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REDUCCION DEL
RIESGO DE LESION DEL CONDUCTO COLEDOCO DURANTE LA COLECISTECTOMIA
UTILIZANDO COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Seattle, EE.UU.
El riesgo de lesionar el
conducto colédoco durante una colecistectomía es significativamente
mayor cuando no se utiliza colangiografía intraoperatoria
JAMA
289(13):1639-1644 Abr 2003
Autores:
Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A y colaboradores
Institución/es
participante/s en la investigación:
The Robert Wood Johnson
Clinical Scholars Program, University of Washington, Seattle, EE.UU.
Título
original:
[Intraoperative Cholangiography and Risk of Common Bile Duct Injury during
Cholecystectomy]
Título en castellano:
Colangiografía Intraoperatoria y Riesgo de Lesión del Conducto Biliar
Común durante la Colecistectomía
Introducción
La colecistectomía es la cirugía abdominal electiva más comúnmente
realizada en los EE.UU. Las lesiones del conducto colédoco durante esta
intervención son infrecuentes, pero constituyen una importante fuente de
morbilidad, ya que las lesiones graves requieren a menudo de una nueva
intervención quirúrgica para su reparación, con resultados variables a
largo plazo. Además, la lesión del conducto colédoco es la mayor causa
de reclamos por mala praxis contra los cirujanos generales.
La colangiografía intraoperatoria consiste en la inyección de material
de contraste radiográfico en el conducto cístico con el fin de evaluar
el colédoco, y su práctica puede prevenir la lesión de esta estructura
durante la colecistectomía.
Algunos cirujanos recomiendan el uso rutinario de la colangiografía
intraoperatoria, mientras que otros recomiendan su uso selectivo, o no la
emplean en lo absoluto. La colangiografía intraoperatoria provee
información acerca de la existencia de cálculos en el coédoco, y
muestra un mapa de ruta quirúrgica.
Este estudio puede proveer una advertencia temprana acerca del error quirúrgico
más importante en este tipo de cirugía: la confusión del colédoco por
el conducto cístico.
El propósito del presente estudio fue caracterizar la relación existente
entre la utilización de colangiografías intraoperatorias y lesiones del
colédoco o conducto biliar común, analizando las características de los
pacientes y los cirujanos.
Métodos
El presente estudio fue de tipo retrospectivo, y efectuó un análisis de
cohortes de pacientes sometidos a colecistectomías entre enero de 1992 y
diciembre de 1999. Las lesiones del conducto biliar común fueron
definidas como un segundo procedimiento quirúrgico destinado a reparar
lesiones del conducto biliar común dentro del año de efectuada la
colecistectomía. Las características demográficas de los cirujanos
fueron obtenidas de una base de datos médica.
Las principales medidas de
resultados fueron la frecuencia de lesiones del conducto biliar común
ocurridas en pacientes a quienes se les había realizado colangiografía
intraoperatoria, en contraposición a los casos en los que no se había
efectuado dicha práctica, de acuerdo con las características del
paciente (edad, sexo, raza y complejidad del caso), y las del cirujano
(edad, sexo, raza, año del procedimiento quirúrgico, número de orden
del caso, porcentaje de uso de colangiografía intraoperatoria en otros
procedimientos quirúrgicos previos por parte del mismo profesional, años
de práctica médica y certificación de su especialidad).
Resultados
Un total de 1 570 361 pacientes fueron sometidos a colecistectomías,
las cuales fueron realizadas por 40 210 cirujanos. El 76% de las
operaciones fueron clasificadas como colecistectomías laparoscópicas,
pero este porcentaje no incluye necesariamente aquellos procedimientos
quirúrgicos que comenzaron por vía laparoscópica y fueron luego
convertidos en colecistectomías a cielo abierto. Por este motivo, los
resultados del estudio no distinguen entre colecistectomías laparoscópicas
o a cielo abierto.
