Título original: 
[Atherosclerosis in Premenopausal Women with Antiphospholipid Syndrome and Systemic Lupus Erythematosus: A Controlled Study] 
Título en castellano: 
Aterosclerosis en Mujeres Premenopáusicas con Síndrome Antifosfolipídico y Lupus Eritematoso Sistémico: Estudio Controlado

Introducción
La contribución de los mecanismos autoinmunes a la generación de enfermedad aterosclerótica ha sido motivo de controversia. Pueden ocurrir respuestas inmunes contra las lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas u otros antígenos secuestrados en la íntima arterial. Los anticuerpos anticardiolipinas (AAC) han sido vinculados especialmente con eventos cardiovasculares, que son manifestaciones clave de la enfermedad aterosclerótica. Los anticuerpos anti-LDL oxidadas presentan reacciones cruzadas con los AAC en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), también se ha descrito aterosclerosis acelerada en el LES pero, además de los AAC, la medicación y la hiperlipidemia son posibles explicaciones para este hallazgo. Del mismo modo, se desconoce si la presencia de AAC en individuos sin LES con infarto de miocardio guarda relación con la formación de ateromas o trombos.
Un modelo adecuado para el estudio de la asociación de autoinmunidad y aterosclerosis es la trombofilia inmunomediada adquirida, conocida como síndrome antifosfolipídico (SAFL), y definido como una combinación de trombosis y morbilidad gestacional con AAC o anticoagulante lúpico. Los AAC presentes en el SAFL a menudo reconocen la glucoproteína-b₂ I. Esta última, unida a las LDL oxidadas, puede ser reconocida por los AAC, aumentando la recaptación de lipoproteínas por parte de los macrófagos. Así, la inmunolocalización de las placas ateroscleróticas humanas por parte de la glucoproteína-b₂ I sugiere que los anticuerpos antiglucoproteína-b₂ I pueden estar implicados en la progresión del ateroma.
Los datos no son concluyentes respecto de la asociación de aterosclerosis con SAFL, AAC o anticuerpos antiglucoproteína-b₂ I en humanos. Los estudios previos han sido trasversales y han incluido mediciones únicas de anticuerpos sin grupo control.
El propósito del presente estudio fue detectar lesiones ateroscleróticas en pacientes con SAFL tomando adecuados grupos control, incluyendo pacientes con LES (con o sin AAC), con artritis reumatoidea (AR) e individuos sanos.

Material y métodos
Se evaluaron mujeres premenopáusicas que padecían SAFL, las cuales fueron comparadas con grupos pareados por edad de pacientes con LES, con AAC o sin ella, o con AR, y un grupo de mujeres sanas. Treinta y tres participantes de cada grupo fueron evaluadas en cuanto a sus factores de riesgo cardiovascular, incluido un perfil lipídico. Se efectuaron ecografías de las arterias carótida y femoral, midiendo el grosor íntima-media, y la existencia de placas ateroscleróticas.

