DESCRIBEN DEFICIENCIAS EN EL APORTE NUTRICIONAL DE NIÑOS GRAVEMENTE ENFERMOS

Fuente científica:
[Clinical Nutrition 22(4): 365-369 Ago 2003] – aSNC

Autores
Taylor R, Preedy V, Baker A y Grimble G.


La nutrición enteral (NE) se ha convertido en el método de alimentación de elección en el curso de las enfermedades graves, debido a que mantiene o mejora la integridad gastrointestinal y reduce la incidencia de insuficiencia multiorgánica, aunque desgraciadamente se ha visto que la aplicación de la NE se enfrenta con dificultades de índole práctica, ya que existe frecuentemente un retraso en el inicio de dicha NE en espera de los sonidos intestinales, y los médicos encargados prescriben una cantidad inadecuada de nutrientes, los que son interrumpidos debido a las frecuentes intervenciones de las enfermeras, y debido al retraso del vaciado gástrico. Por esos motivos, la administración por la vía enteral puede resultar impredecible, llevando a que del 7 al 75% de los pacientes sean inadecuadamente alimentados.
Debido a que la cantidad óptima de NE es desconocida, la falta de nutrición adecuada ha demostrado causar disfunción muscular esquelética y aumento del volumen minuto ventilatorio.
Ha habido resistencia a utilizar nutrición parenteral (NP), debido a que se piensa generalmente que incrementa el número de complicaciones sépticas si aparece hiperglucemia. Sin embargo, la NP no tiene efecto sobre la mortalidad, y los pacientes adultos tienden a tener menores índices de complicaciones, aunque las intervenciones nutricionales en pacientes pediátricos, especialmente entre aquellos con estrés metabólico, han sido escasamente documentadas.
Los resultados de este estudio demostraron que es posible administrar NE en forma segura, aunque se observan marcadas diferencias entre la ingesta deseable y la lograda.
Se incluyeron retrospectivamente 95 niños con 1 año de edad o más entre enero de 1996 y diciembre de 1998.
Los datos estadísticos se presentaron como los valores de la media y sus desviaciones de rango y, debido a dicho rango amplio, se estandarizaron de acuerdo al peso para que pudieran efectuarse las comparaciones.
Mientras que se encontró que el apoyo nutricional fue generalmente administrado tempranamente, la ingesta energética raramente fue aeduada, y esta revisión retrospectiva destaca los elementos necesarios para optimizar el soporte nutricional en las unidades de cuidados intensivos: la iniciación temprana del apoyo nutricional es posible sin mayores complicaciones, la posibilidad de introducir la NP como coadyuvante de la NE para la provisión adecuada de nutrientes, y la aceptación de mayores volúmenes residuales gástricos por parte de los niños. Debido a las variaciones de peso en estos pacientes, no se puede brindar un cuadro apropiado de uniformidad, aunque se sugiere aceptar aspirados desde 5 ml/kg hasta 150 ml en ausencia de náuseas, vómitos o distensión abdominal.
No fue posible determinar si la administración de la nutrición afectó la evolución debido al escaso apoyo óptimo recibido, aunque algunos autores han encontrado que aquellos niños que recibían aporte adecuado tempranamente, presentaban índices menores de mortalidad.
En conclusión, señalan los autores, mientras ha habido algunas controversias sobre los beneficios de una subalimentación permisiva, el objetivo debería ser siempre el mismo: el aporte seguro y efectivo de los nutrientes; además, el adoptar un abordaje más agresivo frente al soporte nutricional, permitirá a los niños ser alimentados con menores complicaciones, por lo que debería ser investigado el uso de la NP como coadyuvante en los pacientes pediátricos gravemente enfermos.

PROPONEN RESPUESTAS RAPIDAS PARA LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISION DEL POLIOVIRUS SALVAJE


Resultados de un estudio para la descripción de la aparición de tres casos de polio en niños, ocurridos en Bulgaria durante el 2001

Sofía, Bulgaria:
La inmunización oral con poliovirus constituye un recurso efectivo para la interrupción de la circulación de virus salvaje; se sugiere la adopción de estrictas medidas de vigilancia para la identificación rápida de los casos posibles.

