Volumen 5, Número 6, Julio 2003
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Novedades de la Especialidad |
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UNA
FORMA SIMPLE DE REDUCIR LAS PANCREATITIS SECUNDARIAS A ESTUDIOS DEL ESFÍNTER
DE ODDIEstudio prospectivo de 41 pacientes a los que efectuaron manometría del esfínter de Oddi Tampa, EE.UU. La monometría del esfínter es un procedimiento diagnóstico útil
para el estudio de pacientes con dolor biliar no explicado, o episodios
recurrentes de pancreatitis. Esta última, es una complicación bien
reconocida luego de la realización de una manometría del esfínter de
Oddi (MO) cuya incidencia oscila entre el 4 y el 31 %. Se han propuesto
diversos mecanismos para reducir esta complicación. Estos métodos
incluyen el uso de catéteres de aspiración que reducen la aparición de
pancreatitis a su nivel inferior: 4 %.
La colocación de un stent pancreático, luego de la esfinterotomía
con MO, puede disminuir la aparición de pancreatitis al 7 %. Algunos
autores sostienen que el drenaje por gravedad del conducto pancreático
también puede reducir las complicaciones, asimismo como la limitación
del tiempo de la manometria a 2 minutos. Igual resultado se logra
reduciendo el flujo de perfusión. Esto último, si bien no modifica la
medición de la presión esfinteriana de base,puede hacer que la medición
de las ondas de presión pierda exactitud. Otra forma de disminuir
complicaciones puede alcanzarse mediante el uso de un microtrasductor en
lugar de utilizar un sistema de perfusión.
En el estudio de los autores, observaron la aparición de pancreatitis
en el 7,32 % de las MO y en el 9,78 % de los casos en los que realizaron
MO combinada con colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER).
La posibilidad que un paciente contraiga pancreatitis, resultó ser
3,26 veces mayor cuando la MO, la CPER y la esfinterotomía fueron
realizados en un mismo y único acto, frente a la conducta de separar el
primero de los dos últimos. El lapso transcurrido entre el primero y
segundo tiempo fue en promedio de 10,4 días.
Habitualmente la CPER es realizada justo antes de la MO en la misma
sesión, y la esfinterotomía se practica en caso que la MO muestre
presiones elevadas indicativas de una disfunción del esfínter de Oddi.
Esta práctica combinada está asociada con un nivel mayor de
pancreatitis. Si ambos procedimientos fueran realizados por separado, el
tiempo insumido sería menor, el número de canulaciones también menor y
la cantidad de líquido inyectado (agua y material de contraste) en el
conducto pancreático estaría reducido. Esto podría disminuir el trauma
del conducto y evitaría la lesión de los acinos pancreáticos por el
relleno líquido. Por otro lado, realizando la CPER y la esfinterotomía
en un tiempo diferente al de la MO, permitiría al conducto pancreático
recuperarse de las lesiones subclínicas causadas por la MO inicial.
Los autores lograron reducir la pancreatitis en sus pacientes adoptando
un protocolo en el cual se realizaba la MO sola y en un tiempo posterior
la CPER con esfinterotomía. Los pacientes que presentan una disfunción
del esfínter de Oddi deben en estos casos sufrir una segunda intervención,
lo que encarece el costo total del tratamiento. Pero disminuyendo el número
de complicaciones pancreáticas y evitando estadías innecesarias en el
hospital por esta causa, en realidad no existiría dicho incremento real
de costos. Los pacientes que presentaron pancreatitis, requirieron
internación de 2 a 4 días, con un promedio de estadía de 2,75.
En base a sus observaciones, los autores recomiendan realizar la MO
como único estudio y separarla temporalmente de la CPER y la esfinterotomía. |
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NOVEDADES EN LA PESQUISA DEL CANCER COLORRECTAL Estudio de nuevas tecnologías para la detección del cáncer y adenomas colorrectales Houston, EE.UU. El cáncer colorrectal (CCR) es el tercero en frecuencia entre hombres
y mujeres de los EE.UU., y la segunda causa de muerte por cáncer.
