No existen exámenes definitorios que ayuden a predecir la fibrosis hepática con excepción de la biopsia del hígado, si bien los niveles de transaminasas y la relación entre ellas pueden ser de utilidad para determinar fibrosis en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH sigla en inglés) y diabetes, en la mayoría de los casos.
La NASH es reconocida en forma creciente como una de las causas de enfermedad crónica del hígado, y se caracteriza por elevación de las enzimas hepáticas con hallazgos de esteatohepatitis en la histología; agresiones posteriores del hígado en forma soste nida llevan a la fibrosis progresiva y a la aparición de cirrosis. Para las mismas se han postulados varios factores de riesgo como la obesidad, la diabetes mellitus de tipo 2, la hipercolesterolemia, las drogas y las toxinas.
En el presente ensayo se analizaron 36 biopsias de casos comprobados en pacientes con NASH y diabetes mellitus asociada, que se presentaron a la consulta en los años 2001 y 2002; el 47.2% eran mujeres, la edad media fue de 50.8 años y el índice de masa c orporal promedio de 24.9 kg/m. Los valores de aspartato y alanino transaminasas fueron de 40.2 U/L y de 44.2 U/L respectivamente, con un índice promedio entre las 2 enzimas de 0.98; la fibrosis estuvo presente en el 30.5% de los casos y ausente en el 69.
4% de los mismos. Los análisis de regresión logística múltiple detectaron diferencia estadísticamente significativa para las transaminasas y para la relación entre ellas entre los casos de pacientes con fibrosis y sin ella, y pudieron predecir la fibrosi s en aproximadamente el 80.6%, brindando sensibilidad del 55% y especificidad del 92% con la ayuda del resto de las variables incluidas en el estudio.
La NASH es la manifestación hepática de la insulinorresistencia, frecuentemente constituye la primera indicación clínica de diabetes mellitus de tipo 2, y la incidencia de diabetes en pacientes con NASH varía entre el 21% y el 75%. Normalmente la insulina induce la síntesis de glucógeno e inhibe la neoglucogénesis, as í como la oxidación de los ácidos grasos mitocondriales. La insulinorresistencia se asocia con aumento de la oxidación lipídica y disminución de la oxidación de carbohidratos, lo que lleva al estrés oxidativo seguido por la acumulación de lípidos en los hepatocitos. La mayoría de los pacientes con esteatosis no complicada tienen curso clínico indoloro, mientras que aquéllos que presentan esteatohepatitis con o sin fibrosis o cirrosis, es más probable que desarrollen complicaciones clínicamente significa tivas de enfermedad hepática.
La edad, el sexo, la hipercolesterolemia y la obesidad son considerados factores de riesgo para la fibrosis en pacientes con NASH, aunque la diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente bajo similares condiciones predisponentes. Numerosos estud ios han presentado predictores clínicos de fibrosis en los pacientes con NASH, si bien no habían sido analizados detalladamente en casos de individuos con NASH asociada a la diabetes mellitus, señalan los autores.
Si bien varios factores de riesgo son comunes para la NASH y la diabetes, no existe actualmente método no invasivo disponible que pueda determinar el riesgo de fibrosis en individuos con NASH asociada a la diabetes. Los niveles elevados de transaminasas no son específicos y pueden no indicar la progresión de la enfermedad, por lo que la biopsia hepática continúa siendo el método estándar de referencia para la estadificación y predicción de progresión en los pacientes con NASH, concluyen los autores.