Se observaron lesiones del conducto biliar común en 7 911
colecistectomías (0.5%). Los pacientes que tuvieron lesiones del conducto
biliar común, en comparación con los pacientes que no presentaron dicha
complicación, tenían una media de edad superior (73.5 años versus 71.4
años, eran con menos frecuencia mujeres (53.9% versus 62.9%), eran más
frecuentemente operados por cirujanos que realizaban una de sus primeras
veinte colecistectomías (35.1% versus 24.8%), tenían mayor índice medio
de comorbilidad (0.76 versus 0.06), y se trataba con mayor frecuencia de
enfermedades complejas del tracto biliar (14.2% versus 10.9%).
Se efectuaron colangiografías intraoperatorias en el 39% (n = 613 706)
de los pacientes sometidos a colecistectomía.
La no utilización de colangiografía intraoperatoria se asoció con mayor
riesgo de lesión del conducto biliar común. En efecto, se produjeron
lesiones del conducto biliar común en 2 380 pacientes (0.39%), entre
613 706 pacientes sometidos a colecistectomía con colangiografía
intraoperatoria, y en 5 531 (0.58%) de 956 655 pacientes
sometidos a colecistectomía sin colangiografía intraoperatoria (RR no
ajustado = 1.49). Luego de efectuar ajustes según factores personales de
los pacientes, el RR de presentar una lesión del conducto biliar común
cuando no se empleaba colangiografía intraoperatoria fue de 1.51. Luego
de ajustar por características del paciente y nivel del cirujano, el RR
para la lesión del conducto biliar común cuando no se empleaba
colangiografía intraoperatoria fue de 1.71.
Sólo uno de cinco cirujanos (21.5%) realizaban rutinariamente
colangiografías intraoperatorias (> 75% de colecistectomías
realizadas). En general, los cirujanos que efectuaban en menor medida
colangiografías intraoperatorias ostentaban la mayor tasa de pacientes
con lesiones del conducto biliar común. El efecto de utilizar una
colangiografía intraoperatoria en un paciente dado fue diferente de
acuerdo con la frecuencia de utilización de colangiografías
intraoperatorias por parte de cada cirujano. Así, cuando los cirujanos
realizaban colangiografías intraoperatorias con poca frecuencia (<
25%), la tasa de lesiones del conducto biliar común era más alta que
cuando no se efectuaba dicho procedimiento radiográfico intraoperatorio
(0.78% versus 0.49%, respectivamente). Cuando los cirujanos efectuaban más
frecuentemente colangiografías intraoperatorias (25% a 75%), la tasa de
lesiones del conducto biliar común era más baja que cuando no la
realizaban. Esta asociación entre frecuencia de utilización de
colangiografías intraoperatorias y lesión del conducto biliar común
aumentó en los casos de cirujanos que efectuaban rutinariamente ese
procedimiento radiológico (> 75%); en estos casos, la tasa de lesiones
del conducto biliar común fue aproximadamente seis veces mayor que cuando
dicho procedimiento diagnóstico no se realizaba (0.26% versus 1.50%).
El uso de colangiografías intraoperatorias disminuyó a lo largo del
tiempo, con 44.9% de pacientes en 1992, pero sólo 35.8% en 1999. Teniendo
en cuenta el orden de los casos, las colecistectomías efectuadas a partir
de 1997 fueron 26% menos proclives a ser acompañadas de colangiografías
intraoperatorias que aquellas efectuadas antes de 1997 (OR = 0.74).
Comentarios
El presente estudio demuestra que la tasa de lesiones del conducto biliar
común durante la realización de colecistectomías fue significativamente
mayor cuando no se efectuaban colangiografías intraoperatorias. Esto
sugiere que la utilización rutinaria de este procedimiento radiológico
intraoperatorio puede disminuir la tasa de lesiones del conducto biliar
común.
AVANCES
EN LA ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA
Hong Kong, China
La adrenalectomía laparoscópica
es un procedimiento mínimamente invasivo, que requiere menos tiempo de
recuperación, y es menos molesta para el paciente
Asian Journal of
Surgery 26(2):71-75 Abr 2003
Autores:
Ng KK y Yau LC
Institución/es
participante/s en la investigación:
Department of Surgery,
University of Hong Kong Medical Centre, Queen Mary Hospital, Hong Kong,
China
Título
original:
[Applicability and Outcome of Laparoscopic Adrenalectomy]
Título en castellano:
Aplicabilidad y Resultados de la Adrenalectomía Laparoscópica
Introducción
Desde que fue descrita, en 1992, se ha documentado cada vez más la
seguridad y eficacia de la adrenalectomía laparoscópica (AL).
