Volumen 19, Número 2, Junio 2005
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Informes SIIC |
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El Síndrome HELLP, la Hipertensión Crónica y la Preeclampsia Superpuesta se Asocian con Similar Morbilidad
Fuente científica: [ Journal of Perinatal Medicine 32(6):481-485, 2004] – aSNC Autores Osmanagaoglu MA, Erdogan I, Zenguin U y Bozkaya H |
El síndrome HELLP se define por una combinación de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Las tasas de morbilidad y mortalidad maternas y fetales aumentan en las gestaciones complicadas por el síndrome, a pesar de los avances terapéuticos. La hipertensión crónica durante el embarazo también está relacionada con morbilidad y mortalidad materna y fetal. Estos resultados desfavorables se observan particularmente en mujeres con hipertensión grave no controlada, en aquellas con compromiso de los órganos blanco y en quienes carecen de control prenatal. Además, las pacientes con hipertensión crónica experimentan mayor riesgo de preeclampsia superpuesta. En la presente experiencia los autores compararon los resultados perinatales de pacientes con síndrome HELLP con los de las mujeres con hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta en la hipertensión crónica sin síndrome HELLP. La muestra incluyó mujeres que experimentaron hipertensión durante el embarazo entre 1992 y 2003. Los autores analizaron las historias clínicas maternas y neonatales e incluyeron en el análisis las mujeres de 20 a 42 semanas de gestación que fueron internadas. Se consideró el diagnóstico de hipertensión ante valores de presión arterial mayores de 140/90 mm Hg. La proteinuria fue definida por más de 0.3 g de proteínas en orina de 24 horas o por valores mayores de 1+ (por cinta reactiva) en al menos dos ocasiones, en ausencia de infección urinaria. La cohorte fue divida en los grupos síndrome HELLP, hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica sin síndrome HELLP. El síndrome HELLP fue definido por la presencia de hemólisis (concentración de bilirrubina total sérica > 1.2 mg/dl, concentración de lactato deshidrogenasa sérica > 600 UI/l o anemia hemolítica determinada por evaluación de frotis de sangre periférica), concentraciones elevadas de aspartato transaminasa > 70 UI/l y recuento plaquetario menor de 100 x 109/l. La preeclampsia superpuesta fue diagnosticada en mujeres con hipertensión crónica ante la presencia de proteinuria nueva o elevación súbita de la proteinuria, aumento repentino de la presión arterial, recuentos plaquetarios menores de 100 x 109/l y aumento de la alanina aminotransferasa o de la aspartato aminotransferasa a niveles anormales. El diagnóstico de hipertensión crónica se basó en los antecedentes de hipertensión previos a la gestación o por la persistencia de valores de presión arterial > 140/90 mm Hg antes de la vigésima semana de gestación. Los resultados perinatales adversos fueron definidos como la presencia de al menos dos de los siguientes: cesárea urgente debido a sufrimiento fetal con patrones de frecuencia cardíaca anómalos, puntaje de Apgar mayor de 7 a los 5 minutos, internación en la unidad de cuidados intensivos neonatales por más de 7 días o muerte neonatal, defunción perinatal, retraso del crecimiento intrauterino, síndrome de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante. Durante el período de estudio se produjeron 4 176 partos, con 379 mujeres que experimentaron embarazos hipertensivos (9.1%). La exclusión de las pacientes que dieron a luz antes de las 28 semanas de gestación, las malformaciones fetales y los embarazos múltiples condujeron a una muestra de 147 personas. Siete mujeres con síndrome HELLP experimentaron convulsiones eclámpticas antes del ingreso, mientras que 3 las presentaron durante la hospitalización. En el grupo con hipertensión crónica, 6 mujeres sufrieron convulsiones eclámpticas antes del ingreso y 3 pacientes con preeclampsia superpuesta las experimentaron antes de la internación. La tasa de eclampsia ascendió al 8.6%. El 50% de la muestra fue sometido a cesárea, el 15% con síndrome HELLP, el 15% con preeclampsia superpuesta y el 16% con hipertensión crónica. La edad gestacional y el peso de nacimiento fueron inferiores en las mujeres con síndrome HELLP en comparación con el resto de la muestra. No se observaron diferencias importantes entre los grupos con respecto a retraso de crecimiento intrauterino, síndrome de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, puntaje de Apgar, internación en la unidad de cuidados intensivos y frecuencia de cesáreas. Se produjeron 28 defunciones perinatales, con una tasa de mortalidad perinatal de 190/1 000 nacimientos. El 50%, 14% y 36% de las defunciones se produjeron antes, durante y después del parto, respectivamente. No se observaron diferencias importantes en la tasa de mortalidad perinatal. Seis muertes perinatales se produjeron en pacientes con desprendimiento placentario repentino. El análisis estadístico reveló que sólo la edad gestacional y el peso de nacimiento fueron las variables que influyeron significativamente en la producción de resultados negativos en los tres grupos de estudio. La experiencia revela que la edad gestacional y el peso de nacimiento son los principales factores que afectan la morbilidad y la mortalidad de las gestaciones con síndrome HELLP, hipertensión crónica o preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica. El momento adecuado del parto en las pacientes afectadas por cualquiera de las tres entidades es una decisión difícil para el profesional debido a que el alumbramiento inmediato está asociado con elevada mortalidad perinatal, mientras que el parto demorado puede producir defunción fetal y asfixia. Por último, todavía no es claro si el tratamiento conservador en el síndrome HELLP es seguro para la madre y beneficioso para el neonato y los autores no lo recomiendan. |
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Analizan la Eficacia y la Seguridad del Toremifeno, un Nuevo Agente para el Tratamiento de la Mastalgia
Fuente científica: [ International Journal of Fertility and Women’s Medicine 49(6):278-280, Nov 2004] – aSNC Autores Hamed H, Kotheri A, Beechey-Newman N, Fentiman IS |
