Introducción El uso de profilaxis antibiótica en la cirugía reductora de mama es un tema discutible. Las complicaciones de este tipo de cirugía pueden variar desde la necrosis de los bordes quirúrgicos, hasta infecciones que requieren nuevas intervenciones quirúrgica s para su tratamiento. Debido a ello muchos cirujanos optan por la administración profiláctica de antibióticos. Sin embargo, 2 trabajos recientes muestran datos contradictorios sobre la eficacia de esta conducta.
El objetivo del presente trabajo fue clarificar conceptos acerca del uso preventivo de antibióticos en la cirugía de reducción del volumen mamario.

Pacientes y métodos
Los autores asignaron 50 pacientes sometidas a cirugía de reducción mamaria a 1 de 3 grupos de estudio: 1) pacientes que no recibieron antibióticos, 2) aquellas que sólo recibieron tratamiento antibiótico preoperatorio y 3) con tratamiento preoperatorio y posoperatorio. En el interrogatorio previo a la cirugía se consignó la edad, el índice de masa corporal y los antecedentes de historia de diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, cirugía de mama previa, terapia con esteroides y si eran fumadoras.
El esquema antibiótico utilizado en el grupo 2 incluyó cefazolina en dosis de 1 g por vía intravenosa (IV) o, en caso de alergia, levofloxacina 500 mg IV. En el grupo 3 se utilizó cefazolina 1 g IV en el preoperatorio seguido de 1 g vía oral (VO) cada 8 horas por 2 dosis, y luego cefalexina 500 mg VO cada 24 horas durante 3 días. En el caso de alergia a estos compuestos se utilizó levofloxacina 500 mg IV en el preoperatorio seguida por 3 días de levofloxacina 500 mg diarios VO.
Luego de la cirugía, las pacientes permanecieron internadas durante 24 horas antes del alta. Los controles fueron realizados por los mismos médicos que las habían operado en las 3 o más visitas que realizaron las pacientes.
El diagnóstico de infección se basó en la existencia de celulitis, drenaje purulento, hematoma infectado, serosa infectada o absceso. Definieron como retraso en la cicatrización la presencia de absceso en el punto quirúrgico, dehiscencia menor o necrosis marginal de la herida. En todos los casos de infección se realizó tratamiento con antibióticos orales, excepto en uno que requirió internación.

Resultados
Los grupos resultaron similares en su composición demográfica. El promedio de edad fue de 34 años, con un índice de masa corporal de 32. En general, las pacientes no tenían historia previa de diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, cirugía previa de mama, uso de esteroides o hábito de fumar. No se encontraron diferencias significativas entre las cirugías en cuanto a la cantidad de tejido removido, el tiempo de duración de la intervención, la pérdida estimada de sangre, el uso de liposucción axilar, la presentación de hipotensión arterial intraoperatoria y la incidencia de cultivos positivos de tejido mamario de muestras tomadas durante la cirugía. El microorganismo aislado con mayor frecuencia en los cultivos fue Staphylococcus epider midis (90%), Corynebacterium diphteria (7%) y Enterobacter (3%).
A las 6 semanas los porcentajes de infección en los grupos fueron de 29% entre las pacientes sin tratamiento, 18% en aquellas con profilaxis prequirúrgica y 25% en el grupo asignado a tratamiento, tanto prequirúrgico como posquirúrgico. Los autores no encontraron diferencias significativas en cuanto a la aparición de infección entre los grupos. Cuando analizaron los datos de los cultivos intraoperatorios encontraron que de las 16 pacientes con infección 7 presentaban cultivos positivos, mientras que de las 13 pacientes con cultivos negativos ninguna presentó infección.
Con respecto al tiempo de cicatrización de la herida quirúrgica, los autores señalan que las pacientes del grupo 2, con tratamiento antibiótico profiláctico prequirúrgico solamente, presentaron una reducción significativa en cuanto al tiempo de cicatrización, en comparación con los otros 2 grupos. Además, demostraron que el retraso de la cicatrización se asoció con la presencia de infección posquirúrgica; el 41% de las pacientes con infección presentó retraso de la cicatrización en comparación con el 4% de aquellas sin infección.

