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 AVANCES EN LA QUIMIOTERAPIA DE
LOS TUMORES CEREBRALES
Estudio
de revisión sobre los artículos publicados y los que se encuentran en curso
de desarrollo
Rotterdam, Países Bajos:
Si bien para los gliomas anaplásicos de alto grado de malignidad recientemente
diagnosticados la temozolomida se ha convertido en la droga estándar, se
encuentran en curso ensayos para evaluar el papel de la quimioterapia en
los gliomas de bajo grado de malignidad; asimismo, no existe actualmente
quimioterapia estándar disponible para los gliomas altamente anaplásicos
que no responden a la terapia de primera línea basada en la temozolomida.
Fuente científica:
[ European Journal of Cancer 42(5):582-588, Mar 2006] – aSNC
Autores
van den Bent M, Hegi M, Stupp R
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En el presente estudio de revisión se destaca que para los glioblastomas
diagnosticados recientemente, la combinación de quimioterapia con
temozolomida diaria y radioterapia, seguida por 6 ciclos de quimioterapia
adyuvante mejora la sobrevida global; se encuentran en curso estudios
clínicos que evalúan el papel de la quimioterapia para los gliomas de bajo
grado de malignidad y, en el caso de los gliomas altamente anaplásicos en
los que fracasa la terapia basada en la temozolomida, no existe terapéutica
estándar disponible.
Los estudios clínicos realizados entre 1970 y 1990 sobre los gliomas
malignos establecieron claramente el papel de la radioterapia en el
tratamiento de los gliomas anaplásicos, pero no pudieron lograr aumento de
la supervivencia con el agregado de la quimioterapia. Fueron necesarios
metaanálisis en más de 3 000 pacientes para demostrar que el agregado de la
quimioterapia podía mejorar la supervivencia a los 2 años desde sólo el 5%
hasta el 15% o 20%. En los últimos años el papel de la quimioterapia en l
os gliomas se vio renovado, principalmente debido al reconocimiento de la
sensibilidad a las drogas de los oligodendrogliomas 1p/19q loss, y a
la disponibilidad de la temozolomida, un nuevo agente alquilante con buena
penetración en el sistema nervioso central.
La temozolomida se ha convertido en la droga estándar para el tratamiento
quimioterápico de los gliomas con alto grado de malignidad. El empleo de
este agente citotóxico que presenta la capacidad de atravesar la barrera
hematoencefálica, en combinación c on la radioterapia, ha tenido gran
impacto sobre la progresión y la supervivencia de los pacientes con
glioblastomas. Los estudios moleculares demostraron que las características
específicas del tumor, como por ejemplo la presencia de un gen MGMT silencioso,
permiten ajustar el tratamiento a nivel individual. Se encuentran en fase
de planeamiento nuevos estudios para confirmar esos hallazgos, los que
permitirían desarrollar estrategias con el objetivo de deplecionar de MGMT
los tumores no metilados empleando esquemas de tratamiento más agresivos,
pero también mediante la evaluación del papel de la terapéutica adyuvante
luego de completar la quimioirradiación.
Los progresos actuales en el tratamiento de los gliomas malignos deberían
enfatizar en las acciones tendientes a mejorar la evolución de los
individuos con tumores cerebrales. La optimización de los agentes y
esquemas quimioterápicos actuales, y la combi nación con nuevas moléculas
citotóxicas y dirigidas al blanco tumoral mantienen un promisorio interés.
La estrecha interacción e integración entre los hallazgos de laboratorio y
los de la investigación clínica permitirán identificar nuevas drogas
terapéuticas, y constituyen un prerrequisito para las decisiones de
tratamiento individuales en el futuro. El estudio aleatorizado en curso EORTC/NCIC
en los gliomas de bajo grado de malignidad constituye un buen ejemplo de lo
anteriormente expresado.
Los autores concluyen que el manejo óptimo de los pacientes con tumores
cerebrales requiere un abordaje integrado y multidisciplinario. A pesar de
los progresos recientes y de la exitosa introducción de la temozolomida en
la práctica clínica, se requiere todavía más investigación y desarrollo de
agentes adecuados para el tratamiento, y los estudios correlativos de
laboratorio ayudarán a la mejor comprensión de los éxitos y los fracasos,
agregan.
