Las inyecciones intravesicales de toxina botulínica A (TBA) son efectivas en el manejo a corto plazo del síndrome de la vejiga dolorosa (SVD). A través de la modulación de la actividad de las fibras aferentes C dentro de las paredes vesicales, la TBA mejora significativamente los parámetros urodinámicos y reduce el dolor vesical y la frecuencia miccional.
El SVD se caracteriza por un dolor suprapúbico relacionado con el llenado vesical, asociado con síntomas adicionales como el aumento de la frecuencia miccional diurna y nocturna y sin la presencia comprobada de una infección urinaria o de otra patología. El trastorno es crónico, y presenta un gran impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes afectados. Varias causas han sido señaladas en la patogénesis de esta condición, como infecciones, respuesta autoinmune, reacción alérgica, inflamación neurogénica, disfunción epitelial y susceptibilidad heredada. Sin embargo, su etiología aún resulta desconocida. Una serie de tratamientos farmacológicos han sido empleados para tratar esta patología; actualmente, entre las modalidades nuevas y potencialmente efectivas, la terapia intravesical con TBA se encuentra bajo investigación. Al respecto, se ha demostrado que las inyecciones intravesicales con este agente son efectivas en el tratamiento de la sobreactividad del detrusor tanto neurogénica como no neurogénica. Indicios experimentales y clínicos recientes sugieren también un efecto de la TBA sobre las fibras aferentes C, lo cual explicaría el efecto antinociceptivo sobre el tejido vesical en modelos de cistitis química en animales y en pacientes con cistitis intersticial. Recientemente, se ha demostrado la habilidad de un derivado catalíticamente activo de la TBA para bloquear la secreción de las vesículas en los ganglios neuronales dorsales, con relación a la liberación de sustancia P y glutamato, los cuales participan en la transmisión nociceptiva aferente hacia el sistema nervioso central. Estos indicios apoyan la aplicación clínica de la TBA en el tratamiento de los trastornos vesicales hipersensitivos en los humanos. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la eficacia y la tolerancia del tratamiento intravesical con TBA en pacientes con SVD asociado con un aumento de la frecuencia miccional y refractario a las modalidades terapéuticas convencionales.
El estudio incluyó a 12 mujeres y 2 hombres, quienes bajo anestesia general, recibieron inyecciones de 200 U de TBA diluídas en 20 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9%. Las inyecciones fueron realizadas en la submucosa del trígono y suelo vesical, bajo control citoscópico. Antes del tratamiento, y 1 y 3 meses después, todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica, citoscopía y estudios urodinámicos, además de responder a una escala visual análoga de dolor.
En general, el 85.7% de los pacientes (n=12) manifestaron una mejoría subjetiva luego de 1 y 3 meses del procedimiento. El puntaje de la escala visual análoga de dolor se redujo en forma significativa al mes y a los 3 meses de la intervención, al mismo tiempo que las frecuencias miccionales diurna y nocturna se redujeron y la capacidad cistométrica vesical aumentó. Dos pacientes manifestaron presentar un vaciamiento vesical incompleto. Con relación a los efectos adversos sistémicos, éstos no se detectaron durante el tratamiento ni después de éste.
Los resultados del presente trabajo demuestran que la inyección intravesical de TBA produce una mejoría significativa del dolor en la mayoría de los pacientes afectados por el SVD. Por su parte, el aumento de la capacidad vesical y la reducción de la frecuencia miccional observadas en el seguimiento al mes y a los 3 meses de la intervención, podrían ser explicados por la habilidad de la TBA de extenderse hacia los tejidos cercanos, por lo cual, al menos las paredes laterales de la vejiga podrían haber sido influidas por la acción de dicha neurotoxina.

El tratamiento del síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) con solifenacina resulta eficaz y bien tolerado.
