La rinitis alérgica afecta aproximadamente al 20% de la población de los Estados Unidos y su incidencia es cada vez más alta. Desde el punto de vista terapéutico se la suele clasificar en leve, moderada o grave; la primera sólo requiere medicación a demanda, mientras que en los dos últimos casos está indicado el tratamiento continuo. Las guías recomiendan el uso de antihistamínicos como primera línea de terapia en pacientes con rinitis leve mientras que los corticoides intranasales representan la medicación preferida en el caso de rinitis moderada o grave. De hecho, los antihistamínicos comienzan a actuar rápidamente y es posible usarlos según necesidad cuando el paciente requiere un rápido alivio de los síntomas. En cambio, los corticoides –si bien poseen múltiples ventajas sobre la inflamación alérgica– actúan más lentamente, y su eficacia, utilizados según necesidad, no ha sido establecida. El propionato de fluticasona (PF) en aerosol nasal, sin embargo, inicia su acción dentro de las 12 horas de aplicado; su pico máximo se alcanza varios días después. Aun así, no existen estudios de comparación entre los antihistamínicos y corticoides intranasales utilizados a demanda.
Los antihistamínicos son esencialmente útiles en la respuesta temprana y casi carecen de acción en la fase inflamatoria tardía. A medida que la estación polínica avanza en el tiempo, cada exposición se torna más intensa y, por lo tanto, los antihistamínicos son cada vez menos eficaces. Al contrario, los corticoides tópicos, aun cuando se los administre después de la reacción inmediata, evitan la progresión de la inflamación y la sensibilización de la respuesta sintomática. Cabe la posibilidad, entonces, de que la colocación de corticoides intranasales a demanda se asocie con reducción de los síntomas durante la estación polínica. Si esta hipótesis es correcta, las guías actuales de tratamiento podrían modificarse: los esteroides deberían utilizarse regularmente en rinitis moderada a grave y podrían usarse a demanda en rinitis leve. El estudio actual tiene por finalidad evaluar esta teoría.

Métodos
Se incluyeron enfermos con rinitis alérgica estacional (RAE) de al menos dos años de duración y confirmada con pruebas cutáneas (sensibilización a Ambrosia). Los pacientes completaron el cuestionario de calidad de vida Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQL
Q) y se obtuvo lavado nasal para recuento de eosinófilos y de proteína catiónica de eosinófilos (PCE). Los participantes fueron asignados a PF (100 µg diarios en cada fosa nasal) o placebo según necesidad durante 4 semanas en el transcurso de la estación polínica. Los enfermos completaron una planilla diaria de síntomas: episodios de estornudos, rinorrea, prurito de ojos y congestión nasal.

Resultados
Un total de 26 pacientes fueron asignado a cada grupo. Las diferencias significativas entre el grupo activo y placebo en el puntaje sintomático total comenzaron a notarse después de 5 días de tratamiento y permanecieron sustanciales en casi todos los momentos de evaluación. El puntaje sintomático promedio total en el grupo placebo fue de 8.5, versus 4.5 en el grupo activo; la diferencia también fue notable para cada una de las manifestaciones individuales. Al inicio del estudio, la calidad de vida de todos los enfermos fue semejante; sin embargo, los pacientes asignados a PF refirieron mejoría considerable en la calidad del sueño, en los síntomas no nasales, en las actividades y en los dominios de actividades cotidianas. Los síntomas nasales también mejoraron ostensiblemente.
El número de eosinófilos y la concentración de PCE no difirieron al inicio del estudio. En el grupo activo, los primeros descendieron considerablemente con el tratamiento.

Discusión
Se ha visto que el PF y otros corticoides tópicos son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica cuando se los utiliza regularmente. Aunque inicialmente se consideraba que el PF tarda días en comenzar a actuar, algunas investigaciones más recientes indicaron que la eficacia, respecto del placebo, es sustancialmente mayor ya en el transcurso de las primeras 12 horas de terapia aunque el pico de mayor acción se observa después de varios días.
Si bien se indica a los enfermos la colocación diaria de la medicación, la adhesión no suele ser satisfactoria, y de allí la importancia de demostrar que incluso cuando se los utiliza a demanda son útiles, al menos en pacientes con rinitis leve. Esencialmente, los enfermos optan por aplicarse la medicación después de la reacción inmediata y antes de que ocurra infiltración eosinofílica. Así, se evitan los efectos deletéreos de los eosinófilos en la mucosa nasal y la sensibilización asociada con la inflamación alérgica crónica (priming). A medida que la estación polínica avanza, los pacientes que reciben PF no presentan mayor reactividad antigénica, tienen menos síntomas y refieren una mejor calidad de vida cuando se exponen nuevamente al alergeno, en comparación con el grupo placebo.

