Las infecciones del tracto urinario (ITU) son cuadros de presentación muy frecuente, que afectan anualmente al 20 % de las mujeres entre 20 y 56 años, y presentan recurrencias en una de cada cuatro pacientes. Recurrencia es la reaparición de ITU c on síntomas, luego de superar un episodio previo; mientras que se considera infección recurrente del tracto urinario (IRTU), cuando aparecen 3 o más episodios sintomáticos en 1 año.
Los factores de riesgo que predisponen a la IRTU, incluyen las relaciones sexuales, uso de ciertos métodos anticonceptivos, antimicrobianos, estrógenos, factores genéticos, y la distancia entre uretra y ano. Entre las mujeres jóvenes y premenopáusicas, en un 5% de los casos pueden encontrarse alteraciones anatómicas o funcionales que favorecen la aparición de IRTU, mientras que en el restante 95% de las pacientes, los factores de riesgo son los descriptos anteriormente. Las relaciones sexuales parecen ser el factor más fuertemente asociado con las IRTU, y el riesgo se incrementa si existe una nueva pareja sexual durante el año precedente al episodio; asimismo, el uso algunos métodos anticonceptivos, particularmente espermicidas, diafragmas, y anticonc eptivos orales, parece facilitar la aparición de esta enfermedad. El mecanismo propuesto es la alteración del ecosistema vaginal a favor de los gérmenes uropatógenos, que luego colonizan en forma secundaria y persistente la mucosa vaginal, y a partir de allí alcanzan uretra y vejiga. Otros factores de riesgo mencionados incluyen los bajos niveles de estrógenos, además de una posible predisposición genética; también se propuso la distancia entre ano y uretra, que sería más corta en mujeres con IRTU. En mujeres posmenopáusicas sanas, la aparición de IRTU se asocia con varios factores, como deficiencia de estrógenos, cirugías urogenitales, incontinencia, presencia de cistocele, residuo post miccional, y antecedentes de ITU previas; mientras que en ancian as internadas y posiblemente cateterizadas, por su situación ya se encuentran en riesgo de IRTU.
La Escherichia coli es el germen más común, ya que se detecta en 70 a 95 % de los casos, mientras que otros patógenos posibles son el Staphylococcus saprofiticus, que se aísla en 5 a 20 % de los cultivos, y en forma ocasional Prot eus mirabilis, especies de Klebsiella, o enterococos; sin embargo, en los casos de infecciones intrahospitalarias, o ITU complicadas, la etiología suele ser polimicrobiana con resistencia a múltiples drogas. La presentación habitual es con un cuadro de cistitis, con disuria, urgencia miccional, aumento de frecuencia, y dolor suprapúbico; mientras que en casos de afectación del tracto urinario superior, pueden aparecer dolor lumbar, hematuria y fiebre. El diagnóstico se realiza por la clínica, el examen físico, y estudios de laboratorio que incluyen análisis microscópico de orina y urocultivo; este último es el principal elemento para diagnosticar esta patología, y se considera positivo con valores de 100 UFC/mL; finalmente, los análisis de s angre pueden ser de utilidad si se sospecha pielonefritis, o diabetes.
La infección debe tratarse con los antibióticos adecuados en un esquema completo, y para prevenir las recurrencias se han propuesto varias alternativas, que incluyen profilaxis a largo plazo, con una dosis al acostarse de uno de los siguientes antimicrob ianos: trimetoprima/sulfametoxazol, trimetoprima, mitrofurantoína, o norfloxacina, o bien cefalexina en caso de insuficiencia renal; usualmente la terapia se mantiene por 6 a 12 meses, y se observa disminución efectiva de las recurrencias. En mujeres con IRTU en las cuales se ha identificado a las relaciones sexuales como factor de riesgo, se puede indicar la toma de una dosis baja de antibióticos luego de la relación sexual. Existen otras alternativas que pueden servir como medidas adicionales de profi laxis, como los estrógenos locales en mujeres posmenopáusicas, con buenos resultados; o bien la ingesta de jugo de arándanos, que ha sido un método popular durante mucho tiempo, y muestra eficacia demostrada en la reducción de bacteriuria y piuria, por u n mecanismo de acción probablemente basado en la acidificación de la orina. Para finalizar, la autora comenta que actualmente se están investigando otras modalidades preventivas y terapéuticas, que incluyen el desarrollo de vacunas para las pacientes más gravemente afectadas.

