 Sociedad Iberoamericana de Información Científica |
 Volumen 6, Número 3, 2002 |
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Hallazgos
Científicos|
Título original: La identificación de distintos fenotipos y de factores de riesgo seguramente permitirá un mejor manejo de los pacientes. Introducción Patrón
de expresión de asma en la niñez y en la edad adulta Fenotipos
de asma Broncoespasmo precoz transitorio (BPT)
En 207 de 472 niños (43.9%) se documentó infección por VRS; en el 14.4% se observó infección por virus parainfluenza, y en un porcentaje similar se comprobó infección por otros patógenos (adenovirus, influenza, Chlamydia, citomegalovirus, rinovirus, bacterias). En el 27.3% de los pacientes no se identificó ningún patógeno. El estudio mostró que las infecciones por VRS incrementan de manera significativa el riesgo de ANA durante los primeros 10 años de vida; pero el riesgo desciende con la edad y desaparece hacia los 13 años. La infección por el VRS durante los 3 primeros años de edad no se asoció, en el transcurso de los años, con mayor riesgo de positividad cutánea a alergenos ni con mayor nivel de IgE en comparación con otras infecciones del tracto respiratorio. No se identificó ninguna relación entre la infección del tracto inferior por VRS y sensibilización alérgica, independientemente de la historia familiar de asma. Los niños que adquirieron la infección por VRS antes de los 3 años tuvieron un flujo espiratorio forzado en el primer segundo significativamente más bajo que aquellos sin este antecedente infeccioso. Fue más probable que los pacientes infectados respondieran favorablemente a los broncodilatadores. Aunque la investigación futura será importante para definir las alteraciones de la función pulmonar secundarias a la infección por VRS, el estudio de Tucson permitió obtener dos conclusiones esenciales. En primer lugar, si bien la infección por el VRS es un factor de riesgo de sibilancias en la infancia, la patología remite en la mayoría de los niños hacia los 13 años. En segundo término, la relación entre infección y broncoespasmo hasta esa edad no parece asociarse con mayor riesgo de sensibilización alérgica.
Un estudio realizado en casi 400 niños de Australia, de 8 a 10 años, sometidos a pruebas cutáneas con un panel de 13 aeroalergenos permitió separar a los participantes en tres grupos según la sensibilización estuviera presente antes del reclutamiento, no hubiera sensibilización o la misma apareciera en el transcurso del estudio. La prevalencia de asma persistente fue similar en niños de las dos últimas categorías mencionadas. Por el contrario, los infantes sensibilizados al inicio del estudio tuvieron mayor prevalencia de síntomas respiratorios y riesgo significativamente más alto de desarrollar asma respecto de los otros dos grupos. Los resultados, señala el autor, ponen de manifiesto la importancia de la sensibilización alergénica precoz en la persistencia de la enfermedad bronquial obstructiva. Se han identificado recientemente diversos factores que reducirían el riesgo de sensibilización alergénica: el mayor contacto con otros niños, mascotas domésticas y animales de granja parecería conferir un papel protector. En 412 niños de Suecia, la exposición a mascotas durante el primer año de vida se asoció con menor incidencia de rinitis alérgica a los 7 a 9 años y menor frecuencia de asma entre los 12 y 13 años de edad; y el número de hermanos se asoció de manera inversa con el riesgo. En forma similar, un estudio realizado en Quebec mostró que los infantes que habían pasado la primera etapa de su vida en un ambiente de granja tenían, significativamente, menor riesgo de desarrollar asma, hiperreactividad bronquial y sensibilización cutánea a alergenos; en este estudio el número de hermanos no afectó los resultados. No obstante, aún no se sabe si el efecto observado es atribuible a una verdadera protección del ambiente de granja o a la menor exposición a polutantes ambientales urbanos. El papel protector de otros hermanos y de la exposición a otros niños quedó confirmado en un estudio de Tucson en más de mil infantes. El 12% de los niños con hermanos mayores y criados en guarderías durante los primeros 6 meses de vida desarrolló asma. En cambio, esto ocurrió en el 21% de los infantes sin hermanos mayores y criados en el hogar. Una investigación preliminar sugirió que el efecto de la exposición a endotoxinas en el polvo doméstico podría brindar protección contra el desarrollo posterior de sensibilización alérgica. Un grupo de Denver constató que los niños que viven en casas con concentración significativamente inferior de endotoxinas tienen mayor prevalencia de sensibilización cutánea respecto de aquellos que viven en casas con elevada concentración de endotoxinas. Asimismo, estos últimos tuvieron mayor proporción de linfocitos T productores de interferón gamma y menor porcentaje de linfocitos productores de interleuquina (IL) 4, IL-5 e IL-13. Los resultados permitieron suponer que la presencia õ7É3 ède un nivel elevado de endotoxinas contribuiría al viraje de la respuesta inmunológica hacia linfocitos colaboradores (Th) 1 y menor sensibilización a aeroalergenos.