El término mastalgia es el más frecuente para describir el dolor mamario, el cual es el síntoma mastológico más frecuente y padecido por el 70% de las mujeres en algún momento de sus vidas. Aunque el dolor mamario fue comunicado por primera vez por Astley Cooper en 1829, los factores etiológicos subyacentes han eludido las investigaciones. Muchas observaciones han sugerido firmemente que este cuadro es un trastorno relacionado con las hormonas. La naturaleza predominantemente cíclica del cuadro, sumada al efecto de los eventos relacionados con la acción hormonal, como el embarazo, la menopausia y la utilización de hormonas esteroideas exógenas en el curso de la mastalgia avalan esta hipótesis. Por lo tanto resultó lógico estudiar la acción de las hormonas esteroideas del ovario. Pero la teoría del exceso de estrógenos y déficit de progesterona no encontró fundamentos a través del análisis plasmático de estos compuestos. También se investigaron otras hormonas, de las cuales se conocía su capacidad de interactuar con los esteroides ováricos. No hubo pruebas concluyentes respecto de que las alteraciones en los niveles de andrógenos y prolactina estuviesen relacionados en la patogenia de la mastalgia. También se observaron diferencias relacionadas con factores reproductivos entre las mujeres con mastalgia y sin ella. Más allá de la falta de evidencia respecto de los trastornos hormonales, la historia natural de la mastalgia evolucionó al punto de que los factores hormonales putativos subyacentes condujeron a la utilización de agentes endocrinos para el tratamiento de esta condición. La bromocriptina, el danazol y el tamoxifeno son los fármacos más frecuentemente utilizados. Los análogos de la GnRH de depósito también se utilizaron con buenos resultados en pacientes con mastalgia refractaria. Dichos agentes exhiben distintos grados de eficacia y seguridad por lo que se continúa en la búsqueda de nuevos y mejores fármacos. El toremifeno es un análogo 7α-alquilsulfinilo del estradiol y es esencialmente tamoxifeno clorado, lo que lo diferencia significativamente de esta molécula. Es un antiestrógeno con una débil actividad similar a la de los estrógenos. La toxicidad del toremifeno es similar a la del tamoxifeno excepto en que es menos carcinogénico. La utilización exitosa del tamoxifeno en la mastalgia ha promovido la evaluación del toremifeno en cuanto a su eficacia y seguridad. En este estudio abierto no aleatorizado, diseñado para evaluar la tolerabilidad y eficacia del toremifeno en mujeres con mastalgia, se incluyeron 27 mujeres con mastalgia moderada a grave por más de 6 meses (6 a 360 meses). La gravedad del dolor fue analizada mediante el uso de una escala analógica lineal. Se consideró que el dolor de las pacientes era significativo si el puntaje superaba los 5 puntos. De las series totales, el 78% comunicó el agravamiento de su dolor previamente al comienzo del estudio. Las pacientes fueron excluidas si habían recibido un tratamiento específico para la mastalgia en los 3 meses previos al comienzo de este estudio. Todas las mujeres eran premenopáusicas, con edades de entre 22.7 y 48.2 años (promedio 37.7). Ninguna de las participantes exhibió problemas de salud significativos y la evaluación previa al estudio no mostró anormalidades referidas a las mamas. Las mujeres con más de 35 años mostraron mamografías bilaterales de rutina sin alteraciones significativas. Todas las pacientes fueron incluidas en un período de prueba, o preinclusión, de 4 semanas de duración. El toremifeno fue administrado en dosis de 60 mg diarios. El período de tratamiento activo fue de 12 semanas con otras 12 semanas de seguimiento sin recibir la medicación. Se consideró que las pacientes habían respondido si el puntaje de dolor disminuía alrededor del 50% en la escala, en comparación con el inicio del estudio. Este fue un estudio pequeño con una modesta contribución de 27 pacientes a lo largo de 2.5 años. Se excluyeron 10 de las 27 pacientes ya que 5 no cumplimentaron los requerimientos del protocolo respecto de la gravedad del dolor, 2 estaban recibiendo un tratamiento específico para la mastalgia y al menos 3 retiraron su consentimiento sin aducir razón alguna. De las 17 pacientes que comenzaron recibiendo la medicación en estudio, 4 (23.5%) discontinuaron el tratamiento debido a los efectos colaterales. Dos pacientes fueron perdidas durante el seguimiento, por lo que solamente 11 pacientes fueron evaluadas en las 12 semanas postratamiento. El 70% de las mujeres comunicó mastalgias cíclicas y el 30% no cíclicas. La incidencia de la mastalgia cíclica fue la misma tanto en el grupo tratado como en la totalidad de las series. Todas las pacientes con mastalgia cíclica respondieron al tratamiento y solamente el 75% de las que padecieron mastalgias no cíclicas. Solo 4 pacientes mostraron una respuesta dentro de las 4 semanas de tratamiento. Los efectos colaterales se manifestaron en todas las pacientes y los más frecuentes han sido sofocos, sudoración y fatiga. De las 11 mujeres que fueron seguidas por las 12 semanas adicionales solamente una presentó recurrencia de la mastalgia en niveles similares al del pretratamiento. Los estudios epidemiológicos mostraron que la mastalgia es el síntoma mamario más frecuente experimentado por las mujeres. Aunque no haya datos de que el dolor mamario aislado sea un signo oncológico subyacente, provoca ansiedad considerable a quienes lo padecen. Se han hecho muchos intentos de clasificar el dolor mamario a fin de determinar la estrategia terapéutica más adecuada. Los problemas potenciales relacionados con el tamoxifeno incluyen el hecho de que no está registrado para el tratamiento de enfermedades malignas y el relacionado con su carcinogenicidad. El desarrollo del toremifeno porporciona la oportunidad de analizar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la mastalgia. Este estudio, considerando sus limitaciones en cuanto al pequeño número de pacientes incluidas, mostró que el toremifeno es igualmente efectivo para al tratamiento de las mastalgias cíclicas y no cíclicas con una eficacia similar a la del tamoxifeno. Sin embargo, se asoció con aumento de la incidencia de efectos colaterales y casi un cuarto de las pacientes debió suspender el tratamiento. En conclusión, el toremifeno no se recomienda como fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor mamario; el tamoxifeno es la elección más adecuada para las mastalgias moderadas a graves. |
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Mutación del Factor V de Leiden: su Papel en Obstetricia
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La mutación del factor V de Leiden (Arg506Gln) se encuentra en el 4% a 10% de los individuos de raza blanca. Esta mutación induce un estado de hipercoagulabilidad que aumenta 7 veces el riesgo de trombosis venosa en los portadores heterocigotas y casi 80 veces en los homocigotas. Se ha sugerido que la mutación de este factor puede asociarse con alteraciones de la reproducción tales como aborto recurrente, preeclamsia, parto prematuro y neonatos pequeños para la edad gestacional. Las mujeres con dicha mutación pierden menor cantidad de sangre durante la menstruación, tienen niveles más elevados de hemoglobina y posiblemente menor incidencia de hemorragias posparto potencialmente letales, lo que quizá constituya una ventaja de la evolución. Además, se encontró una prevalencia mayor a la esperada de la mutación del factor V en mujeres embarazadas sanas (9.2%). Un hallazgo similar fue comunicado en un estudio reciente sobre abortos, en donde la prevalencia de la mutación del factor V fue mayor en las mujeres sin antecedentes de abortos recurrentes (14%) en comparación con las que sí los habían presentado (1.7%). Se ha sugerido que una de las funciones positivas de este factor es la facilitación de la implantación del embrión. De acuerdo con esto se constataron mejores tasas de implantación en portadoras de la mutación comparadas con no portadoras, según lo observado en estudios de fertilización asistida, y se comunicó que si la madre o el feto tenían tal