En pacientes con adenocarcinoma pancreático (AP) localmente avanzado, la administración del régimen terapéutico compuesto por gemcitabina y oxaliplatino (régimen GEMOX) resulta segura y demuestra actividad antitumoral. El AP es, en frecuencia, la quinta causa de muerte por cáncer en los países occidentales. Sólo del 10% al 20% de los pacientes son sometidos a cirugía con el objetivo de su curación. La mayoría de los pacientes afectados por esta entidad presenta signos de metástasis o una enfermedad localmente avanzada e irresecable, por lo que su pronóstico es extremadamente desfavorable. La mediana de supervivencia de estos pacientes varía entre 3 y 6 meses, según diferentes trabajos. Sin embargo, tres ensayos aleat orizados han demostrado que la quimioterapia provee un significativo beneficio en la supervivencia con respecto al mejor tratamiento de soporte. Por su parte, una investigación realizada en 1997 concluyó que los pacientes que recibían gemcitabina mostr aban un beneficio clínico con relación a quienes recibían 5-fluorouracilo (24% y 5%, respectivamente). Por eso, la gemcitabina se ha convertido en el agente quimioterápico de referencia para el tratamiento paliativo de los pacientes con AP avanzado y sin tomático. La gemcitabina es una prodroga inactiva que, por activación intracelular, se convierte en metabolitos fosforilados. Una tasa de infusión de 10 mg/m²/minuto parece ser la óptima para alcanzar la mejor tasa de conversión hacia la form a fosforilada activa. El oxaliplatino es un diaminociclohexano con contenido de platino, activo en varios tipos de tumores sólidos. Estudios in vitro han demostrado el efecto citotóxico de este agente contra líneas celulares del cáncer de páncreas . Como el cisplatino, el oxaliplatino reacciona con el ADN y forma lesiones primarias que bloquean su replicación y transcripción. La racionalidad del uso de la combinación de gemcitabina y oxaliplatino se basa en datos biológicos. Esta combinación han demostrado efectos aditivos en líneas celulares de cáncer de colon con una óptima sinergia dependiente de la secuencia cuando las células tumorales fueron expuestas en primer lugar a la gemcitabina y, 24 horas después, al oxaliplatino. En el presente tr abajo, sus autores buscaron determinar la actividad y la seguridad de esta asociación quimioterapéutica en pacientes con AP localmente avanzado o metastásico sin antecedente de tratamiento previo.
El estudio, de diseño prospectivo, incluyó 32 pacientes con AP avanzado y una edad promedio de 65 años, entre los años 2001 y 2003. Todos recibieron 1 000 mg/m² de gemcitabina como una infusión de 10 mg/m²/minuto en el día 1, segui da en el día 2, por la administración de 100 mg/m² de oxaliplatino en una infusión de 2 horas. Cada ciclo (sobre un total de 12) fue administrado cada 2 semanas. En cada paciente se estudió la respuesta al tratamiento; al respecto, se definió como respuesta completa a la desaparición total de las lesiones mensurables durante al menos 4 semanas, mientras que se consideró como respuesta parcial a la reducción de al menos el 50% de la masa tumoral o a la progresión de menos del 25%. La mediana de seguimiento fue de 24 meses.
Se observó que la tasa de respuesta al tratamiento fue del 28.1%, con un 12.5% de respuesta total. Las medianas de la supervivencia libre de progresión de la enfermedad y de la supervivencia general fueron, respectivamente, de 7 y 9 meses. Las medianas de supervivencia general para los pacientes con enfermedad metastásica y localmente avanzada fueron de 7 y 25 meses, respectivamente. Al año del tratamiento, el 34.4% de los pacientes se encontraban con vida, mientras que a los 2 años este valor fue de 18.8% y a los 3 años, de 6%. El 43.8% de los pacientes presentó una respuesta clínica beneficiosa. Con respecto a la toxicidad del régimen GEMOX, en la mayoría de los casos donde se observó ésta fue de grado 1/2. La toxicidad de grado 3/4 fue infrecuent e y consistió principalmente en trombocitopenia (28% de los pacientes en el 3.5% de los ciclos), neutropenia (12.5% en el 1.3% de los ciclos) y neurotoxicidad (28% de los pacientes luego del ciclo 7). No se produjeron muertes relacionadas con el tratami ento estudiado.
Los resultados del presente estudio sugieren que la mejor indicación del régimen quimioterapéutico GEMOX parece ser el AP localmente avanzado. La intensidad de la dosis del oxaliplatino cada 2 semanas y la tasa de infusión de la gemcitabina de 10 mg/m2/minuto parecen ser de gran importancia en la obtención de óptimos resultados.