Cuando las intervenciones específicas ocurren después de los 6 o 7 años, parece ser demasiado tarde como para alterar el curso natural de la enfermedad y sólo los síntomas son controlables. Por lo tanto, la identificación de los niños con esta forma de asma es esencial para intervenir precoz y específicamente en una etapa crítica de la vida. El Programa de Manejo del Asma en la Infancia evaluó la relación entre la gravedad de la enfermedad y su duración en más de mil niños de 5 a 12 años con asma crónica leve o moderada, atopia y función pulmonar conservada. La funcionalidad respiratoria declinó considerablemente por cada año de duración del asma. Asimismo, los niños con mayor duración de la patología también tuvieron mayor nivel de síntomas y de demanda de albuterol durante los 28 días de observación. Los hallazgos avalan, entonces, que el asma persistente se asocia con inflamación crónica de la vía aérea, menor función pulmonar y mayor sintomatología. El estudio mencionado corroboró que los esteroides inhalados eran eficaces en la reducción de las manifestaciones asmáticas. Sin embargo, a lo largo de 4 años de estudio el curso natural de la enfermedad, reflejado por la respuesta bronquial a los broncodilatadores, no pareció alterarse en forma significativa. Estos hallazgos sugieren que las medidas preventivas y terapéuticas deben comenzar antes de los 5 a 6 años.
La
identificación de los factores que predisponen a cada uno
de ellos es fundamental para iniciar las medidas profilácticas
necesarias para modificar, en lo posible, la evolución natural.
Autoevaluación de Lectura ¿Cuál de los siguientes fenotipos de asma se asocia con mayor riesgo de persistencia de la enfermedad en etapas posteriores de la vida? A. Broncoespasmo precoz transitorio.
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Título
original:
Introducción La Sociedad Internacional de Quimioterapia sugiere que
las FQ podrían utilizarse en niños con exacerbaciones broncopulmonares
de la fibrosis quística causadas por Pseudomonas aeruginosa,
en infecciones del tracto urinario, en otitis media supurativa,
en shigelosis o salmonelosis epidémica, en osteomielitis, en la
profilaxis antibacteriana en pacientes con neutropenia e infecciones
por meningococo y en enfermedad por micobacterias resistentes a
los fármacos.
En la revisión, los autores analizan la información disponible
en relación con el uso de FQ en infecciones del tracto urinario
(ITU) en pediatría. Asimismo, comunican su experiencia con la administración
de ciprofloxacina en 3 infantes con infecciones complicadas por
P. aeruginosa.
Seguridad de las FQ en la población pediátrica Todas las FQ analizadas producen efectos artropáticos en animales
inmaduros en forma dependiente de la dosis. Hasta la fecha, el daño
cartilaginoso inducido experimentalmente no se ha reproducido en
las articulaciones inmaduras humanas. Hay más de 30 trabajos que
describen el uso de ácido nalidíxico, ciprofloxacina, norfloxacina
u ofloxacina en más de 7000 niños sin evidencia de efectos negativos
sobre el crecimiento lineal.