mutación la proporción de nacidos vivos es del 90%, comparada con el 49% entre los que no la tenían. Para investigar el efecto del factor V de Leiden sobre la implantación del embrión y la reproducción humana, los autores analizaron la asociación de este factor con la fecundación, los abortos y el trimestre en el que éstos se produjeron en 297 mujeres. Con el fin de construir una gran cohorte de mujeres con la mutación del factor V se tomaron los datos de un gran estudio de trombosis venosa. Por último, se analizó también el efecto de dicha mutación sobre la tasa de nacimientos a término y el peso al nacer. Desde marzo de 1999 en adelante se reclutaron pacientes con un primer episodio de trombosis (TV) con el fin de estudiar la interacción de los factores de riesgo ambientales y genéticos con la trombosis. Las primeras 115 mujeres con la mutación del factor V se emparejaron (matching) con otras 230 que no la presentaban. Todas las pacientes, que desconocían su genotipo, fueron invitadas a completar un cuestionario concerniente a sus antecedentes reproductivos. De las 297 mujeres que cumplimentaron el cuestionario (86%), 220 habían estado embarazadas al menos una vez. El tiempo al primer embarazo no se vio afectado por el estado de portador de la mutación del gen, el 58% de las que lo presentaron comunicaron un embarazo, comparado con el 54% de las no portadoras. La proporción de abortos fue del 14%, similar para ambos grupos. Los abortos del primer trimestre fueron menos frecuentes en las portadoras (46%) que en las no portadoras (95%)(RR 0.5, IC95% 0.3-0.9). En este estudio los autores no encontraron asociación entre la mutación del factor V de Leiden y la fecundidad o la frecuencia de abortos. Sin embargo, cuando los abortos tuvieron lugar, ocurrieron menos frecuentemente durante el primer trimestre en portadoras de la mutación que en las no portadoras. Pero los datos publicados en cuanto a la relación del factor V con los abortos son conflictivos. Un metaanálisis reciente mostró una asociación con la pérdida fetal recurrente tanto en fases tempranas como avanzadas de la gestación (OR 2.01 y 7.83, respectivamente). Para las pérdidas no recurrentes tempranas (< 19 semanas de gestación) no se encontró asociación clara (OR 1.40),pero para las pérdidas no recurrentes aisladas del segundo o tercer trimestre (muerto al nacer > 19 semanas) sí se encontró una asociación positiva (OR 3.26). La literatura se ha centrado en la relación del factor V con el segundo y el tercer trimestres ya que la trombosis de los vasos placentarios es considerada un factor importante para la pérdida fetal. En este estudio las portadoras de la mutación del factor presentaron más pérdidas fetales en el segundo trimestre. Pero las pérdidas del tercer trimestre se distribuyeron de manera similar entre las portadoras y las no portadoras de la mutación. Además, el estudio mostró que el peso del neonato no estaba influido por las portadoras. Si se considera la hipercoagulabilidad, el mecanismo por el cual se obstruyen los vasos placentarios, como uno de los factores patológicos determinantes en las portadoras de la mutación, se podrían esperar abortos en el primer trimestre, ya que la circulación placentaria no está completamente establecida en este período. Los autores mostraron que los resultados indicaron una clara disminución de las pérdidas del primer trimestre en las pacientes con la mutación para el factor V. Aproximadamente el 50% al 70% de todos los abortos se atribuyen a anomalías genéticas detectables y el 15% al 20% a alteraciones morfológicas del embrión. Este estudio no mostró una aumento claro de la fecundidad en las portadoras de la mutación. Muchos factores afectan la fecundidad, incluidos los fisiológicos, conductuales y ambientales. Los factores conocidos tales como la edad del intento del embarazo, la regularidad de los ciclos menstruales, el hábito de fumar y el nivel educacional resultaron similares entre portadoras y no portadoras de la mutación. Debido a que la fecundidad es una manifestación tanto de la concepción como de la implantación es importante distinguir entre estos dos elementos. Para la concepción, factores tales como la calidad del esperma, la frecuencia y la oportunidad del coito son de gran importancia. Sin embargo, este estudio no fue diseñado para analizar estos factores y queda poco claro si el factor V de Leiden puede afectarlos. Los aspectos que influyen sobre la implantación no han sido todavía completamente esclarecidos pero una implantación óptima podría relacionarse con un aumento del estado hipercoagulable asociado con la mutación del factor V. En conclusión, la mutación del factor V de Leiden protege la implantación embrionaria, ya que las portadoras de esta mutación comunicaron significativamente menos abortos durante el primer trimestre. |
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La Cesárea a Pedido de la Paciente no es Aconsejable en Todos los Casos
Fuente científica: [ Journal of Perinatal Medicine 33(2):106-111, 2005] – aSNC Autores Ben-Meir A, Schenker JG y Ezra Y |
La cesárea por pedido de la paciente es uno de los dilemas que enfrenta la obstetricia actual. El asesoramiento se tornó más difícil debido a que las complicaciones asociadas con el procedimiento disminuyeron y a la tendencia en medicina de compartir la toma de decisiones con los pacientes. El fenómeno también está asociado con que los profesionales prefieren asumir menos riesgos y con las expectativas de los padres del bebé “perfecto”. La mayoría de los estudios que comparan el parto vaginal con la cesárea no hacen referencia a los efectos en partos posteriores, especialmente en parejas que quieren más de dos hijos. Un trabajo realizado en el Reino Unido reveló que en la década de 1990 entre 30% y 38% de las embarazadas solicitaron ser sometida a cesárea, valor que sólo alcanzó el 1% en las décadas de 1970 y 1980. Este fenómeno requiere la evaluación de la relación entre costo y beneficio. Los autores analizan la información más reciente sobre los diferentes aspectos de la cesárea cuando no existen indicaciones obstétricas. La mortalidad materna puede representar un componente muy importante de la ecuación. Cualquier comparación debe incluir cesáreas programadas no complicadas y una prueba de trabajo de parto. Las comparaciones entre todos los tipos de cesárea y el parto vaginal no son apropiadas porque aproximadamente un tercio de las pruebas de trabajo de parto culminan en cesárea o parto vaginal instrumental, que pueden estar asociados con mayor morbilidad y mortalidad. Sin embargo, muchos informes sobre mortalidad materna ignoran esta diferencia. Un grupo de investigación aplicó el concepto de la teoría de la decisión frente a la presentación de nalgas madura. La experiencia reveló que la política de cesárea programada no aumentaba la mortalidad materna debido al mayor peligro de cesárea de emergencia. El parto planificado sería la opción más segura. Un estudio reciente sustentó esta estrategia y no comprobó diferencias significativas en la mortalidad materna y morbilidad entre el parto vaginal y la cesárea programada. Por otra parte, un informe reciente reveló