En 2003, la Food and Drug Administration (FDA) envió un alerta citando la “dificultad de interpretación” de estudios sin controles que muestran un vínculo entre la terapia con antidepresivos y los intentos de suicidio en pacientes pediátricos con trastorno depresivo mayor (TDM). En 2004 la FDA informó sobre el mayor riesgo de pensamientos y conductas suicidas en pacientes pediátricos tratados con antidepresivos.
La depresión pediátrica aumenta las probabilidades de depresión en la edad adulta y de otros trastornos psiquiátricos, con secuelas sociales, médicas y económicas importantes.
Las pautas terapéuticas recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como terapia inicial en la fase aguda del TDM, si bien la mayoría de ellos no ha sido aprobada por la FDA para el empleo pediátrico.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) no son recomendables debido a su ineficacia y perfil de seguridad. Evaluaciones recientes indicaron que la mayoría de los pacientes pediátricos y adolescentes estadounidenses no reciben el tratamiento necesario. Por otra parte, la depresión pediátrica está asociada con la quintuplicación de las probabilidades de intento de suicidio, los pacientes con TDM experimentan mayor riesgo. En la presente experiencia los autores evaluaron el posible vínculo entre el tratamiento con antidepresivos y los intentos de suicidio en adolescentes con diagnóstico de TDM.
La población de estudio incluyó 24 119 pacientes de entre 12 y 18 años que recibieron el diagnóstico de TDM, un antidepresivo o ambos entre 1998 y 2003. El seguimiento se prolongó en promedio por 1.36 año. El intento de suicidio fue el parámetro de evaluación primario. Los otros diagnósticos incluidos en el análisis comprendieron toxicomanía, esquizofrenia, otros trastornos mentales, patologías crónicas y diagnóstico de enfermedades terminales (HIV/sida, neoplasias). La terapia antidepresiva fue clasificada como ATC, ISRS, otros, varios antidepresivos y sin prescripción de antidepresivos. La exposición a la terapia antidepresiva fue cuantificada mediante medidas separadas de adhesión y duración. La adhesión fue determinada mediante el cálculo de la cantidad de días de tratamiento dividida por el tiempo transcurrido entre la primera y la última prescripción más los días de administración de la última prescripción. La duración de la exposición fue divida en 3 categorías que comprendieron menos de 8 semanas, menos de 6 meses y más de 6 meses.
La estadística descriptiva clasificó los sujetos por año de diagnóstico del TDM y por grupo de tratamiento. Las tasas de intento de suicidio de calcularon por cantidad de sujetos, porcentajes de pacientes y sobre la base del seguimiento personal mensual. Por último, los autores evaluaron la posible relación entre el empleo de antidepresivos y el intento de suicidio de acuerdo con el tratamiento recibido y las características demográficas y clínicas.
El análisis reveló que el empleo de antidepresivos aumentó en los últimos 5 años; el 5% de los adolescentes recibió alguna de estas drogas en 1998, valor que aumentó al 37% en 2002. La administración de ISRS se elevó de menos del 1% al 10% en 2002. La fluoxetina comprendió el 5% de los fármacos utilizados en los últimos 3 años. El empleo de otros antidepresivos se elevó de menos del 1% en 1998 al 5% en 2002. La utilización de ATC fue excepcional (menos del 1%) durante el período de estudio. El 71.8% de los pacientes no recibió antidepresivos en los 6 meses posteriores al primer diagnóstico de TDM, el 19.1% estaba bajo tratamiento con ISRS, el 0.2% recibió ATC, el 2% fue tratado con otros agentes y el 6.9% recibió más de un antidepresivo.
El porcentaje de sujetos que intentaron suicidarse varió de 0 en el grupo tratado con ATC al 2.2% en quienes recibieron ISRS y al 2.3% en los aquellos tratados con varios antidepresivos. Hubo 345 casos con un intento de suicidio como mínimo después del primer diagnóstico de la enfermedad, con una tasa de incidencia del 1.4%. El sexo femenino, la intensidad de los indicadores de enfermedad y la menor edad al momento del diagnóstico del TDM fueron los factores que se asociaron de forma independiente con mayor riesgo de intento de suicidio. El análisis estadístico reveló que ninguna de las clases de antidepresivos se asoció con aumento significativo en el riesgo de intento de suicidio.
La duración del tratamiento superior a los 6 meses se asoció en forma significativa con menor riesgo de intento de suicidio en comparación con las intervenciones inferiores a 8 semanas. Por último, variables como la psicoterapia, el diagnóstico de toxicomanía, el diagnóstico de esquizofrenia o de cualquier otra patología mental y la cantidad de enfermedades crónicas se asociaron con la gravedad del TDM.
La información derivada de la presente experiencia expone la complejidad de las relaciones entre enfermedad, tratamiento y resultados. El estudio demostró que la relación entre el tratamiento con antidepresivos y el intento de suicidio en adolescentes debe ser descompuesta para tratar la causalidad, poniendo especial énfasis en las relaciones longitudinales. Los autores consideran que el tipo de tratamiento antidepresivo y el momento de su administración en relación con el intento de suicidio deben estudiarse mediante trabajos clínicos prospectivos. También deben explorarse las características de los profesionales que evalúan y tratan a los adolescentes con TDM. Al probar la primera hipótesis sobre la relación entre el tratamiento antidepresivo e intento de suicidio los autores comenzaron a definir el plan de investigaciones en la atención actual de la depresión en el adolescente.

Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD) incluyen diversas manifestaciones, entre ellas agresión física y alucinaciones. Habitualmente los pacientes con SCPD son tratados con antipsicóticos atípicos. Sin embargo, recientemente se suscitó preocupación por la posible asociación entre dichos fármacos y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes de edad avanzada. La relación, en cambio, no se ha descrito en sujetos tratados por esquizofrenia o por otras patologías. En este trabajo, los autores comparan la incidencia de internaciones por ACV en adultos dementes tratados con antipsicóticos típicos y atípicos.
A partir de bases de datos administrativas de Ontario, Canadá, se identificaron sujetos de 65 años o más con diagnóstico de demencia y sin antecedente de tratamiento con fármacos antipsicóticos. Se identificaron dos cohortes de enfermos con estas características: la primera incluyó pacientes tratados por primera vez con antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina y quetiapina) mientras que la segunda abarcó enfermos medicados por primera vez con antipsicóticos típicos de elevada o de baja potencia. Se excluyeron pacientes medicados con antipsicóticos por vía no oral, sujetos con trastornos psicóticos que pudieran afectar el patrón de uso de la medicación y los individuos que recibieron clozapina, una droga que no se empleó habitualmente en Ontario, durante el período de la investigación.
Se enrolaron pacientes en las 2 cohortes entre 1997 y 2002. Se aseguró que ninguna de las medicaciones en cuestión hubiera sido recibida con anterioridad. El punto primario de análisis fue la internación con diagnóstico primario de ACV isquémico, por varios motivos.
En opinión de los autores, la precisión diagnóstica de los ataques isquémicos transitorios es relativamente escasa en las bases administrativas y comparativamente pocos enfermos con ataques de este tipo son internados. Además, el riesgo de ACV inmediatamente después del episodio isquémico transitorio es elevado. Los pacientes fueron observados hasta que se presentara la complicación neurológica, hasta que interrumpieran el tratamiento con antipsicóticos, hasta el fallecimiento o hasta la finalización del estudio, en marzo de 2002. Se tuvo en cuenta si en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos hubo cambio de una droga a otra con la finalidad de establecer el riesgo asociado con cada fármaco en particular.
Se identificaron 32 710 sujetos adultos con demencia: 17 845 recibieron antipsicóticos atípicos y 14 865 fueron tratados con antipsicóticos típicos. En el primer grupo, el 75.7% recibió risperidona, el 19.4% fue tratado con olanzapina y el 4.9% recibió quetiapina. Las características basales de las cohortes fueron semejantes. Los factores de riesgo tradicionales de ACV isquémico, tales como fibrilación auricular y ACV previo, fueron frecuentes en sujetos adultos con demencia.
No se encontró que el riesgo de ACV isquémico en ancianos con demencia tratados con antipsicóticos atípicos fuese significativamente distinto que el de enfermos que recibían antipsicóticos típicos (hazard ratio [HR] sin ajuste 1.06; HR con ajuste 1.01). El riesgo de ACV en enfermos asignados a risperidona, olanzapina y quetiapina (HR con ajuste 1.04, 0.91 y 0.78, respectivamente) no fue sustancialmente diferente que el de aquellos que recibieron antipsicóticos típicos. Tampoco se registraron diferencias al analizar poblaciones seleccionadas de pacientes. Aquellos tratados crónicamente (dos o más prescripciones consecutivas) con antipsicóticos atípicos no tuvieron riesgo mayor de ACV en comparación con los que recibieron también crónicamente antipsicóticos típicos.
El riesgo de ACV en el subgrupo de pacientes enrolados entre abril de 2000 y marzo de 2002 no fue significativamente diferente entre los que recibieron fármacos típicos o atípicos (HR ajustado de 0.98).
En esta cohorte de sujetos adultos con demencia y SCPD tratados con antipsicóticos atípicos, el riesgo de ACV isquémico fue semejante al observado en enfermos que recibieron antipsicóticos típicos. La incidencia, por su parte, fue semejante a la referida en investigaciones anteriores. La frecuencia del trastorno fue más alta en grupos definidos de riesgo de ACV, entre ellos, pacientes con fibrilación auricular y ACV previo. En cambio, no se encontró mayor riesgo entre los tratados crónicamente, fenómeno que sugiere falta de asociación entre el uso de antipsicóticos atípicos y eventos cerebrovasculares.
Por el contrario, algunos trabajos previos habían encontrado mayor riesgo en relación con el uso de risperidona y olanzapina. Los episodios aparecían rápidamente después de iniciado el tratamiento y, por ende, es improbable que obedecieran a efectos de las drogas sobre el metabolismo de la glucosa o de los lípidos. Más bien, es posible que el mecanismo involucre a la hipotensión ortostática y a la hiperprolactinemia que podría inducir agregación plaquetaria. Sin embargo, en algunos trabajos, la risperidona inhibió la agregación de plaquetas.