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ACTUALIZAN
TERAPIAS BASADAS EN EL OXALIPLATINO
Estudio
de revisión sobre esa droga y la combinación con bioterapias
Villejuif, Francia:
Las terapéuticas basadas en el oxaliplatino y sus combinaciones con las
bioterapias ocupan un lugar prometedor para el tratamiento de las
neoplasias fundamentalmente del tubo digestivo, tanto de las fromas
metastásicas como en terapia adyuvante.
Fuente científica:
[ Bulletin du Cancer 93(Supl.):59-63, Feb 2006] – aSNC
Autores
Ducreux M, Malka D, Boige V y colaboradores
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Los autores realizan un estudio de revisión acerca de la terapias
anticancerosas dirigidas a un blanco terapéutico basadas fundamentalmente
en el oxaliplatino, especialmente para el tratamiento de las neoplasias del
tubo digestivo. Entre las distintas quimioterapias para el cáncer
colorrectal, el oxaliplatino ocupa un lugar de elección tanto para el
tratamiento de las formas metastásicas como para la terapéutica adyuvante.
La aparición de las terapias dirigidas contra un blanco y l a demostración
de su eficacia en el cáncer colorrectal avanzado, plantean el problema de
su interés en combinación con los esquemas basados en el oxaliplatino.
El único anticuerpo antiangiogénico con eficacia probada y autorización de
comercialización para el tratamiento del cáncer colorrectal metastático es
el bevacizumab, lo que permite administrarlo como terapia de primera línea
con cualquier quimioterapia b asada en el 5-fluorouracilo (5FU); a medida
que transcurre el tiempo se demuestra que la combinación de esta droga, el
ácido polínico y el oxaliplatino, denominada esquema Folfox, asociado con
el bevacizumab, presenta mejor eficacia que el Folfox solo. E n el campo de
las bioterapias, un amplio estudio ha utilizado el esquema Folfox asociado
o no al PTK-ZK, que es un inhibidor de la tirosinquinasa del receptor
angiogénico implicado en la neoformación vascular y el fenómeno
metastático, sin observarse diferencias significativas con respecto a la
utilización de la asociación con un placebo.
Las 2 principales moléculas para las cuales se han informado resultados
promisorios en estudios de fase III para las metástasis del cáncer
colorrectal, han sido objeto de ensayos en fases más tempranas de la
enfermedad, y el bevacizumab se encuentra actualmente en curso de
desarrollo como tratamiento adyuvante en 4 estudios que reúnen entre 2 500
y 3 750 pacientes.
Para el cáncer de páncreas so observaron resultados prometedores con el
agregado de oxaliplatino a la gemcitabina; la asociación de gemcitabina y
erlotinib ha demostrado ser superior a la gemcitabina sola, incluyendo las
cifras de supervivencia global.
En los casos de carcinoma hepatocelular, fue informado actualmente 1 sólo
ensayo de fase II que combina un tratamiento basado en el oxaliplatino y la
bioterapia, con la asociación de gemcitabina, oxaliplatino y bevacizumab;
incluyó a 27 pacientes y las t oxicidades principales fueron de tipo
hematológico, con 2 respuestas terapéuticas de tipo menor y 2
estabilizaciones.
Los autores concluyen que el lugar de las combinaciones de terapias dirigidas
a blancos específicos basadas en el oxaliplatino debería aumentar
rápidamente en los próximos años. Los principales protocolos que emplean
esta droga en el cáncer colorrectal s on fácilmente combinables con 1 o 2
bioterapias de cualquier tipo. Por otra parte la asociación Gemox, que
constituye también una terapia eficaz para diferentes neoplasias del tubo
digestivo pero particularmente en el cáncer del páncreas y las vías bilia
res puede, debido a su eficacia y buena tolerancia, ser la base de nuevas
combinaciones con terapéuticas dirigidas.
Existe por lo tanto, agregan, un porvenir prometedor y abierto para todos
esos esquemas terapéuticos que combinan el oxaliplatino y las terapias
dirigidas.