En los pacientes estudiados por sospecha de cáncer de próstata, la biopsia sextante guiada por ultrasonografía transrectal se asocia con una tasa de falsos negativos de aproximadamente 11%. Con el uso creciente del antígeno prostático específico (APS), se ha tornado necesaria la existencia de métodos efectivos y sensibles para el diagnóstico del cáncer de próstata. Desde la introducción de la biopsia sextante de la próstata en el año 1989, éstas han sido realizadas en forma sistemática; hasta un 76% de los urólogos de EE.UU. utilizan este método en la detección del cáncer en dicha localización. A pesar de la realización rutinaria de biopsias prostáticas guiadas por ultrasonografía transre ctal en Occidente, en la India, país de los autores del presente trabajo, resultan escasos los datos relacionados con esta práctica. En el presente artículo, sus autores exponen su experiencia con esta técnica así como con un protocolo de biopsia extensi va de 5 regiones en una población de pacientes con niveles séricos elevados de APS (entre 4 y 10 ng/mL) y examen rectal digital negativo.
Entre los años 2001 y 2003, 142 hombres de edades comprendidas entre 49 y 82 años con niveles elevados del APS y resultado negativo en el examen rectal digital, fueron sometidos a una biopsia prostática sextante guiada por ultrasonografía transrectal. En aquellos pacientes donde los resultados de dicha biopsia eran negativos, se indicaba la repetición de la medición del APS luego de 3 meses. Si éste aún se encontraba elevado, los pacientes eran sometidos a una biopsia de 5 regiones.
La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 64 años y la mediana de los niveles séricos de APS, de 6.9 ng/mL. La biopsia sextante guiada por ultrasonografía transrectal reveló la presencia de adenocarcinoma prostático en el 24% de los p acientes (n=34). La mediana del puntaje de Gleason (PG) fue de 7. Dentro de esta población de pacientes con diagnóstico de cáncer, el 14% presentaba un adenocarcinoma bien diferenciado (PG de 2 a 4), el 24% presentaba uno de grado intermedio (PG de 5 a 6) y el 62% mostraba un adenocarcinoma de alto grado (PG de 7 a 10). A su vez, el 4.9% de los hombres (n=7) presentaban atipía celular y el 2.1% (n=3) mostraban una neoplasia intraepitelial prostática (de alto grado). En la estimación repetida de l APS después de 3 meses, 48 pacientes demostraron niveles estables de éste o una tendencia creciente, por lo cual fueron sometidos a una nueva biopsia de 5 regiones (con 13 núcleos). En el 10.4% de los pacientes (n=5) se detectó la presencia de un adeno carcinoma a partir de esta segunda biopsia. Entre las complicaciones presentadas por los pacientes, se incluyó la hematuria transitoria en el 9.82% de los casos (n=14) y la hematospermia en el 2.8% (n=4). Un paciente presentó retención urinaria y requiri ó la colocación de un catéter durante 4 días. Ningún paciente presentó una complicación significativa ni debió ser internado luego de la realización del procedimiento.
El diagnóstico de cáncer de próstata requiere la obtención de tejido prostático para su estudio a través de una biopsia. Los resultados del presente trabajo demuestran que la biopsia prostática sextante guiada por ultrasonografía transrectal, alguna vez considerada como el método de referencia para la biopsia de la mencionada glándula, parece asociarse con una tasa de falsos negativos de aproximadamente 11%. Una estrategia de repetición de la biopsia a través de su realización en 5 regiones y 13 núcleos puede reducir la tasa de falsos negativos observada en los pacientes con resultados negativos según el método anterior pero que aún persisten con altos niveles séricos de APS o que presentan atipía celular o una neoplasia intraepitelial de alto grado.