Fuente científica:
[Bulletin of the World Health Organization 81:476-481 2003] – aSNC

Autores
Kojouharova M, Zuber P, Gyurova S, Fiore L y otros


Los países europeos miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estrecharon esfuerzos para la erradicación de la transmisión del virus salvaje de la polio. Las actividades de inmunización se complementaron con mejoría en las condiciones de vigilancia epidemiológica.
La aparición en el año 2001 de tres casos infantiles de polio en la ciudad de Bourgas en Bulgaria, motivó a investigadores del Department of Epidemiology de la ciudad de Sofía, la realización de un estudio con el objetivo de caracterizar las circunstancias que rodearon la infección de esos niños y describir la respuesta del sistema de salud pública.
Las autoridades búlgaras analizaron los tres casos reportados de polio y sus contactos y recolectaron muestras de materia fecal y serológicas de los niños de los grupos de alto riesgo.
Paralelamente, introdujeron mejoras en el sistema de vigilancia epidemiológica de la parálisis fláccida aguda y desarrollaron actividades de inmunización suplementaria.
Los resultados de la investigación y de las acciones emprendidas demostraron que los tres casos de polio estudiados no fueron previamente vacunados y residieron en áreas socioeconómicamente desfavorables de dos ciudades.
Cuatro niños romaníes del distrito de Bourgas presentaron títulos de anticuerpos para el serotipo 1 del poliovirus y en las heces de dos niños romaníes asintomáticos del distrito de Bourgas y de Sofía se aisló el virus salvaje de tipo 1.
Los tipos de virus aislados se relacionaron genéticamente, representaron una única línea evolutiva y se asemejaron en un 98.3% a una cepa aislada en la India en el 2000.
Luego de las actividades de inmunización suplementaria implementadas en mayo 2001 no se registraron casos nuevos ni aislamiento del virus salvaje.
La tasa subóptima de vacunación entre la población de romaníes, contribuyó a la aparición de brotes en 1991 y 2001; la falta de controles apropiados de los grupos de población con reducida cobertura de inmunización puede mantener la circulación de virus salvaje en un país.
Las conclusiones del estudio mostraron que si la transmisión del poliovirus salvaje no se interrumpe globalmente, puede ser posible la reintroducción y diseminación en diferentes regiones del mundo, aún libres de polio.
Los autores enfatizaron la necesidad del mantenimiento de las acciones de vigilancia, la activa vacunación de las poblaciones de menor acceso y asistencia y promovieron el desarrollo de mecanismos de detección rápida y de pronta respuesta en caso de aparición de dichos eventos.

BÚSQUEDA DE MEJORES INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL COMA PEDIÁTRICO NO TRAUMATICO


Resultados de un estudio prospectivo para la evaluación de la validez de la Escala de Glasgow modificada de coma (EGMC) en pacientes pediátricos

Pondicherry, India:
La respuesta motora, ocular y la respuesta refleja del tronco encefálico constituyen elementos de mayor poder predictivo a corto plazo, en comparación con los datos obtenidos por la escala completa de Glasgow modificada.

Fuente científica:
[Indian Pediatrics 40:620-625 2003] – aSNC

Autores
Nayana Prabha P, Nalini P y Tiroumourougane Serane V


El coma agudo no traumático de la infancia es un problema frecuente en la práctica pediátrica, asociado a elevada mortalidad.
La evaluación de la severidad del coma es esencial para la determinación de la sobrevida en pacientes comatosos. En las últimas décadas se consideraron varios índices para la valoración del coma y la predicción de sus resultados.
La Escala de Glasgow modificada de coma (EGMC), si bien presenta numerosas desventajas, está ampliamente difundida.
Investigadores del Department of Pediatrics, Jawaharalal Institute, desarrollaron un estudio para la evaluación de la relación entre la EGMC, sus componentes y la sobrevida de los niños con coma agudo.
La investigación presentó un diseño de tipo prospectivo de corte transversal y fue conducido en un centro de referencia de Pondicherry, India, entre octubre 1998 a marzo 2000.
Los 270 pacientes pediátricos de 3 meses a 12 años, admitidos en coma de menos de 7 días de duración, fueron incorporados en el estudio. Los niños con alteraciones del desarrollo, otra enfermedad neurológica preexistente y coma secundario a trauma fueron excluidos.
Se registraron los datos neurológicos de los pacientes con el uso de la EGMC y se determinaron los reflejos del tronco cerebral (oculocefálico, oculovestibular, reactividad pupilar) a intervalos de 6 horas desde el momento del ingreso y durante las primeras 72 hrs.
A los fines de la investigación se consideraron los índices más bajos de la EGMC y los reflejos del tronco cerebral más deficitarios.
Los resultados demostraron que las infecciones intracraneales (encefalitis viral, meningitis bacteriana y tuberculosa) fueron la causa de coma más común; los disturbios metabólicos contribuyeron con el 9.3% de los niños comatosos.
La mortalidad en las infecciones intracraneales y en las encefalopatías fue del 36.6% y 30.5% respectivamente; sin embargo la etiología no afectó el desenlace a corto plazo.
La distribución de la etiología del coma en esta serie fue a predominio de infección en la mayoría de los pacientes. Estos aspectos pudieron afectar la evaluación del efecto de la etiología en los resultados.
En relación con las respuestas reflejas, la escasa respuesta ocular (p= 0.003), los índices de respuesta motora (p= 0.001) y la ausencia de reflejos del tronco cerebral (p= 0.001) se asociaron con fallecimiento en los pacientes con coma agudo.
Los datos del estudio mostraron que un índice total bajo en la escala de Glasgow (menor de 8), se asoció con malos resultados.
Los autores concluyeron que la respuesta ocular, los índices motores y los reflejos del tronco cerebral tienen un mayor poder predictivo a corto plazo que los datos aportados por la escala completa de Glasgow modificada y sugieren la realización de índices que incorporen estas respuestas reflejas para la adecuada evaluación de los resultados en pacientes pediátricos afectados por coma no pediátrico.