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EL CLODRONATO
COMO TERAPIA ADYUVANTE ADICIONAL EN EL CANCER DE MAMA PRIMARIO
Londres, Reino Unido:
El agregado de 1600 mg/d de clodronato oral durante 2 años a la terapia
adyuvante estándar para el cáncer de mama puede reducir en forma
significativa la aparición de metástasis óseas en un período de 5 años.
Fuente científica:
[ Breast Cancer Research 8(2)Mar 2006] – aSNC
Autores
Powles T y colaboradores
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Introducción
La terapia adyuvante para el cáncer de mama primario operable representa un
gran adelanto en el tratamiento de esta enfermedad, que se asocia con
mejoría significativa de la supervivencia global y de la supervivencia
libre de recaídas. En las pacientes con cáncer de mama, el hueso constituye
el sitio más frecuente de recurrencia a distancia y parece ser el lugar de
metástasis que presenta menor beneficio de la quimioterapia adyuvante. En
varios modelos experimentales en animales, los agentes antiosteolíticos
–como los bifosfonatos– han demostrado prevenir la aparición de metástasis
óseas. Los bifosfonatos ejercen sus efectos antiosteolíticos mediante la
inhibición de la actividad de los osteoclastos. Este es el mecanismo
postulado para la prevención de metástasis experimentales. Los resultados
de varios estudios controlados con placebo han demostrado la reducción de
complicaciones óseas en pacientes con cáncer de mama metastásico mediante
el empleo de clodronato oral, ibandronato oral y pamidronat o intravenoso.
El primero también se asoció con reducción de la incidencia de metástasis
óseas en mujeres con cáncer de mama avanzado y con cáncer de mama primario.
Los autores realizaron un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado
con placebo para determinar si el tratamiento con 1 600 mg/d de clodronato
oral por 2 años junto con la terapia adyuvante estándar podría reducir la
incidencia de metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama primario,
estadio I-III.
Materiales y métodos
En total fueron incluidas 1 069 pacientes con cáncer de mama primario
operable confirmado por histología o citología, con ausencia de metástasis,
entre 1989 y 1995. El tratamiento principal consistió en cirugía o
radioterapia con quimioterapia o terapia endocrina sistémica o sin ella.
Los criterios de exclusión fueron: enfermedad renal, hepática u ósea no
maligna, antecedentes de neoplasia o de empleo de bifosfonatos.
Este estudio multicéntrico fue diseñado para determinar si el clodronato
oral durante 2 años podría reducir la aparición de metástasis óseas en el
período de 5 años. Se evaluó la presencia de metástasis óseas en las
pacientes a los 2 y 5 años y en caso d e indicación clínica. Los estudios
de laboratorio se repitieron cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses
durante los años siguientes de estudio. La determinación de la
supervivencia se realizó al finalizar el estudio (30 de junio de 2000;
seguimiento medio: 5.6 años). Las pacientes fueron asignadas al azar a
clodronato oral o placebo. Los estudios previos a la aleatorización
incluyeron: historia clínica completa, función hematológica, renal y
hepática, niveles urinarios de calcio, hidroxiprolina y creatinina,
radiografías óseas y centellograma óseo. En ciertos casos también se
realizó tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN).
Los estudios radiológicos para detectar metástasis óseas fueron repetidos
al final del período de tratamiento de 2 años y luego del período de
estudio de 5 años. En caso de recaída, las pacientes recibieron terapias
locales o sistémicas de acuerdo con los protocolos de tratamiento del
centro. En caso de aparición de metástasis óseas, la droga en estudio
-clodronato oral o placebo- fue suspendida y la terapia con bifosfonatos
pudo administrarse para el tratamiento de las metástasis óseas de acuerdo
con el criterio del investigador.
El criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la aparición de la
primera metástasis ósea en el período de 5 años. Los criterios de
valoración secundarios incluyeron supervivencia global y la aparición de
recaídas no esqueléticas.
Las metástasis óseas fueron diagnosticadas mediante centellograma óseo,
radiografías, TC o RMN. La fecha de la primera recaída ósea fue determinada
como la fecha del primer estudio anormal en pacientes con confirmación
posterior de recaída ósea metastásica. El colapso vertebral requirió
confirmación de metástasis ósea con RMN o TC. Las metástasis no óseas
fueron clasificadas como metástasis de tejidos blandos (piel, ganglios o
mama) o viscerales (pulmón, pleura, hígado o sistema nervioso central). La
fecha de la primera prueba diagnóstica positiva indicó la fecha del evento.
