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ACTUALIZACION EN EL DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIS
Revisión sobre las características
clínicas, diagnóstico preciso y el tratamiento más apropiado para
esta patología de alto riesgo
Ontario, Canadá:
En muchas ocasiones, la falta de reconocimiento, diagnóstico y tratamiento
de las reacciones anafilácticas involucran potencial riesgo de muerte.
El tratamiento inmediato con administración de epinefrina por vía
intramuscular puede salvar la vida del paciente.
Fuente
científica:
[Canadian Medical Association Journal 169(4):307-311 Ago
2003] – aSNC
Autores
Ellis AK, Day JH
Con el objeto de actualizar la información
para la práctica médica cotidiana, los autores realizan una revisión
sobre las características clínicas de la anafilaxis, intentando
explicar la mejor forma de diagnosticarla de manera precisa, así
como brindando recomendaciones para su mejor tratamiento. La anafilaxis
es un síndrome clínico representado por una reacción alérgica sistémica
severa, que involucra potencial riesgo de muerte. Se produce por
la liberación de mediadores solubles a partir de basófilos o mastocitos
luego de la exposición a antígenos específicos en individuos que
ya habían sufrido sensibilización previa. Requiere atención médica
inmediata, ya que de lo contrario el paciente puede morir comúnmente
por colapso cardiovascular, obstrucción de la vía aérea o ambas.
Las manifestaciones clínicas del proceso anafiláctico generalmente
ocurren minutos después de la exposición al antígeno, aunque ocasionalmente
se pueden demorar hasta una hora posexposición.
Si bien, los signos y síntomas ocurren generalmente en una sola
fase y resuelven unas horas luego de iniciado el tratamiento, aproximadamente
en 20% de los casos, el curso clínico es bifásico con sintomatogía
inicial, seguida por una fase asintomática que puede tener una duración
media de 10 horas, y luego se observa la manifestación clínica secundaria
que puede ser más o menos severa que la respuesta primaria. Algunos
autores recomiendan la administración de corticosteroides para prevenir
o minimizar la respuesta secundaria, aunque no siempre se logra
evitar la misma.
Para el correcto diagnóstico es importante diferenciar entre la
reacción anfiláctica y otras causas de colapso circulatorio. Entre
las condiciones más comunes que se asemejan a la anfilaxis se encuentran
las reacciones vasovagales, caracterizadas por hipotensión, palidez,
bradicardia, debilidad, náuseas, vómitos y sudor; así como la descompensación
respiratoria aguda típica del asma severo, sin embargo, estas condiciones
no producen urticaria, prurito y angioedema, típicos de las reacciones
anafilácticas.
El tratamiento médico inmediato es fundamental en caso de reacción
anafiláctica. La administración parenteral de epinefrina es la base
de la terapia. Recientemente se ha establecido que la vía intramuscular
sería superior que la subcutánea. Se puede reinyectar cada 5 a 15
minutos hasta la resolución del cuadro clínico. La administración
endovenosa sólo se recomienda en casos de hipotensión severa por
su capacidad potencial de inducir taquiarritmias. Como terapéutica
suplementaria se pueden incluír antihistamínicos H1 y H2, así como
agonistas-beta;2 cuando el paciente presenta broncoespasmo. El tratamiento
con corticosteroides ayuda a minimizar o prevenir las reacciones
secundarias. Luego de la recuperación del paciente es necesaria
su observación por el riesgo potencial de respuesta secundaria;
si bien la mayor parte de las mismas ocurren dentro de las primeras
8 horas, se debe estar atento hasta 48 horas siguientes, ya que
en algunos casos, los períodos asintomáticos pueden ser más prolongados.
Para prevenir reacciones de este tipo, es fundamental identificar
el agente causante. Esto requiere en muchos ocasiones la consulta
con un médico alergista fundamentalmente cuando no se puede asociar
el episodio con ningún antecedente previo en el paciente. La identificación
de la causa permite evitar exposiciones futuras a la misma y en
algunos casos también a agentes relacionados que podrían inducir
reacciones cruzadas.
El potencial riesgo de muerte que involucra la anafilaxis hace fundamental
un adecuado y rápido reconocimiento y tratamiento de la misma, así
como el monitoreo y evaluación posterior de los pacientes para identificar
sus causas y prevenir futuras reacciones de este tipo.
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DISMINUIR LA DOSIS DE CORTICOIDE INHALATORIO
SIN COMPROMETER EL CONTROL DEL ASMA
Describen
un mecanismo de disminución gradual de los corticoides inhalatorios
en pacientes utilizando altas dosis.