Discusión
Recientemente se publicaron 2 trabajos que estudiaron la eficacia de los antibióticos en la prevención o disminución de la incidencia de infección en la cirugía reductora de mama.
En uno de los trabajos, los autores estudiaron el efecto de la antibioticoterapia profiláctica, incluyeron en conjunto distintas intervenciones quirúrgicas como la biopsia excisional, la lumpectomía, la mastectomía y la cirugía reductora de mama. Demostraron que la antibioticoterapia redujo la incidencia de infección sin diferenciar entre infección y retraso de la cicatrización.
Otro trabajo evaluó la eficacia de la antibioticoterapia profiláctica en la cirugía reductora de mama solamente, mediante la comparación de pacientes que recibieron antibioticoterapia preoperatoria y posoperatoria con aquellas sin tratamiento. En ese trabajo no se encontraron diferencias significativas entre los índices de infección en ambos grupos analizados.
Los autores del presente trabajo comentan que más allá de la presencia de bacterias en la mama no encontraron otras variables que contribuyan al desarrollo de infecciones. En su estudio no utilizaron drenajes y no tomaron muestras de las infecciones de l as heridas por considerarlas contaminadas con la flora habitual de la piel.
El uso de antibióticos tiene otras complicaciones más allá del costo y de la probable reacción alérgica, e involucra la aparición de cepas resistentes. Si bien estas complicaciones no afectan al paciente hospitalizado, es probable que sí comprometan futuros tratamientos. Actualmente la única forma de evitar la aparición de resistencia bacteriana es mediante el uso apropiado de antibióticos.
Cuando se analiza la antibioticoterapia profiláctica es necesario considerar la diferencia entre infección y contaminación. La mera presencia de bacterias en una herida no implica la necesidad de usar antibióticos. Las bacterias en la mama existen en equilibrio con el huésped. El uso discutible de la profilaxis antibiótica se basa en el supuesto de que la manipulación quirúrgica de la flora de la mama permitirá la aparición de infección; sin embargo, los autores demostraron que el uso de antibióticos no modificó la incidencia de infección.
La elección del antibiótico a utilizar es dificultosa ya que no hay, hasta el momento, estudios de cultivos bacteriológicos de las mamas infectadas. Por ello, los autores utilizaron esquemas comúnmente prescriptos por los cirujanos plásticos, pero destacan la necesidad de un estudio de comparación entre los esquemas antibióticos disponibles.

Conclusión
En este estudio prospectivo no se encontró que el uso de antibioticoterapia profiláctica sea de utilidad en la cirugía reductora de mama. Sin embargo, señalaron que una única dosis preoperatoria disminuye el tiempo de cicatrización de la herida. Señalan que sus resultados deberían ayudar a los cirujanos en la elección de la antibioticoterapia profiláctica apropiada en las pacientes que se someterán a cirugía reductora del volumen de la mama.

Introducción
Recientemente, la cirugía ambulatoria (CA) ha experimentado un notable incremento. Es así que en los EE.UU. en la década pasada, de 3 200 000 de procedimientos anuales se pasó a 21 000 000, lo que representa en la actualidad entre 50% y 70% de todas las prácticas operatorias. El resultado más importante de la CA es la rápida recuperación de la anestesia, con el consiguiente egreso temprano y mínimos efectos secundarios. El poco tiempo en que el paciente permanece en la Unidad de Cuidados Posanestésicos (UCP) y en la Unidad de Recuperación Posoperatoria puede ser económicamente ventajoso. Los estudios han demostrado que tanto el dolor como las náuseas son motivos habituales para demorar el alta, la internación hospitalaria no programada y la preocupación del paciente. La anestesia regional (AR) bajo la forma de inyección única para el bloqueo de la conducción nerviosa troncal ha sido propuesta como la ideal para intervenciones ambulatorias, debido a la rapidez en la recuperación de los pacientes por el mínimo efecto sistémico y a la satisfactoria analgesia posoperatoria, lo cual reduce la necesidad de opioides con el riesgo de que por ellos aparezcan náuseas. Sin embargo, la AR requiere habilidad técnica especial y tiempo adicional para aplicarla; además, tiene sus propios efectos colaterales, tal como la retención urinaria posible en los bloqueos centrales neuroaxiales. Los nuevos anestésicos generales de rápida acción (desfluorano, propofol) se utilizan en forma frecuente por su adecuación a lo s requerimientos de la CA. A pesar de con que estas drogas la recuperación del paciente es rápida, el dolor y las náuseas posoperatorias pueden demorar el alta de la UCP. Estas desventajas de la anestesia general (AG) se reducen con analgesia combinada con antiinflamatorios no esteroides (AINE), ketamina e infiltraciones locales junto con el empleo de antieméticos.
Al tener en cuenta las consideraciones precedentes, los autores encararon un metaanálisis para comparar AG con AR para CA.