LOS NIÑOS PREMATUROS CON MUY BAJO PESO AL NACER TENDRIAN MENORES INDICES DE DESARROLLO


Estudio regional de cohorte, comparando niños nacidos pretérmino, con un control aleatorizado de peso normal al nacer.

Melbourne, Australia.:
Los niños nacidos con peso extremadamente bajo al nacer o en forma muy prematura durante la década de 1990, continúan teniendo deficiencias a nivel cognitivo, educacional y de comportamiento.

Fuente científica:
[The Journal of the American Medical Association 289(24): 3264-3272 Jun 2003] – aSNC

Autores
Anderson P y Doyle L.


Las deficiencias de tipo cognitivo, las dificultades escolares y los problemas de comportamiento, son encontrados frecuentemente entre los niños nacidos con peso extremadamente bajo (<1 000 gramos) o muy prematuros (<28 semanas de gestación). Un metaanálisis reciente de estudio de casos y controles informados entre 1980 y 2001 que examinó esos parámetros, encontró que los niños prematuros alcanzaban niveles que llegaban a los 2/3 de los logrados por los controles con peso normal.
Estos hallazgos están basados en cohortes de nacidos antes de 1990, cuando se empezaron a utilizar una serie de cuidados en medicina perinatal, incluyendo la terapia con surfactante exógeno. A partir de esa fecha, los índices de sobrevida aumentaron significativamente, especialmente entre los niños con peso menor a 750 gramos o <26 semanas de gestación y, por ese motivo, resulta imperioso establecer los índices evolutivos de estos niños en la edad escolar.
Los resultados sugieren que los recién nacidos con peso muy bajo o muy prematuramente durante la Década de 1990, siguen presentando trastornos de comportamiento y de nivel cognitivo con respecto a los neonatos normales.
Los niños incluídos en el estudio fueron 298 recién nacidos con peso extremadamente bajo o muy prematuros, comparados aleatorizadamente con 262 neonatos de peso mayor a 2 500 gramos, que siguieron desde el período neonatal un estudio longitudinal, prospectivo, con monitoreo de parámetros médicos, psicológicos y de desarrollo, a las edades de 2, 5 y 8 años.
Las diferencias entre los grupos se analizaron estadísticamente por medio del test de chi cuadrado para datos de evolución dicotómicos, y mediante el test t para los datos continuos, ya que éstos últimos estaban normalmente distribuídos.
Es conocido que los prematuros nacidos antes de 1990 presentaban riesgo incrementado de trastornos cognitivos y de comportamiento, y estudios de seguimiento de los nacidos a partir de esa fecha, con un aumento de la sobrevida, indicarían que mantendrían similares niveles de afectaciones neurosensoriales, e incluso algunos valores aumentados.
Las menores capacidades observadas en esos niños podrían estar relacionadas parcialmente con anormalidades patológicas cerebrales e inmadurez, aunque esas asociaciones no están aún claramente definidas.
Los estudios mediante imágenes indican que la prematurez puede estar relacionada con disminución y lesiones de la sustancia blanca, adelgazamiento del cuerpo calloso, disminución del volumen cerebral total y de la sustancia gris cortical, volumen reducido del hipocampo y agrandamiento ventricular.
Los factores sociodemográficos y medioambientales ejercen también mucha influencia sobre la evolución y la calidad de vida a largo plazo de los prematuros. Esas variables se observaron en el presente estudio, aunque se podría argumentar que el funcionamiento familiar, el clima social, las oportunidades y los recursos, tienen como máximo la misma importancia.
Los estudios de casos y controles pueden cruzar datos de niños de acuerdo a sus factores sociales y demográficos, pero el control del impacto de los factores del medio ambiente es más problemático. En muchos casos, el trauma y los problemas asociados con el hecho de tener un niño muy prematuro, son suficientes para producir consecuencias en el corto y el largo plazo sobre el medio familiar.
En conclusión, señalan los autores, los resultados encontrados en este estudio muestran que los niños en edad escolar con peso extremadamente bajo al nacer o nacidos en forma muy prematura a partir de 1990, continúan teniendo alteraciones en los niveles cognitivo, educacional y de comportamiento, en comparación con aquellos neonatos con peso normal.
Más del 50% de eso prematuros presentan trastornos clínicamente significativos, y es importante que las intervenciones médicas y psicosociales actúen para reducir la frecuencia, la magnitud y el impacto de dichos trastornos del desarrollo.