Conforme a los datos actuales, cerca del 6 % de la población puede
desarrollarla en algún momento de su vida.
En el caso del CCR, los métodos de pesquisa son particularmente
eficaces, tanto para la detección del cáncer, como la de los pólipos
adenomatosos que son sus precursores. Por otro lado, la detección
temprana, ha mejorado el pronóstico de los pacientes, al punto que el 90
% de los pacientes con CCR localizado sigue vivo al cabo de los 5 años.
Si bien hay múltiples métodos de pesquisa, tales como la colonoscopía,
el enema baritado, fibrosigmoidoscopía y el estudio de sangre oculta en
materia fecal, algunos de estos estudios son más aceptables para el
enfermo, que otros.
Un conjunto de nuevas tecnologías para la detección del CCR y pólipos
adenomatosos han aparecido, que son menos invasivos, más exactos y mejor
aceptados por el público, que los métodos de pesquisa convencional.
Entre ellos pueden encontrarse la colonografía por tomografía computada,
prueba de sangre oculta por métodos inmunoquímicos, rastreo de materia
fecal utilizando marcadores moleculares y videoendoscopía mediante cápsula.
La colonografía por tomografía computada permite efectuar una
"colonoscopía virtual" mediante el manejo de la imagen que
provee el tomógrafo computado. Requiere limpieza colónica similar a la
necesaria antes de una colonoscopía. También debe insuflarse aire en el
colon mediante un tubo rectal, hasta el máximo nivel tolerado por el
paciente. Los resultados obtenidos con esta técnica en grandes centros médicos
de los EE.UU., resultan similares a los logrados mediante colonoscopía.
La detección de pólipos mayores a 10 mm llega al 90 %, pero cae al 50 %
cuando el tamaño es de tan solo 5 mm.
Resulta muy útil, en los casos de tumores ubicados cerca de pliegues
intestinales, que no pueden ser vistos fácilmente en la endoscopía.
Los inconvenientes son: 15 % de falsos positivos, no tiene capacidad
terapéutica como la endoscopía, mayor costo que esta última, existencia
de escaso personal entrenado, y molestias para el paciente en lo referido
a la preparación del colon y la insuflación durante el estudio.
Conforme al dictamen del Grupo Asesor, la técnica es prometedora pero
aún no está suficientemente estudiada como método de pesquisa
poblacional.
La pesquisa mediante detección de sangre oculta en materia fecal
(DSOMF) tiene aspectos sumamente positivos, ya que no es invasivo, las
muestras son recolectadas por el paciente en la tranquilidad de su casa,
permite detectar lesiones ubicadas en cualquier parte del tracto colónico,
no requiere preparación del intestino y es de muy bajo costo. Diversos
ensayos clínicos han permitido concluir que la mortalidad por CCR puede
reducirse en 33 % mediante DSOMF realizada anualmente. Pero su
sensibilidad y especificidad es baja. Es por ello, que el desarrollo de métodos
inmunoquímicos, que mediante anticuerpos monoclonales o policlonales que
detectan la globina de la hemoglobina, intentan resolver las falencias de
la DSOMF convencional. Sin embargo, por razones no claramente explicadas,
estos métodos no han alcanzado uso importante en los EE.UU. En un ensayo,
estos métodos inmunoquímicos permitieron determinar una sensibilidad del
87 % en cáncer y especificidad del 97 %; la sensibilidad para adenomas
mayores de 10 mm alcanzó el 47 %.
La conclusión del Grupo Asesor, es que los métodos inmunoquímicos
son superiores a la DSOMF convencional.
El CCR es una enfermedad en la que aparecen muchas mutaciones del ADN
vinculadas con el proceso de carcinogénesis. La detección de este ADN
mutante en materia fecal, es otro posible mecanismo de detección del CCR.