Material y métodos
La búsqueda de publicaciones se realizó en las bases de datos Medline y Cochrane desde 1996 hasta abril de 2005, bajo las claves "procedimientos quirúrgicos ambulatorios", "cuidados ambulatorios", "paciente ambulatorio", "anestesia raquídea", anestesia peridural", "intratecal", "bloqueo nervioso", "axilar", "femoral", "braquial", interescaleno", "infraclavicular", "femoral", "ciática", "poplítea", "lumbar", "adulto", "ensayo controlado aleatorizado" (randomized control trial) y se intercalaro n las conjunciones "o" e "y" entre ellas (or y and). Al finalizar esta tarea, se hallaron 214 citas bibliográficas potenciales, cuyos resúmenes (abstracts) fueron revisados para el metaanálisis.
El objetivo que se propusieron los autores consistió en comparar en pacientes adultos ambulatorios AR por inyección única destinada a bloqueo de la conducción nerviosa troncular central o periférica versus AG. No se consideraron los estudios previos realizados en pacientes internados y los que referían sedación en lugar de AG.
Se registró la siguiente información: tiempo de permanencia en la UCP y unidad de CA, tiempo de inducción de la anestesia, incidencia de náuseas, vómitos y dolor, posibilidad de evitar la UCP y grado de satisfacción del paciente.
El metaanálisis fue realizado mediante el modelo de efectos aleatorizados con un nivel de significación de p = 0.05.
Se incluyeron 15 ensayos (1 003 pacientes) con BNC (anestesias peridural o raquídea) y 7 (359 pacientes) con bloqueo nervioso periférico (BNP).

Resultados
Tanto BNC como BNP se asociaron con aumento del tiempo de inducción anestésica en 8 a 9 minutos, con disminución del puntaje de la escala visual de dolor y de la necesidad de analgésicos. Sin embargo, el BNC no se asoció con disminución del tiempo de permanencia en la UCP o menores náuseas a pesar de la reducción de los analgésicos, pero generó mayor tiempo de permanencia en la unidad de CA en 35 minutos. Por el contrario, el BNP se asoció con mayores posibilidades de evitar la UCP, disminución del tiempo de UCP en 24 minutos y aumento de la incidencia del grado de satisfacción excelente, pero no se observó disminución del tiempo hasta el egreso de la unidad de CA.