Las únicas excepciones ocurrieron en pacientes con fibrosis quística
en quienes es difícil separar el efecto de la medicación del inherente
a la enfermedad de base.
El ácido nalidíxico se ha utilizado en infantes durante más de
2 décadas, habitualmente en tratamientos prolongados. Sin embargo,
el seguimiento no reveló desarrollo de artropatías. En un estudio
que comparó el efecto del ácido nalidíxico con el de la norfloxacina
en 59 niños con shigelosis tampoco se registró ningún efecto secundario
a nivel de las articulaciones.
Los estudios con ciprofloxacina comenzaron a principios de la
década del ochenta. Una revisión que abarcó a 202 pacientes (de
menos de 1 año a 17 años) sólo puso de manifiesto artralgias en
5 enfermos. Empero, cuatro de ellos tenían fibrosis quística. Por
su parte, Hampel y colaboradores y otros grupos confirmaron el excelente
perfil de seguridad de las FQ. Una rigurosa investigación de vigilancia
en 13 pacientes prepuberales que recibieron 30 mg/kg/día de ciprofloxacina
durante 3 meses indicó, 4 a 6 meses más tarde, la falta de efecto
sobre el crecimiento o de artropatía.
Asimismo, Loebstein y colegas evaluaron la toxicidad fetal de
las FQ administradas a 200 mujeres embarazadas. Los autores concluyeron
que estos antibióticos, utilizados durante la embriogénesis, no
se asocian con mayor riesgo de malformaciones o de alteraciones
musculoesqueléticas. En el contexto de infecciones urinarias complicadas
durante la gestación o en presencia de micropatógenos resistentes,
los beneficios de las FQ parecen superar los riesgos.
Uso racional de las FQ en ITU en pediatría El tratamiento de niños con ITU (cistitis o pielonefritis) obliga
a la rápida administración de antibióticos, a la valoración de posibles
anormalidades estrucutrales de la vía urinaria y a la prevención
de las recurrencias. De hecho se ha visto que el retardo en la administración
de antibiióticos se asocia con mayor riesgo de defectos corticales.
Una vez curada la infección aguda, en pacientes con anormalidades
anatómicas del tracto urinario, como reflujo vesicoureteral u obstrucción,
está indicada la profilaxis. El agente ideal no debería ser costoso
y debería mantener una buena concentración en orina con bajo nivel
en sangre. El desarrollo de resistencia bacteriana y de alergia
limita las posibilidades terapéuticas, fenómenos que obligan a contar
con otras opciones.
Dado su espectro antibacteriano y sus propiedades farmacocinéticas,
las FQ pueden considerarse candidatos potenciales en niños con infecciones
por organismos con múltiple resistencia o en pacientes con menor
funcionalidad renal. Más del 90% de los patógenos de las ITU son
gramnegativos y las FQ tienen excelente actividad frente a ellos.
Asimismo, las infecciones por P. aeruginosa y por especies
de Staphylococcus, frente a las cuales los antibióticos beta
lactámicos y las cefalosporinas de tercera generación no son eficaces,
constituyen una excelente indicación para el uso de FQ. La ciprofloxacina
es particularmente eficaz frente a P. aeruginosa. Asimismo,
en infecciones complicadas por bacterias resistentes a múltiples
drogas, la combinación de rifampicina, ceftazidima o cefotaxima
puede asociarse con un efecto sinérgico frente a S aureus,
especies de Pseudomonas y E. coli, respectivamente.
Las FQ por vía oral, por su excelente biodisponibilidad, son particularmente
útiles en niños ya que permiten una actividad normal y evitan la
internación. Muchas de ellas tienen una vida media larga por lo
que pueden administrarse una o dos veces por día. Tienen, además,
buena penetración en los sitios purulentos y alcanzan una adecuada
concentración en orina. Con excepción de la trovafloxacina que se
excreta primariamente por bilis, las restantes se eliminan esencialmente
por orina. Finalmente, por su mecanismo de acción, parece más difícil
el desarrollo de resistencia.