Resultados
La muestra estuvo constituida por 165 mujeres. La distribución de las mujeres por factores de riesgo de enfermedad coronaria arterial no fue significativamente diferente entre grupos. Sólo una paciente (en el grupo del LES/AAC positivos) tenía enfermedad arterial coronaria documentada. Una paciente padecía AR y otra del grupo control presentaba diabetes mellitus. Dos, 4, 1, 2 y 3 mujeres tenían antecedentes de hipertensión en los cinco grupos, respectivamente. Los anticonceptivos orales fueron utilizados por 2 pacientes con SAFL, una con LES/AAC positivos, y otra del grupo de mujeres sanas. Existían antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria en 9, 12, 12, 15 y 10 mujeres de los cinco grupos, respectivamente (p = 0.63).
La mediana del título de anticuerpos de tipo IgG anticardiolipinas (rango intercuartilo) fue 150 para pacientes con SAFL, 167 para mujeres con LES/AAC positivos, 50 para pacientes con LES/AAC negativos y 50 para mujeres con AR. Los títulos de AAC IgM fueron 154, 88, 50 y 50, respectivamente. Los títulos para anticuerpos antiglucoproteína-b₂ I fueron 174, 67, 59 y 26 y, para su contraparte IgM, de 59, 152, 53 y 70. Las medianas de los títulos en las mujeres sanas fueron muy bajas (13-60) para todos estos anticuerpos.
La cantidad de mujeres con enfermedad vascular confirmada fue mayor en el grupo de SAFL (5 de 33). Sin embargo, la diferencia entre grupos no fue significativa (p = 0.33). La diferencia entre el grupo de SAFL y el de mujeres sanas no fue significativa (p = 0.20). La diferencia entre los grupos combinados de SAFL y LES versus los otros controles fue de significación limítrofe (p = 0.078).
Dentro del grupo de SAFL, se observaron placas en 2 de 11 (18%) mujeres que reunían también criterios para LES, versus 3 de 22 (14%) mujeres que no reunían dichos criterios (p = 1.00); se observó placa en 3 de 14 (21%) pacientes con antecedentes de trombosis arterial o trastornos del sistema nervioso, versus 2 de 19 (11%) pacientes sin tales eventos clínicos (p = 0.63).
Los cinco grupos difirieron significativamente entre ellos (p = 0.042) en cuanto al número total de vasos afectados. Las pacientes con SAFL o LES (independientemente de la presencia de AAC) presentaban mayor prevalencia de lesiones detectables, en comparación con las pacientes con AR y los controles sanos (p = 0.003). En las comparaciones pareadas, el grupo de SAFL difirió significativamente del de AR y las mujeres sanas (p = 0.042, y p = 0.016, respectivamente).
De las 13 mujeres con enfermedad vascular confirmada de las carótidas o de las arterias femorales, 1 tenía diabetes mellitus, 1 enfermedad coronaria arterial, 1 poseía un índice de masa corporal > 33 kg/m², 5 tenían antecedentes de haber fumado al menos 15 atados/años, 2 de hipertensión, y 3 habían tomado acumulativamente al menos el equivalente a 30 g de metilprednisolona, y ninguna utilizaba anticonceptivos orales.
En total, sólo 6 mujeres que carecían de estos factores de riesgo presentaron enfermedad vascular confirmada (2/25, 1/24, 2/23, 0/21 y 1/23 en los grupos de SAFL, LES/AAC positivos, LES/AAC negativos, AR y mujeres sanas, respectivamente [p = 0.86]).
No hubo diferencias significativas en cuanto al espesor íntima-media entre los 5 grupos. El espesor íntima-media carotídeo medio de 0.53, 0.54, 0.54, 0.56 y 0.56 mm en los cinco grupos, respectivamente, y los valores correspondientes femorales fueron de 0.53, 0.52, 0.55, 0.52 y 0.51 mm (entre grupos, p = 0.58 para el espesor íntima-media carotídeo; p = 0.69 para el espesor íntima-media femoral).
Los cinco grupos comparados no difirieron significativamente en cuanto a los niveles de lípidos totales, colesterol total y LDL.
Existió una tendencia para las diferencias de nivel de HDL, con menor nivel en el grupo del SAFL respecto de los otros grupos. Se observaron modestas diferencias en cuanto al nivel de triglicéridos, con niveles medios más altos en el grupo de SAFL y de LES/AAC negativos. Por el contrario, los niveles de lipoproteína-alfa tendieron a ser mayores en el grupo de LES/AAC positivos y en el de AR. Existieron diferencias entre grupos en cuanto a niveles de apolipoproteína (Apo) A1 y ApoB.
Los análisis que incluyeron las 165 mujeres mostraron que la edad, el colesterol total, LDL y la dosis acumulativa de corticosteroides se asociaron con la detección de lesiones en carótidas o femorales en los análisis univariados, mientras que se observó un fuerte efecto predisponente, de significación estadística limítrofe, en pacientes con SAFL o LES. En los modelos univariados, la edad, el nivel de LDL, la dosis acumulativa de corticosteroides y el LES o el SAFL fueron predictores independientes de lesiones arteriales. Las probabilidades aumentaron 1.19 veces por año de incremento de la edad (p = 0.001), 1.019 veces por cada 1 mg/dl de aumento de la LDL (p = 0,020), 1.035 veces (p = 0.074) por cada 1 g adicional de equivalentes a la metilprednisolona, y 4.35 veces (p = 0.10) en presencia de SAFL o LES.
Cuando los análisis se limitaron a pacientes con SAFL o LES, no hubo evidencia de que los AAC o los anticuerpos antiglucoproteína-b₂ I se asociaran con lesiones en las arterias carótidas o femorales. La edad, la dosis acumulativa de esteroides y los antecedentes de tabaquismo se asociaron significativamente con las lesiones arteriales en los análisis univariados, mientras que se observaron tendencias limítrofes para el colesterol total, LDL o la duración de la enfermedad. Los modelos multivariados mostraron que la mayor edad (RR = 1.15 por año; p = 0.002) y la mayor dosis acumulativa de corticosteroides (RR = 1.051 por 1 g de equivalentes a la metilprednisolona; p = 0.007) fueron predictores independientes de lesiones arteriales.