Su utilización aumentó en los últimos años. En estudios de casos y
controles, la AL acortó la estadía en el hospital, redujo el
requerimiento de analgésicos, aceleró el retorno a las actividades
habituales y mejoró la satisfacción del paciente, al compararla con la
adrenalectomía a cielo abierto. Hoy se reconoce la AL como el nuevo estándar
de tratamiento de pacientes que requieren adrenalectomía por tumores
benignos funcionantes o no funcionantes. El éxito depende de la correcta
selección de pacientes respecto del tamaño de la lesión y de las
patologías subyacentes.
Desde 1995, la AL ha sido utilizada en la institución donde se realizó
este estudio como procedimiento de elección. En los últimos 7 años, 60
de 82 pacientes consecutivos que requirieron adrenalectomía por
diferentes patologías fueron sometidos a esta técnica. Se recabó
información con respecto a la presentación preoperatoria, detalles de la
cirugía, resultado posoperatorio inmediato, recuperación y seguimiento.
En este artículo se revisa la experiencia de los autores, haciendo énfasis
en la aplicabilidad y los resultados.
Selección de pacientes
Esta técnica está indicada virtualmente para todos los tumores adrenales
benignos funcionantes o no. En una publicación, los autores opinan que
debe ser realizada sólo por cirujanos con experiencia en caso de masas de
gran tamaño, por la dificultad y el tiempo que insume la resección.
Excluidos los pacientes con tumores de 12 o más cm o con diagnóstico
establecido de carcinoma primario de la corteza adrenal, otros autores
informan que 102 de 105 pacientes que requerían adrenalectomía fueron
sometidos a esta técnica, y sólo un paciente requirió conversión a
cirugía a cielo abierto.
En un estudio de 40 pacientes se concluyó que la AL puede ser aplicada a
más del 60% de los pacientes con enfermedad adrenal tratable, y que la técnica
a cielo abierto debe ser reservada para lesiones de más de 8 cm. Esto es
controversial porque, además de las consideraciones técnicas, otros
autores contraindican su realización en caso de tumores de más de 6 u 8
cm por su potencial malignidad.
En casos benignos como mielolipomas e hiperplasias adrenales confirmadas
prequirúrgicamente, que son habitualmente de gran tamaño, se puede
intentar la AL si el cirujano tiene la suficiente experiencia.
Los pacientes en el presente estudio fueron seleccionados para AL de
acuerdo con el tamaño de la lesión, el riesgo de malignidad o ambos.
Fueron excluidos aquellos con tumores de 6 cm o más, con sospecha de
malignidad, o que necesitaran cirugía abdominal concomitante. Los exámenes
de laboratorio y los estudios por imágenes (tomografía computada o
resonancia magnética) ayudaron en la confirmación de benignidad.
Entre 1995 y 2001 se realizó laparoscopía a 82 pacientes consecutivos.
Sesenta (73%) fueron sometidos a AL. Sobre la base de los criterios de
selección y la confirmación por histopatología, las glándulas
resecadas por técnica convencional eran más grandes y pesadas que las de
los pacientes sometidos a AL. La gran mayoría de los pacientes con
aldosteronomas (39 de 40) y síndrome de Cushing (10 de 11) fueron
tratados por medio de AL, mientras que 9 de 14 (64%) y 11 de 17 (65%) de
aquellos con feocromocitoma y tumores no funcionantes se sometieron a
cirugía a cielo abierto. Se requirió conversión en 3 (5%) pacientes por
complicaciones intraoperatorias, y en los 57 restantes los resultados
fueron exitosos (3 casos bilaterales). Al igual que en otras series, fue
frecuente la conversión en caso de tumores de gran tamaño. En los casos
en que se realizaron AL bilaterales, éstas constituyeron una ventaja en
personas que tienen deteriorada la cicatrización y mal estado de
inmunidad a raíz del hipercortisolismo. Una buena visualización del
campo quirúrgico durante la resección laparoscópica minimiza el riesgo
de dejar remanentes adrenales.