El SVH es un trastorno crónico caracterizado por una incontinencia miccional de urgencia, usualmente asociada con nocturia. En la definición del SVH y la consideración de sus componentes individuales, se ha destacado el significativo papel de la urgencia, ya que ésta resulta esencial para la aparición de los otros síntomas a partir de la reducción del tiempo en que la micción puede ser demorada. De esta manera, aumenta la frecuencia de las micciones y se reduce el volumen evacuado en cada una de éstas. Los síntomas de almacenamiento vesical presentan un importante efecto sobre todas las áreas de la calidad de vida de los pacientes afectados, las que incluyen los campos del funcionamiento social, psicológico y laboral. La terapia de los trastornos crónicos y que no amenazan la vida del paciente, como el SVH, debe concentrarse en el beneficio de éste a través de la consideración de los resultados percibidos por él en lugar de tomar en cuenta sólo la resolución de los síntomas. La eficacia del tratamiento del SVH debe ser considerada junto a la tolerabilidad, ya que una baja incidencia de eventos adversos mejora la adhesión a la terapia. Este equilibrio entre eficacia y tolerabilidad debe proveer beneficios evidentes para el paciente desde su propia perspectiva y promover la persistencia en el tratamiento. Desafortunadamente, muchos agentes antimuscarínicos, especialmente los más antiguos, presentan una eficacia clínica modesta y se asocian con efectos colaterales desfavorables, lo que determina una baja persistencia en el tratamiento. Los fármacos antimuscarínicos representan el pilar de la farmacoterapia del SVH y ejercen su acción a través del bloqueo competitivo de la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos dentro de varios compartimentos histológicos de la vejiga. El succinato de solifenacina es un agente antimuscarínico oral de administración diaria, que in vitro presenta selectividad para el tejido vesical sobre las preparaciones salivares. Se ha demostrado que la solifenacina es eficaz en el tratamiento del SVH, según los resultados de 4 estudios controlados por placebo que incluyeron más de 3 000 pacientes. Debido a que los protocolos de estas investigaciones fueron similares, los autores del presente artículo pudieron agrupar sus datos para evaluar en forma objetiva la eficacia y la tolerabilidad de la administración diaria de 5 y 10 mg de solifenacina en la reducción de los síntomas del SVH.
Entre los pacientes de los cuales se disponían datos para el presente análisis, 552 fueron asignados a recibir 5 mg diarios de solifenacina, 1 158 fueron tratados con 10 mg de ésta y 1 138 recibieron placebo. Con relación a los pacientes que recibieron este último, aquellos tratados con 5 ó 10 mg de solifenacina demostraron una mejoría significativa en todos los síntomas del SVH. Así, el tratamiento con 5 mg de solifenacina produjo una reducción de 66.1% en los episodios de urgencia, mientras que la administración de 10 mg diarios se asoció con una reducción de éstos de 70.0%. La administración de placebo redujo estos episodios en 40%. Por su parte, ambos esquemas terapéuticos redujeron la incontinencia miccional en 100%, mientras que la administración de placebo lo hizo en 63.6%. La frecuencia miccional se redujo en 19.4%, 22.5% y 12.0%, respectivamente, mientras que los episodios de nocturia lo hicieron en 35.5%, 36.4% y 25.0%. Por su parte, el volumen evacuado por cada micción aumentó significativamente luego de la terapia con 5 ó 10 mg de solifenacina (en 19.0% y 25.7%, respectivamente) con respecto a lo observado con la administración de placebo (aumento de 3.1%). El 29% de los pacientes que recibieron 5 mg diarios de solifenacina y el 25% de quienes recibieron 10 mg diarios no presentaron episodios de urgencia miccional al final de la evaluación, mientras que en los pacientes tratados con placebo, esta tasa fue de 15%. El tratamiento con solifenacina fue bien tolerado, y la mayoría de los efectos adversos observados fueron de leves a moderados. Los más frecuentes fueron sequedad bucal, constipación y visión borrosa.
Los resultados de la presente revisión demuestran que el tratamiento del SVH con 5 ó 10 mg diarios de solifenacina se asocia con significativas mejorías de todos sus síntomas componentes.