Revisión de los estudios clínicos de tratamiento de las ITU
en pediatría Sólo se han publicado unos pocos estudios retrospectivos.
En una investigación japonesa, la eficacia de la norfloxacina oral,
en dosis de 6 a 16 mg/kg/día, fue del 98% en 108 pacientes con ITU
documentada. Otro estudio de los Países Bajos encontró que, en 40
enfermos de 5 meses a 19 años, la norfloxacina en dosis de 9 a 14
mg/kg/día seguida de la profilaxis con 2.6 mg/kg/día se asoció con
evolución exitosa a pesar de que en el 18% de los casos se produjo
sobreinfección por Enterococcus durante la etapa de profilaxis.
Una revisión de la literatura acerca del uso de ciprofloxacina
en 28 neonatos pretérmino mostró que la droga fue capaz de erradicar
microorganismos de varias localizaciones, incluyendo orina en 16
neonatos con muy bajo peso al nacer e infección por gérmenes resistentes
a múltiples fármacos.
En forma más reciente, los autores publicaron su experiencia en
3 niños de 15 meses a 4 años de vida con infección recurrente por
P. aeruginosa resistente a múltiples drogas. Después del
tratamiento con ciprofloxacina oral en dosis de 25 mg/kg por día,
los microorganismos fueron erradicados en todos los pacientes, sin
que se registraran efectos adversos.
En conclusióm, las FQ aparecen como una buena opción terapéutica
en distintas situaciones aunque por ahora su uso se limitó fundamentalmente
a pacientes con fibrosis quística o infecciones digestivas. Sólo
las investigaciones a mayor escala pondrán de manifiesto su papel
en el manejo de otras afecciones, como las ITU en pediatría.
Comentario editorial: Seguridad de las FQ en Niños Los estudios en animales revelaron toxicidad articular, especialmente
a nivel del cartílago.
En los últimos 15 años aumentó considerablemente el número de
niños tratado con FQ. El ácido nalidíxico fue la primer quinolona
desarrollada y, en animales, el fármaco se asoció con toxicidad
articular. Desde entonces, las restantes FQ mostraron el mismo perfil
de toxicidad en animales. Sin embargo, en 1989, la Administración
de Drogas y Alimentos permitió el uso de la ciprofloxacina en 2
subpoblaciones de enfermos -pacientes con fibrosis quística y sujetos
con neutropenia asociada con quimioterapia antineoplásica. Hampel
y colaboradores comunicaron la evidencia a partir de 1795 niños
que recibieron un total de 2030 cursos de tratamiento con ciprofloxacina.
Más recientemente se dispuso de información de más de 4.5 millones
de niños de menos de 18 años tratados con FQ. La evidencia en conjunto
mostró una incidencia de efectos adversos similar a la que se observa
en sujetos adultos y semejante a la de los controles. La ciprofloxacina
fue utilizada en el tratamiento de enfermedades diarreicas, infecciones
broncopulmonares asociadas con fibrosis quística, infecciones bacterianas
en pacientes neutropénicos, infantes con neumonía y en niños portadores
asintomáticos de meningococo.
Por lo tanto, afirma el doctor Richard Grady, a pesar del temor
relacionado con la posible toxicidad musculoesquelética de las FQ,
estos antibióticos se han utilizado en diversas situaciones clínicas
y los resultados, en conjunto, parecen sugerir que el perfil de
seguridad es mayor en niños que en animales.