Técnicas de AL
Dada la localización retroperitoneal de las glándulas adrenales, se han
utilizado diferentes abordajes para las técnicas de adrenalectomía mínimamente
invasiva. Entre éstas se destacan la transabdominal anterior o lateral y
la retroperitoneal posterior o lateral.
El abordaje transabdominal lateral fue usado en este estudio en todos los
casos, excepto en una paciente embarazada con adenoma de Cushing. Los
pacientes son ubicados de costado (según el lado de la lesión). Se les
coloca una sonda nasogástrica y un catéter vesical. En el área
subcostal se inserta un trócar de 10 mm, lateral a la vaina del recto, en
la línea medioclavicular, y se crea un neumoperitoneo con CO2,
con una presión de insuflación de hasta 15 mm Hg. Es preferible
usar un laparoscopio angulado de 30º. Otro trócar de 10 mm se inserta
por visualización directa en la región subcostal a nivel de la línea
axilar anterior y media, y en la línea axilar posterior debajo de la 12a
costilla. El paciente es llevado a la posición de Trendelemburg inversa
para permitir el descenso de las asas intestinales. En el caso de lesiones
adrenales izquierdas se movilizan el ángulo esplénico y el colon
descendente. Se hace una incisión en el ligamento lienorrenal y se retrae
medialmente el bazo. Se expone el plano entre el páncreas y el riñón
para visualizar la fascia de Gerota.
Se localiza la arteria adrenal y se la reseca. En el caso de lesiones
derechas, se moviliza el lóbulo hepático derecho dividiendo el ligamento
triangular derecho hasta exponer la vena cava inferior. Se diseca la grasa
perinefrítica hasta visualizar la vena adrenal, que es clampeada y
dividida, controlando las arteriolas. Luego se reseca la glándula
adrenal.
En el caso de la paciente embarazada se realizó AL retroperitoneal, lo
que requiere de mayor experiencia.
Resultados clínicos
Hasta el momento no se han realizado trabajos prospectivos aleatorizados
controlados comparando AL con adrenalectomía a cielo abierto, y como los
estudios muestran la seguridad y eficacia de la AL, es posible que nunca
se realicen. Los estudios de casos y controles retrospectivos han sido
usados para comparar los resultados de ambas técnicas. La adrenalectomía
tradicional se aplica en ciertos casos, según los resultados de las imágenes
y la experiencia del cirujano.
En este estudio no hubo mortalidad hospitalaria. Cuatro (16%) de los
pacientes sometidos a la técnica a cielo abierto presentaron
complicaciones posoperatorias (hematoma hepático, neumonía, fiebre e
infección urinaria), mientras que un paciente sometido a AL tuvo fiebre
(3% del total), y otro, un infarto miocárdico silente. Todos se
recuperaron sin inconvenientes. Los resultados clínicos con ambas técnicas
fueron comparables.
El dolor posoperatorio fue significativemente inferior en los individuos
sometidos a AL, incluso el 20% no requirió de medicación analgésica. La
recuperación también fue más rápida en este grupo, con estadía
intrahospitalaria más breve y más rápido retorno a las actividades
laborales. Se confirma la seguridad y superioridad de esta técnica para
tumores adrenales pequeños, funcionantes o no funcionantes. En caso de cáncer
se recurre a adrenalectomía a cielo abierto.
El tamaño del tumor en las imágenes fue el principal determinante en la
selección de la técnica quirúrgica. El feocromocitoma no contraindica
la AL: si bien se vieron más complicaciones, éstas se deberían al gran
tamaño del tumor, lo que puede evitarse al adquirir más experiencia.
En conclusión, afirman los autores, la AL se convirtió en el nuevo estándar
en la mayoría de los pacientes que requieren adrenalectomía.
Autoevaluación de Lectura
¿En qué caso se recomienda adrenalectomía a cielo
abierto en lugar de laparoscópica?
A. En lesiones malignas pequeñas.
B. En lesiones benignas pequeñas.
C. En feocromocitoma.
D. En pacientes jóvenes.
Respuesta
Correcta
CIRUGIA
CARDIACA EN PACIENTES DE 80 AÑOS O MAS
Los Angeles, EE.UU.
