Resúmenes SIIC

Título original: 
[Hepatic Resection in 170 Patients Using Saline-Cooled Radiofrequency Coagulation] 
Título en castellano: 
Resección Hepática en 170 Pacientes Con Coagulación con Radiofrecuencia y Solución Salina Fría

Título original: 
[Risk-Adjusted Outcome Analysis of Endovascular Abdominal Aneurysm Repair in a Large Population: How Do Stent-Grafts Compare?] 
Título en castellano: 
Análisis de la Evolución Ajustado por el Riesgo, de la Reparación Endovascular del Aneurisma de Aorta Abdominal en una Gran Población: ¿Qué Diferencias hay entre los Stents?

Título original: 
[Impact of Smoking Status on Outcomes of Primary Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The Smoker’s Paradox Revisited] 
Título en castellano: 
Efecto del Hábito de Fumar sobre Parámetros de Evolución en Intervención Coronaria Primaria por Infarto Agudo de Miocardio. Revisión de la Paradoja del Fumador

Título original: 
[Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms] 
Título en castellano: 
Aneurisma Aórtico Torácico y Abdominal

Aneurisma de la aorta torácica
Puede comprometer uno o más segmentos (raíz, aorta ascendente, arco y aorta descendente). El 60% de estos aneurismas afectan la raíz o la aorta ascendente; el 40%, la aorta descendente; el 10%, el arco, y el 10%, la aorta toracoabdominal.

Etiología y patogénesis
En general, los aneurismas de la aorta ascendente son el resultado de la degeneración quística de la media (DQM), que lleva a una debilidad de la pared aórtica, con la producción de dilatación y aneurisma. Se observa DQM con el envejecimiento, pero el proceso se acelera con la hipertensión arterial (HTA).

Síndrome de Marfán. Es una enfermedad hereditaria autonómica dominante. Se presenta una disminución en la cantidad y calidad de la elastina, que lleva a alteraciones marcadas en las propiedades elásticas con incremento en la rigidez y dilatación.

Síndrome de AAT familiar. Se ha observado DQM en pacientes con AAT ascendente sin alteraciones del tejido conectivo. Si bien se advirtieron casos aislados, en general son familiares y, al menos el 19% de los pacientes, presentan una historia familiar de AAT. Se manifiestan a una edad significativamente menor que los aneurismas esporádicos. El mecanismo de transmisión sería autosómico dominante, pero existe una marcada variabilidad en la expresión y penetración de la enfermedad. Se identificaron varias mutaciones, por lo tanto, hasta la fecha, no es posible realizar una búsqueda genética rutinaria de este síndrome.

Válvula aórtica bicúspide. En principio se consideró que el aneurisma se debía a una "dilatación posestenótica", pero se observó dilatación de la raíz y porción ascendente en pacientes con aorta bicúspide en ausencia de disfunción significativa de la válvula. La causa subyacente de la dilatación es la DQM. La producción inadecuada de fibrilina 1 durante la embriogénesis puede producir tanto válvula bicúspide como debilidad de la pared. En pacientes con aorta bicúspide se deberían obtener imágenes de la raíz y porción ascendente que, en muchos casos, no se visualizan con ecocardiograma, debiéndose recurrir a la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TAC) para determinar el diámetro aórtico.
Aterosclerosis. Es una causa poco frecuente de AAT ascendente; por el contrario, es la etiología predominante de los AAT descendentes.

Sífilis. En la actualidad es una causa poco frecuente de aneurismas y, desde la introducción de los antibióticos, los aneurismas luéticos son raros. El tiempo de latencia desde la infección primaria hasta la aparición de las complicaciones aórticas es de 10 a 30 años. Durante el período secundario, la espiroqueta infecta en forma directa la capa media de la arteria y causa endarteritis obliterativa de los vasa vasorum, en particular en la porción ascendente proximal. La debilidad de la pared lleva a una dilatación progresiva con producción de aneurismas que, si bien pueden ser fusiformes, por lo general son saculares.

Síndrome de Turner. Se asocia con válvula aórtica bicúspide, coartación de la aorta y AAT que, en general, se encuentran en la porción ascendente. Se halló una prevalencia del 42% de dilatación de la raíz, presentan alto riesgo de disección y ruptura. Se recomienda realizar ecocardiograma o RM, al menos cada 5 años, en mujeres con este síndrome.