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Título original:
Los remanentes del conducto tirogloso representan la causa más común de masas en la línea media del cuello en niños, más del 75% de los casos. Aproximadamente el 7% de la población adulta tiene estos remanentes embrionarios. Los mismos pueden obliterarse o transformarse en una estructura quística, un conducto o tejido ectópico. El examen físico pone de manifiesto una masa firme y móvil en la línea media del cuello a nivel del hueso hioides o por debajo de el. Sin embargo, los autores recuerdan que el 10% al 24% de los quistes se localizan lateralmente, a menudo hacia la izquierda. Sistrunk describió el procedimiento quirúrgico para la resección y aún se considera la técnica de elección para la remoción de los quistes del conducto tirogloso ya que se asocia con el menor índice de recurrencia. Los casos familiares son muy infrecuentes. Se ha estimado que, en aproximadamente un 1% de los quistes, hay transformación maligna. El carcinoma es muy raro y, en la mayoría de los casos, es asintomático. El crecimiento rápido de un quiste puede ser un parámetro indicador de malignidad pero también puede ocurrir durante infecciones agudas. El adenocarcinoma papilar es la forma histológica más frecuente: 75% al 85% de los casos. Otros tipos incluyen tumores mixtos papilares y foliculares y tumores de células escamosas. Este último representa una forma de mayor malignidad con pronóstico adverso.
Los autores revisan una serie de 55 pacientes con conducto tirogloso estudiados entre enero de 1994 y noviembre de 2000 en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Ana Costa de Brasil. La serie incluyó 29 hombres y 26 mujeres con una edad promedio de 20.67 años. El diagnóstico fue clínico. El síntoma principal fue un nódulo cervical o una fístula con secreción serosa intermitente en la región cervical entre el hueso hioides y el cartílago cricoides. En 13 pacientes la alteración se expresó en forma de fístula mientras que en los 42 enfermos restantes fue quística con un quiste de 2.4 cm de tamaño en promedio. El estudio ecográfico, realizado en 22 pacientes, reveló una estructura quística de contenido denso y restos tisulares en su interior. En seis pacientes, la manifestación inicial fue un quiste abscedado, después de un episodio de infección del tracto aerodigestivo alto. Los 10 enfermos con fístula presentaron secreción salival intermitente. En ningún sujeto con fístula fue necesaria la terapia con antibióticos antes de la cirugía. Seis enfermos habían sido operados previamente. El abordaje fue quirúrgico en todos los casos. Se efectuó cervicotomía y resección del quiste o fístula según el procedimiento descripto por Sistrunk. El drenaje posquirúrgico es habitual en el servicio.
El examen ecográfico, realizado en 12 pacientes, mostró una estructura semejante en tamaño al estimado durante la palpación. Ningún enfermo permaneció en el hospital más de un día. Dos pacientes que no recibieron antibióticos desarrollaron infección en el posoperatorio (3.6%). La complicación evolucionó favorablemente con la administración de cefalosporinas de primera generación sin necesidad de drenaje quirúrgico. En tres pacientes ocurrieron seromas en los primeros días que siguieron a la cirugía. El tratamiento consistió en aspiración con aguja. Sólo se encontró un caso de carcinoma papilar en el quiste. Luego de un período de observación de 3 a 33 meses se comprobó una única recurrencia en una enferma que había sido intervenida una vez con anterioridad.