Contrariamente a la creencia
de muchos médicos, los pacientes octogenarios pueden ser sometidos con éxito
a distintos tipos de cirugía cardíaca
Journal of the
Formosan Medical Association 101(5):313-321 2002
Autores:
Tsai TP y Blanche C
Institución/es
participante/s en la investigación:
Department of Cardiothoracic
Surgery, Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwán, y
Department of Cardiothoracic Surgery, Cedars-Sinai Medical Center, Los
Angeles, EE.UU.
Título
original:
[Cardiac Surgery in Patients Aged at Least 80 Years]
Título en castellano:
Cirugía Cardíaca en Pacientes de 80 Años o Más
Introducción
Un número creciente de pacientes ancianos con enfermedad cardíaca sintomática
grave es sometido a cirugías cardíacas complejas, comentan los autores.
Los estudios demuestran que los procedimientos a corazón abierto en
pacientes añosos sin otros problemas de salud han mejorado su calidad de
vida, con tasas aceptables de morbilidad y mortalidad.
Revascularización miocárdica
La angina de pecho afecta a entre el 15% y el 17% de las personas de 65 años,
señalan los expertos, y la prevalencia no aumenta en los individuos que
superan esa edad. En cambio, la prevalencia de infarto miocárdico pasa
del 11% entre los 65 y los 69 años al 18% entre los 80 y los 84 años. En
1980 se consideraba que una edad superior a los 80 años era una
contraindicación relativa para los procedimientos de revascularización
coronaria. Sin embargo, destacan, con las mejoras en las técnicas quirúrgicas
y el tratamiento perioperatorio, ha aumentado el número de octogenarios
que son sometidos a esas cirugías.
Mortalidad
Las revisiones recientes sobre cirugía cardíaca han revelado tasas de
mortalidad general del 1.8% para los pacientes más jóvenes y del 8.3%
para aquellos de más de 80 años, apuntan los autores. Otros estudios
similares indican tasas de mortalidad de entre el 0% y el 20% en los
octogenarios, dependiendo de la proporción de casos atendidos de
urgencia. En un estudio citado por los autores se halló que la tasa de
mortalidad era 2.5 veces mayor en los octogenarios sometidos a cirugía de
urgencia que en los operados en intervenciones programadas.
Factores de riesgo
Varios factores de riesgo han sido asociados con la mayor mortalidad en
los octogenarios sometidos a cirugía cardíaca, incluyendo la enfermedad
de la arteria coronaria izquierda principal, una fracción de eyección
ventricular izquierda inferior al 40%, un estadio clínico correspondiente
a la clase IV de la New York Heart Association, un índice cardíaco
bajo antes de la cirugía, el sexo femenino, la diabetes mellitus y la
imposibilidad de utilizar la arteria torácica interna (ATI) para la
revascularización. En un estudio se halló que la edad avanzada, el sexo
femenino y la presencia de infarto miocárdico agudo o de insuficiencia
cardíaca congestiva indentificaban octogenarios con una mortalidad
significativamente mayor a los 30 días y a los 3 años de realizada la
cirugía de revascularización.
En el mismo estudio se halló que patologías concomitantes tales como
insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular periférica y enfermedad
vascular cerebral, también son predictores independientes de la
mortalidad a 30 días y a 3 años. En contraposición con la creencia de
que la mortalidad en pacientes mayores de 80 años se relaciona con falla
multisistémica, un estudio reveló que el 46% de las muertes eran de
naturaleza cardíaca.
Uso del injerto de arteria torácica interna
Muchos cirujanos han evitado el uso de injertos de ATI en los octogenarios
porque asumen que no aportará ningún beneficio sustancial a pacientes
con una expectativa de vida limitada.
También ha existido la percepción de que el uso de ATI en estos
pacientes podría asociarse con mayores riesgos de complicaciones no cardíacas.
Sin embargo, los estudios demuestran que la permeabilidad temprana y tardía
de los injertos de ATI es mejor que la de los injertos venosos. El injerto
de ATI ha demostrado en general ser un excelente conducto, especialmente
en las mujeres añosas, quienes suelen tener venas safenas en mal estado.
