Hallazgos Científicos

CAMBIOS POSTURALES Y HEMODINAMIA CEREBRAL EN EL RECIEN NACIDO

Madrid, España.
En neonatos que reciben asistencia respiratoria mecánica, la posición de la cabeza en la línea media cuando se encuentran en decúbito supino evita la obstrucción del retorno venoso cerebral.
Pediatrics 109(3):434-440, 2002

Autores:
Pellicer A, Gayá F, Madero R y colaboradores

Institución/es participante/s en la investigación:
Departamento de Neonatología y Unidad de Investigación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Título original:
[Noninvasive Continuous Monitoring of the Effects of Head Position on Brain Hemodynamics in Ventilated Infants]
Título en castellano:
Monitoreo Continuo No Invasivo de los Efectos de la Posición de la Cabeza Sobre la Hemodinamia Cerebral en Neonatos con Asistencia Respiratoria

Introducción
La mecánica pulmonar puede influir sobre la hemodinamia sistémica y pulmonar. Durante la ventilación con presión positiva intermitente, el aire es forzado a presión hacia los pulmones, con lo cual aumenta la presión pleural y se altera el retorno venoso. La magnitud de este efecto y su influencia sobre el gasto cardíaco dependen de la cantidad de presión transmitida hacia el espacio pleural y el mediastino, lo que a su vez depende de la distensibilidad pulmonar.

Entre los factores relacionados con el desarrollo o la extensión de las hemorragias intracraneales en neonatos prematuros, se deben tener en cuenta todas las situaciones que interfieren el drenaje venoso intracraneal. Los cambios posturales alteran la presión intracraneal y la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en los recién nacidos. No obstante, no se presentaron recomendaciones acerca de la posición óptima de la cabeza en neonatos que se encuentran con asistencia respiratoria mecánica.

Los autores analizaron con una técnica no invasiva los cambios cuantitativos en el volumen (VSC) y en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) de acuerdo con la posición de la cabeza en neonatos que recibían ventilación mecánica.

Métodos
Se estudiaron 21 recién nacidos que recibieron asistencia respiratoria mecánica. Los estudios se realizaron al menos 2 horas después del tratamiento con surfactante o con medicación que pudiera afectar la circulación cerebral. Se realizó un monitoreo continuo de las frecuencias cardíaca y respiratoria y de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO₂). También se midieron la saturación arterial de oxígeno latido a latido, la presión arterial, la concentración de hemoglobina total y la glucemia. Para las mediciones del volumen y la velocidad de flujo se utilizó la espectrofotometría de los cambios en las propiedades de absorción de oxígeno de la hemoglobina en el rango cercano al infrarrojo.

Los neonatos se encontraban en posición supina, con la cabecera de la incubadora elevada unos 30°. La cabeza inicialmente se acomodó en la línea media o girada 90° hacia la derecha o hacia la izquierda. Después de un período de estabilización se midieron el VSC y el FSC cada 10 minutos durante un intervalo de 30 minutos. Posteriormente, se invirtió la posición de la cabeza y se repitieron las mediciones.

Resultados
La media de la edad gestacional de los 21 neonatos estudiados fue de 30.9 ± 4.9 semanas y la del peso, de 1 575 ± 803 g. Noventa por ciento de los estudios se realizaron en la primera semana de vida. Trece de los pacientes recibían ventilación intermitente sincronizada obligatoria y los 8 restantes, oscilación de alta frecuencia. Se obtuvieron datos del FSC de 12 niños. El VSC fue significativamente más elevado cuando la cabeza se rotaba 90° hacia uno de los lados que cuando se encontraba en la línea media. El análisis de varianza de mediciones repetidas demostró un aumento significativo del VSC cuando la cabeza rotaba 90° hacia uno de los lados. También se confirmó un aumento lineal del VSC en relación con el tiempo. El tipo de asistencia respiratoria mecánica no afectó los cambios posturales en el VSC.

En este estudio no se halló ninguna relación entre los cambios posturales del VSC y el peso de nacimiento o la edad gestacional.

Discusión
Los pacientes que reciben asistencia respiratoria mecánica a menudo son colocados en posición supina, en particular durante los primeros días de vida, cuando tienen colocados catéteres umbilicales. Además, la cabeza se mantiene ligeramente elevada para facilitar los movimientos del tórax. No obstante, la rotación cefálica es una práctica común, entre otras razones, para realizar cambios posturales, para la aspiración del tubo endotraqueal o para la instilación de surfactante.

Las dos venas yugulares internas son las principales vías de salida de la circulación craneal, aunque parte de la sangre egresa por otras vías, como las venas vertebrales. Se demostró que la rotación de la cabeza hacia uno de los lados oblitera la vena yugular interna del mismo lado, debido al enrollamiento axial del vaso en el centro de su trayecto por el cuello. Si el flujo de sangre venosa del lado opuesto está limitado, por ejemplo, por un catéter o por la formación de un trombo, se compromete considerablemente el retorno venoso.

La media de cambio del volumen sanguíneo con la rotación de la cabeza en este estudio fue cercana a 0.74 ml/100 g. Si se tiene en cuenta que los valores absolutos de referencia del VSC en recién nacidos son de 2 a 3 ml/100 g, este cambio sostenido en el VSC representaría un aumento de 24.6% a 37% en el VSC. Los cambios observados en relación con la posición de la cabeza fueron rápidos y sostenidos.

Debido a la distensibilidad del cráneo neonatal, pueden producirse variaciones en la presión transmural vascular con los cambios del volumen sanguíneo; este efecto será aún mayor con incrementos menores de la presión intracraneana en el caso de los cráneos muy distensibles. La obstrucción del retorno venoso por una posición desfavorable de la cabeza pdoría exponer al niño al aumento de la presión y el volumen venosos, con mayor riesgo de sangrado intracraneal. Los cambios serían más acentuados en los neonatos más pequeños.

En este estudio no se produjeron cambios en la distensibilidad pulmonar porque no se detectaron modificaciones de los gases en sangre ni de las variables fisiológicas. Los parámetros del respirador se mantuvieron constantes. Por lo tanto, concluyen los autores, lso efectos sobre el VSC observados se relacionaron con la obstrucción del drenaje venoso a nivel del cuello. Aunque pueden existir diferencias teóricas en la mecánica pulmonar, no se observaron diferencias en los efectos de dos modalidades de respiración asistida diferentes sobre el retorno venoso cerebral.