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| Volumen 6, Número 6, Julio 2003 |
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Novedades de la Especialidad |
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Auckland, Nueva
Zelanda El riesgo de padecer coqueluche en Nueva Zelanda es 5 a 10 veces
mayor que en el Reino Unido, Gales y EE.UU.
En el Reino Unido practican la vacunación a los 2, 3 y 4 meses.
Este método "acelerado" fue incorporado en 1990 y existe
bastante evidencia que es mejor tolerado que el esquema de vacunación
tardío.
Los autores realizaron un estudio de pacientes durante la
epidemia de tos ferina de 1995 a 1997 que se desencadenó en
Auckland, Nueva Zelanda. Analizaron 97 pacientes afectados por la
epidemia y con vacunación demorada o incompleta.
Definieron el coqueluche como aquel cuadro de tos de más de 2
semanas de duración, con paroxismos y estridor inspiratorio o vómito
después de la tos. Confirmaron el diagnóstico por cultivo de
secreción nasofaríngea para Bordetella, o por identificación del
ADN de Bordetella mediante amplificación por reacción en cadena
con polimerasa, o bien, utilizando ambos métodos.
Para el control, tomaron 98 niños internados por una enfermedad
con tos, pero con cultivos negativos para Bordetella pertussis y con
hallazgo negativo de ADN de Bordetella en muestras nasofaríngeas.
En todos los casos, se revisó el esquema de vacunación al que
se había sometido al infante.
En Nueva Zelanda el esquema de inmunización consiste en vacunar
a las 6 semanas y luego a los 3 y 5 meses.
Definieron como demora en la inmunización si la misma se había
postergado por más de 30 días con relación a la fecha en la que
debía haberse administrado, conforme al esquema mencionado.
Encontraron una asociación entre vacunación demorada y riesgo
de internación por coqueluche. Esta asociación se produce con
relación a la demora de cualquiera de las 3 dosis que contempla el
esquema de inmunización para tos ferina, y la asociación se acentúa
particularmente en la demora en administrar la tercera dosis.
No observaron que el nivel educativo de las madres alterara el
riesgo producido por la demora en la vacunación.
O sea, si la inmunización primaria es demorada o no se completa,
la salud del niño puede verse comprometida. La tos ferina causa
mayor morbilidad antes de las 8 semanas de vida, o sea antes que
comience la vacunación.
Los niños de corta edad, probablemente se contagien de los niños
mayores, que usualmente presentan formas atenuadas de la infección
gracias a la vacunación, y debido a esto, en el Reino Unido se
realizan refuerzos en edad preescolar.
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NO EXISTE EVIDENCIA QUE AVALE LA UTILIZACIÓN DEL PARACETAMOL
EN NIÑOS FEBRILESSin embargo, la prescripción del antipirético es muy frecuente Melbourne, Australia La hipertermia mayor a 41 grados centígrados es provocada
generalmente por insolación o lesiones cerebrales, por lo que no
responde a los fármacos con acción antipirética. Ciertos científicos
aseguran que la fiebre es beneficiosa para mejorar la respuesta del
huésped a la infección. Esta opinión utiliza como fundamento
algunos estudios en animales que demostraron que la temperatura
elevada mejora la supervivencia, mientras forzar su disminución
aumenta la mortalidad. Por otra parte, padres y médicos consideran
que disminuir la fiebre logra que los niños se sientan más
confortables y mejore su comportamiento. Las recomendaciones
actuales de la Organización Mundial de la Salud aconsejan la
administración de paracetamol en infantes con temperaturas mayores
a 39 grados.
El cuerpo humano, cuando sufre una infección, entra en contacto
con productos microbianos que actúan como pirógenos exógenos. Éstos
estimulan a los macrófagos a producir pirógenos endógenos,
incluyendo las interleuquinas 1 y 6, el factor de necrosis tumoral,
los interferones gamma y beta y la prostaglandina E2.
Algunas de estas citoquinas tendrían un efecto protector,
mejorando la respuesta a la infección. Experimentos en animales
demostraron el citado fenómeno para especies de plasmodios,
toxoplasma, leishmanias, tripanosomas y especies de Criptosporidium.
La conclusión de estos ensayos es que la supresión de la
hipertermia es contraproducente. Sin embargo, otras publicaciones
encontraron un efecto pernicioso de las citoquinas sobre el estado
clínico de los afectados.