El advenimiento de los procedimientos mínimamente invasivos, como la
angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) y la colocación de
stents coronarios, no ha reducido los riesgos inherentes al
tratamiento de los ancianos candidatos a la cirugía cardíaca, advierten
los expertos. Estos procedimientos son técnicamente más dificultosos en
las personas de edad avanzada, y varios estudios indican que la mortalidad
en los octogenarios es mayor luego de la ACTP que luego de la cirugía de
revascularización.
Cirugía mínimamente invasiva y sin circulación extracorpórea
Existe un interés creciente en la cirugía de bypass coronario mínimamente
invasiva, que reduce el tamaño de la incisión de 30 cm a 8 cm y no
requiere esternotomía ni circulación extracorpórea. Esta técnica
constituye una opción quirúrgica menos traumática para el paciente y se
ha demostrado que es segura y eficaz en los octogenarios, con buenos
resultados en el corto plazo y en el mediano plazo. Otros estudios han
determinado que el bypass coronario sin circulación extracorpórea
puede ser aplicado con éxito a pacientes de más de 80 años, con valores
aceptables de mortalidad hospitalaria (6%), morbilidad (neumonía 6%,
fibrilación auricular 47%), y duración de la internación (9 ±
6 días).
Curso clínico
Los octogenarios tienen un riesgo quirúrgico significativamente mayor y
cabe esperar que tengan un curso clínico a largo plazo significativamente
más problemático que los pacientes de entre 65 y 70 años. En un estudio
se halló que el 82% de los pacientes con angina grave antes de la cirugía
y que aún vivían a los 3 años de la intervención, permanecían asintomáticos.
Otros estudios han confirmado estos hallazgos, demostrando mejorías a
largo plazo en el estado funcional y el alivio sintomático.
Cirugía valvular
En el caso de las cirugías valvulares programadas, el tipo de
procedimiento influye claramente sobre la mortalidad periquirúrgica. El
reemplazo de válvula aórtica tiene la menor mortalidad (1.8% a 5.7%), la
cual aumenta si se realiza conjuntamente la revascularización coronaria
(6.6% al 9.7%). La mortalidad periquirúrgica es claramente superior en
los pacientes sometidos a operación de la válvula mitral (16.7% al 20%
para el reemplazo de válvula solo y 33% para el reemplazo con
revascularización coronaria concomitante). En opinión de los expertos,
esto indica que el reemplazo de válvula mitral tiene una utilidad
limitada en los pacientes octogenarios. En esta población, la duración
de las válvulas bioprotésicas excede claramente la supervivencia
esperada. Tales válvulas parecen ser la mejor elección cuando se
requiere reemplazo valvular y desea evitarse la anticoagulación
prolongada. La cirugía es recomendada sólo en los pacientes con síntomas
graves de compromiso de la válvula mitral. En aquellos con escasa
sintomatología sólo se indica cirugía cuando existe deterioro de la
función ventricular o agrandamiento cardíaco.
Reoperaciones cardíacas
El número de reoperaciones posteriores a la revascularización coronaria
o a los procedimientos valvulares cardíacos sigue en aumento, así como
la población pasible de tales cirugías. En las últimas dos décadas, el
cambio más notorio en la cirugía primaria de revascularización en los
octogenarios ha sido la reducción en el nivel de daño miocárdico
periquirúrgico, lo cual puede atribuirse a factores tales como la mayor
experiencia en anestesia quirúrgica y el uso de cardioplejía para una
mejor protección miocárdica. Sin embargo, la tasa de infarto miocárdico
periquirúrgico no se ha reducido entre los octogenarios sometidos a
reoperación cardíaca. En un estudio en 113 pacientes sometidos a
reoperación, la supervivencia a 5 años fue del 58% para los que tuvieron
bypass coronario, del 53% para los sometidos a cirugía valvular, y
del 63% para los sometidos a ambos procedimientos simultáneamente.
Trasplante cardíaco
A pesar de los muchos avances tecnológicos y de las técnicas más
refinadas y específicas de inmunosupresión, la edad avanzada sigue
siendo la última frontera en el trasplante cardíaco y aun es considerada
una contraindicación en muchos centros médicos. No existen informes
acerca de octogenarios sometidos a trasplante cardíaco.