Discusión
Las consecuencias clínicas del aumento del riesgo de aterosclerosis en pacientes con SAFL y LES podrían ser considerables. Si bien la tasa de lesiones confirmadas de placas ateroscleróticas fue modesta en el presente estudio, es preocupante cuando se considera que pertenecen a pacientes cuyas edades se encontraban principalmente entre los treinta y los cuarenta años. Debe considerarse la necesidad de un rastreo más meticuloso de los factores de riesgo cardiovascular y un manejo más agresivo de los factores de riesgo identificados en los pacientes con SAFL y LES.

Título original: 
[Impacto do Carvedilol sobre o Dano Mitocondrial Induzido por Hipoxantina/Xantina Oxidase - Que Papel na Isquemia e Reperfusão do Miocárdio?] 
Título en castellano: 
Efecto del Carvedilol sobre el Daño Mitocondrial Inducido por Hipoxantina/Xantina Oxidasa. ¿Qué Papel Tienen la Isquemia y la Reperfusión del Miocardio?

IIntroducción
La síntesis de adenosín trifosfato (ATP) y el mantenimiento del calcio mitocondrial y citosólico son dos procesos que dependen del gradiente electroquímico de protones producido por la respiración mitocondrial. Las elevadas demandas metabólicas del miocardio son cubiertas por la síntesis mitocondrial de ATP. La reducción en la disponibilidad de oxígeno, tal como ocurre durante la isquemia, puede alterar la función mitocondrial. El papel de las mitocondrias en la enfermedad isquémica se ha analizado en profundidad; se sabe que la hipoxia por isquemia y la reoxigenación del tejido cardíaco dañan las mitocondrias del músculo cardíaco en un proceso que se denomina "paradoja de oxígeno". De hecho, el aumento brusco en la disponibilidad de oxígeno puede asociarse con la formación masiva de especies reactivas de oxígeno (ERO). El ciclo respiratorio mitocondrial y la enzima xantina oxidasa -presentes en las células endoteliales- son algunas de las fuentes de ERO.
La peroxidación, el daño genético nuclear y mitocondrial y la oxidación de las proteínas son consecuencia de la rápida generación de ERO. En las mitocondrias, el estrés oxidativo en combinación con la presencia de calcio en el interior de dichas organelas se acompaña de la formación y abertura de poros en la membrana mitocondrial interna, fenómeno que se denomina transición de la permeabilidad mitocondrial (TPM). La necesidad de mantener la función de las mitocondrias en la sobrevida del músculo cardíaco luego de un episodio de isquemia y reperfusión (I/R) ha motivado numerosa investigación y el diseño de algunos agentes con capacidad protectora potencial.
El carvedilol, recuerdan los autores, es un antagonista beta adrenérgico que se usa en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión e infarto de miocardio. Además se ha visto que tiene un fuerte efecto antioxidante intrínseco.
El objetivo de este estudio es determinar el efecto del fármaco sobre las mitocondrias del miocardio después del estrés oxidativo inducido por la enzima xantino oxidasa (XO) en presencia de su sustrato: hipoxantina (HX). La función mitocondrial se evaluó después de la producción de aniones superóxido generados por estos prooxidantes en presencia y en ausencia de calcio en modelos experimentales que reproducen lo que ocurre durante la I/R del miocardio. Finalmente se estudia el efecto del carvedilol en este fenómeno.

Métodos
Se utilizaron 8 ratas Wistar macho. Las mitocondrias cardíacas se aislaron según el procedimiento convencional y se conoció la cantidad de proteína mitocondrial mediante la reacción de biuret.
La excesiva acumulación de calcio en las organelas en condiciones prooxidantes se asocia con TPM, cuya consecuencia es el aumento del volumen mitocondrial que puede determinarse por las variaciones en la densidad óptica de la suspensión de mitocondrias con una longitud de onda de 540 nm.
Un efecto conocido del TPM es la liberación de calcio mitocondrial inducida por calcio. La liberación y captación de calcio puede conocerse con el marcador fluorescente Calcium Green-5N. La respiración mitocondrial se estudió con un electrodo de oxígeno Clark con la valoración del estadio 3 respiratorio (consumo respiratorio durante la fosforilación mitocondrial de ADP en ATP), estadio respiratorio 4 (posterior a la fosforilación de ADP en ATP), índice de control respiratorio (RCR, relación entre los estadios 3 y 4) y el índice ADP/O (una medición de la eficiencia de la fosforilación mitocondrial que proporciona la cantidad de ADP fosforilado por cada átomo de oxígeno consumido).

