Gushikawa, Japón
El estado de coma es frecuente en los pacientes atendidos en unidades de emergencia. Alrededor del 60% tiene causas metabólicas y 40% muestran origen estructural. La pérdida del reflejo ante la exposición a la luz y la anisocoria sugieren la etiología estructural.
[Postgraduate Medical Journal 79(927):49-51, Ene 2003 – SIIC]

El coma puede ser descripto como el estado en que el paciente carece de respuesta ante los estímulos. El sujeto comatoso no puede ser despertado.

Quienes sufren coma leve responden en forma refleja a los estímulos nocivos, mientras los que padecen coma profundo no reaccionan ante el dolor. La escala de coma de Glasgow (ECG) es el método más difundido para estimar el sensorio de los enfermos. El puntaje menor a ocho es utilizado como definición de coma.

Las pupilas son estudiadas en prácticamente todos los pacientes comatosos.

Investigadores del Hospital Okinawa Chubu evaluaron la utilidad de dicho estudio para diferenciar las causas de pérdida del sensorio. A lo largo de 1999, ciento quince pacientes en coma fueron atendidos en el departamento de emergencias de dicho centro. Fueron excluidos quienes ingresaban luego de un paro cardiorrespiratorio ocurrido fuera del hospital. Además de tomarse la historia clínica, los médicos de guardia completaron un cuestionario con el puntaje de ECG, el tamaño de cada pupila y el estado de los reflejos pupilares. La anisocoria fue definida como la diferencia de más de 1 mm en el diámetro pupilar. Por su parte, se consideró que el reflejo lumínico estaba ausente cuando no se detectó contracción de la pupila ante los rayos de luz en al menos un ojo.

Todos los individuos atendidos fueron sometidos a pruebas diagnósticas de laboratorio y de imágenes. La determinación de la etiología fue concordada entre los médicos actuantes de acuerdo a criterios preestablecidos. El seguimiento se prolongó durante un año. En 98% la etiología del coma fue identificada. En 69 sujetos (60%) resultó ser de origen metabólico. Entre dichas causas podemos mencionar la sobredosis de drogas, la intoxicación alcohólica aguda, la hipoglucemia, la sepsis y la neumonía. Por su parte, 46 participantes tuvieron cuadros comatosos provocados por trastornos estructurales. Las mencionadas alteraciones incluyeron la hemorragia intracerebral y la subaracnoidea, el infarto cerebral y los hematomas subdural y peridural.

El análisis multifactorial de regresión logística mostró que la pérdida del reflejo lumínico y la anisocoria son predictores independientes del origen estructural del coma. La diferencia en el diámetro pupilar tiene mayor poder de discriminación que la ausencia de contracción refleja ante la luz.

La frecuencia relativa de las distintas causas de coma fue similar a la hallada en los libros clásicos y en la bibliografía reciente, a pesar de las diferencias tecnológicas y geográficas. Teniendo en cuenta que el 60% de los estados comatosos se explican por alteraciones metabólicas, es importante buscar causas sistémicas en la evaluación inicial, sin recurrir inmediatamente a la tomografía computada cerebral.

Los textos médicos más renombrados sostienen que la presencia o ausencia del reflejo lumínico es el signo clínico más relevante para distinguir el origen metabólico u orgánico del coma. Esto se debe a que las vías de los reflejos pupilares son relativamente resistentes a las alteraciones metabólicas. Tener pupilas de tamaño, forma y respuesta a la luz normales indican que la función del cerebro medio está intacta. El hallazgo de una pupila dilatada, no reactiva en forma unilateral orienta a pensar en la compresión del tercer par craneal por la herniación transtentorial. El trabajo japonés aporta datos estadísticos que confirman la importancia de la evaluación pupilar y le otorgan base científica.

Las limitaciones del estudio están basadas en que no todos los pacientes fueron sometidos a pruebas por imágenes del encéfalo. Sin embargo, todos los casos de causa metabólica fueron confirmados, y las tomografías computarizadas y resonancias magnéticas realizadas en ellos fueron normales. La exclusión de los pacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario se debió a que llegaron al hospital sin signos de vida y no se les practicó ningún estudio. Finalmente, solamente fueron incluidos los sujetos cuyo puntaje de ECG era inferior a ocho en el examen inicial.