que la tasa de letalidad por muertes directas tiene un riesgo relativo de 2.3 para la cesárea programada por indicación médica, 0.8 para cesáreas programadas sin indicación médica y 12 para la cesárea de emergencia en relación con el parto vaginal. La información anterior corresponde a la primera cesárea. No existen datos sobre la tasa de mortalidad materna en las gestaciones o partos posteriores. La tasa de mortalidad materna puede aumentar después de una cesárea debido a patología placentaria o a ruptura uterina. La morbilidad materna después de la cesárea o del parto vaginal es un tema más complejo porque puede ser atribuida a diferentes complicaciones. La morbilidad materna puede dividirse en complicaciones tempranas y tardías. Dentro de las 8 semanas posteriores al parto, la anemia, la lumbalgia, las hemorragias y las infecciones urinarias son más frecuentes en las mujeres sometidas a cesárea. Asimismo, el dolor perineal y la constipación son más comunes luego del parto vaginal. Una experiencia con 256 795 primíparas reveló que las mujeres sometidas a cesárea tendieron a ser rehospitalizadas debido a infección uterina, patología vesical y genitourinaria, complicaciones de la incisión quirúrgica, entidades cardiopulmonares, tromboembolia y apendicitis. Este grupo evidenció menor riesgo de lesión pelviana, hematoma pelviano, trombosis hemorroidal, fístulas genitales y abscesos rectales. Las mujeres sometidas a parto vaginal asistido experimentaron mayor riesgo de reinternación debido a complicaciones hemorrágicas, patologías genitourinarias, complicaciones de la incisión quirúrgica y lesión pelviana. Sin embargo, los investigadores no tomaron en cuenta las complicaciones inmediatas de la cesárea, como la ruptura uterina después de una cesárea anterior y lesiones urinarias y digestivas. Por otra parte, el embarazo podría producir cambios hormonales o mecánicos que podrían ocasionar incontinencia urinaria. El parto vaginal contribuiría mediante el compromiso de las estructuras del piso pelviano. Mientras que el parto vaginal está asociado con la incontinencia urinaria, la cesárea, el parto vaginal asistido y la episiotomía no lo están. Si bien varios estudios demuestran el efecto protector de la cesárea frente a la incontinencia urinaria, una investigación revela que se pierde después de 3 a 4 cesáreas, alcanzando una incidencia similar a la del parto vaginal, de aproximadamente el 38%. El 13% de las primíparas y el 23% de las multíparas sometidas a parto vaginal sufren incontinencia o urgencia fecal dentro de las 6 semanas posteriores al alumbramiento. Hasta 44% de las mujeres presentan defecto en el esfínter anal después del parto. La asociación entre parto vaginal asistido y compromiso del esfínter es más evidente en los desgarros perineales de tercer y cuarto grados, que varía entre 10% y 15%. Por otra parte, una encuesta dirigida a mujeres sudamericanas reveló que solicitan la cesárea programada para mejorar la vida sexual después del parto. Un estudio demostró que la dispareunia y la inactividad sexual a los 3 meses del parto fueron más comunes con la vía vaginal, aunque a los 6 meses no hubo diferencias. En otro orden, un grupo de investigación observó que la cesárea esta asociada con mayor riesgo de embarazo ectópico y patologías placentarias y puede complicar la evacuación uterina. Uno de los principales motivos para solicitar la cesárea es la seguridad del feto. Sin embargo, no existe evidencia de ninguna ventaja de la cesárea en comparación con el parto vaginal con respecto a la morbilidad y mortalidad perinatales. La distocia de hombro tiene una incidencia del 0.2% al 0.3% en los partos vaginales. Si bien se conocen algunos factores de riesgo, la mayoría de los casos es impredecible. La tasa de lesión fetal asciende al 24.9% y comprenden parálisis del plexo braquial, fracturas claviculares y humerales. La incidencia de parálisis cerebral es de 1 a 2 cada 1 000 partos. La hemorragia cerebral en el neonato también se asociaría con la modalidad del parto, siendo excepcional en la cesárea programada y en el parto vaginal espontáneo y más común en el alumbramiento vaginal asistido y en la cesárea intraparto. El parto vaginal asistido está asociado con mayor incidencia de cefalohematoma y hematoma subgaleal. La cesárea se asocia con mayor tasa de morbilidad respiratoria. La incidencia de morbilidad respiratoria se duplica con la cesárea programada que se realiza a partir de la semana de gestación 37. También aumenta la incidencia de taquipnea transitoria en el recién nacido y de distrés respiratorio. El 5.5% y el 1.6% de los sujetos nacidos mediante cesárea programada y parto vaginal, respectivamente, requieren asistencia respiratoria. El compromiso respiratorio importante se asocia con alteraciones en el desarrollo, enfermedad de las vías aéreas reactivas y retraso del crecimiento. En el asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de la cesárea sin indicación médica el profesional debe tener en cuenta las complicaciones inmediatas de ambos tipos de parto y la planificación de la familia. Es lógico que la primípara que solicite la cesárea lo volverá a hacer en partos posteriores. En ese caso, se debe informar el aumento de la morbilidad y de la mortalidad en relación con la primera intervención. En las parejas que planean tener un hijo, la cesárea a pedido de la paciente puede ser segura, especialmente para la protección de los esfínteres anales y urinarios, si bien aumenta el riesgo de reinternación debido a infecciones y a morbilidad respiratoria del neonato. No existe la ventaja de la cesárea en términos de protección del piso pelviano después de 3 cesáreas, que llega a igualar la tasa de incontinencia urinaria asociada con el parto vaginal. Por último, en parejas con intenciones de tener varios hijos, la relación entre costo y beneficio se inclina hacia el alumbramiento vaginal espontáneo. |
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La Muerte Embrionaria y la Gestación Anembrionada Presentan Vasculogénesis Inadecuada
Fuente científica: [ Fertility and Sterility 82(3):654-660, Sep 2004] – aSNC Autores Lisman BA, Boer K, Bleker O y colaboradores |