Resultados
El agregado de XO a la suspensión de mitocondrias precargadas con calcio y en un medio con suplemento de HX se asoció con un incremento del volumen mitocondrial, fenómeno que se suprimió en presencia de ciclosporina A, un inhibidor de la TPM.
El carvedilol bloqueó el edema mitocondrial en forma dependiente de la dosis. En ausencia de calcio, la concentración usada de XO y de HX no ejerció efecto significativo.
En otros experimentos se valoró la capacidad de las mitocondrias de retener calcio en presencia de los prooxidantes XO y HX. La XO se agregó a las mitocondrias cardíacas precargadas con calcio en presencia de HX. El resultado fue una descarga de calcio al medio, efecto que también se bloqueó en presencia de ciclosporina A. El carvedilol enlenteció la pérdida de calcio en forma dependiente de la dosis.
Finalmente, los expertos evaluaron la influencia de los prooxidantes en ausencia de calcio en los parámetros respiratorios de mitocondrias cardíacas aisladas. La preincubación con los prooxidantes inhibió el estadio 3 y, en menor medida, el estadio 4 de la respiración.
La incubación con XO afectó considerablemente la relación ADP/O y el RCR. Sin embargo, el agregado de carvedilol 3 minutos antes del aporte de XO se asoció con un efecto protector significativo durante el estadio 3 (p < 0.05 versus ausencia del agente). No obstante, el estadio 4 se mantuvo sin cambios. El carvedilol se asoció de protección completa del índice ADP/O (p < 0.001 versus sin carvedilol) y una protección parcial del RCR (p < 0.01 versus ausencia de la droga). La ciclosporina A, una droga que inhibe la TPM dependiente del calcio no tuvo efecto protector sobre ninguno de dichos parámetros.

Discusión
En el estudio se trabajó con mitocondrias cardíacas aisladas con la finalidad de establecer el efecto del carvedilol en un modelo de daño inducido por el estrés oxidativo. Los autores recuerdan que la combinación de XO y de su sustrato HX genera radicales libres de oxígeno. Debido a que en estudios previos el carvedilol mostró una excelente actividad antioxidante se evaluó su efecto en este modelo de estrés oxidativo, en presencia y en ausencia de calcio.
En presencia de calcio y de los prooxidantes, las organelas sufrieron TPM, fenómeno que fue inhibido por la ciclosporina A.
El carvedilol se asoció con un efecto protector sobre el edema mitocondrial y sobre la liberación de calcio inducida por calcio.
Es bien sabido que la TPM está estrechamente relacionada con la formación de ERO, dependiente del calcio. Además, el proceso parece ser un determinante de la sobrevida de los cardiomiocitos luego de la I/R. Más aun, los hallazgos del estudio confirman la dependencia de calcio, una característica propia de la TPM. La pérdida de la impermeabilidad de la membrana mitocondrial interna que caracteriza el inicio de la TPM se debe a la formación de poros, con proteínas que se entrecruzan con grupos tiol. Debido a que el carvedilol es un agente con propiedades antioxidantes es posible que evite la formación de dichos puentes. De hecho, el fármaco inhibió la TPM inducida en presencia de calcio y fosfato.
En ausencia de calcio, el resultado fue distinto. La ciclosporina A dejó de ejercer su efecto protector sobre la función mitocondrial asociada con la incubación con agentes prooxidantes.
No es sorprendente, entonces, suponer que el carvedilol podría ejercer una protección significativa durante la hipoxia y reoxigenación del miocardio, situaciones que se sabe inducen aumento del calcio y del estrés oxidativo celular. Aun en ausencia de calcio, el fármaco se acompañó de un marcado efecto protector en concentraciones de 10 a 20 gM, cercanas a las que supuestamente se logran a nivel cardíaco durante el tratamiento con el fármaco, altamente lipofílico.
Los hallazgos del estudio confirman el papel crucial de las mitocondrias en la patogenia de la isquemia y reperfusión y sugieren que el efecto protector de ciertos agentes con propiedades antioxidantes podría estar relacionado con el mantenimiento de la función mitocondrial. La prevención de la TPM dependiente de calcio -en asociación con el tratamiento con carvedilol- también podría tener importantes consecuencias en términos de inhibición de muerte celular y de disfunción mitocondrial. De hecho, la TPM se acompaña de la liberación de numerosos factores proapoptóticos a partir del espacio mitocondrial intermembrana y con pérdida de la capacidad de las organelas de producir ATP, señalan finalmente los especialistas.

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