Los autores recuerdan que el conducto tirogloso puede localizarse en forma intralingual (2%), suprahioidea (25%), tirohioidea (60%) y supraesternal (13%). Aunque puede observarse una fístula, la misma suele ser complicación de un trauma, cirugía anterior o drenaje espontáneo después de una infección. El quiste del conducto tirogloso lingual, localizado en la base de la lengua, es una variante infrecuente. Dada su ubicación orofaríngea puede ser causa de disfagia o de distrés respiratorio. El diagnóstico es clínico; la ecografía no se realiza en forma rutinaria. En cambio, afirman los autores, siempre es conveniente evaluar la glándula tiroides, su ubicación y la presencia de nódulos. Los quistes del conducto tirogloso tienen apariencia ultrasonográfica variable pero la presencia de infección, inflamación o hemorragia no se correlaciona con los hallazgos ecográficos. La aspiración con aguja fina es útil en la distinción de lesiones benignas y malignas. Cuando durante el examen físico no se encuentra una glándula tiroides normal, el estudio de imágenes puede ser de utilidad para descartar glándula ectópica. El principal interrogante en el tratamiento de un carcinoma del conducto tirogloso tiene que ver con la conducta a seguir en relación con la glándula tiroides ya que sólo hay registros de unos pocos casos y no hay seguimiento a largo plazo. Algunas investigaciones sugirieron que la terapia esclerosante con etanol es el tratamiento de elección para el quiste del conducto tirogloso. Sin embargo se requiere mayor investigación para confirmar la utilidad del procedimiento. En conclusión, señalan los autores, el diagnóstico de la alteración es eminentemente clínico. La operación de Sistrunk se asocia con buenos resultados. En la serie, el índice de complicaciones y de recurrencia fue bajo.
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Título
original:
Introducción Los autores estudiaron si los niños con dolor abdominal funcional presentan hiperalgesia visceral y si diferentes sitios con hiperalgesia se asocian con DAR o SCI. También analizaron la prevalencia de ansiedad y depresión y su posible correlación con la gravedad de los síntomas y la presencia de hiperalgesia visceral. Métodos También se incluyeron 8 niños de control en quienes se utilizó el baróstato gástrico. La evaluación de los pacientes incluyó la intensidad del dolor durante las 4 semanas previas al estudio (puntaje promedio de dolor por semana), puntajes de dolor en diferentes volúmenes y presiones del baróstato, distensibilidad de la pared gástrica y abdominal y puntajes obtenidos en los cuestionarios psicológicos. Resultados En el 45% de los pacientes se registraron puntajes elevados de ansiedad, pero ninguno tuvo puntajes indicativos de depresión clínica. Una duración más prolongada de los síntomas se asoció con mayores puntajes de ansiedad y depresión, pero no se halló una correlación estadística entre el registro diario de intensidad del dolor durante las últimas 4 semanas antes de la inclusión en el estudio y los puntajes de ansiedad o depresión. No se observó ninguna correlación entre los puntajes de depresión y los umbrales de dolor visceral en pacientes con DAR o SCI. Discusión A partir de estos datos, los niños con DAR tienen hiperalgesia visceral generalizada, en tanto que los que padecen SCI sólo presentan hiperalgesia rectal. La hiperalgesia rectal más severa se asocia con síntomas de SCI; la hiperalgesia generalizada (aunque no tan intensa como en el recto) explicaría el dolor abdominal de los niños con DAR. El hallazgo de mayores puntajes de ansiedad no asociados con menores umbrales de dolor durante la distensión rectal sugiere que la hiperalgesia rectal representa un verdadero fenómeno biológico y no una calificación excesiva de su dolor por los niños excesivamente ansiosos. El aumento de la percepción de ciertos estímulos viscerales, sea como resultado de una mayor sensibilidad de las vías viscerales aferentes o como consecuencia de la amplificación central de estos estímulos, es uno de los aspectos más estudiados de los TGIF. Como era de esperar, la ansiedad fue frecuente en los pacientes, lo que coincide con la asociación establecida entre dolor abdominal y ansiedad en niños. Se ignora si el aumento de este síntoma causa hiperalgesia o viceversa. La hiperalgesia visceral está presente en niños con TGIF y su perfil sería específico del sitio en el SCI y el DAR, concluyen los autores. Otras manifestaciones concomitantes, como ansiedad y depresión, están relacionadas con la duración de los síntomas. Es posible que los TGIF se inicien como hiperlagesia visceral específica en la infancia y que las alteraciones psicológicas conduzcan al desarrollo de sensibilidad visceral más generalizada en la vida adulta. |
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¿Qué porcentaje de pacientes con bronquitis aguda tratado con azitromicina desarrolla efectos adversos? A. 25% |
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