Esta nueva tecnología emergente, no está aún suficientemente
probada, pero parecería bastante más específica que la DSOMF.
Finalmente, la colocación de una microcámara en una cápsula,
deglutida por el paciente, provee dos fotos por segundo mientras viaja por
el intestino delgado. Las fotos son procesadas por un aparato que lleva el
paciente y permite confeccionar una videograbación. Por ahora su utilidad
está limitada al tracto gastrointestinal superior.
Lamentablemente, la batería agota su capacidad luego de 8 horas, y
para cuando la cápsula llega al colon, su capacidad está prácticamente
agotada. La amplitud de la luz colónica representa otro problema, ya que
puede pasar por alto zonas sospechosas, simplemente por no apuntar su foco
en esa dirección. No es por el momento apto para estudios de rastreo de
CCR
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USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES Y PROTECCIÓN CONTRA EL CÁNCER COLORRECTAL Estudian probable relación inversa entre el uso de contraceptivos orales y el riesgo de cáncer colorrectal. Lausanne, Suiza Existe escasa información y pocos estudios que analicen la relación
inversa entre el uso de anticonceptivos orales (AO) y el riesgo de CCR.
Investigadores de la Unidad de Epidemiología del Cáncer del Instituto
Universitario de Medicina Social y Preventiva de Laussane, analizaron los
datos de un estudio previo de casos y controles en pacientes con CCR
efectuado en Suiza entre los años 1992 y 2001.
Los sujetos analizados comprendían 131 mujeres con CCR, con rangos de
edad entre 28-74 años (edad media = 65 años) y 373 controles admitidos
en el mismo hospital que los casos, con un amplio espectro de condiciones
que incluían traumas, enfermedades ortopédicas no traumáticas, y diagnóstico
de enfermedad no neoplásica.
Los pacientes fueron entrevistados en el hospital; se les solicitó las
respuestas a un cuestionario que contenía información de datos demográficos,
hábitos de vida, factores antropométricos y se les confeccionó una
historia clínica orientada a problemas.
Se constató información especialmente referida a los hábitos
alimentarios, factores menstruales y reproductivos y a el uso de AO y
hormonas femeninas por diferentes indicaciones.
Los datos recopilados fueron analizados y se informó el uso de AO en
el 11% de los casos en relación al 17% de los controles, que correspondía
a un OR:0.8 (95% CI: 0.4- 1.7).
Los hallazgos de la investigación , si bien estuvieron basados en un
reducido número de mujeres que usaban AO, agregan cierta evidencia de la
existencia de una relación inversa entre el uso de AO y el riesgo de CCR.
El poder del estudio se consideró reducido en función de la baja
prevalencia del uso de AO asociada a la distribución de la edad de los
casos y controles.
El resultado de otras investigaciones permitió observar que la
aparente protección que brindaban los AO fue de mayor consideración
cuando la contracepción estaba indicada más recientemente.
Se observó asimismo una disminución in vitro del crecimiento del cáncer
colónico por acción de los estrógenos y se identificaron receptores
estrogénicos en células epiteliales normales y neoplásicas. El gen
receptor estrogénico podría ejercer un efecto supresor sobre el tumor
que resulte en un menor crecimiento de la mucosa colónica.
Las hipótesis que se plantean en relación a la protección hormonal
se vinculan a los efectos que producen en la secreción y síntesis de
bilis, lo que genera a su vez una disminución de la concentración de
sales biliares en el colon.