Conclusión
En vista de los excelentes resultados obtenidos en pacientes más jóvenes,
concluyen los autores, en el futuro los médicos deberán evaluar la
posibilidad de cirugía cardíaca en un número creciente de octogenarios.
Cabe esperar un curso clínico favorable en estos pacientes si se utilizan
criterios selectivos para identificar factores de riesgo.
AVANCES
EN CIRUGIA PARATIROIDEA
Sydney, Australia
La paratiroidectomía
focalizada lateral con incisión mínima es la técnica preferida por la
mayoría de los cirujanos por ser sencilla y efectiva
Asian Journal of
Surgery 26(2):76-81 Abr 2003
Autores:
Delbridge L
Institución/es
participante/s en la investigación:
University of Sydney Endocrine
Surgical Unit, Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia
Título
original:
[Minimally Invasive Parathyroidectomy: The Australian Experience]
Título en castellano:
Paratiroidectomía Mínimamente Invasiva: La Experiencia Australiana
Introducción
Cada día se realizan en el mundo más cirugías paratiroideas, debido a
varias razones. Recientemente ha sido recomendada la paratiroidectomía en
casi todos los pacientes con hiperparatiroidismo primario, sobre la base
de que la mayoría de ellos tienen síntomas, y de que los avances en la
cirugía hacen que sea un procedimiento más simple y rápido. Con
respecto a la primera razón, actualmente se acepta que la paratiroidectomía
beneficia a pacientes con una variedad de síntomas que incluyen densidad
mineral ósea reducida u osteoporosis; cálculos renales; síntomas
neuromusculares inespecíficos como fatiga, letargo y debilidad muscular;
alteraciones mentales; enfermedad cardiovascular y diabetes. También los
pacientes asintomáticos mostraron mayor sensación de bienestar luego de
la cirugía.
La paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI) parece ser otra razón
del aumento en las derivaciones para cirugía. Se recurre a la endoscopia
con insuflación de gas, cirugía videoasistida y cirugía directa con
incisión cervical pequeña. Existe una variedad de técnicas para
asegurar la remoción de todo el tejido anormal, que incluyen la medición
intraoperatoria rápida de la hormona paratiroidea (MIRHP) y la sonda
nuclear intraoperatoria.
Actualmente esta cirugía requiere un día de internación, se realiza con
anestesia local, con incisión pequeña, mínimas complicaciones y alta
tasa de éxito.
A pesar de estas ventajas aparentes, siempre quedó el temor de que la PMI
sea sólo producto del interés por aumentar las derivaciones, sin ofrecer
ventajas sobre los procedimientos anteriores.
PIM y ASERNIP-S
Luego de la publicación de algunos casos, los cirujanos endocrinos en
Australia acordaron empezar a realizar PMI con el auspicio del Australian
Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures-Surgical
(ASERNIP-S). El proceso para aprobar un nuevo procedimiento requiere
revisión sistemática, recomendación acerca de lo apropiado del
procedimiento, factibilidad y ensayos clínicos controlados, y reevaluación
del procedimiento a la luz de cualquier información nueva disponible.
Se realizó una revisión sistemática que fue publicada en abril de 2000.
Los autores informaron que no hubo suficientes datos para evaluar la
seguridad y eficacia de la PMI, y que se requería control permanente y
estudios controlados para asegurar que el procedimiento alcanzaba los
niveles de satisfacción de la paratiroidectomía abierta. Sobre esta base
el ASERNIP-S recomendó que se clasificara la PMI como un procedimiento
nivel 2.2 en el que no se puede determinar la eficacia y seguridad debido
a evidencia insuficiente o incompleta.
PMI asistida endoscópicamente
En el Royal North Shore Hospital de Sydney se elaboró una técnica
modificada, en la que se emplea una incisión supraesternal central de 2.5
cm, creando un espacio por disección. A través de una segunda incisión
posterior al músculo esternocleidomastoideo se inserta un endoscopio para
visualizar el espacio. El adenoma es resecado y removido a través de la
primera incisión. Los resultados de esta intervención no fueron estadísticamente
diferentes de la tradicional. Se inició un segundo estudio de
factibilidad de la técnica de incisión mínima lateral, y es la que se
empezó a utilizar luego de 49 cirugías endoscópicas, porque resultaba más
fácil y rápido encontrar el adenoma y removerlo a cielo abierto.