El análisis de la bibliografía especializada ofrece varios
datos. Por ejemplo, el paracetamol no ofrece beneficios a los niños
con infecciones virales. En las enfermedades causadas por bacterias,
especialmente si los niños presentan insuficiencia respiratoria o
cardíaca, no se debe administrar acetaminofeno, ya que reduce el
consumo de oxígeno y el volumen minuto cardíaco. El tiempo
requerido para eliminar el parásito que produce la malaria parece
aumentar cuando los niños son tratados con paracetamol.
Para los niños sin patologías asociadas, el acetaminofeno es un
fármaco seguro.Los casos reportados de hepatotoxicidad ocurrieron
principalmente en infantes con comorbilidades. Se desconoce el
efecto que tiene la desnutrición sobre los efectos adversos del
paracetamol.
En muchas oportunidades se prescriben antipiréticos para
aumentar el confort de los niños. Un estudio aleatorizado sobre 225
infantes con fiebre, citó que los padres observaron mejoría en la
actividad y el grado de alerta de los chicos tratados con
paracetamol. Sin embargo, no vieron diferencia en el estado de ánimo,
confort, apetito o ingesta de líquidos. Por lo tanto, no existe
evidencia de que el acetaminofeno disminuya las molestias de los niños
febriles.
El costo relativo de los beneficios del alivio sintomático
contra los efectos adversos de la toxicidad y el impacto en el
desenlace de la enfermedad no han sido evaluados. El paracetamol
podría prolongar el malestar al incrementar la duración de la
enfermedad. Como ya fue indicado, este fármaco aumenta el tiempo
que tarda el organismo en eliminar el parásito que provoca la
malaria. En el caso de la varicela, enlentece la curación de las
vesículas y prolonga el prurito.
Los autores opinan que los profesionales de la salud no deben ser
alentados a indicar antipiréticos rutinariamente a los niños con
fiebre. Sugieren tratar únicamente a los infantes con malestar
evidente y a los que padecen afecciones dolorosas. Se requieren
estudios nuevos para clarificar el efecto del acetaminofeno en
algunas enfermedades específicas. |
| FACTORES
ASOCIADOS A LA GRAVEDAD DE LA NEUMONÍA EN LA INFANCIA
Estudio de cohorte prospectivo para la determinación de factores asociados a la internación y al fallecimiento de niños afectados por neumonía Salvador, Brasil La Organización Mundial de la Salud (OMS), desarrolló un
Programa de Control de Infecciones Respiratorias para el adecuado
diagnóstico y tratamiento de las patologías en niños menores de
cinco años.
Investigadores del Departamento de Pediatría y Medicina
Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de
Bahía, desarrollaron un estudio en dos centros especializados, a
fin de evaluar los aspectos clínicos que se asociaron a la
hospitalización y al fallecimiento en niños con neumonía.
Se recopiló información prospectiva de 2 970 casos
identificados entre 2 795 niños con diagnóstico de neumonía
entre setiembre 1997 y octubre 1999, asistidos en un centro
universitario y un hospital privado. El intervalo entre los
episodios repetidos de infección respiratoria en un mismo
paciente se consideró mayor a un mes.
En la muestra seleccionada el 54.1% eran varones y el 45.9%
mujeres. La edad media fue de 1.85 años (rango: 2 días-14.5 años).
El diagnóstico de neumonía se basó en el hallazgo simultáneo
de tos y taquipnea o la presencia de un infiltrado comprobado por
radiología. En niños de 5 años o más el grado de dificultad
respiratoria fue definido como la frecuencia respiratoria > 40
latidos/minuto.
La radiografía de tórax fue observada por el pediatra durante
la consulta y todos los pacientes fueron medicados con antibióticos.
La taquipnea fue observada en el 62.3% de todos los casos y en el
97.9% se confirmó el infiltrado radiológico. Se analizaron las
asociaciones entre las variables dependientes e independientes y
el intervalo de confianza fue del 95%.
Las admisiones al hospital y los fallecimientos fueron
registrados por referencia cruzada con los datos del programa
informático de cada centro. La internación de los niños ocurrió
en el 25.8% de los casos y la mortalidad fue del 0.8%;
fallecimientos que ocurrieron dentro de las primeras 24 horas. Se
constató la presencia de enfermedades subyacentes en el 31.1% de
los casos y las de mayor frecuencia fueron reactividad
bronquial/asma, cardiopatía, reflujo gastroesofágico, anemia, síndrome
genético.
Los resultados del análisis de los datos permitieron
categorizar a los niños en cuatro grupos según edades, desde los
2 meses hasta los 5 años. El estado de mala nutrición fue
definido en relación al peso para edad, con el uso de parámetros
sugeridos por el Centro nacional de Estadísticas en Salud.
