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ESTABLECEN EL PRONÓSTICO DEL MESOTELIOMA MEDIANTE MÉTODOS GENÉTICOS

Boston, EE.UU.
Los métodos actuales de pronóstico en el mesotelioma incluyen la determinación del estadio tumoral y su histología en el momento de la cirugía. Los coeficientes de los niveles de expresión de ciertos genes pueden ser utilizados para seleccionar el tratamiento más beneficioso para cada paciente.
[Journal of the National Cancer Institute 95(8):598-605, Abr 2003 – SIIC]
El mesotelioma pleural maligno es una enfermedad neoplásica letal, relacionada con la exposición al asbesto. Puede ser dividida en tres subtipos histológicos: epitelial, sarcomatoide y mixto. Los pacientes con mesotelioma epitelial son los que presentan la mejor supervivencia, beneficiándose de una vasta disponibilidad de tratamientos. Aquellos pacientes que lograrán las supervivencias más prolongadas pueden ser identificados mediante pruebas que miden coeficientes de expresión de diversos genes en los tumores.

Científicos del Brigham and Women’s Hospital diseñaron un modelo para predecir la respuesta al tratamiento en los pacientes con mesotelioma. Seleccionaron sesenta sujetos a quienes se les realizó una neumonectomía extrapleural entre 1993 y 1999. Obtuvieron además los datos clínicos y la historia del desenlace de los enfermos. Tomaron treinta y uno de estos preparados y pesquisaron en las historias clínicas aquellos que estuvieron por arriba del percentilo 75 (n=8) y debajo del percentilo 25 (n=9) en tiempo de supervivencia. Se identificaron en estos 17 enfermos cuatro genes con diferente expresión entre el grupo con buena respuesta al tratamiento y aquel con malos resultados terapéuticos.

Una vez seleccionados los genes que mostraban diferente frecuencia de aparición en los dos grupos, se probó este modelo en los veintinueve pacientes restantes.

Además se utilizaron varias técnicas de validación cruzada para evaluar la congruencia del modelo y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del ácido ribonucleico (ARN) tumoral para confirmar los datos de la técnica de las micromatrices.

La prueba diseñada de medición de coeficientes de expresión de 4 genes predijo la respuesta al tratamiento del mesotelioma en forma estadísticamente significativa, sin depender de la estirpe histológica del tumor. Los autores consideran que el suyo es el primer estudio que desarrolló un modelo de predicción de resultados identificando marcadores pronósticos mediante técnicas de localización de genes. Algoritmos similares diseñados por otros investigadores precisan de una plataforma genética más numerosa y técnicas más costosas.

Dada la falta de marcadores predictivos preoperatorios, la estrategia utilizada en el prestigioso centro donde se gestó el trabajo para tratar los pacientes con mesotelioma sin invasión extrapleural incluye la neumonectomía seguida por quimiorradioterapia. Se logran de esa manera supervivencias de 40% a 5 años en los tumores estadio I. La herramienta pronóstica descripta podría cambiar radicalmente el enfoque actual del mesotelioma. Permitiría la detección de los enfermos que tienen bajas probabilidades de tener respuestas satisfactorias a los tratamientos estándar, evitando la realización en ellos de cirugías radicales. Si los datos propuestos se confirman en trabajos con mayor cantidad de individuos, se podrán diseñar ensayos clínicos probando nuevas modalidades terapéuticas específicas en los grupos con diferentes expectativas de vida. Por ejemplo, los pacientes en los que se supone que la respuesta a la cirugía será pobre son excelentes candidatos a probar esquemas de quimioterapia neoadyuvante.

Por otro lado, los pacientes con mejor pronóstico se beneficiarán del tratamiento establecido en la actualidad.

El método de los coeficientes de expresión de genes supera varias dificultades que complicaban la utilización de técnicas de micromatrices en los pacientes oncológicos. Entre otras ventajas, necesita solamente una pequeña porción de ARN (evitando grandes biopsias), no necesita genes de referencia, permite el análisis de muestras individuales y puede ser realizado mediante varias técnicas diferentes de detección genética. Por estas razones la utilización de este sistema es fácilmente aplicable en la práctica clínica.

Esta técnica ha sido utilizada para diseñar modelos de predicción en otros tumores, aunque en ciertos casos necesita de mayor cantidad de genes para arribar a un pronóstico preciso. Por el momento, la predicción de la respuesta al tratamiento en los pacientes con mesotelioma permitiría adecuar el tratamiento al pronóstico de cada subgrupo

EVALUACIÓN DE LA ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR VÍA RETROPERITONEAL

Revisión de 110 casos operados sin complicaciones en Polonia

Gdansk, Polonia
La resección por métodos videoasistidos de la glándula adrenal aumentó su popularidad desde 1992. Actualmente la adrenalectomía laparoscópica está recomendada en las neoplasias secretantes de hormonas y los tumores benignos menores de 6 centímetros.
[European Journal of Surgical Oncology 29:272-277, 2003 – SIIC]
La adrenalectomía es una cirugía poco frecuente. El abordaje laparoscópico de esta glándula fue descripto a comienzos de la década de 1990. Desde entonces, muchos trabajos han comparado la técnica abierta con la videoasistida, afirmando la seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos en la cirugía adrenal.