Los autores enfatizan que los resultados del estudio ofrecen información
adicional de la posible relación inversa entre el uso de AO y el riesgo
de padecer CCR. Los hallazgos están en amplia concordancia con las hipótesis
biológicas de la carcinogénesis, con las observaciones epidemiológicas
de una relación inversa entre la terapia de reemplazo hormonal y el
riesgo de CCR y con la descripción epidemiológica del CCR a lo largo de
Europa, que mostró evidencias de disminuciones en la mortalidad del CCR
en mujeres en relación a los hombres a lo largo de las últimas décadas. |
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EL INDICE BILIRRUBINA DIRECTA/BILIRRUBINA TOTAL NO REFLEJARIA EL
PRONOSTICO EN LA INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Se estudiaron 20 pacientes con distintos diagnósticos de Insuficiencia hepática en Terapia Intensiva. Akita, Japan. La exanguinotransfusión es ampliamente utilizada para el tratamiento
de la insuficiencia hepática aguda. Su utilización lleva a mejoría del
coma, disminución de la bilirrubina, disminución de enzimas hepáticas
en sangre y a elevación del tiempo de protrombina. Para determinar la
severidad de la insuficiencia hepática se requiere de un índice que no
sea afectado por la terapia de exanguinotransfusión, como sí sucede con
las determinaciones más arriba mencionadas.
El índice bilirrubina directa/bilirrubina total (D/T), que expresa la
capacidad de conjugación hepática del ácido glucurónico, se ha
informado de utilidad para determinar la gravedad de la insuficiencia, ya
que cae a valores de 0.6 o menos por disminución de la bilirrubina
directa.
En este estudio, se examinaron 20 pacientes con distintas causas de
insuficiencia hepática aguda, que recibieron en todos los casos un
tratamiento de exanguinotransfusión.
Todos los pacientes estaban en coma II o más profundo y tenían un
tiempo de protrombina por debajo del 40%.
Los autores destacan que el grupo de pacientes que no sobrevivió no
presentaba valores del índice D/T más bajos en relación con el grupo de
pacientes que sobrevivió, tanto en el momento del diagnóstico de la
insuficiencia hepática como en el estadío final del tratamiento.
En el grupo de pacientes que no sobrevivió la bilirrubina total
anterior a la última exanguinotransfusión fue significativamente mayor a
la anterior de la inicial, lo que fefleja refractoriedad al tratamiento.
Aún hoy, evitar la muerte de pacientes con insuficiencia hepática
aguda sigue siendo dificultoso, incluso con la combinación de distintos
tratamientos con la exanguinotransfusión; además, el presente estudio
tuvo pocos casos de pacientes sobrevivientes.
El índice D/T permaneció casi inalterable a pesar de los distintos
pronósticos.
No está claro, expresan los autores, si el resultado muestra que la
capacidad de conjugación del ácido Estudio en pacientes con
patología de moderada a grave. Edimburgo, Reino Unido Por otra parte, la tasa de respuesta clínica fue notablemente superior
en los 3 grupos que recibieron droga activa en las semanas 4, 6 y 8, con
producción de la respuesta más importante (71%) a las 6 semanas en el
grupo C. La segunda infusión del fármaco produjo beneficios adicionales
que persistieron hasta la semana 12. Cabe destacar que la mejoría en las
tasas de respuesta se observó a las 2 semanas del primer tratamiento.
Respecto al impacto de las intervenciones sobre la calidad de vida, los 3
grupos tratados con natalizumab experimentaron mejoría significativa en
los puntajes del Cuestionario de Enfermedad Intestinal Inflamatoria a la
sexta semana en comparación con los valores del grupo placebo. Al final
de la experiencia, sólo los pacientes tratados con 2 dosis de la droga
activa conservaron puntajes elevados. Por otra parte, quienes recibieron
natalizumab presentaron reducción en los niveles plasmáticos de la
proteína C reactiva, variación que fue significativa a la sexta semana
en los enfermos tratados sólo con droga activa. Por último, las 2 dosis
de natalizumab fueron bien toleradas a lo largo de las 12 semanas de
observación. En total, el 11%, 11%, 9% y 12% de los grupos A, B, C y D,
respectivamente, experimentaron algún evento adverso importante.
