Los indicios acerca del aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes consumidores de rofecoxib durante más de 18 meses, determinaron que en septiembre de 2004 se anunciara el retiro del mercado de este agente por parte de una importante firma farmacéutica. Estos indicios estaban basados en los resultados de un ensayo con placebo que estudiaba el efecto del rofecoxib en la prevención de los pólipos colorrectales recurrentes en pacientes con antecedentes de adenomas colorrectales. Esto generó una serie de medidas dirigidas a mejorar el escrutinio en la aprobación y vigilancia de las drogas, las cuales han logrado aumentar la conciencia general y han determinado examinaciones más profundas en los ensayos realizados; así, en diciembre del mismo año, un estudio debió ser interrumpido por el hallazgo de un riesgo cardiovascular aumentado en un grupo de pacientes que tomaban celecoxib (donde se estudiaba su acción preventiva contra los pólipos precancerosos). Al mismo tiempo que la opinión general apuntaba hacia un aumento del riesgo con el consumo de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), los pacientes debían discutir con sus médicos tratantes y con los farmacéuticos acerca de sus alternativas terapéuticas, y, frecuentemente, recibían la oferta de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) tradicionales. Sin embargo, nuevas preocupaciones acerca del mayor riesgo cardiovascular con el consumo de naproxeno generaron escepticismo sobre la seguridad relativa de los AINE. A través de la presente revisión, los autores buscaron describir los actuales indicios acerca del riesgo cardiovascular asociado al consumo de inhibidores de la COX-2 e identificar los factores de riesgo de esta asociación.
Los inhibidores de la COX-2 son empleados en el tratamiento de trastornos inflamatorios crónicos como la osteoartritis y la artritis reumatoidea, y en el dolor agudo de la dismenorrea. Proveen alivio del dolor y un efecto antiinflamatorio similar al de los AINE tradicionales, con una menor toxicidad gastrointestinal. En EE.UU., las recomendaciones nacionales establecen el uso de inhibidores de la COX-2 como primera opción para el manejo del dolor moderado o grave, o de la inflamación, en los pacientes con osteoartritis, excepto aquellos casos donde existe un riesgo significativo de hipertensión o edema. En los pacientes con artritis reumatoidea, estos agentes son recomendados como medicación concomitante con una droga antirreumática modificadora de la enfermedad, para el manejo del dolor moderado o grave, excepto cuando existe un significativo riesgo de enfermedad renal. Se considera la sola indicación de un inhibidor de la COX-2 en los pacientes que toman aspirinas y no presentan antecedentes de algún evento gastrointestinal, y en aquellos que sí presentan algún antecedente de este tipo de evento o tienen algún factor de riesgo.
Los inhibidores de la COX-2 fueron creados para evitar la toxicidad gastrointestinal asociada con el uso de los AINE no selectivos; sin embargo, la inhibición selectiva de la enzima COX-2 afecta la estabilidad de la agregación plaquetaria. El estudio mencionado anteriormente, que determinó el retiro del mercado del rofecoxib elaborado por una firma farmacéutica, demostró que su uso a cualquier dosis se relacionaba con un riesgo incrementado de aparición de enfermedad coronaria grave en una proporción de 1.4 veces más que con el uso de AINE, y de 1.63 veces más que con el consumo de celecoxib. Más aún, el consumo de dosis altas de rofecoxib (>25 mg) elevaba el riesgo de infarto agudo de miocardio y muerte súbita de causa cardíaca en 3.15 veces más con relación al uso de AINE. Sin embargo, la toxicidad cardiovascular de todos los inhibidores de la COX-2, como un grupo, aún no pudo ser demostrada, ya que otros estudios que han comparado el efecto del rofecoxib en el riesgo cardiovascular con el del celecoxib o el de otros AINE, han arrojado resultados encontrados. Por eso, antes de elaborar cualquier conclusión acerca del efecto de los inhibidores de la COX-2 como clase, deben realizarse investigaciones profundas acerca de los parámetros farmacocinéticos de cada agente, los cuales podrían ser los determinantes de su toxicidad individual.
Los autores concluyen que la introducción de los inhibidores de la COX-2 ha representado un importante movimiento para evitar la aparición de los efectos adversos gastrointestinales asociados con los AINE. A pesar que se ha demostrado un aumento del riesgo cardiovascular con el uso del rofecoxib, el mecanismo de esta toxicidad es aún desconocido, y los indicios acerca de la aparición de este efecto por el uso de los demás agentes de este grupo resultan conflictivos.
Hasta el momento en que aparezca información específica, a partir de estudios observacionales, los pacientes y los profesionales tratantes serán quienes asuman la responsabilidad de las decisiones sobre esta prescripción.

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un problema de salud pública altamente costoso en todo el mundo. Cada año se diagnostican 550 000 pacientes con esta patología, y el índice de mortalidad, en el primer año, es del 28%. A pesar de la existencia de avances terapéuticos significativos, una gran cantidad de pacientes se internan por esta causa, generando costos financieros elevados y una disminución de la calidad de vida. En Brasil, este diagnóstico es el primer motivo de internación en salas de cardiología, y la segunda causa más frecuente de hospitalización de la población adulta, en hospitales públicos, en el año 2004.