La pérdida temprana del embarazo es una complicación frecuente, con una incidencia del 15%. El riesgo de aborto espontáneo aumenta con la edad de la madre, del 8.9% entre los 20 y los 24 años al 74.7% en las mayores de 45 años. Los mecanismos involucrados en el desarrollo embrionario anormal, con excepción de las anomalías cromosómicas, son escasamente conocidos. La histología a menudo revela vascularización subdesarrollada de las vellosidades coriónicas en estos tipos de abortos. Los autores comprobaron que es posible el desarrollo del embrión humano por 8 semanas incluso en caso de agenesia o de hipoplasia del sistema vascular coriónico. Esto indica la posibilidad de desarrollo embrionario en condiciones subóptimas de nutrición e intercambio de oxígeno. La vasculogénesis en el primer trimestre normal se caracteriza por la transformación de las células mesenquimáticas en cordones de células hemangioblásticas, precursores del endotelio capilar y de las células troncales hematopoyéticas. La formación capilar se produce por la agregación de células hemangioblásticas. La luz vascular es formada por la dehiscencia de los orificios intercelulares. La vasculogénesis está restringida al período de organogénesis, definido por la etapa de desarrollo embrionario durante el primer trimestre. El anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD34 en las membranas de las células endoteliales y las células progenitoras hematopoyéticas es un marcador útil de las células endoteliales vasculares de las vellosidades en el primer trimestre normal y en el estudio del desarrollo vascular en el segundo trimestre de embarazos complicados. Los autores investigaron el desarrollo de la vascularización normal de las vellosidades coriónicas durante la organogénesis mediante inmunohistoquímica con CD34 cuantitativa en el primer trimestre de gestaciones normales. La experiencia reveló que la vascularización normal de las vellosidades coriónicas con el incremento de la edad gestacional se caracteriza por el proceso de maduración de los vasos con luz a partir de cordones hemangioblásticos y marginación de vasos periféricos al final de la organogénesis, que forma la membrana vasculosincicial. El intercambio maternofetal óptimo en el lugar de transferencia funcional requiere que la distancia de difusión sea lo más cercana posible. Por ende, los vasos periféricos son necesarios en las vellosidades coriónicas. En la presente experiencia, los autores investigaron el proceso de maduración de los vasos con luz a partir de los cordones de células hemangioblásticas y marginación de vasos que forman la membrana vasculosincicial mediante el empleo de inmunohistoquímica con CD34 en material de abortos del primer trimestre debidos a gestación anembrionaria y muerte embrionaria en comparación con el embarazo anormal. Los investigadores trabajaron con los registros de 36 mujeres sometidas a dilatación y curetaje debido a embarazo anembrionario (EA), muerte embrionaria (ME) o interrupción del embarazo voluntaria (IE). La edad gestacional fue calculada en base a la longitud del embrión o a la fecha de la última menstruación. El tiempo de retención fue definido por el tiempo transcurrido entre la muerte embrionaria y la dilatación y curetaje. Todas las muestras de tejido placentario fueron teñidas con hematoxicilina y eosina y con anticuerpo anti-CD34. La incubación con anticuerpo monoclonal anti-CD34 se efectuó durante una hora después de bloquear la actividad de la peroxidasa endógena, seguido por la detección del anticuerpo principal. Por cada caso se evaluaron 15 vellosidades mesenquimáticas o inmaduras. El proceso de maduración fue representado mediante el recuento de cordones, definidos como grupos de células hemangioblásticas positivas para CD34 sin formación de luz, y de vasos, definidos por grupos de células positivas para CD34 con luz. El proceso de marginación fue descrito por la presencia de cordones y vasos periféricos o centrales. Los primeros se encuentran en contacto con la superficie trofoblástica de las vellosidades, mientras que los centrales no tienen conexión con el trofoblasto. El análisis morfométrico de las muestras comprendió el cálculo del área del estroma de las vellosidades, el área vascular funcional, los vasos y cordones y la cantidad total de cordones y vasos periféricos y centrales. La densidad vascular fue definida como la cantidad total de elementos vasculares en 15 vellosidades. La edad gestacional de las mujeres con EA fue significativamente superior (73.2 días) respecto de los otros grupos (58 días en promedio). La cantidad total de elementos vasculares en los EA y las ME fue notablemente inferior a la de los controles. Los EA y las ME presentaron menor cantidad de vasos en comparación con los controles. En los EA se observaron menos vasos periféricos en comparación con las ME, sin diferencias con las estructuras de localización central. Sin embargo, los EA y las ME presentaron menos cordones periféricamente y centralmente que las IE. También se observaron más cordones centrales y totales en los EA en comparación con las ME. Las prevalencias de vellosidades vascularizadas en los grupos EA, ME y controles ascendieron al 42%, 44% y 94%, respectivamente. No se comprobaron diferencias en el área de estroma de las vellosidades entre los tres grupos. Los EA y las ME presentaron menores áreas vasculares funcionales que los controles. Sin embargo, la diferencia en el área vascular entre las dos primeras no alcanzó importancia estadística. En otro orden, la vascularización de las vellosidades no se vio afectada por la retención intrauterina prolongada, mientras que la cantidad de cordones disminuyó con la retención prolongada. Por último, la edad gestacional no ejerció una influencia importante en la cantidad total de cordones o de vasos en ninguno de los grupos. Las vellosidades coriónicas en el primer trimestre de la gestación normal contienen más vasos que cordones (maduración), que están localizados en su mayor parte periféricamente (marginación), formando una membrana vasculosincicial normal. En las gestaciones que sufren muerte embrionaria se observa la vascularización defectuosa de las vellosidades, que es mucho más pronunciada en los embarazos sin estructuras embrionarias. Obviamente, en la interrupción espontánea del embarazo en el primer trimestre el proceso normal de maduración y marginación está alterado. Debido a que los autores observaron signos de maduración de cordones a vasos incluso en embarazos anembrionados, proponen que el inicio de la vasculogénesis placentaria es una característica básica en todos los tipos de gestaciones y está modulada de forma directa o indirecta por la señalización embrionaria. |
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El Hipotiroidismo Tratado Durante el Embarazo Podría Aumentar el Riesgo de Preeclampsia
Fuente científica: [ Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 17(1):35-38, Ene 2005] – aSNC Autores Wolfberg A, Lee-Parritz A, Peller A y Lieberman ES |
La enfermedad hipotiroidea materna ha sido objeto de investigación dedicada a determinar su efecto sobre el feto en desarrollo. Los resultados de estas investigaciones son conflictivos y no han arrojado un consenso respecto del riesgo relativo al que se expone el feto. Algunos estudios informan que el hipotiroidismo materno se correlaciona sólo con déficit del desarrollo neurológico en los niños, cuya gravedad estaría relacionada directamente con la gravedad de la deficiencia tiroidea. Otros investigadores hallaron que el hipotiroidismo materno no aumenta el riesgo de anomalías congénitas o de déficit del desarrollo neurológico en la descendencia. Existe evidencia también de que el hipotiroidismo leve aumenta el riesgo de sufrir complicaciones obstétricas. Varios investigadores encontraron que esas mujeres, en particular las que se encontraban hipotiroideas en el momento del parto, presentaron riesgo aumentado de trastornos hipertensivos del embarazo en comparación con la población general. También se describió mayor riesgo de dar a luz niños pequeños para la edad gestacional (PEG) y de parto pretérmino. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de anomalías congénitas y complicaciones obstétricas en los hijos de mujeres que fueron tratadas por hipotiroidismo durante el embarazo. Se obtuvo información de la base de datos de variables anteparto e intraparto de la instituciónde loa autores desde diciembre de 1994 hasta agosto de 1995 y de 1998 y 2000. Los períodos de tiempo corresponden a aquellos en los que la información fue extraída de la base de datos. Para este análisis se excluyó a las pacientes que presentaban otras enfermedades relacionadas con resultados obstétricos y fetales adversos. Las 19 969 mujeres restantes fueron incluidas en el estudio. De ellas, 482 estaban siendo tratadas por hipotiroidismo durante el embarazo y fueron comparadas con un grupo de embarazadas que no presentaban esta patología (n = 19 487). Estos casos luego fueron vinculados con una base de datos de vigilancia de anomalías congénitas con el objetivo de identificar las que fueron detectadas durante el embarazo o luego del nacimiento. La información recolectada incluyó datos demográficos, hipertensión crónica diagnosticada antes del embarazo, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), muerte fetal intrauterina (MFIU) y parto por cesárea. Se consideró a las mujeres como tratadas por hipotiroidismo en los casos en que se detectó esta condición en las historias clínicas. La hipertensión crónica fue definida como antecedente de hipertensión previa al embarazo. La preeclampsia se definió como hipertensión de nuevo comienzo (tensión arterial sistólica mayor de 140 o tensión arterial diastólica mayor de 90) acompañada de proteinuria (1+ o mayor, o > 300 mg de proteínas en proteinuria de 24 hs) o evidencia de compromiso orgánico. Para el análisis de la hipertensión relacionada con el embarazo sólo se incluyeron las pacientes con diagnóstico de preeclampsia previa al trabajo de parto. Se consideró como pequeños para la edad gestacional (PEG) aquellos niños cuyo peso al nacer se encontró por debajo del percentilo 5 de acuerdo con una muestra de población de EE.UU. Las comparaciones estadísticas fueron realizadas mediante chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se efectuó un análisis de regresión logística y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Las mujeres que fueron tratadas por hipotiroidismo fueron similares a las que no presentaban esta enfermedad en cuanto a la multiparidad pero eran mayores (84.6% mayores de 29 años en comparación con 62.9%, p < 0.001). No hubo un aumento de la prevalencia de malformaciones fetales, parto pretérmino o MFIU en las pacientes tratadas por hipotiroidismo. No se observaron diferencias significativas en la proporción de mujeres en las que se diagnosticó restricción del crecimiento intrauterino. Hubo una tendencia hacia una tasa más alta de hijos PEG en el grupo de mujeres que recibió tratamiento por hipotiroidismo. Se detectó un aumento de aproximadamente dos veces en la prevalencia de hipertensión crónica en las mujeres tratadas por hipotiroidismo en comparación con el grupo de pacientes que no presentaron esta enfermedad (2.3% vs. 1.2%, p = 0.03). En el primer grupo, además, se diagnosticaron casos de preeclampsia con mayor frecuencia que en las pacientes del segundo grupo (4.3% vs. 2.6%, p = 0.03). Las mujeres con hipertensión crónica tuvieron una tasa de preeclampsia del 45.1% en comparación con el 2.4% en las pacientes que no la presentaron (p < 0.001). Sin embargo, en las mujeres con hipertensión crónica, el hipotiroidismo tratado no estuvo asociado a un riesgo aumentado de preeclampsia (42.9% vs. 45.2%, p = 0.9). En las pacientes que no tuvieron hipertensión crónica, la enfermedad hipotiroidea tratada estuvo asociada a un riesgo levemente aumentado de preeclampsia, aunque este resultado no fue significativo. Al verificar la edad materna y la hipertensión crónica en un análisis de regresión logístico, las mujeres tratadas por hipotiroidismo presentan mayor riesgo de preeclampsia (OR 1.7, 95% IC 1.0 – 2.8, p = 0.04). No se observó una asociación significativa entre la enfermedad hipotiroidea tratada y una tasa mayor de anomalías fetales o de nacimientos pretérmino. Se detectó una tasa más alta de preeclampsia en las mujeres cuya enfermedad hipotiroidea fue tratada, en comparación con las mujeres que no presentaron esta patología. Si bien la proporción de niños PEG fue levemente superior en el grupo que fue tratado por hipotiroidismo, la diferencia no alcanzó significación estadística. El hallazgo de una tasa de preeclampsia del 4.3% en las mujeres que recibieron tratamiento por hipotiroidismo fue significativamente menor que las tasas informadas en estudios previos. La detección de mayor tasa de hipertensión crónica en las mujeres tratadas por hipotiroidismo coincide con los hallazgos en mujeres no embarazadas. Aunque no son marcadamente diferentes en términos absolutos (2.3% en las tratadas por hipotiroidismo en comparación con 1.2% en los controles), representa aproximadamente un riesgo de hipertensión crónica del doble en las que fueron tratadas por hipotiroidismo. La hipertensión crónica constituye un factor de riesgo independiente de preeclampsia, lo que pudo ser detectado en este estudio. La presencia de enfermedad hipotiroidea tratada no aumentó el riesgo de manera significativa. Los autores sugieren la posible existencia de un proceso autoinmune común que relaciona la etiología del hipotiroidismo con los trastornos hipertensivos del embarazo, lo que podría explicar la asociación entre la enfermedad hipotiroidea y la preeclampsia informada en otros estudios. Mencionan como limitación de esta investigación la falta de datos acerca de los perfiles de función tiroidea de las pacientes, lo que impide evaluar la relación entre el grado de disfunción tiroidea y el riesgo de resultados perinatales adversos. Según los autores no parece existir asociación entre el hipotiroidismo tratado y las anomalías congénitas o los nacimientos pretérmino. Sostienen que la investigación de la asociación entre la enfermedad hipotiroidea y la preeclampsia puede ser útil para comprender la etiología de este trastorno hipertensivo del embarazo. |
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Estudio Bidimensional y Tridimensional del Saco Vitelino en Embarazadas Insulinodependientes
Fuente científica: [ Journal of Perinatal Medicine 33(2):132-136, 2005] – aSNC Autores Cosmi E, Piazze JJ, Ruozi A y colaboradores |
En diversos mamíferos la presencia del saco vitelino es fundamental. En realidad, desempeña un papel análogo al de la placenta en fases más avanzadas del embarazo. Este saco representa el primer órgano hematopoyético; el primario representa el primer sitio de formación del tubo digestivo, mientras que el segundo es una expansión del intestino embrionario. En el embrión, la hematopoyesis comienza 21 días después de la fertilización en el mesoderma extraembrionario de la pared de dicho saco, en donde se forman los primeros islotes hematopoyéticos de Wolff. La ecografía transvaginal de alta resolución permite su visualización en todos los embarazos normales a partir de la quinta semana de gestación. |