En conclusión, las pupilas de todos los pacientes en coma deben ser evaluadas.

Si son normales, el origen es probablemente metabólico. La ausencia de contracción refleja ante la luz y la anisocoria indican altas probabilidades de daño estructural encefálico. En este último escenario se deben obtener imágenes cerebrales sin demora.

Christchurch, Nueva Zelanda
Existen varias escalas de puntajes diseñadas para evaluar la probabilidad de que un paciente esté sufriendo un tromboembolismo pulmonar. El puntaje de Geneva es el más consistente para determinar esta eventualidad.
[QJM 96(3)211-215 Mar,2003 - SIIC]

Los signos y síntomas son poco precisos en el diagnóstico del tromboembolismo de pulmón (TEP). El juicio clínico rara vez puede confirmarlo o descartarlo con certeza. Sin embargo, esta evaluación clínica inicial es fundamental, ya que determina la necesidad de realizar estudios por imágenes.

La probabilidad preexamen (PPE) representa una valoración formal de las chances de que se confirme el diagnóstico clínico inicial una vez realizados los estudios adecuados. Existen dos escalas que miden la probabilidad preexamen en el diagnóstico del TEP, los puntajes de Geneva y de Wells. Éstos fueron diseñados luego de importantes estudios que intentaron determinar los signos y síntomas que predicen con más confiabilidad el diagnóstico de TEP. Permiten clasificar la PPE de que un paciente esté cursando un TEP en baja, moderada o alta. La prevalencia de TEP aumenta a lo largo de los tres grupos.

Investigadores neocelandeses de la Universidad de Christhchurch diseñaron una prueba para evaluar la influencia de la experiencia clínica en el diagnóstico de TEP previo a la realización de exámenes confirmatorios. Con este objetivo seleccionaron 30 pacientes a los cuales se les había realizado un centellograma de ventilación-perfusión (V/Q) o una tomografía computarizada helicoidal entre los años 2000 y 2001 por sospecha de embolismo de pulmón. En algunos de estos casos se confirmó la suposición, mientras en otros se descartó. Se consideró confirmado el diagnóstico de TEP con un centellograma V/Q de alta probabilidad (11 casos) o con un defecto de relleno vascular en la tomografía helicoidal (3 pacientes). En cambio, se descartó el mismo con un centellograma normal (14 enfermos), o una tomografía sin hallazgos patológicos con una ecografía Doppler de miembros inferiores que no evidenció trombosis venosa profunda (1 caso) o sumada a un dímero D normal (1). La edad promedio de los pacientes fue de 58 años.

A partir de estos casos clínicos, se construyeron treinta escenarios problema.

Cada uno constó de una breve historia clínica, los datos positivos del examen físico, los resultados del examen inicial de laboratorio (incluyendo recuento de glóbulos rojos, análisis bioquímico y gases arteriales) y una copia del informe de la radiografía de tórax. Tanto las radiografías como los electrocardiogramas estaban disponibles para ser revisados. Profesionales de la división de urgencias del hospital fueron invitados a completar un cuestionario donde debían estimar a partir de estos datos la posibilidad de que cada paciente presentara un TEP, completando las escalas de Geneva y Wells y realizando además una valoración clínica empírica. Posteriormente se compararon los resultados de los exámenes de confirmación, desconocidos por los participantes, con las respuestas dadas por 10 médicos de planta de prolongada trayectoria, 10 médicos residentes y 10 médicos con menos de un año de experiencia.

El puntaje de Geneva fue el que determinó la probabilidad de que un paciente estuviera padeciendo un TEP de manera más consistente. Esto sucedió en forma correcta en un 73 % de los casos con la escala de Geneva, contra un 38 % con la escala de Wells y un 23 % con la evaluación empírica. La variabilidad obtenida en el diagnóstico mediante los puntajes de Geneva y Wells no fue afectada por la experiencia clínica. Sin embargo, se observó más disenso en el diagnóstico clínico de TEP cuanta mayor experiencia poseían los médicos. Este hallazgo sugiere que los profesionales de más trayectoria son más conscientes de la dificultad de confirmar o refutar el TEP clínicamente.