PMI lateral focalizada
Se realiza a través de una incisión pequeña directamente sobre el sitio
del adenoma, que es removido por visualización directa, se utiliza
anestesia local con máscara laríngea o sin ella. El abordaje lateral
permite un acceso más directo y tiene mejores resultados cosméticos. La
incisión es de 2 cm, lateral al margen medial del músculo
esternocleidomastoideo. Se realiza resección digital y se retrae el músculo
para continuar resecando. Luego de la división de la vena tiroidea media
se encontrarán los adenomas superiores en el canal traqueoesofágico,
mientras que las glándulas inferiores estarán en el área tirotímica,
debajo del polo inferior de la tiroides.
Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado para
comparar la técnica asistida endoscópicamente con la PMI lateral
focalizada. Se midió la tasa de curación (calcio sérico a los 6 meses),
tiempo operativo, complicaciones posoperatorias y duración de la
internación. No hubo diferencias significativas entre los grupos con
respecto a la tasa de curación (100% en ambos procedimientos) ni en las
complicaciones posoperatorias.
El tiempo de internación fue el mismo en los dos grupos. La única
diferencia estuvo en el tiempo operativo, que fue de 75 ±
12.3 minutos con la técnica endoscópica y de 44 ±
8.4 minutos con la técnica lateral focalizada.
La experiencia inicial con la técnica fue prometedora. En un informe de
100 casos hubo 3 exploraciones negativas y 7% de conversión a
paratiroidectomía a cielo abierto, con mínima morbilidad. De los 357
procedimientos realizados en el centro hasta octubre de 2002, la tasa de
curación fue del 98.5%, con 6 exploraciones fallidas que se resolvieron
con cirugía a cielo abierto. En 5 de estos casos el fallo se debió a imágenes
incorrectas, y en 1 a la hiperplasia paratiroidea. Hubo 3 casos de parálisis
recurrente del nervio laríngeo, y una hemorragia que requirió
reintervención.
La clave del éxito es la correcta selección de casos. Los pacientes
apropiados son aquellos en que los estudios de localización son
congruentes y confirman la existencia de un adenoma paratiroideo único.
Se excluye a los que tienen antecedente de cirugía o irradiación de
cuello, bocio grande multinodular, posibilidad de hiperplasia, o
imposibilidad de localización.
Determinación de resección completa
Existen varias técnicas, incluida la MIRHP, sonda nuclear, y visualización
de una glándula paratiroidea ipsilateral normal. La más utilizada es la
MIRHP que, si bien es muy precisa, puede no servir en caso de haber más
de un adenoma. Además tiene una tasa de falsos positivos del 6% que
obligaría a estos pacientes a ser sometidos a cirugía a cielo abierto
sin necesidad.
Los autores simplemente miden los niveles preoperatorios de PTH y a los 30
minutos después de la intervención. Esto es menos costoso y tan preciso
como la MIRHP. Se pueden evitar los falsos positivos si se realiza una
nueva determinación de PTH y calcio más tarde, en aquellas personas que
tuvieron elevados niveles de PTH. Los pacientes en los que verdaderamente
no se tuvo éxito pueden ser reintervenidos al día siguiente.
Tendencias en cirugía de paratiroides
Es interesante el efecto que tuvo la PMI en las derivaciones: en los últimos
años éstas se incrementaron exponencialmente, en parte debido a la
posibilidad de realizar este procedimiento.
El mismo fenómeno se vio a nivel mundial. La incisión focalizada mínima
se convirtió en la técnica estándar.
Autoevaluación de Lectura
¿Cuál es la técnica de elección para remover adenomas
de paratiroides?
A. Paratiroidectomía focalizada
lateral de incisión
B. Paratiroidectomía
mínimamente invasiva asistida
C. Paratiroidectomía a cielo abierto.
D. Paratiroidectomía transtraqueal.
Respuesta
Correcta
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