Otro dato que se consideró fue la temperatura axilar de más
de 37.5ºC durante la consulta.Los autores manifestaron que los
datos del estudio permitieron obtener conclusiones importantes por
el gran número de pacientes estudiados, el carácter prospectivo
y las características de los centros, que ofrecieron atención
especializada. La baja tasa de mortalidad pudo explicarse por el
hecho que el estudio fue conducido en centros especializados de
referencia.
Las conclusiones entre otras fueron que la taquipnea,
somnoliencia, mala nutrición y enfermedades subyacentes fueron
variables independientes asociadas a la muerte; se sugirió la
posibilidad que fuesen considerados en la evaluación del riesgo
para la internación.
Otros estudios previos y según datos de la OMS el 30% de todas
las muertes en menores de cinco años ocurre durante los primeros
meses de la vida en los países con elevados índices de pobreza.
Los autores remarcaron la necesidad de favorecer el desarrollo
de estrategias preventivas de inmunización y programas
nutricionales, dirigidos en particular a eliminar los factores
intrínsecos que predisponen a los pacientes a resultados
negativos
Estudio en 25 recién nacidos pretérmino con una edad gestacional media de 28 semanas. Palermo, Italia. La administración intratraqueal de surfactante exógeno, en
neonatos con dicho síndrome de dificultad respiratoria, mejora la
adaptabilidad pulmonar y reduce las resistencias pulmonares; esto
puede llevar a un patrón de DA en los niños prematuros, y el
cortocircuito de izquierda a derecha determinado por ese patrón,
puede producir hiperflujo pulmonar y, además, sobrecarga cardíaca
y disminución de la presión diastólica. La persistencia de
estas anormalidades hemodinámicas lleva también a un deterioro
multiorgánico.
Los resultados del presente estudio confirman la eficacia y
seguridad de la indometacina en el tratamiento del DA y la
importancia del seguimiento ecocardiográfico durante las primeras
24 horas, con el objetivo de un diagnóstico y tratamiento
precoces.
Fueron incluidos 25 recién nacidos prematuros con menos de 33
semanas de gestación que recibieron tratamiento con indometacina
para el cierre del DA. El tratamiento con dicha droga se comenzó
cuando el diámetro del DA fue mayor a 2 mm o, si siendo menor, el
gradiente entre el flujo sistémico y pulmonar era bajo o, con un
flujo alto, en presencia de flujo retrógrado.
Los resultados confirman que los corticoides prenatales son de
utilidad para reducir la incidencia de síndrome de dificultad
respiratoria y el patrón de DA hemodinámicamente activo en los
recién nacidos pretérmino; el diagnóstico debe ser realizado
precozmente y luego de la administración de surfactante si fuera
necesario.
El tratamiento farmacológico del DA debe también comenzar
inmediatamente luego del diagnóstico, en pacientes con DA hemodinámicamente
crítico, particularmente en neonatos con una edad gestacional de
29 semanas o menos.
El alto número de casos de cierre del DA que, a opinión de
los autores se observa en el estudio, depende del tratamiento
precoz, luego de un monitoreo ecocardiográfico llevado a cabo
dentro del primer día de vida, particularmente en aquellos recién
nacidos que no recibieron administración prenatal de esteroides.
La indometacina no indujo efectos colaterales en ninguno de los
niños tratados y, por lo tanto, puede ser considerada como una
droga segura. Confirmando la experiencia de otros autores, sólo 1
paciente fue sometido a cirugía para cerrar su DA y ninguno
requirió tratamiento farmacológico adicional.
Recientemente, ha sido sugerido que la profilaxis con
ibuprofeno, una droga considerada segura y empleada sólo para el
tratamiento del DA, puede causar hipertensión pulmonar en recién
nacidos muy prematuros.
Si bien estos datos deben ser confirmados, la indometacina
puede ser considerada como una droga de utilidad para lograr el
cierre farmacológico del DA. Sin embargo, es necesario también
tener presente algunas contraindicaciones de esta droga, como la
presencia de parámetros clínicos y hematológicos incompatibles
con su administración.
Los análisis de este ensayo parecen indicar que el diagnóstico
ecocardiográfico preliminar, puede ser esencial para un
tratamiento eficaz y seguro con indometacina, y enfatizan la
importancia de realizar la evaluación precozmente en los
prematuros, para identificar el mejor momento de inicio del
tratamiento farmacológico del DA.
En conclusión, destacan los autores, si bien se han informado
algunos efectos adversos menores del tratamiento farmacológico
sobre la función renal , el retardo terapéutico puede llevar a
deterioro respiratorio, intestinal y neurológico, por lo que
dicho retraso requeriría una justificación convincente.
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