La incidencia de eventos adversos y de anormalidades en estudios de
laboratorio fue evaluada cada 3 meses durante el primer año de tratamiento
y cada 6 meses durante los años 2 a 5.
Resultados
La media de edad de las pacientes fue de 52.8 años para el grupo que
recibió clodronato y de 52.7 años para el grupo tratado con placebo.
Aproximadamente 50% de las mujeres en cada grupo eran posmenopáusicas y más
del 60% presentaban estadios II y II I.
Del grupo tratado con clodronato (n = 530), 51 presentaban metástasis
óseas; 6, fractura no vertebral; 3, hipercalcemia; 2, compresión de la
médula espinal; 1, cirugía ósea y 24 recibieron radioterapia. Del grupo que
recibió placebo (n = 539), 73 presentaban metástasis óseas; 16, fractura no
vertebral; 11, hipercalcemia; 5, compresión de la médula espinal; 4,
cirugía ósea y 47 recibieron radioterapia.
El agregado de clodronato oral a la terapia adyuvante para el cáncer de
mama redujo en forma significativa el riesgo de metástasis óseas en 31% en
los 5 años de estudio (51 pacientes frente a 73 pacientes tratadas con
placebo, p = 0.043). Durante los 2 años de tratamiento con clodronato, las
pacientes presentaron una reducción del riesgo de metástasis óseas del 45%
(p = 0.031). Durante los 5 años de estudio, sólo 6% de las pacientes con
enfermedad en estadio I presentaron metástasis óseas en comparación con 15%
de aquellas con enfermedad en estadio II y 34% de las pacientes en estadio
III.
En los 5 años de estudio, las pacientes con enfermedad en estadio II/III
tratadas con clodronato presentaron una reducción del riesgo de presentar
metástasis óseas del 41% (p = 0.009); durante el período de 2 años con
tratamiento, el riesgo se redujo en un 50% (p = 0.020).
Para las 51/530 pacientes tratadas con clodronato y 73/539 de aquellas que
recibieron placebo que presentaron metástasis óseas, se observó reducción
del número de eventos óseos en las pacientes tratadas con clodronato
(29/530; 5.5%) en comparación con aq uellas que recibieron placebo (53/539;
9.8%), p < 0.01. Sólo 57% de las pacientes que habían recibido terapia
adyuvante previa con clodronato presentaron eventos óseos en comparación
con 73% de las pacientes con recaídas óseas que recibieron placebo. Est o
indica que la terapia previa con clodronato no parece haber comprometido el
tratamiento posterior de la recaída de la enfermedad ósea metastásica.
Respecto de las metástasis no esqueléticas durante los 5 años de estudio,
no se observaron diferencias significativas en la aparición de metástasis
viscerales para las pacientes asignadas a clodronato: 79 mujeres frente a
94 tratadas con placebo (haza rd ratio [HR] = 0.84, intervalo de
confianza del 95% [IC]: 0.62 a 1.13; p = 0.24). También se observó una
reducción no significativa en las metástasis viscerales en las mujeres en
estadio II/III que recibieron clofronato: 64 pacientes frente a 81
asignadas a placebo (HR = 0.77, IC: 0.56 a 1.07; p = 0.12).
Se observó una reducción del riesgo de muerte del 23% en todas las
pacientes y una disminución del 26% en el subgrupo de mujeres con
enfermedad en estadio II/III, aunque no alcanzaron significación
estadística debido al análisis múltiple.
En general, no se comunicaron eventos adversos farmacológicos graves. La
droga en estudio fue interrumpida en forma temprana por eventos adversos en
13% de las pacientes tratadas con clodronato oral en comparación con 11% de
aquellas que recibieron placebo. Si bien los eventos adversos más
frecuentes fueron gastrointestinales, la diarrea fue el único en demostrar
un incremento estadísticamente significativo en la incidencia en el grupo
asignado a clodronato. La diarrea, leve en general, se presentó en 1 9.9%
de las pacientes tratadas con clodronato en comparación con 10% de las
mujeres que recibieron placebo (p < 0.05). No hubo casos de perforación
esofágica, ulceración u osteonecrosis del maxilar superior o inferior, que
se habían observado en relación con otros bifosfonatos.