Glasgow, Reino Unido:
Los corticoides inhalatorios pueden ser reducidos de una
manera gradual en los pacientes con asma crónica estable
y que reciben altas dosis del mismo.
Fuente
científica:
[British Medical Journal 326:1115-1120 2003] –
aSNC
Autores
Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S y colaboradores.
La disminución gradual de los corticoides inhalatorios (CI)
es posible en los casos de asma crónica estable, sin perder
el control alcanzado, en aquellos pacientes que reciben
altas dosis de la medicación.
Los CI son altamente eficaces en el tratamiento del asma.
Sin embargo su capacidad potencial de producir efectos colaterales
adversos, ha llevado a la inclusión en las directivas del
manejo del asma, recomendar una reducción de la dosis, una
vez que el control del asma ha podido establecerse exitosamente.
La investigación ha demostrado que la reducción puede alcanzarse
en el corto plazo, en los casos leves o mediante el agregado
de otra medicación antiasmática. Sin embargo, las consecuencias
de este abordaje del tratamiento no han sido probadas mediante
ensayos aleatorizados y controlados en el largo plazo, para
pacientes con enfermedad moderada a severa. Es por esta
razón que los autores intentaron investigar la posibilidad
de reducir la dosis de CI mediante un enfoque gradual, partiendo
de la hipótesis que dicho paso terapéutico sería viable
con seguridad en adultos con asma crónica estable.
Participaron 259 adultos asmáticos con tratamiento regular
basado en CI a altas dosis (promedio de 1430 microgramos
de dipropionato de beclometasona).
Los participantes fueron divididos en 2 cohortes: la primera
continuó con su dosis habitual (grupo control), mientras
que la otra cohorte sufrió una reducción gradual del 50
% de CI siempre que cumpliera con el criterio de asma estable
(grupo experimental).
Compararon en ambos grupos la tasa de exacerbación, necesidad
de concurrencia al consultorio u hospital por la enfermedad,
estado de salud y dosis de corticoides. El seguimiento fue
realizado durante 1 año.
Observaron que luego de una reducción promedio de 348 microgramos
de beclometasona diaria (reducción del 25 %), el grupo experimental
no mostró diferencias significativas con el grupo control.
El estudio de los autores, demuestra que adoptando una técnica
gradualista con los pacientes recibiendo CI, puede reducirse
la dosis de la misma, con seguridad, en los casos en que
el paciente presente un asma estable y reciba más de 1000
microgramos de dipropionato de beclometasona diaria. Este
hallazgo brinda respaldo a las directivas en el tratamiento
del asma, respecto a la reducción de dosis.
Los CI son ampliamente aceptados como la terapéutica de
elección del asma crónico. Sin embargo, estarían asociados
con algunos efectos adversos dependientes de la dosis, tales
como aparición de hematomas, formación de cataratas, glaucoma,
disminución de la densidad ósea y supresión suprarrenal.
La respuesta terapéutica probablemente presente una meseta
alrededor de los 1000 microgramos de beclometasona (500
para la fluticasona) y por lo tanto debería ser posible
reducir la posología, en una gran proporción de pacientes
que reciben dosis elevadas de CI y así disminuir la posibilidad
de efectos colaterales sin pérdida del control sobre el
asma.
Los agonistas beta 2 inhalatorios han demostrado que facilitan
la reducción de CI. En el estudio de los autores, el 37
% de los participantes en el grupo experimental y 30 % del
grupo control estaban recibiendo esta medicación. Es por
ello que generaron dos subgrupos mediante la exclusión de
estos pacientes. Tampoco observaron diferencias entre los
dos subgrupos, lo que descartaría la influencia de los beta
2 agonistas inhalatorios en el experimento.
Los autores señalan que su estudio estuvo limitado a pacientes
que recibían dosis altas de CI y consideran que los resultados
no pueden ser extrapolados a aquellos casos en los que el
tratamiento sea realizado con dosis más bajas y formas menos
severas del asma.
Los autores también incluyeron a los fumadores en su experiencia.
Estos son habitualmente excluidos en los trabajos de investigación,
pero como representan una parte importante de la población
asmática (30 %), consideran lícito su inclusión aquí.
Los estudios previos ya habían establecido que es posible
reducir la dosis de CI en casos leves. Los autores hacen
extensiva esta posibilidad a los casos de mayor gravedad.
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