El síndrome de vejiga dolorosa (SVD) es un conjunto de síntomas urinarios de presentación crónica, sin causa aparente, mientras que el término “cistitis intersticial” (CI) se utiliza cuando el cuadro de dolor vesical se asocia con cambios cistoscó picos. En la actualidad, el consenso es que ambos nombres se utilicen en forma indistinta para referirse a esta patología (SVD/CI), definida por la Sociedad Internacional de la Continencia como la presencia de dolor suprapúbico relacionado con el llenado vesical, acompañado de otros síntomas, como aumento de la frecuencia miccional diurna y nocturna, en ausencia de infección urinaria, u otra patología evidente. La autora comenta que existen cuestionarios validados específicos para esta enfermedad, que d eberían facilitar su evaluación y seguimiento; asimismo, considera que los resultados de numerosos ensayos clínicos aleatorizados en curso, permitirán a los clínicos tomar sus decisiones terapéuticas basados en evidencias.
Existen controversias acerca de la SVD/CI, cuyo diagnóstico es por exclusión, luego de descartar todas las patologías capaces de provocar los síntomas. La etiología hasta el momento es desconocida, pero los hallazgos de las biopsias avalan las teorías qu e sostienen que en esta entidad, existen interacciones entre los sistemas inflamatorios, neuronales y endócrinos. Los estudios incluyen el llenado de un diario urinario, estudio microscópico y cultivo de orina, y usualmente una cistoscopía; en ciertos ca sos pueden solicitarse otras pruebas, como citología urinaria, estudio urodinámico, diagnóstico por imágenes, e incluso biopsia de vejiga por laparoscopía. Los síntomas predominantes son frecuencia y urgencia miccional, en más del 90% de las pacientes, y dolor pelviano en alrededor del 70% de los casos, además de dispareunia con menor frecuencia. La cistoscopia puede mostrar úlceras de Hunner, fisuras, y glomerulaciones, que son hemorragias petequiales, frecuentemente sangrantes, además de disminución e n la capacidad vesical cistoscópica; sin embargo, estos signos no son específicos, y no existe correlación clara con la severidad de los síntomas. Otro estudio es la prueba de sensibilidad al potasio (PSP), que consiste en la instilación intravesical de agua destilada y en forma sucesiva, solución de cloruro de potasio; luego se evalúa la respuesta en términos de urgencia urinaria o dolor, y la prueba se considera positiva cuando los síntomas son más intensos con el potasio; sin embargo, aunque esta pru eba se ha popularizado en EE.UU. por su bajo costo, es poco específica para SVD/CI.
El manejo incluye información y orientación hacia estrategias de autoayuda; una vez realizado el diagnóstico, se debe explicar que se trata de una entidad no progresiva, no maligna, y con numerosas opciones de tratamiento, que incluyen la conducta expect ante. Entre las posibilidades terapéuticas, las evidencias surgidas de ensayos controlados aleatorizados, avalan la utilización de amitriptilina y pentosanpolisulfato de sodio (PPS) por vía oral, con nivel B de recomendación; mientras que por vía intrave sical el uso del dimetilsulfóxido (DMSO), también con grado B de recomendación, ha demostrado ser eficaz. Hay además numerosas posibilidades de tratamiento disponibles, como analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia, que incluye biofeedback y electroe stimulación; así como otras terapias por vía oral o intravesical, y opciones quirúrgicas, como la neuromodulación sacra, cistoplastía con cistectomía subtrigonal, o sin ella, entre otras. Aunque estas alternativas son bastante utilizadas, no están avalad as por las evidencias disponibles, y requieren ser bien evaluadas. Las altenativas en estudio incluyen la identificación de un biomarcador urinario, el factor antiproliferativo, que sería producido por las células uroteliales en pacientes con CI, del cua l se espera que resulte útil en el seguimiento clínico de esta patología. En cuanto a las perspectivas de nuevos tratamientos, se propone el uso de neuromodulación sacra, y la utilización de toxina botulínica por vía intravesical; no obstante, la autora expresa que a la par de estos avances, deben evaluarse en forma rigurosa los tratamientos actuales y los nuevos, ya que de esa manera se podrán tomar decisiones bien informadas sobre el manejo de estos pacientes.