Discusión
El agregado de 1 600 mg/d de clodronato oral durante 2 años a la terapia
adyuvante estándar redujo en forma significativa el riesgo global de
metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama primario operable durante
los primeros 5 años luego del diagnóstico. El impacto de la terapia con
clodronato oral sobre las metástasis óseas fue más pronunciado durante el
período de tratamiento de 2 años pero persistió durante los 5 años de
estudio.
En las pacientes que recibieron clodronato oral previo se observó menor
cantidad de eventos óseos metastáticos, lo que apoya el beneficio del
empleo en forma adyuvante en comparación con la utilización una vez que se
han producido las metástasis óseas. A demás, el clodronato en forma
adyuvante no mostró ningún efecto deletéreo sobre las metástasis viscerales
y la supervivencia global mejoró en forma significativa, lo que demuestra
claramente que el tratamiento temprano se asocia con beneficio clínico.
El presente estudio fue a doble ciego, controlado con placebo y de magnitud
considerable. Las 2 ramas de tratamiento estaban bien balanceados respecto
de los factores pronósticos, que incluyeron el receptor de estrógenos. Por
lo tanto, los autores atribuyen al tratamiento con clodronato la reducción
significativa en las metástasis óseas y la tendencia hacia la mejoría de la
supervivencia global. Además, el tratamiento con este agente, en general,
fue bien tolerado.
Conclusión
El agregado de 1 600 mg/d de clodronato oral durante 2 años a la terapia
adyuvante estándar para el cáncer de mama puede reducir en forma
significativa la aparición de metástasis óseas en un período de 5 años.
Este beneficio, junto con la escasa toxicidad y la seguridad del
clodronato, apoya su empleo como terapia adyuvante adicional en pacientes
con cáncer de mama primario, en particular en aquellas mujeres con elevado
riesgo de recaídas metastásicas.
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ACTUALIZAN
CARACTERISTICAS Y MANEJO DEL LINFOMA DE HODGKIN
Descripción
de los criterios de diagnóstico y estadificación, y de las opciones
terapéuticas
Rochester, EE.UU.:
Los avances en el tratamiento de los pacientes con linfoma de Hodgkin han
determinado el aumento de las tasas de curación de esta enfermedad. A pesar
de que muchos pacientes responden adecuadamente a las terapias iniciales y
presentan remisiones duraderas, otros presentan formas resistentes de la
enfermedad, con recaídas aún después de un tratamiento agresivo.
Fuente científica:
[ Mayo Clinic Proceedings 81(3):419-426, Mar 2006] – aSNC
Autores
Ansell S, Armitage J
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El linfoma de Hodgkin (LH) afecta aproximadamente 7 350 nuevos pacientes
por año en EE.UU. La incidencia de esta enfermedad varía considerablemente,
y la mayor tasa corresponde a los adultos jóvenes y a los pacientes de 55
años o más. Durante los últimos 40 años, los avances en la terapia radiante
y en su combinación con quimioterapia han aumentado considerablemente las
tasas de curación de los pacientes con LH. Este año, más del 80% de los
pacientes menores de 60 años con LH de reciente diagnóstico, presentan la
probabilidad de curarse de la enfermedad. La causa del LH aún no se conoce,
y no existen factores de riesgo claramente definidos. Los factores
asociados con el LH incluyen factores familiares, exposiciones virales y la
supresión inmunológica.