Arteritis aórtica. Por lo general, la arteritis de Takayasu causa cambios obliterativos luminales en la aorta y otras arterias involucradas; sin embargo, en el 15% de los casos puede producir dilatación que lleva al aneurisma. Estos cambios aparecerían en la fase aguda o crónica de la enfermedad. La arteritis de células gigantes afecta las arterias temporal o craneal, pero hasta en el 18% de los casos puede involucrar a la aorta y producir aneurismas (torácicos y abdominales). En la espondilitis anquilosante, el proceso inflamatorio compromete a tejidos ricos en fibrilina 1, que puede causar AAT ascendente.

Disección aórtica. Tiende a dilatarse con el tiempo. La pared externa de la falsa luz se debilita, por lo que la disección crónica aumenta el riesgo para la formación del aneurisma.

Traumatismo. En general, la lesión aórtica por traumatismo no penetrante ocurre como resultado de lesión por desaceleración, y el traumatismo produce una transacción parcial o completa de la aorta descendente adyacente a la subclavia izquierda. La mayoría de los pacientes muere dentro de la primera hora y, en otros casos, durante la internación. En el 1% a 2% de los casos, la lesión inicial no se identifica y se puede formar un pseudoaneurisma. En la evolución tienden a la calcificación.

Manifestaciones clínicas
Muchos pacientes no presentan síntomas y el diagnóstico se realiza en forma casual por alguna técnica de imágenes. Los aneurismas de la raíz pueden producir insuficiencia aórtica. En algunos casos, las manifestaciones dependen del efecto de masa. La consecuencia más temida es la disección o la ruptura, lo que ocasiona síndrome aórtico agudo.

Diagnóstico
Si bien los AAT son evidentes en la radiografía simple, en algunos casos ésta puede ser normal. De hecho, sólo con la placa no se puede diferenciar si un aumento de la silueta aórtica representa una aorta tortuosa o la presencia de un aneurisma; en este caso se debería completar la evaluación con TAC. La TAC y la RM son los métodos de elección para realizar el diagnóstico y para definir el tamaño del AAT. Si el aneurisma se localiza en la raíz, la técnica de elección es la RM. El ecocardiograma transtorácico es un método efectivo para los aneurismas de la raíz y se utiliza con frecuencia para evaluar pacientes con el síndrome de Marfán, pero no se debería utilizar para aneurismas más distales. Debido a que la ecografía transesofágica es semiinvasiva, no se recomienda su uso rutinario en pacientes estables, a pesar de que evalúa la totalidad de la aorta torácica.

Historia natural
La etiología y la localización pueden afectar la velocidad de crecimiento y el riesgo de disección o ruptura. Se informó que la velocidad media de crecimiento para todos los AAT es de 0.1 cm por año. Sin embargo, esta velocidad fue mayor en los AAT descendentes comparados con los AAT ascendentes, y aún mayor en los pacientes con síndrome de Marfán. El tamaño inicial es un predictor importante de la velocidad de crecimiento. Sin embargo, existen variaciones individuales importantes en esta velocidad. Se halló una frecuencia anual de disección o ruptura del 2% para aneurismas de menos de 5 cm, 3% si medían entre 5 y 5.9 cm, y 7% para aneurismas > 6 cm de diámetro, por lo que el riesgo aumentaría de manera abrupta al alcanzar esta medida.

Tratamiento quirúrgico
El momento oportuno para la reparación quirúrgica permanece incierto. Se indica cirugía para la mayoría de los AAT ascendentes con diámetro > 5.5 cm.
Para los pacientes con alto riesgo quirúrgico, el límite es 6 cm; en cambio, para aquellos con alto riesgo de ruptura o disección (Marfán o válvula bicúspide) se recomienda la cirugía con un diámetro de 5 cm y, en algunos casos, aun más pequeños. En pacientes con estenosis aórtica bicúspide que requieren cirugía se sugiere el reemplazo profiláctico de la aorta ascendente si el diámetro es > 4 cm.
Para la mayoría de los aneurismas de aorta descendente se indica cirugía si el diámetro es > 6 cm.

AAT ascendente. La mortalidad de la cirugía electiva oscila entre el 3% y 5%. El aneurisma se reemplaza por un tubo de Dacron. Cuando involucra la raíz y se asocia con insuficiencia valvular significativa se utiliza el procedimiento de Bentall, que incluye el implante de válvulas protésicas. Si la válvula es normal en su estructura y la insuficiencia secundaria a la dilatación de la raíz se puede evitar el reemplazo valvular. Para pacientes más jóvenes con dilatación de la raíz y disfunción valvular intrínseca, una opción es el autoinjerto pulmonar, conocido como procedimiento de Ross. Este medio no se encuentra libre de complicaciones y una de las principales es la dilatación del injerto, con una incidencia del 67% a los 5 años en aquellos pacientes con aneurisma previo. Una alternativa al procedimiento de Bentall es la utilización de raíz y aorta ascendente proximal cadavérica; sin embargo, con este procedimiento se puede producir deterioro valvular con necesidad de reoperación.