La mayor limitación de este estudio es que se realizó en forma retrospectiva.

Los autores consideran que, si bien un estudio prospectivo sería ideal, implicaría que cada paciente fuera revisado por treinta médicos, lo que no sería posible en la práctica.

Ninguna escala, por perfecta que sea, permitirá hacer diagnóstico de TEP. La mayor utilidad de las mismas es identificar tempranamente a los individuos que no lo sufren. La combinación de los puntajes que miden la PPE de embolismo pulmonar con la medición del dímero D permitiría excluir el diagnóstico en un número considerable de pacientes, disminuyendo la cantidad de ellos que deben someterse a la morbimortalidad de exámenes como la tomografía helicoidal, el centellograma de ventilación-perfusión y la angiografía pulmonar. Permitiría además disminuir los costos de atención.

Programa de intervención con técnicas cognitivas del comportamiento.

Hong Kong, China
El enfoque cognitivo del comportamiento es útil a fin de modificar las habilidades de adaptación al dolor y disminuir las molestias crónicas de los trabajadores que presentan lesiones.
[Hong Kong Journal of Occupational Therapy,12:13-20, 2002 - SIIC]

Un estudio basado en intervención de tres días de duración fue llevado a cabo por investigadores de tres centros de rehabilitación de Hong Kong. El objetivo fue determinar si el uso de técnicas cognitivas del comportamiento (TCC), resultaban beneficiosas para mitigar el dolor crónico en un grupo de 19 trabajadores,(edad media de 47.7 años),que habían experimentado lesiones en el trabajo. El programa estaba basado en tres componentes: educación en psicología y patología del dolor crónico, visualización orientada de imágenes placenteras y actividad física desarrollados durante una semana de tres sesiones de dos horas de duración. Al inicio del primer encuentro se le solicitaba a los trabajadores información de datos demográficos y características de su trabajo y se evaluaban los conocimientos, las estrategias de adaptación frente al dolor y la percepción de las molestias al comienzo de la primera sesión y al final de la última luego de la intervención. Los instrumentos validados, usados para ese fin, fueron una encuesta de nueve preguntas de los mecanismos y percepciones del dolor, una escala visual de su intensidad y un interrogatorio de habilidades para la tolerancia y adaptación que medía especialmente cinco recursos de afrontamiento.

El procesamiento de los datos se llevó a cabo con el uso del programa estadístico para las Ciencias Sociales, (SPSS).Es importante destacar entre los resultados un incremento en la media de la calificación del cuestionario de nueve puntos del 3.58 a 6.00 al finalizar el programa. Éstos valores indican un incremento estadísticamente significativo (t = -4.703, df = 18, p < 0.001)del aumento del conocimiento y la información del dolor por los trabajadores. El análisis de la regresión logística evidenció que entre las cinco estrategias de habilidades , sólo los cambios en el recurso de ignorar la sensación dolorosa fue significativa y fuerte predictor de la intensidad del dolor percibido.

El análisis de los contenidos del componente educativo sugiere que las diferentes facetas del conocimiento respecto de las molestias son útiles a los fines del proceso de control. Estudios previos sugieren que muchos de los problemas se relacionan con el "temor" al sufrimiento, que resulta en disfunción emocional y mayor amplitud de las manifestaciones. La práctica física orientada estimuló en los trabajadores la adquisición de la experiencia de autoeficacia para el control del dolor durante las actividades y la visualización de imágenes, favoreció la reinterpretación de las sensaciones.

El enfoque cognitivo del comportamiento es útil a fin de modificar las estrategias de adaptación y disminuir así el dolor crónico de los trabajadores con lesiones. Los autores concluyen que el estudio se ha concentrado en los efectos a corto plazo de las técnicas de control de las manifestaciones.

Investigaciones futuras pueden fijar su atención en ensayos clínicos amplios que permitan evaluar los efectos a largo plazo de las estrategias cognitivas del comportamiento y que le faciliten a los trabajadores la reinserción laboral.