En patologías inflamatorias crónicas la migración de leucocitos
desde la circulación hacia el parénquima, así como su activación,
están mediadas en parte por a4
integrinas. La eficacia y seguridad del natalizumab, un anticuerpo
monoclonal contra estas integrinas, lo posiciona como alternativa
terapéutica en pacientes con enfermedad de Crohn, finalizan los autores.
Tampere, Finlandia En sus formas de presentación clásicas la enfermedad se presenta como
un síndrome de malabsorción con fallas en el crecimiento y pérdida de
peso en niños, así como diarrea marcada en adultos. El advenimiento de
la pesquisa serológica para la enfermedad celíaca, motivó que muchas
personas que reciben el diagnóstico con enfermedad silente tengan
síntomas escasos o nulos.
Los pacientes con enfermedad celíaca y manifestaciones clínicas
tienen una mayor predisposición a presentar cáncer (linfoma),
osteopenia, abortos e infertilidad, compromiso neurológico.
En pacientes sintomáticos una dieta estricta libre de gluten es
altamente efectiva en el alivio de los síntomas y puede prevenir
complicaciones a largo plazo. En relación con los beneficios de la
indicación de restricciones dietéticas en sujetos asintomáticos
diagnosticados por pesquisa es poco clara.
Existen algunas evidencias que sugieren que estos individuos pueden
presentar disminución de la densidad mineral ósea que mejora con la
dieta libre de gluten; sin embargo las personas con enfermedad silente se
sienten saludables y una dieta a largo plazo puede ser muy difícil de
mantener.
Investigadores del Departamento de Pediatría del Hospital
Universitario de Tampere, en Finlandia desarrollaron un estudio
prospectivo a fin de evaluar los efectos de una dieta libre de gluten en
la calidad de vida de los pacientes diagnosticados por método de
pesquisa.
El diseño del estudio prospectivo incluyó la evaluación de los
sujetos antes y durante un período de un año luego de el comienzo de una
dieta libre de gluten.
Se seleccionaron 19 pacientes con enfermedad celíaca diagnosticada por
pesquisa serológica ( familiares de primer grado de pacientes celíacos)
y 21 pacientes con enfermedad sintomática. En todos los casos la
enfermedad celíaca fue diagnosticada por el hallazgo de atrofia de las
vellosidades en la biopsia del intestino delgado.
Se registró la información con escalas de puntuación de síntomas
gastrointestinales y la calidad de vida fue medida por el cuestionario de
bienestar general psicológico. Los índices de respuestas variaron entre
22 a 132 con los mayores índices que correspondieron a mayor estado de
bienestar.
Los resultados observados medidos en los pacientes en el período basal
inicial, permitieron la observación que los pacientes con enfermedad
celíaca sintomática presentaron menor calidad de vida y más síntomas
gastrointestinales que los diagnosticados por pesquisa. La adherencia a la
dieta fue adecuada y todas las lesiones de la mucosa se resolvieron en la
biopsia siguiente.
Luego de 1 año de tratamiento con dieta la calidad de vida de los
pacientes detectados por método de pesquisa mejoró significativamente y
una mejoría semejante fue observada en pacientes con enfermedad detectada
por síntomas.
Los autores, sin embargo, manifiestan dudas acerca del carácter
temporario o permanente de la mejora en la calidad de vida.
Entre las conclusiones del estudio los autores señalan que la
enfermedad celíaca representó una amplia gama de síntomas, desde la
ausencia hasta las manifestaciones graves.
La implementación de una dieta libre de gluten en el corto plazo es
aceptable y puede beneficiar la calidad de vida de estos pacientes. Las
preocupaciones enunciadas respecto de la influencia negativa de la dieta
en la calidad de vida no parece tener sustento.
Los investigadores proponen la realización de nuevos estudios que
analicen los beneficios a largo plazo del diagnóstico y el tratamiento
temprano en pacientes con enfermedad de malabsorción. Diyarbakir, Turquía La hepatitis B sigue siendo un desafío mayor en muchos lugares del
mundo. Una proporción de los pacientes infectados con el virus de la
hepatitis B (VHB), terminan transformándose en portadores a largo plazo
del virus, produciendo grados variables de daño hepático.