COMPLICACIONES MIOCARDICAS A LARGO PLAZO DE LA ANEMIA DREPANOCITICA EN NIÑOS


Estudio mediante centellografía, de 23 niños de segunda infancia.

Toulouse, Francia.:
Si bien las anormalidades de la perfusión miocárdica son frecuentemente asintomáticas en los pacientes pediátricos con drepanocitosis, pueden producir riesgo real de cardiopatía isquémica en la edad adulta.

Fuente científica:
[Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 96(5): 507-510 May 2003] – aSNC

Autores
Acar P, Maunoury C, Montalembert M y Dulac Y.


El corazón no se reconoce como órgano blanco de la drepanocitosis en el niño y, aunque la literatura abunda en casos clínicos de accidentes isquémicos cerebrales, óseos o esplénicos, el miocardio parece protegido de esos eventos tromboembólicos. Sin embargo, varios autores han informado trastornos cardíacos graves en dichos niños, y por lo tanto, la detección precoz de la isquemia miocárdica en ellos, podría prevenir las complicaciones cardíacas.
Exploraciones tales como el electrocardiograma de esfuerzo o el ecocardiograma, presentan escasa sensibilidad para el estudio de la perfusión miocárdica, mientras que el centellograma es un examen validado para la investigación de la isquemia miocárdica en la patología coronaria adquirida del niño.
Los resultados de este ensayo han demostrado que, aunque asintomáticas en los infantes con drepanocitosis, las anomalías de dicha perfusión miocárdica exponen a riesgo elevado de miocardiopatía isquémica y sus complicaciones en el adulto.
Se estudió una cohorte de 23 pacientes seleccionados, con diagnóstico de drepanocitosis y edad media de 12.5 años.
El ensayo mostró que, si bien los síntomas cardíacos son raros en la infancia, la centellografía miocárdica revela frecuentemente anormalidades de la perfusión.
La polimerización de la hemoglobina S, sobre todo en presencia de hipoxia, y el aumento de adhesión de los reticulocitos drepanocitarios al endotelio vascular, produce obliteración de los pequeños vasos, fundamentalmente de la microcirculación coronaria y, por lo tanto, la función del ventrículo izquierdo sometido a la sobrecarga volumétrica de la anemia, puede verse comprometida por episodios de isquemia del miocardio repetidos.
La detección de dicha isquemia miocárdica depende de los medios de diagnóstico utilizados en el niño con esta patología, y la centellografía del miocardio es un examen sensible y específico que permite estudiar en forma sencilla la perfusión del miocardio; además, es posible ahora sincronizar el registro centellográfico con el electrocardiográfico, y obtener a la vez datos sobre la perfusión miocárdica y sobre la función ventricular en el mismo examen.
El tratamiento de la isquemia resulta más controvertido, ya que la afectación coronaria y microcirculatoria no es accesible a la angioplastia o a la cirugía.
Por lo tanto, el verdadero tratamiento es la prevención de las complicaciones miocárdicas y de la drepanocitosis.
La hidroxiurea, utilizada desde hace más de 10 años en los niños con esa patología, reduce la frecuencia de las crisis dolorosas y de los síndromes torácicos agudos. Esta droga disminuye los episodios de formación falciforme, así como la adhesión y la inflamación que contribuyen a la oclusión vascular.
El trasplante de médula ósea proveniente de un donante familiar histocompatible, es el tratamiento radical de la drepanocitosis, aunque la alta mortalidad del 10% relacionada con el implante, hace muy restrictivas sus indicaciones. Podría discutirse en las formas graves de la enfermedad con infartos extensos, como complemento del trasplante cardíaco eventual.
En conclusión, señalan los autores, las anomalías de la perfusión Del miocardio son frecuentes entre los pacientes que sufren de drepanocitosis. Frecuentemente estos trastornos son asintomáticos durante la infancia, aunque exponen a riesgo real de miocardiopatía isquémica y sus complicaciones en el curso de la edad adulta.
Frente a anomalías importantes de la perfusión del miocardio, agregan, se puede plantear el tratamiento específico de la enfermedad drepanocitaria por medio de la hidroxiurea a razón de 20 mg/kg/día.