Arco aórtico. En este sector, la cirugía presenta un riesgo significativo de daño neurológico debido a la embolización de material aterosclerótico o a la lesión isquémica global durante la detención circulatoria.

AAT descendente. La complicación no fatal más importante de esta resección y del aneurisma toracoabdominal es la paraplejía posoperatoria secundaria a la interrupción de la circulación a la médula espinal. Con la introducción de distintos procedimientos de protección, la incidencia de paraplejía disminuyó desde el 13% a 17% a una incidencia actual del 5% a 6%. Por su parte, la mortalidad quirúrgica oscila entre el 5% y 14%.
Un procedimiento alternativo consiste en la utilización de una prótesis endovascular, con reducción potencial de la morbilidad y mortalidad asociada al procedimiento tradicional. Sin embargo, las complicaciones mayores relacionadas al procedimiento o a la prótesis alcanzaron el 38%, que incluyen la falla de la porción proximal o distal de la prótesis, insuficiencia mecánica de la prótesis, muerte periprocedimiento y ruptura tardía del aneurisma. El 3% sufrió daño neurológico permanente. En la actualidad, esta técnica se reserva para pacientes con anatomía aórtica ideal o para pacientes no operables.

Tratamiento médico Si bien el tratamiento médico es bastante limitado, el empleo de propranolol redujo la velocidad de progresión, el número de eventos y la mortalidad en una población de pacientes con síndrome de Marfán, y sería razonable pensar que su utilidad sea similar en pacientes con AAT sin este síndrome.
Se debe mantener la presión sistólica entre 105 y 120 mm Hg. Además, debe aconsejarse a los pacientes evitar esfuerzos isométricos. El ejercicio aeróbico es seguro, pero se recomienda realizar previamente una ergometría para asegurarse que la presión sistólica no superó los 180 mm Hg.
Puede ser apropiada la búsqueda de AAT en los familiares de pacientes con síndrome de Marfán o válvula aórtica bicúspide. En cambio, en pacientes con AAT se debe buscar la presencia de AAA. Una vez realizado el diagnóstico inicial, debe repetirse la evaluación a los 6 meses y, si el tamaño no cambió, el control será anual. Si el tamaño aumentó, la evaluación debe realizarse entre los 3 y los 6 meses.

Aneurismas de aorta abdominal
Son más frecuentes que los AAT. La edad es un factor de riesgo importante y la incidencia aumenta en forma rápida por encima de los 55 años en el hombre y los 70 años en la mujer. La prevalencia es de aproximadamente 5% entre los hombres mayores de 65 años.

Etiología y patogénesis
El tabaquismo es el factor de riesgo asociado en forma más estrecha con AAA, seguido por el sexo, la HTA, la dislipidemia y la aterosclerosis. Los hombres presentan 10 veces mayor riesgo de padecer AAA que las mujeres. Aquellos con antecedentes familiares incrementan el riesgo 30% y su AAA tiende a aparecer a menor edad y con mayor riesgo de ruptura. En general, se considera la aterosclerosis como la causa subyacente del aneurisma. La porción de la aorta infrarrenal es la afectada con más frecuencia.
Existe evidencia histológica de infiltrados inflamatorios dentro de la pared que producirían la degradación de la matriz extracelular. Los niveles de metaloproteinasas se encuentran elevados en las paredes aneurismáticas comparados con sujetos controles y estas enzimas degradan la elastina y el colágeno.

Clínica
En general, no presentan síntomas y la molestia más habitual es el dolor en hipogastrio, que puede durar horas o días. Muchos pacientes presentan una masa palpable. La sensibilidad del examen físico es limitada y aun aneurismas grandes pueden ser dificultosos o imposibles de detectar.