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Evalúan la Coexistencia de Carcinomas Verrugoso y Escamoso de Vulva
Fuente científica: [ ANZJOG 45(1):60-63, Feb 2005] – aSNC Autores Haidopoulos D, Diakomanolis E, Rodolakis A y colaboradores |
Los carcinomas verrugosos representan una entidad distinta de tumores de lento crecimiento, no metastatizantes, de diseminación por expansión, que pueden adquirir otras localizaciones además del área vulvar. Estos carcinomas tienen varios criterios diagnósticos histológicos que los diferencian de los carcinomas escamosos de la vulva. Si el examen histológico es exhaustivo se pueden encontrar focos de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) o de carcinoma escamoso invasor adyacentes a estas neoplasias o dentro de ellas. El objetivo de este estudio, realizado en 17 casos de carcinoma verrugoso de la vulva, fue evaluar la coexistencia de esta entidad con carcinoma escamoso de la vulva y valorar el curso clínico, la supervivencia y la incidencia de enfermedad recurrente en estas pacientes. La población de estudio consistió en pacientes con diagnóstico de carcinoma verrugoso de la vulva que fueron tratadas en un hospital universitario desde 1988 hasta 2000. Se registraron los antecedentes médicos de todas las pacientes además de los síntomas y la presentación previa de condiloma vulvar acuminado en los casos en los que esta información estuvo disponible. La evaluación clínica consistió en colposcopia del tracto genital inferior, evaluación clínica del compromiso de los ganglios linfáticos inguinales y mapeo del tumor y del área afectada. Se obtuvieron biopsias de las zonas más sospechosas. Todas las pacientes fueron tratadas con vulvectomía simple o radical y linfadenectomía inguino- femoral. El tipo de vulvectomía dependió de la evaluación clínica de la paciente y del examen de las biopsias vulvares. En los casos en los que hubo sospecha de compromiso de los ganglios inguinales o coexistencia de carcinoma verrugoso y escamoso de la vulva, la paciente fue sometida a vulvectomía radical con linfadenectomía inguino-femoral. Las pacientes que fueron tratadas con vulvectomía simple por carcinoma verrugoso y cuyo examen histopatológico demostró posteriormente la coexistencia de dos tipos de neoplasia, fueron sometidas a linfadenectomía inguino-femoral bilateral. Las pacientes fueron controladas cada 3 meses durante el primer año posterior al tratamiento y luego cada 6 meses. Los tumores se presentaron como formaciones en forma de coliflor que rememoraban en varios casos los condilomas acuminados de la vulva, con un diámetro variable entre 1 y 11 cm. Histológicamente, los carcinomas verrugosos mostraron áreas de hiperqueratosis en la superficie con escasa formación de queratina dentro del tumor, inflamación crónica difusa del estroma, proliferación epitelial escamosa con baja relación núcleo-citoplasma y sin atipías nucleares. En los casos en los que los carcinomas verrugosos y de células escamosas fueron detectados en forma conjunta, los focos de este último presentaron células con mitosis y anaplasia así como infiltración del estroma por extensiones epiteliales irregulares. Sin embargo, el componente escamoso fue muy diferenciado en todos los casos (grado I). En dos de las tres pacientes que inicialmente fueron tratadas con vulvectomía radical y linfadenectomía por enfermedad coexistente, la profundidad de la invasión de las biopsias vulvares fue mayor de 1 mm, mientras que para la tercera paciente no pudo ser estimada. En las dos mujeres que tuvieron tumores coexistentes, la profundidad de la invasión estromal del carcinoma escamoso fue mayor de 1 mm. Se encontraron 17 pacientes con carcinoma verrugoso o con coexistencia de ambos carcinomas de la vulva, lo que constituye el 4% de los casos de cáncer de vulva que se presentaron durante el período de estudio. La edad promedio de las pacientes fue 68 años (48 a 82 años). En 8 pacientes el tumor se diseminó en forma difusa en el área vulvar (47.1%), en cinco pacientes se localizó en ambos labios (29.4%) y en las 4 pacientes restantes en los labios menores o mayores (23.5%). Siete mujeres (41.2%) no informaron síntomas mientras que otras pacientes refirieron hemorragia (poscoital o espontánea), prurito vulvar o flujo. El antecedente de condiloma acuminado vulvar previo fue registrado sólo en una paciente (5.8%). Cinco pacientes (29.4%) fueron sometidas inicialmente a vulvectomía radical y linfadenectomía inguino-femoral. De ellas, 3 (17.6%) presentaron coexistencia de carcinoma verrugoso y escamoso muy diferenciado (grado I) en la biopsia vulvar y 2 (11.7%) tenían ganglios inguinales palpables al examen clínico. Doce mujeres (70.5%) fueron tratadas con vulvectomía simple. En la histología final, en 10 (58.8%) de ellas se confirmó un carcinoma verrugoso genuino mientras que en dos pacientes (11.7%) se detectó carcinoma verrugoso asociado a carcinoma escamoso muy diferenciado. Las últimas dos pacientes fueron sometidas subsiguientemente a linfadenectomía inguino-femoral bilateral y los ganglios estuvieron libres de enfermedad. Nueve mujeres (52.9%) completaron el seguimiento, tres (17.6%) fallecieron por otras causas y cinco (29.4%) tuvieron seguimiento intermitente. Ninguna de las pacientes falleció por esta enfermedad. El tiempo medio de seguimiento fue de 51 meses (13-119). Tres mujeres (17.6%) presentaron enfermedad local recurrente, por lo que se les efectuó una escisión local amplia del tumor. Una paciente tuvo una recurrencia posterior a los 14 meses del segundo tratamiento; por lo que nuevamente fue sometida a escisión local amplia y actualmente se encuentra libre de enfermedad. Aunque los carcinomas verrugosos de la vulva son raros, la coexistencia con su contrapartida escamosa ha sido informada con anterioridad y fue confirmada por los hallazgos de este estudio. Un punto de interés de este informe es que en la mitad de las pacientes con ambos tipos de carcinoma de la vulva y en el 17.5% del número total de la población estudiada, esta coexistencia fue hallada “accidentalmente”. Este hallazgo señala el riesgo aumentado de subdiagnosticar una lesión de carcinoma escamoso en pacientes a las que se les diagnosticó carcinoma verrugoso de vulva, lo que podría dirigir al ginecólogo hacia una conducta más conservadora dando como resultado un subtratamiento de la paciente. Los carcinomas escamosos de la vulva presentan una historia natural diferente más agresiva con una inclinación hacia el compromiso de los ganglios linfáticos, en comparación con los carcinomas verrugosos cuyas características biológicas tienden a ser más benignas. Sin embargo, el sobretratamiento de un carcinoma verrugoso genuino debería ser tenido en cuenta dado que varios informes sugieren que el tratamiento de elección para este tumor es la escisión local amplia en las lesiones pequeñas y la vulvectomía simple en aquellas de mayor tamaño. Esto se sustenta sobre el concepto de que los carcinomas verrugosos pueden extenderse y adquirir gran volumen, pero no invaden el estroma y raramente metastatizan. Los autores recomiendan individualizar el tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente, dado que la mayoría de ellas son ancianas