intentar la corrección por cuestiones cosméticas. Con mayor frecuencia se observa una segunda falange de forma triangular o trapezoidal, con un cartílago articular con forma de C. Se intentaron numerosos tratamientos, que por lo general incluyen osteotomía en cuña en la primera infancia o al completarse el crecimiento.

Los autores revisaron su experiencia con la resección de cartílagos articulares que presentaban angulación longitudinal y la interposición de injertos de tejido adiposo (fisiólisis) para el tratamiento de la clinodactilia causada por una falange anormal en niños. Se analizaron el grado de corrección obtenido con este procedimiento, sus complicaciones y los factores que podrían influir sobre los resultados.

Materiales y métodos
Se incluyeron en el estudio retrospectivo todos los niños operados por clinodactilia en un lapso de 8 años. Se excluyeron los pacientes con clinodactilia del pulgar y los que presentaban múltiples anomalías de la mano. Se revisaron los datos de 23 niños (13 varones, 10 niñas). La anomalía afectaba el meñique en 17 casos, y el índice, en 5. Un niño presentó compromiso de ambos dedos.

La edad en el momento de la operación varió entre 2.9 y 10.9 años (media, 6.6) y el grado de desviación lateral fue de 20° a 29° en 9 dedos, de 30° a 39° en 16 y mayor de 40° en 10. Cuatro dedos presentaban una segunda falange triangular, en tanto que en el resto ésta era trapezoidal.

La cirugía consistió en la remoción de un segmento del cartílago articular para interrumpir la continuidad de la forma anormal en C, sin realizar una resección completa en el plano longitudinal.

En cambio, la resección debía afectar el espesor completo en el plano transversal para asegurar la interrupción completa de la porción longitudinal. Se utilizaron lóbulos de grasa obtenidos de la eminencia hipotenar, del antebrazo o del abdomen para injertarlos en el defecto creado en la segunda falange. En 22 niños se indicó una férula nocturna a partir de la primera semana de la intervención para obtener un mayor enderezamiento del dedo operado. Su uso varió entre 0.2 y 5.3 años.

Los resultados se analizaron de acuerdo con el grado de deformidad preoperatoria: las angulaciones menores se compararon con las mayores. Los resultados obtenidos en los niños intervenidos antes de los 6 años se compararon con los operados con posterioridad. Finalmente, la corrección obtenida en las falanges triangulares se comparó con la de las falanges trapezoidales.

Resultados
El grado de corrección obtenido después de una operación varió entre 0° y 30°. La angulación residual fue menor de 15° en 8 dedos; de 15° a 19°, en 4; de 20° a 29°, en 15; de 30° a 39°, en 6, y mayor de 40°, en dos.

En los 10 dedos con angulación preoperatoria mayor de 40° se lograron mejores grados de corrección que en el resto. No se observó crecimiento longitudinal significativo de las falanges triangulares y ninguna adquirió la forma trapezoidal después de la intervención. Los niños operados antes de los 6 años exhibieron mayor grado de corrección. Cabe señalar que este grupo presentaba las deformidades preoperatorias más graves, lo que indujo un efecto de confusión significativo al evaluar las diferencias entre los grupos de edad. Sin embargo, al realizar la corrección para este efecto, persistió la significación de la diferencia entre los resultados obtenidos en niños más pequeños y de mayor edad. La única complicación informada fue la fusión prematura del cartílago articular proximal en dos dedos operados en dos oportunidades.

Discusión
La clinodactilia es una malformación que produce muy poca alteración funcional a menos que sea grave; por lo tanto, el tratamiento quirúrgico con fines cosméticos debe ser simple, efectivo y con escasa morbilidad, opinan los autores. Con la técnica descrita, la cantidad de tejido adiposo necesario es mínima porque el espacio a rellenar es pequeño. Aunque algunos cirujanos señalan que no es necesario interponer grasa en el defecto creado tras la resección, los autores prefieren hacerlo para aumentar la probabilidad de mantener la separación del cartílago epifisario. No se observa inestabilidad de la falange al completar el procedimiento; por lo tanto, la inmovilización es innecesaria y el riesgo de anquilosis es bajo.

La única complicación informada fueron los dos casos de fusión prematura del cartílago articular proximal. En ambos se había realizado una segunda operación para mejorar la corrección. Esta complicación también fue informada por otros investigadores, por lo que los autores recomiendan esperar hasta la madurez esquelética y realizar una osteotomía de cierre en cuña cuando los resultados de la fisiólisis no son satisfactorios. Los dedos con una falange triangular verdadera tendrían menor potencial de crecimiento en el lado más corto de la falange. En estos casos, los resultados obtenidos con la corrección quirúrgica serían menos satisfactorios. La edad en el momento de la intervención es un factor importante que afecta el grado de corrección, obteniéndose los mejores resultados en los operados antes de los 6 años. Aun cuando la corrección no sea completa, el alargamiento del lado más corto de la falange mejora la longitud final del dedo, lo que representa un beneficio en sí mismo aunque posteriormente se requiera una osteotomía. En los pacientes estudiados que requirieron una osteotomía en cuña al final del crecimiento, la fisiólisis previa no complicó la cirugía final

Autoevaluación de Lectura

¿Qué elemento de la calidad de vida relacionada con la salud se asocia con el tiempo de espera previo a la artroplastia total de cadera?