Investigadores polacos evaluaron los resultados obtenidos en ese país luego de 110 adrenalectomías videoscópicas retroperitoneales. Los pacientes fueron operados en Gdansk y Szczecin, centros que poseen amplia experiencia en cirugía endocrina y mínimamente invasiva. La causa más frecuente de indicación quirúrgica fueron los incidentalomas (tumores adrenales asintomáticos descubiertos en estudios de imágenes), que sumaron 67 casos. Otras causas fueron síndrome de Conn (19 pacientes), síndrome de Cushing (10), enfermedad de Cushing (3), feocromocitomas (5) y quistes (5). La edad media de los enfermos fue 48 años. Se observó un predominio del sexo femenino, ya que 79 de los pacientes fueron mujeres. La adrenal derecha mostró mayor prevalencia, ya que fueron operados 64 tumores de ese lado contra 45 del izquierdo. Un solo caso fue bilateral. El tamaño medio de las neoplasias fue de 4.1 centímetros.

Las tasas de morbilidad y mortalidad fueron nulas. En 8 operaciones se convirtió al procedimiento abierto convencional. La causa de cuatro de las conversiones fue la apertura de una brecha peritoneal sin daño de los órganos intraperitoneales. Las cirugías duraron un promedio de 156 minutos, oscilando entre 52 y 280 minutos. La pérdida sánguinea media estimada fue de 73 mililitros, con un máximo de 300 mililitros. La estadía hospitalaria varió entre 2 y 7 días, con una media de 2.9 días. En ningún caso se observaron recurrencias de la hipersecreción hormonal ni de la masa tumoral durante el período de seguimiento, el cual se prolongó entre uno y 34 meses.

Actualmente la elección de la estrategia quirúrgica para la patología adrenal depende de factores como el tamaño del tumor, su localización, la actividad hormonal y la sospecha de malignidad. Varias características individuales del paciente también tienen relevancia, como la edad, patologías concomitantes, el índice de masa corporal y las condiciones anatómicas. El equipamiento disponible y la habilidad quirúrgica también son muy importantes. Aparentemente el abordaje transperitoneal es hoy en día el más utilizado. Es muy sencillo llegar a la adrenal derecha por esta vía. Sin embargo, la glándula izquierda precisa una disección bastante más compleja. Permite realizar cirugías laparoscópicas bilaterales sin cambiar de posición al paciente.

Por otro lado, la adrenalectomía retroperitoneal ofrece la ventaja de evitar la interferencia de los órganos intraperitoneales, logrando disminuir el traumatismo de la cirugía. El espacio de trabajo es más limitado, y los cirujanos habituados a la cirugía abdominal no logran distinguir los reparos anatómicos tradicionales. Los autores consideran que la cirugía de la glándula adrenal debe encararse en forma retroperitoneal para los tumores pequeños, unilaterales, sin sospecha de malignidad. Generalmente se toma como límite un diámetro de 6 centímetros para definir las neoplasias con potencial maligno.

La tasa de descubrimiento de incidentalomas aumenta constantemente, conforme mejoran las técnicas de diagnóstico por imágenes. La mayoría son tumores pequeños, sin actividad hormonal, casi siempre benignos. La indicación de resección en estos casos es controvertida. El hallazgo de células atípicas y de secreción hormonal anómala subclínica en un pequeño porcentaje de estos enfermos justifica la adrenalectomía.

Más allá del método utilizado durante la cirugía, el manejo de los pacientes por un equipo multidisciplinario habituado a la patología endocrina es requisito indispensable para minimizar las complicaciones. Este grupo de trabajo debe consistir de endocrinólogos, cirujanos y anestesiólogos.

En conclusión, la adrenalectomía laparoscópica es la técnica de elección para tumores secretantes de hormonas y benignos menores a 6 centímetros, ya que posee todas las conocidas ventajas de la cirugía miniinvasiva. Es un procedimiento seguro cuando es llevado a cabo en centros con experiencia.

Existen divergencias entre investigadores respecto a la sobrevida en los casos de recidiva pasible de cirugía, y mientras algunos sostienen que la misma no se modifica en el largo plazo, otros piensan que la mortalidad en esta situación se encuentra incrementada con relación a mujeres con cáncer de mama en estadío equivalente pero sin recidiva.