Evaluar la actividad de la enfermedad, a lo largo del tiempo, es de
capital importancia, para el manejo adecuado de esta enfermedad crónica.
El antígeno e de la hepatitis B (HbeAg), y su correspondiente
anticuerpo (anti-Hbe), son marcadores cronológicos de la infección. El
ADN viral sérico (HBV DNA) es un marcador específico de replicación del
virus. A pesar de ello, el valor pronóstico de la presencia y
persistencia de marcadores de replicación viral, no resultan claros.
Pacientes con niveles elevados de HBV DNA, pueden, o no presentar
lesiones hepáticas. Una completa tolerancia contra antígenos vinculados
al VHB podría prevenir la lesión de las células hepáticas, en caso de
persistencia viral.
Los autores, intentaron la búsqueda de algún indicador bioquímico,
que reflejara el estado de actividad de la enfermedad, específicamente,
que pudiera ser correlacionado con el daño histológico en el órgano.
Para ello, reunieron una cohorte de 179 pacientes consecutivos, en un
centro de atención de alta complejidad de Turquía, que eran portadores
desde hace largo tiempo de antígenos de superficie para hepatitis B.
Estos pacientes fueron primero separados en 2 grupos, conforme a la
positividad, o no, de HbeAg, y luego dividieron estas dos cohortes en 4
subgrupos, dependiendo de la presencia de HBV DNA, estado de HBeAg y
niveles de ALT.
Observaron que los pacientes con negatividad frente al HbeAg, tenían
un daño hepático significativamente mayor, existía predominancia
masculina, y los niveles de HBV DNA eran menores que entre los HBeAg
positivos. El estado de HBeAg tenía una correlación cercana con la edad.
Asimismo, existía una correlación significativa entre edad y nivel
sérico de HBV DNA, pero no pudo detectarse correlación entra esta
última, y niveles de actividad de la enfermedad. También encontraron que
los pacientes anti Hbe positivos tenían niveles de ALT debajo de lo
normal, con cambios histológicos mínimos o ausentes en el hígado.
La hepatitis B crónica, puede ser dividida en 2 fases: HBeAg positiva
y anti-Hbe positiva. Los pacientes con hepatitis B crónica, finalmente
pierden la positividad al HBeAg y seroconvierten a anti-Hbe, en algún
momento de la evolución de la enfermedad. Sin embargo una viremia elevada
en pacientes con anti-Hbe positivo, está asociada con una rápida
progresión de la enfermedad hepática y varios investigadores han
demostrado que el daño hepático progresivo, caracterizado por
replicación viral activa, ocurre en 10 % de portadores anti-Hbe
positivos.
Si bien, las concentraciones séricas de HBV DNA son un reflejo de
inflamación hepática, e indican enfermedad activa, no siempre
representan un reflejo del daño hepático. En su investigación, los
autores no observaron correlación entre HBV DNA, y actividad de la
enfermedad, determinada por criterios histológicos o enzimológicos. En
todos los casos, encontraron que el HBV DNA sérico, disminuía a medida
que aumentaba la edad.
La historia natural de la hepatitis B crónica, comienza con un
estadío de portador asintomático. Luego, se produce la seroconversión
con un pico de incremento de ALT. Después de la seroconversión, la
infección puede seguir 2 caminos: uno es el de una hepatitis leve, y el
otro es el de la hepatitis activa.
La seroconversión de HBeAg, no garantiza la desaparición del virus, y
los autores llegaron a la conclusión que, los pacientes anti-Hbe
positivos, tanto con niveles elevados como bajos de ALT, deben ser
considerados altamente infecciosos. Por otro lado notaron la existencia de
una correlación entre niveles séricos de ALT y signos histológicos de
actividad.
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