Más del 80% de los pacientes con LH presentan linfadenopatía
supradiafragmática que frecuentemente comprende el mediastino anterior. Al
momento del diagnóstico, los pacientes usualmente presentan compromiso de
las regiones cervical, supraclavicular y axilar, mientras que el área
inguinal se afecta con menor frecuencia. Aproximadamente un tercio de los
pacientes presentan síntomas sistémicos que incluyen fiebre, sudoración
nocturna y pérdida de peso. Muchos pacientes también presentan prurito
crónico. E l diagnóstico inicial sólo puede realizarse a través de una
biopsia. La aspiración o las biopsias con aguja resultan inadecuadas debido
a que la arquitectura del nodo linfático resulta extremadamente importante
para el diagnóstico preciso y la subclasificación histológica del LH. Para
la confirmación diagnóstica, es necesario identificar la célula de
Reed-Sternberg dentro del contexto celular de linfocitos normales
reactivos, eosinófilos e histiocitos. El LH se compone de 2 entidades
distintas: el LH c lásico y el menos frecuente LH nodular con predominancia
linfocitaria. Originalmente, el LH fue subcategorizado en 4 subtipos
principales: esclerosis nodular, con predominancia linfocitaria, con
celularidad mixta y con depleción linfocitaria. La clasific ación más reciente
de la OMS ha combinado la esclerosis nodular, la celularidad mixta, la
depleción linfocitaria y la rica en linfocitos bajo la clasificación de LH
clásico, y colocó al LH nodular con predominancia linfocitaria en una
categoría aparte. Patológicamente, esta última clase carece de las células
de Reed-Sternberg, y se caracteriza por una población neoplásica de células
grandes con núcleos replegados y lobulados conocidas como células
linfocíticas e histiocíticas.
La evaluación precisa del estadio de la enfermedad en los pacientes con LH
resulta crítica para la selección de la terapia adecuada. El sistema de
estadificación se basa en la cantidad de sitios afectados, si los nodos
involucrados se encuentran a un sol o lado del diafragma o en ambos, si los
sitios comprometidos son groseros, si existe compromiso extranodal contiguo
o diseminado, y si los síntomas sistémicos típicos (llamados B) están
presentes. A pesar de que se han identificado varios factores de pronóstico
de la evolución clínica del LH, los factores predominantes que determinan
la elección del tratamiento son el estadio anatómico y la presencia de
síntomas constitucionales. Un tercer factor que potencialmente puede
influir en la opción terapéutica es la presencia de enfermedad grosera,
definida como un solo sitio de localización de la enfermedad de, por lo
menos, 10 cm de diámetro.
Como regla general, los pacientes con LH de estadio temprano son tratados
con modalidades combinadas que emplean cursos abreviados de quimioterapia
de combinación seguidos de terapia radiante, mientras que los pacientes con
enfermedad avanzada reciben un curso más largo de quimioterapia sin
radiación. En EE.UU., el régimen más ampliamente usado en estos casos es el
ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina). En
aproximadamente 5% al 10% de los pacientes con LH, la enfermedad es
refractari a al tratamiento inicial, y el 10-30% de ellos presentará una
recaída luego de la remisión completa inicial. El tratamiento estándar para
muchos de estos pacientes es la quimioterapia a altas dosis (QTAD) seguida
del trasplante autólogo de células madre (TACM).
Se han producido importantes progresos en el tratamiento de los pacientes
con LH, los cuales han determinado el aumento de las tasas de curación. A
pesar de que la mayoría de los pacientes responden bien a las terapias
iniciales y presentan remisiones de larga duración, un subgrupo de ellos
presenta una enfermedad resistente y manifiesta una recaída aún después de
la terapia agresiva con altas dosis. Las opciones terapéuticas son
limitadas en aquellos pacientes que presentan una recaída luego de la QTAD
y el TACM, y para ellos actualmente se requiere de nuevas terapias.
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BENEFICIOS DE
PRESERVAR LA
FERTILIDAD COMO PARTE DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES
ONCOLOGICAS JOVENES
La buena
respuesta al tratamiento de numerosas neoplasias condujo a los oncólogos a
evaluar la preservación de la fertilidad.
Melbourne, Australia:
Los resultados del presente ensayo demuestran que la preservación de la
fertilidad en pacientes oncológicas puede disminuir el efecto psicológico
del diagnóstico de cáncer.
Fuente científica:
[ ANZJOG 46(1):15-23, Feb 2006] – aSNC
Autores
Stern C, Toledo M, Gook D, Seymour J
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Cada vez con más frecuencia, se observa que niñas y jóvenes logran
sobrevivir al cáncer, habitualmente con excelentes expectativas respecto a
la calidad de vida; por lo tanto, existe creciente preocupación entre los
oncólogos acerca de la preservación de la fertilidad (PF). Los autores
comentan que existe poca información respecto a la PF en estas pacientes,
por lo que presentan esta revisión en la cual incluyen datos actualmente
disponibles en la literatura.