y no son candidatas adecuadas para una intervención quirúrgica extensa. Los ganglios linfáticos pueden estar aumentados de tamaño en algunos casos de carcinoma verrugoso genuino de la vulva. Estos ganglios pueden estar hipertrofiados e inflamados, lo que puede dar la falsa impresión de compromiso carcinomatoso y, en consecuencia, determinar el sobretratamiento de la paciente mediante linfadenectomía. Los autores coinciden con otros expertos en que si bien este procedimiento puede aumentar los falsos negativos, deben obtenerse muestras ganglionares en estos casos seleccionados. Se informó acerca de la alta frecuencia de las recaídas locales múltiples de carcinoma verrugoso pero, según los autores, esto podría deberse a un error diagnóstico o terapéutico, con la aplicación de radioterapia solamente o como tratamiento adyuvante posterior a la cirugía. En este estudio, sólo 17.5% de las pacientes presentaron recurrencia de la enfermedad, que puede ser el resultado de la cirugía como única modalidad terapéutica. A diferencia de otros informes, tampoco se detectaron casos de VIN. En conclusión, los autores sostienen que con manejo adecuado se puede lograr un pronóstico favorable y una disminución de las tasas de recurrencia. |
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Sugieren Alteraciones de la Función Ovárica en Pacientes Histerectomizadas por Procesos Benignos
Fuente científica: [ Journal of the Society for Gynecologic Investigation 12(1):54-57, Ene 2005] – aSNC Autores Chan C, Ng E, Ho PC |
Se ha sugerido que la histerectomía puede afectar de manera adversa la función ovárica. Luego de esta intervención, las pacientes experimentan falla ovárica y síntomas menopáusicos a una edad temprana. También se ha descrito disminución transitoria de los niveles plasmáticos de estradiol y progesterona, además de un aumento en los de la hormona folículo estimulante (FSH). La dificultad para estudiar estas pacientes radica en la falta de información acerca del día del ciclo en que se realiza la evaluación, debido a la ausencia de menstruación. En este estudio, el objetivo fue investigar cualquier cambio en los ovarios en cuanto al nivel sérico de FSH, el volumen ovárico, el recuento de folículos y el flujo sanguíneo del estroma ovárico, en pacientes que fueron sometidas a histerectomía abdominal por procesos benignos. Los criterios de inclusión fueron: mujeres menores de 45 años al momento del estudio, con menstruaciones regulares antes de la histerectomía y que no hubieran utilizado preparaciones hormonales en los 6 meses previos. Las pacientes que habían sido sometidas a cirugía de ovario o que tuvieron quistes fueron excluidas. A todas se les efectuó ecografía transvaginal. Inicialmente se realizó un examen bidimensional para obtener el recuento de folículos. Luego, ambos ovarios fueron evaluados con el modo Doppler power. Las imágenes ecográficas tridimensionales fueron conservadas para su análisis posterior por un investigador. Mediante algoritmos se obtuvieron índices de flujo sanguíneo y de vascularización y el volumen ovárico. El índice de vascularización (IV) indica la proporción del volumen que muestra una señal de flujo en el volumen total del ovario. El índice de flujo (IF) constituye un promedio de la intensidad de la señal de flujo dentro del ovario. El índice del flujo de vascularización (IFV) es una combinación de la presencia de vasos y la cuantía del flujo obtenida al multiplicar el IF y el IV. Se extrajeron muestras de sangre para estudiar los valores de estradiol, progesterona, FSH y hormona luteinizante (LH) el mismo día del examen ecográfico. Si el nivel sérico de estradiol era menor de 200 pM, el de progesterona era menor de 3 nM y no había un folículo dominante (> 10 mm de diámetro) al examen ecográfico transvaginal, los resultados se consideraban como obtenidos en la fase folicular temprana. De otro modo, las pacientes debían volver en una semana para la repetición del examen ecográfico y las pruebas sanguíneas. El grupo control estuvo compuesto por mujeres sanas de la misma edad que no presentaban patología pélvica concomitante. La ecografía transvaginal se realizó en el segundo día de la menstruación con los mismos equipos. Las variables continuas fueron comparadas mediante la prueba de la U, mientras que las variables categóricas fueron comparadas por la prueba de chi cuadrado. Se consideró significativa una p < 0.05. Veintitrés pacientes con histerectomía abdominal fueron seleccionadas como grupo de estudio. Ocho mujeres fueron excluidas: tres dejaron de concurrir a las visitas subsiguientes, una tenía datos incompletos, otra tuvo un quiste en el ovario derecho, y en tres de ellas no se observaba un ovario al examen ecográfico. Por lo tanto, 15 controles fueron comparadas con las pacientes en estudio en una relación de 1:1. La mediana de tiempo desde la histerectomía hasta la evaluación ecográfica fue de 43 meses. Las indicaciones de histerectomía fueron hemorragia posparto grave en cinco pacientes y fibroma uterino en 10. El nivel sérico de FSH fue significativamente mayor en las mujeres histerectomizadas. Todos los parámetros tridimensionales de flujo sanguíneo del estroma ovárico, como IV, IF e IVF fueron significativamente más bajos en el grupo de pacientes histerectomizadas. En los últimos tiempos el flujo sanguíneo ovárico estromal se utiliza como marcador de la reserva ovárica. En este estudio, los autores demostraron que el flujo sanguíneo del estroma medido por ecografía Doppler power 3D, estuvo significativamente disminuido en las mujeres histerectomizadas, en comparación con las del grupo control. El recuento total de folículos pareció menor en las que fueron histerectomizadas pero la diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra. Según los autores, no es sorprendente que el volumen del ovario no haya sido afectado dado que su regresión requiere tiempo y constituye un signo tardío. Se sospecha que el mecanismo a través del cual se deteriora la reserva ovárica, podría actuar mediante la interrupción del flujo sanguíneo de ese órgano. El ovario recibe el mayor aporte de sangre de la arteria ovárica, una rama de la aorta descendente. La arteria uterina también aporta una rama anastomótica al ovario. Durante la histerectomía, la rama ovárica es seccionada. Se ha postulado que la microcirculación del ovario puede ser dañada aun cuando el aporte sanguíneo de la arteria ovárica no esté afectado. Los hallazgos de este estudio coinciden con otros informes previos y se relacionan firmemente con el nivel sérico elevado de FSH en este grupo de mujeres, lo que sugiere que la función ovárica puede verse afectada de manera adversa luego de una histerectomía. Los autores sugieren que la patología que motivó la histerectomía puede ser la causa de las diferencias en las observaciones, más que la operación en sí misma. Los próximos estudios deberían centrarse en pacientes que presenten diagnóstico uniforme. |
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Trabajos Distinguidos, Serie Obstetricia y Ginecología, integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada |
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