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La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es un trastorno adquirido que se caracteriza por trombocitopenia debida a destrucción plaquetaria en el sistema reticuloendotelial mediada inmunológicamente. Es producida por uno o más autoanticuerpos antiplaquetarios, generalmente dirigidos al complejo glucoproteína IIb/IIIa. Afecta a adultos y a niños por igual con una incidencia anual de 100 casos por millón de personas y una relación entre mujeres y hombres de 2.6:1. Puede ser aguda o crónica, y primaria o secundaria a un trastorno de base (enfermedades del colágeno, trastornos linfoproliferativos o infecciones virales) o a fármacos. La infección por el virus de la hepatitis C puede desencadenar varios mecanismos inmunológicos, con producción de numerosos autoanticuerpos. La incidencia de la PTI en pacientes con hepatitis C crónica es del 0.2%.
El interferón-alfa, tratamiento de elección de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV), desencadena la producción de autoanticuerpos. Tanto el interferón-alfa como el interferón-alfa-2b de liberación temporal inducen o precipitan la PTI.
Una mujer de 20 años fue derivada con diagnóstico de infección por HCV crónica y transaminasas elevadas. El examen físico y el recuento sanguíneo fueron normales. Los estudios de laboratorio revelaron parámetros de coagulación normales, funciones tiroidea y hepática sin alteraciones y elevación de la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. Los marcadores tumorales se encontraron dentro de los límites normales. Los autoanticuerpos ANA, AMA, SMA, LKM y antitiroideos fueron negativos. Tampoco se encontraron pruebas serológicas o virológicas de hepatitis A o B, ni de infección por citomegalovirus o virus Epstein-Barr. La ecografía abdominal no reveló alteraciones. La carga viral ascendió a 5.59 x 10⁵ UI/ml y la genotipificación reveló la presencia del genotipo 3a. La biopsia hepática mostró alteraciones histológicas de leves a moderadas compatibles con hepatitis crónica.
En septiembre de 2001 la paciente comenzó el tratamiento con interferón alfacon-1, con una dosis de 18 µg diarios durante las primeras 4 semanas, seguida por 9 µg diarios por 8 semanas y 9 µg 3 veces por semana durante 36 semanas. Al segundo mes de tratamiento se observó la normalización de los niveles de las transaminasas. Los exámenes del ARN viral llevados a cabo a los 4, 12 y 24 meses fueron negativos. Los exámenes de laboratorio mensuales revelaron un leve descenso del recuento plaquetario. En la semana 28, el tratamiento fue interrumpido a causa del descenso inesperado del recuento plaquetario debido al interferón (44x10³ /µl), llegó a 11x10³/µl dos semanas más tarde. El examen físico no reveló petequias, equimosis ni lesiones orales. La paciente fue tratada con inmunoglobulina (1 g/kg/d) por 3 días consecutivos y metilprednisolona (30 mg/kg/d) por vía intravenosa seguida por tratamiento oral durante 12 semanas. El recuento de plaquetas aumentó a partir del segundo día de tratamiento, con normalización después de 6 días.
El diagnóstico de PTI se basó en la detección de anticuerpos antiplaquetarios positivos, aumento de megacariocitos en la médula ósea, la exclusión de otros trastornos primarios capaces de producir los hallazgos anteriores, la respuesta a la terapia corticoide y la ausencia de esplenomegalia. A las 4 semanas de finalizada la terapia con metilprednisolona, el examen de laboratorio reveló recuento plaquetario normal y transaminasas dentro de los límites normales. El ARN viral se mantuvo indetectable a pesar del tratamiento con dosis elevadas de corticoides.
La infección crónica por HCV a menudo está asociada con alteraciones en el sistema inmunológico del paciente, como la aparición de diversos trastornos autoinmunes. En muchos de ellos, el virus puede ser el mediador de la autoinmunidad o de la formación de complejos inmunológicos. La trombocitopenia es frecuente en los pacientes con infección por HCV y se correlaciona con la detección de anticuerpos antifosfolípidos. La presencia del genoma viral en las plaquetas sugiere que el virus estaría directamente involucrado en la patogenia de la trombicitopenia. En adultos, el interferón-alfa y los interferones de liberación temporal son eficaces en la disminución de los valores anormales de las transaminasas y del nivel de viremia, si bien su empleo está asociado con efectos adversos. El interferón-alfa puede inducir o exacerbar varias anomalías autoinmunes debido a sus propiedades inmunomoduladoras. La trombocitopenia leve es una reacción colateral adversa común del interferón-alfa. El recuento plaquetario bajo y la evidencia de patología autoinmune constituyen contraindicaciones relativas de la terapia con interferón.
En el presente caso, el aclaramiento sérico del ARN viral 26 semanas antes de la manifestación de púrpura trombocitopénica inmunológica y la exclusión de otras causas que desencadenan autoinmunidad sugieren que la trombocitopenia estaría relacionada con el tratamiento con interferón más que con la patología de base. La presencia de anticuerpos antiplaquetarios indica que el proceso autoinmune no depende del virus en replicación y que podría estar relacionado o exacerbado por el tratamiento con interferón.




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