Las mujeres con estadíos tempranos de cáncer de mama, en un 85% de los
casos están libres de enfermedad a los 5 años del diagnóstico; pero en
pacientes más jóvenes, usualmente se emplea quimioterapia sistémica
adyuvante, que puede ser de dos clases principales: esquemas basados en
agentes alquilantes, como el CMF (ciclofosfamida, metotrexato y
5-fluorouracilo), y basados en antraciclinas, como el FAC (5-fluorouracilo,
adriamicina y ciclofosfamida); asimismo, la amenorrea relacionada con la
quimioterapia (ARQ), se ha investigado como signo de fallo ovárico
prematuro (FOP). Los datos disponibles indican que el riesgo de
infertilidad depende de la edad, ya que entre mujeres mayores de 40 años,
con el uso de CMF, se presentó ARQ en un 76% de los casos; mie ntras que en
menores de 40 años, esta probabilidad era significativamente más baja, con
valores promedio de 40%. Con las terapias basadas en antraciclinas, se
observó FOP en 0% de las pacientes menores de 30 años, en 33% del grupo de
30 a 39 años, en 96% de las mujeres de 40 a 49 años, y del 100% en las
mayores de 50 años.
Los sarcomas óseos y de tejidos blandos son tumores con buenas
probabilidades de curación, tratados con cirugía, quimioterapia y
radioterapia; en estos casos las drogas más utilizadas son los
antimetabolitos como el metotrexato y las antraciclinas, que afectan poco
la función ovárica; en consecuencia, no existe gran riesgo para la
fertilidad atribuible al tratamiento.
Las neoplasias hematológicas incluyen casos con altas tasas de respuesta al
tratamiento y de curación, con regímenes basados en antraciclinas; en
consecuencia, como estas drogas afectan poco la función ovárica, si no es
necesaria la radioterapia pelviana , el FOP es muy poco frecuente. En
cambio, las pacientes con enfermedad de mayor riesgo son tratadas con
esquemas de quimioterapia más agresivos, como el BEACOPP (bleomicina,
etopósido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina,
prednisolona ), que se asocian con un riesgo aproximado de infertilidad de
85%. Los informes citados indican que la mayoría de las pacientes mantienen
la fertilidad y una función endócrina normal; sin embargo, en casos de
recaídas, aunque la curación es posible en má s de 50% de los casos con
altas dosis de quimioterapia, radiación, y rescate hematológico, el riesgo
de FOP es mayor del 90%.
Las técnicas de FIV seguidas de criopreservación embrionaria, antes de la
terapia citotóxica, son las que actualmente ofrecen a la paciente
oncológica las mayores probabilidades de embarazo, y existe la alternativa
de criopreservar ovocitos maduros, obtenidos por estimulación ovárica, pero
con resultados poco satisfactorios. La criopreservación de tejido ovárico,
técnica que aún está en investigación, parece ser una alternativa
prometedora; para realizarla, el tejido ovárico es obtenido por
laparoscopía , y congelado, y una vez finalizado el tratamiento oncológico,
el tejido se reimplanta, hasta el momento con buenos resultados, tanto
respecto en la reaparición de los ciclos, como en cuanto a la fertilidad.
Finalmente, se ha propuesto la utilización de análogos de la hormona
liberadora de gonadotrofinas (GnRH), que inducen menopausia temporaria,
durante la cual el ovario estaría protegido de los efectos citotóxicos de
la quimioterapia; pero se requieren estudios controlados que confirmen esta
presunción.
La noticia de una enfermedad que amenaza la vida, es una situación grave
para la mujer joven y su familia; pero las consideraciones acerca de la
fertilidad futura, así como las posibilidades de preservarla, puede
aminorar el fuerte impacto psicológico de l diagnóstico, e incluso tener
efectos beneficiosos. Los autores concluyen que actualmente, la discusión
acerca de la PF debería formar parte de todo plan de tratamiento para
mujeres jóvenes con cáncer, y recomiendan la cooperación entre oncólogos y
especialistas en medicina reproductiva, a fin de ofrecer a estas pacientes
las mejores alternativas.