El objetivo del presente estudio prospectivo fue comparar los resultados en el grupo de pacientes con diagnóstico de ICC, de países con distinto desarrollo cultural y económico. Se evaluaron 205 personas con esta patología, internadas en hospitales escuela de tercer nivel, tanto de Brasil como de los Estados Unidos. La ICC se definió utilizando criterios previamente establecidos, y a las personas que no presentaban síntomas o signos atribuíbles a otra enfermedad, se les consideró internadas por esta patología. Se excluyeron pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, revascularización miocárdica o cirugía cardíaca dentro de los 7 días, y aquéllos que no tuvieran teléfono que permitiese obtener el consentimiento informado necesario.
Los resultados demuestran que los pacientes de los Estados Unidos, en comparación con las personas de Brasil, eran mayores en edad (p < 0.01), presentaban mayor prevalencia de etiología isquémica (p < 0.01), y menor índice de internaciones previas debidas a este diagnóstico (p = 0.03); aunque la función ventricular izquierda presentó características similares en ambos grupos (p = 0.45). En los Estados Unidos se indicaron menos fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (57% vs 68%; p = 0.03) y más betabloqueantes que en Brasil (37% vs 10%; p < 0.01). Los pacientes estadounidenses estuvieron internados menos días que los brasileros (p < 0.01); mientras que la incidencia de complicaciones, dentro de los primeros 3 meses posterior al alta, fue menor para este último grupo(42% vs 54%). La mortalidad intrahospitalaria fue menor en el grupo cohorte de los Estados Unidos (2.4% vs 13%).
No se hallaron diferencias significativas entre ambos países, en lo que se refiere a mortalidad total y reinternaciones (p = 0.80).
Los autores concluyen que Brasil y Estados Unidos presentan diferencias en las prácticas clínicas y los resultados de pacientes con diagnóstico de ICC, y serían necesarios estudios posteriores que analicen los factores potenciales relacionados con este hallazgo, a fin de mejorar el tratamiento de esta patología en todo el mundo.

En los pacientes que presentan algún síndrome coronario agudo, una estrategia terapéutica invasiva de rutina parece lograr más éxito que una intervención selectiva en la reducción del infarto de miocardio (IM), la angina grave y la incidencia de reinternación durante un seguimiento de 17 meses; sin embargo, la intervención rutinaria parece asociarse con una mayor mortalidad en el período temprano.
A pesar de los avances producidos en los procedimientos coronarios invasivos durante la última década, aún queda por determinar su exacto papel en los pacientes con angina inestable y con IM sin elevación del segmento ST (IMSEST).
Frecuentemente, los médicos enfrentan el dilema acerca de si estos pacientes deben ser referidos de manera rutinaria para la realización de algún procedimiento invasivo, o si deben ser tratados con intervenciones farmacológicas agresivas, seguidas por la citada referencia sólo en aquellos pacientes con isquemia refractaria o inducible. Durante los últimos años, ensayos aleatorizados y otras investigaciones a gran escala han generado un debate, debido en parte a que enfrentan una filosofía terapéutica con la otra.
En el presente estudio, sus autores buscaron evaluar los efectos tempranos y tardíos de la estrategia invasiva rutinaria, en comparación con una estrategia invasiva selectiva, en pacientes con angina inestable e IMSEST, sobre la base de datos provenientes de ensayos clínicos. El metanálisis realizado se concentró en los resultados observados durante la internación inicial y durante un plazo más largo.
Se llevó a cabo una revisión de los artículos publicados en las bases de datos MEDLINE y Cochrane, desde 1970 hasta 2004. Se incluyeron los ensayos que comprendían pacientes con angina inestable o IMSEST, que fueron intervenidos a través de una estrategia invasiva rutinaria o selectiva; fueron analizados los resultados en términos de mortalidad o IM, desde la internación inicial hasta el final del seguimiento.
Un total de 7 ensayos cumplieron el criterio buscado, los cuales reunían a 9 208 pacientes (4 608 intervenidos de manera rutinaria y 4 604, tratados de manera selectiva). El seguimiento promedio fue de 17 meses. En general, el 5.2% de los pacientes con intervención de rutina presentó muerte o IM durante la internación inicial, mientras que, para el grupo de pacientes intervenidos de manera selectiva, este valor fue de 3.8%. Sin embargo, después del egreso hospitalario, la cantidad de eventos desfavorables fue menor en el grupo con intervención rutinaria; en éste, el 3.8% de los pacientes murieron, mientras que, en el grupo de intervención selectiva, esta proporción fue de 4.9%. En general, falleció el 5.5% de los pacientes del grupo de intervención rutinaria y el 6.0% de los pacientes intervenidos selectivamente; por otra parte, el 7.3% del primer grupo presentó IM, mientras que este evento ocurrió en el 9.4% del segundo grupo. A su vez, se observó una significativa reducción de la tasa de reinternaciones con el procedimiento de rutina con respecto a la estrategia de intervención selectiva (41.3% y 32.5%, respectivamente).
Los autores concluyen que, en los pacientes con angina inestable o IMSEST, la aplicación de una estrategia terapéutica invasiva de rutina parece ser superior a la estrategia selectiva en términos de la reducción de la incidencia de los eventos cardiovasculares desfavorables más importantes a largo plazo, así como de la angina grave y la tasa de reinternaciones. Los beneficios de esta estrategia parecen comenzar luego del egreso hospitalario, ya que durante la internación inicial, la estrategia de intervención de rutina parece asociarse con un incremento en el riesgo de presentar IM o de morir.