Los profesionales que asisten a pacientes con demencia y que presentan trastornos del comportamiento deben, en primer lugar, descartar otras enfermedades médicas asociadas con delirio. Una vez que se diagnostica SCPD, las medidas farmacológicas deben considerarse en cada enfermo en particular. Otros riesgos potenciales de los antipsicóticos, por ejemplo las manifestaciones extrapiramidales, deben ser analizados simultáneamente con los beneficios. En la actualidad, el US National Institute of Mental Health está coordinando un estudio de 36 semanas de comparación de tres antipsicóticos atípicos, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y placebo en el tratamiento de los SCPD, cuyos resultados –que seguramente prestarán gran ayuda– se esperan para 2006, concluyen los expertos.

La resonancia magnética se utiliza para estudiar los efectos del consumo crónico de alcohol en el cerebro de los alcohólicos, quienes suelen presentar agrandamiento de los ventrículos y de los surcos, y pérdida de volumen en regiones localizadas de las materias gris y blanca, cerebelo, tálamo, hipotálamo y núcleo caudado.
En la presente experiencia los autores analizan las diferencias en las dimensiones cerebrales regionales asociadas al consumo elevado de alcohol crónico, calculan los efectos de acuerdo al sexo y analizan la influencia de los antecedentes familiares de alcoholismo en la estructura cerebral. La muestra incluyó a consumidores de escasa y gran cantidad de alcohol, grupos A y B, respectivamente, que formaron parte de un estudio sobre los efectos del HIV y del consumo crónico de alcohol en la morbilidad del sistema nervioso central. Cada grupo incluyó a 49 personas. Los consumidores de menos de 45 (hombres) y 35 (mujeres) bebidas estándar (1,36 g de alcohol/bebida) por mes formaron parte del grupo A, mientras que quienes consumían más de 100 (hombres) y 80 (mujeres) bebidas por mes y mantuvieron este nivel en los 3 años previos al estudio integraron el grupo B. Los antecedentes familiares de alcoholismo se establecieron mediante el empleo de un cuestionario utilizando un árbol genealógico. También se determinó la dependencia al alcohol o el alcoholismo en los 12 meses anteriores de acuerdo con los criterios del DSM-IV. El análisis comprendió la evaluación de los efectos del consumo de alcohol en los volúmenes de los lóbulos, materias gris (MG) y blanca (MB) y del líquido cefalorraquídeo (LCR). Las variables dependientes fueron los volúmenes de los lóbulos, en tanto que las variables independientes incluyeron la edad, el sexo y el consumo del alcohol.
El análisis reveló que resultaron importantes los efectos de la edad, el consumo elevado de alcohol y el sexo sobre la MG. Los volúmenes de MG disminuyeron con la edad en todos los lóbulos, fenómeno de mayor magnitud en las mujeres. El consumo elevado de alcohol redujo las dimensiones de la MG en todos los lóbulos, con excepción del frontal.
Los volúmenes de la MB fueron menores en las mujeres en todos los lóbulos, con excepción del frontal. El consumo elevado de alcohol no afectó las dimensiones de la MB.
Las mujeres presentaron menores volúmenes de LCR en todos los lóbulos, aunque la diferencia con los hombres alcanzó significación estadística sólo en el lóbulo parietal. Los niveles del LCR aumentaron con la edad en todos los lóbulos, excepto en el occipital, y fueron superiores en los integrantes del grupo B.
El análisis reveló una relación importante entre la edad y la cantidad de bebidas consumidas mensualmente y la MG en los integrantes del grupo B. En estos individuos, los volúmenes de la MG disminuyeron con la edad en todos los lóbulos. La reducción de la MG fue más importante en el lóbulo frontal. Por otra parte, en el grupo B, la edad y los antecedentes familiares de alcoholismo influyeron notablemente en los niveles del LCR.
Los integrantes del grupo B con el antecedente de al menos un familiar con problemas de alcoholismo exhibieron volúmenes de LCR notablemente inferiores en todos los lóbulos, excepto el temporal. El antecedente familiar de alcoholismo no afectó los volúmenes de MG y MB en ninguno de los 2 grupos.
El análisis también reveló que los integrantes del grupo B presentaron expansión del LCR en los surcos, particularmente en el lóbulo frontal izquierdo y en la porción anterior de la cisura interhemisférica. Estos sujetos presentaron contracción de la MG en el lóbulo temporal derecho en la cisura de Silvio. También se comprobó contracción de la MG y la MB cerca del hipocampo posterior, la corteza entorrinal y en la región temporooccipital.
Los autores comprobaron la reducción del volumen de la MG y aumento del volumen del LCR en sujetos que consumen cantidades elevadas de alcohol. Asimismo, observaron que la variación de la MG fue superior en las mujeres, así como los efectos del sexo en la composición tisular en todos los lóbulos. También encontraron asociaciones entre el grado de consumo de alcohol y el volumen de MG y del LCR, así como menores niveles del último en los grandes consumidores de alcohol con antecedentes familiares de alcoholismo.