Discusión
El metaanálisis realizado por los autores les permitió identificar varias ventajas potenciales de la AR sobre la AG, sin que ninguna se tradujera en la reducción de la permanencia en la unidad de CA. El BNC, tal como se esperaba, aumentó el tiempo de inducción anestésica aunque en pocos minutos (aproximadamente 8). Esta inversión fue recompensada con menos dolor y droga analgésica, presumiblemente porque la analgesia se mantiene debido al efecto de las drogas anestésicas. Sin embargo, no se redujeron las náuseas, lo cual quizá obedece a que el propio BNC causa náuseas y vómitos por el bloqueo simpático, la hipotensión y el uso frecuente de los opioides en raquis dentro de los ensayos incluidos en este estudio. El BNC no ocasionó menor empleo de la UCP y la permanencia total hasta el alta de la unidad de CA se prolongó en 35 minutos. La posibilidad de deambular sin asistencia es un criterio empleado para definir el momento de egreso. A pesar de que en la mayoría de los centros se emplearon anestésicos adecuados, el bloqueo motor bilateral de los miembros inferiores pudo haber demorado la iniciación de la marcha, la cual puede llevarse a cabo más tempranamente si se modifica la técnica, por ejemplo la anestesia raquídea unilateral que emplea bajas dosis de una droga hiperbárica y el mantenimiento prolongado del paciente en decúbito lateral. Para la anestesia peridural, el uso apropiado de anestésicos de acción corta, tal como la 2-cloroprocaína, puede acelerar la recuperación del bloqueo motor y l a posibilidad de deambular en seguida, aunque al precio de una potencial dorsalgia. Otro criterio de alta que pudo haber incrementado el tiempo de permanencia es la retención urinaria debido al BNC.
El uso de BNP incrementó el tiempo de inducción anestésico en una cantidad sorprendentemente pequeña (8 minutos), lo cual puede reflejar el entrenamiento de los residentes en AR. La cantidad de tiempo adicional empleada en realizar BNP se puede minimizar con la creación de una sala especial con personal distinto, aunque con costo adicional. El empleo de BNP trajo los beneficios de menor tiempo de permanencia, menos dolor y analgésicos, menos náuseas y mayor satisfacción de los pacientes, en comparación con AG; ello significa la menor necesidad de anestésicos sistémicos, una excelente analgesia posoperatoria y ausencia de las náuseas que produce el BNC. Sin embargo, ninguno de esos beneficios se tradujo en un menor tiempo de permanencia en la unidad de CA. Esta es una observación interesante derivada del estudio, dado que tanto el dolor como las náuseas han sido generalmente responsabilizadas de la demora en el egreso. Debido a ello, no está clara la razón por la cual los beneficios del BNP no produjeron el alta más temprana que cabría esperar. Una revisión reciente de la Sociedad de Anestesia Ambulatoria indicó que sólo 56% de los encuestados dio de alta a los pacientes con destino a sus domicilios con bloqueo regional de acción prolongada todavía presente y prefirieron la permanencia en la unidad de CA hasta la resolución del efecto anestésico, lo cual termina por anular el beneficio de la analgesia posoperatoria que brinda el procedimiento. Por último, el hábito de cada institución con los pacientes ambulatorios de corta estadía puede haber influenciado en la capacidad individual de otorgar altas rápidas.
Los autores consideran que la heterogeneidad de los integrantes de los ensayos aleatorizados y la reducida cantidad de pacientes en este estudio hacen que se requieran ensayos futuros para traducir los beneficios potenciales de la AR en estadías más breves dentro de la unidad de CA.
Los expertos enumeran las particularidades limitantes del presente metaanálisis: 1) hay un continuo perfeccionamiento en la práctica de anestesia ambulatoria; 2) el empleo específico de profilaxis antiemética puede disminuir la incidencia de náuseas posoperatorias, que se utilizó sólo en 4 de los estudios integrantes de la serie; en otros 15, se empleó un tratamiento multimodal integrado por opioides, AINE, infiltración anestésica local o pequeñas dosis de ketamina para reducir el dolor, los efectos indeseables secundarios y la estadía en la unidad de CA; 3) los datos de los ensayos incluidos se mensuraron sobre la base del tamaño y no sobre la calidad; 4) idealmente, un metaanálisis debería integrarse con grupos homogéneos de pacientes para aproximarse a un ensayo grande único; por ello se intentó minimizar la heterogeneidad al separar los pacientes de AR en 2 grupos según hubieran recibido BNP o BNA y se empleó el modelo aleatorizado para metaanálisis que presupone la existencia de cierta heterogeneidad entre estudios y, por lo tanto, es más riguroso al asignar significación estadística que un modelo de efecto fijo.

Conclusiones
Existen ventajas de la AR sobre la AG para pacientes ambulatorios, en especial menos náuseas y dolores, y menos tiempo de uso de la sala de recuperación posterior a la anestesia. Los bloqueos centrales tipo raquídeos o peridurales llevaron a una demora de 35 minutos hasta el alta.
Los autores destacan que, a pesar de los beneficios mencionados, no se observó menor tiempo de permanencia en la unidad de CA.




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