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REVISION ACERCA
DE LA
NEUROTOXICIDAD DEL OXALIPLATINO
Aspectos
fisiopatogénicos, de prevención y tratamiento en la toxicidad neurológica
periférica de este agente anticanceroso
Angers, Francia:
Si bien las perfusiones de calcio-magnesio constituyen actualmente un
abordaje eficaz y bien tolerado para la neurotoxicidad del oxaliplatino, se
requieren más estudios que permitan mejor comprensión y prevención de la
toxicidad de ese agente anticanceroso.
Fuente científica:
[ Bulletin du Cancer 9317-22, Mar 2006] – aSNC
Autores
Gamelin L, Boisdron-Celle M, Morel A, Gamelin E
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Si bien se requieren
más investigaciones para la mejor comprensión y prevención de la
neurotoxicidad a veces muy invalidante del oxaliplatino, su origen se basa
en que uno de sus metabolitos, el oxalato, quela el calcio intracelular e
interfiere con ciertos canales iónicos que son responsables de las
manifestaciones neurosensitivas y musculares a nivel clínico y
electromiográfico.
El oxaliplatino es un derivado orgánico del platino que pertenece a la 3ª
generación de ese grupo de agentes anticancerosos, obtenido luego del
cisplatino y del carboplatino. Fue sintetizado con el objeto de disminuir
los problemas de resistencia y toxicidad inducidos por el cisplatino, y el
conocimiento de su estructura es importante para comprender mejor los
mecanismos implicados en los efectos adversos neurológicos. Inicialmente,
la sustitución de 2 radicales amino del cisplatino por un ligando
transportador, permitió obtener un compuesto de mayor actividad antitumoral
y con ausencia relativa de resistencia cruzada; sin embargo, su aplicación
clínica se encontró limitada por la falta de solubilidad en fase acuosa.
Ese obstáculo fue eliminado reemplazando los 2 iones de cloro por un
ligando hidrolizable como el oxalato, formando así el oxaliplatino.
La neurotoxicidad periférica del oxaliplatino no compromete la vida del
paciente, pero puede ser muy importante y a veces invalidante. Produce
disminución de la calidad de vida y en ocasiones lleva a reducir la intensidad
de dosis del tratamiento; es responsable en algunas circunstancias de la
interrupción definitiva del esquema terapéutico, situaciones que resultan
absolutamente indeseables para el pronóstico de la enfermedad del paciente.
Generalmente es subestimada ya que el individuo, inicialmente alertado,
considera que su aparición es normal y no se queja espontáneamente; si bien
el mecanismo fisiopatogénico comprobado es la interferencia con los canales
iónicos, no pueden descartarse otros mecanismos aún desconocidos.
Las formas de prevención y tratamiento, basadas en conceptos prácticos y
patogénicos, son variables y se encuentran en curso de evaluación; entre
ellas se incluyen: 1) modificaciones en la forma de indicación de la droga;
2) administración de moléculas q ue actúan sobre los canales sódicos como
el calcio-magnesio, la carbamazepina, la gabapentina o la venlafaxina; 3)
indicación de agentes antioxidantes de detoxificación como el glutatión, la
aminofostina, el ácido alfa lipoico o la vitamina E; 4) sustancias activas
contra las neuropatías como glutamina y el ácido alfa lipoico; 5) factores
neurotróficos y 6) la investigación de análogos del oxaliplatino sin
oxalato. Entre todas las medidas mencionadas, señalan los autores, las
perfusiones de calcio-magnesio constituyen en la actualidad un abordaje
eficaz y bien tolerado.
De todas maneras, resulta claro que si se quiere progresar en la prevención
de esta toxicidad en particular, será necesario comprender mejor los
mecanismos implicados, efectuar mayor seguimiento de la evaluación clínica
regular y continuar investigando abordajes de prevención adaptados al
mecanismo de la toxicidad.
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Trabajos Distinguidos, Serie Oncología , integra el
Programa SIIC-ASARCA de Educación Médica Continuada
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