Diagnóstico
La ecografía abdominal es el método más práctico para la búsqueda de aneurismas. La TAC cuenta con la ventaja de definir mejor la forma, la extensión y la relación con los vasos renales. Además, es muy exacta en la determinación del tamaño y consiste en una técnica adecuada para el control evolutivo. Las desventajas abarcan el costo, las radiaciones ionizantes y la utilización de contraste endovenoso. La TAC angiográfica es particularmente útil porque brinda información más completa del AAA y las arterias renales, mesentéricas e ilíacas.
Cuando existen contraindicaciones para la administración de contraste, la RM es un método alternativo. Debido a la exactitud de la TAC y la RM, la angiografía invasiva no se utiliza con frecuencia.
En una declaración conjunta reciente, un grupo de especialistas vasculares de los EE.UU. recomendaron la búsqueda en todos los hombres de 60 a 85 años, en todas las mujeres de 60 a 85 años con factores de riesgo cardiovasculares y en hombres y mujeres mayores de 50 años con historia familiar de AAA.

Historia natural
El mayor riesgo del AAA es la ruptura, que se asocia con alta mortalidad. En un estudio que incluyó pacientes con ruptura de AAA, se estimó que el 25% de los sujetos afectados muere antes de llegar el hospital; otro 51% fallece en el hospital antes de la cirugía y, de aquellos en los que se realizó cirugía, la mortalidad operatoria resulta en 46%, con una supervivencia total a los 30 días de sólo 11%.
En consecuencia, el objetivo consiste en la intervención quirúrgica electiva (con mortalidad del 4% a 6%) cuando se considere que el aneurisma presenta riesgo significativo de ruptura. Este riesgo se incrementa con el tamaño del aneurisma. El UK Small Aneurysm Trial informó, en aneurismas de menos de 4 cm, de 4 a 4.9 y de 5 a 5.9, el riesgo anual de ruptura fue 0.3%, 1.5% y 6.5%, respectivamente. Para aneurismas de más de 6 cm, el riesgo aumenta en forma rápida. La ruptura es más común en fumadores, hipertensos y en mujeres; estas últimas presentan 3 veces más riesgo que los hombres y con aneurismas de menor diámetro.
La media de expansión es de 0.4 cm por año, aunque es muy variable. El tamaño del aneurisma basal es el mejor predictor de crecimiento y los grandes se expanden en forma más rápida que los pequeños.
Se encontró que la sensibilidad y especificidad del pico de estrés parietal fue superior al diámetro aórtico máximo para predecir riesgo de ruptura.

Tratamiento quirúrgico
El indicador primario de cirugía en pacientes asintomáticos es el tamaño. El UK Small Aneurysm Trial y el Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affaire Cooperative Study no encontraron diferencias entre el seguimiento periódico y la cirugía electiva entre tamaños de 4 a 5.5 cm; es decir, la cirugía no estaría indicada para aneurismas menores a 5.5 cm. Sin embargo, en estos dos estudios, la población estaba constituida casi exclusivamente por hombres, por lo que se considera que estos resultados no se deberían generalizar a las mujeres. El Joint Council of the American Association for Vascular Surgery recomendó la cirugía electiva para mujeres con AAA de entre 4.5 a 5 cm. Una alternativa a la cirugía consiste en el implante de prótesis endovasculares por vía percutánea pero sólo el 30% a 60% de los AAA son adecuados en su forma anatómica para esta técnica. El éxito del implante oscila entre el 78% y 94%. Aproximadamente, el 10% de los pacientes requieren una reintervención por año, debiéndose realizar una selección cuidadosa de los mismos. En la actualidad, este procedimiento se limita a pacientes ancianos y a aquellos con riesgo quirúrgico elevado.
Conducta médica. Los beta bloqueantes son importantes para reducir el riesgo de expansión y ruptura. Se deben controlar y tratar los factores de riesgo. La frecuencia del control del crecimiento depende del tamaño: para AAA, entre 5 y 5.5 cm, se sugiere una evaluación cada 3 a 6 meses; si el tamaño se encuentra entre 4.5 y 4.9 cm, cada 6 meses, y cada año si el tamaño es de 4 a 4.4 cm.

Conclusiones
Si bien los aneurismas aórticos son menos comunes que otras enfermedades vasculares pueden implicar riesgo y aun grandes aneurismas pueden no producir síntomas. La exactitud de las técnicas de imágenes, principalmente la TAC y la RM, posibilitan que la evaluación del tamaño y el seguimiento sea relativamente sencilla. En el futuro, la detección genética puede desempeñar un papel importante en la búsqueda de pacientes con historia familiar de AAT. El mayor conocimiento de la enfermedad y de los métodos de diagnóstico ayudará a reducir su morbilidad y mortalidad asociada. Por último, concluye el autor, mientras la cirugía abierta es el procedimiento estándar para el tratamiento de los aneurismas aórticos mayores, los procedimientos con prótesis endovasculares quizá asuman una importancia creciente.